C-2631/2021 - 2022-09-09 - Assurances sociales - Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Verfügung des BAG vom 5. Mai 2021

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal

Abteilung III

C-2631/2021

Urteil vom 9. September 2022

Richter David Weiss (Vorsitz),

Richterin Regina Derrer,
Besetzung
Richter Vito Valenti,

Gerichtsschreiber Roland Hochreutener.

A._______ AG,

vertreten durch Dr. iur. Thomas Eichenberger, Rechtsanwalt,

Parteien und MLaw Claudio Helmle, Rechtsanwalt,

Kellerhals Carrard Bern KIG,

Beschwerdeführerin,

gegen

Bundesamt für Gesundheit,

Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,

Vorinstanz.

Krankenversicherung, Spezialitätenliste,
Gegenstand
Verfügung des BAG vom 5. Mai 2021.

Sachverhalt:

A.
Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerdeführerin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______, das seit (...) in der Schweiz zugelassen ist (Swissmedic Journal [...]). Das Präparat wird in Packungen à (...) mg und (...) mg vertrieben und ist laut Fachinformation indiziert für (..., [Arzneimittelkompendium, abgerufen am 29.06. 2022; Akten im Beschwerdeverfahren [BVGer-act.] 1, Beilage 5]).

B.

B.a Laut Angaben der Zulassungsinhaberin stellte sie mit Eingabe vom 19. Juni 2019 beim Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) ein Gesuch um Aufnahme des Arzneimittels in die Spezialitätenliste (SL; Akten im Beschwerdeverfahren [BVGer-act.] 1, S. 8). Nachdem das BAG das Gesuch ein erstes Mal am 27. August 2019 der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) zur Prüfung unterbreitet und die Neuaufnahme mangels Wirksamkeit des Präparates verneint hatte (Mitteilung vom 25. September 2019), nahm die Zulassungsinhaberin mit Schreiben vom 22. November 2019 - unter Verweis auf ihre ausführliche Stellungnahme vom 21. November 2019 - zu den Kritikpunkten Stellung und ersuchte das BAG um erneute Prüfung und Aufnahme des Präparates in die Spezialitätenliste (Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 12).

B.b Im Hinblick auf die weitere Klärung des Sachverhaltes unterbreitete das BAG der Zulassungsinhaberin mit E-Mail-Schreiben vom 17. Februar 2020 noch weitere Fragen (BAG-act. 11), zu welchen diese mit Eingabe vom 21. Februar 2020 dahingehend Stellung bezog, dass laut der von ihr dargelegten Datenlage und ihren Erläuterungen das Arzneimittel eine qualitativ hochstehende, wirksame und kindgerechte Therapiemöglichkeit zur Behandlung der (...) sei.

B.c In seiner zweiten Rückmeldung vom 18. Mai 2020 nahm das BAG dahingehend Stellung, dass die Zulassungsinhaberin am 22. November 2019 ein Gesuch um Neuüberprüfung der Aufnahme des Arzneimittels in die SL gestellt und Folgendes beantragt habe:

(tabellarische Auflistung des Arzneimittels mit IT-Gruppierung, Packungen und Publikumspreisen)

Nach Prüfung der Unterlagen teilte das BAG der Zulassungsinhaberin mit, dass es das Kriterium der Wirksamkeit aufgrund offener Fragen nicht als erfüllt betrachte. Darüber hinaus sei auch das Kriterium der Zweckmässigkeit nicht erfüllt, da offene Fragen zu den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit bestünden. Es stehe der Zulassungsinhaberin frei, zu den offenen Fragen Stellung zu beziehen und dem BAG eine schriftliche Erklärung zukommen zu lassen, wonach sie bereit sei, das Arzneimittel zu einem als wirtschaftlich einzustufenden Preis anzubieten. Alternativ könne sie ihr Gesuch durch ein Neuüberprüfungsgesuch (NUG) ergänzen oder beim BAG schriftlich eine der Mitteilung entsprechende beschwerdefähige Abweisungsverfügung verlangen. Ohne Gegenbericht bis zum 18. August 2020 erachte das BAG das Gesuch als zurückgezogen (BAG-act. 8).

B.d Mit Eingabe vom 5. Juni 2020 nahm die Zulassungsinhaberin erneut dahingehend Stellung, dass die Kriterien der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit aus ihrer Sicht erfüllt seien. Die Voraussetzungen für die Anwendung eines Therapeutischen Quervergleichs (TQV) seien vorliegend demgegenüber nicht gegeben. Der Auslandpreisvergleich (APV) sei aktualisiert worden und betrage neu Fr. (...) pro Milligramm. Gestützt darauf resultierten ein Fabrikabgabepreis von Fr. (...) (...) bzw. Fr. (...) (...) sowie ein Publikumspreis von Fr. (...) bzw. Fr. (...; BAG-act. 7).

B.e Mit E-Mail-Antwort vom 17. Dezember 2020 hielt die Vorinstanz an ihrer bisherigen Argumentation fest und gab der Zulassungsinhaberin Gelegenheit, ihr bis zum 25. Januar 2021 ihre Zustimmung zu den Bedingungen für die Aufnahme des Präparates in die Spezialitätenliste zu geben. Sollte sie bis zu diesem Zeitpunkt keine entsprechende Nachricht von der Zulassungsinhaberin erhalten haben, werde sie eine beschwerdefähige abweisende Verfügung erlassen (BAG-act. 6).

B.f Mit Stellungnahme vom 20. Januar 2021 hielt die Zulassungsinhaberin ihrerseits an ihrem bisher eingenommenen Standpunkt fest und ersuchte die Vorinstanz, ihr zeitnah eine entsprechende Aufnahme- respektive Ablehnungsverfügung zukommen zu lassen (BAG-act. 5).

B.g Mit E-Mail vom 8. April 2021 gab die Vorinstanz der Zulassungsinhaberin Gelegenheit, zu ihrem Verfügungsentwurf vom 8. April 2021 Stellung zu nehmen (BAG-act. 4).

B.h Mit Eingabe vom 23. April 2021 (BAG-act. 2) nahm die Zulassungsinhaberin, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Claudio Helmle, zum Verfügungsentwurf Stellung, indem sie an ihrer bisherigen Argumentation festhielt und - ausgehend von einem neuen APV - folgende Anträge stellte:

1. B._______ sei auf den nächstmöglichen Zeitpunkt unbefristet (eventualiter: mit einer Befristung von 2 Jahren) mit folgenden, auf dem APV basierenden Preisen in die Spezialitätenliste aufzunehmen:

(Tabelle mit unterschiedlichen Packungsgrössen und Dosierungen samt Preisen)

2. Es sei auf weitere Bedingungen, Auflagen oder Limitierungen zu verzichten.

3. Eventualiter zu 2.: Es seien angemessene Bedingungen, Auflagen oder Limitierungen zu verfügen.

4. Subeventualiter zu 2. und 3.: Es sei ein Limitierungstext wie vom BAG vorgeschlagen (Verfügungsentwurf) zu verfügen.

B.i Mit Verfügung vom 5. Mai 2021 wies die Vorinstanz das Gesuch der Zulassungsinhaberin um Aufnahme des Arzneimittels B._______ in die SL zu den beantragten Preisen und Bedingungen ab (BAG-act. 1).

C.
Gegen diese Verfügung erhob die Beschwerdeführerin, vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. Thomas Eichenberger und Claudio Helmle, mit Eingabe vom 3. Juni 2021 (BVGer-act. 1, S. 8) Beschwerde mit den folgenden Anträgen:

1. Die Verfügung des BAG vom 5. Mai 2021 sei aufzuheben.

2. B._______ sei auf den nächstmöglichen Zeitpunkt mit einer Befristung von 2 Jahren mit folgenden Preisen in die Spezialitätenliste aufzunehmen:

(Tabelle mit unterschiedlichen Packungsgrössen und Dosierungen samt Preisen)

3. Es sei auf weitere Bedingungen, Auflagen oder Limitierungen zu verzichten.

4. Eventualiter zu 3.: Es seien angemessene Bedingungen, Auflagen oder Limitierungen zu verfügen.

5. Subeventualiter zu 3. und 4.: Es sei ein Limitierungstext wie vom BAG vorgeschlagen (vgl. dazu Verfügung vom 5. Mai 2021) zu verfügen.

6. Subeventualiter zu 2., 3., 4. und 5.: Die Streitsache sei zur neuen Entscheidung im Sinne der Erwägungen an das BAG zurückzuweisen.

D.
Der von der Beschwerdeführerin eingeforderte Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ging am 21. Juni 2021 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 3 und 5).

E.
Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 28. Oktober 2021 die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 11).

F.
Mit Replik vom 30. November 2021 hielt die Beschwerdeführerin ihrerseits an ihren Rechtsbegehren fest (BVGer-act. 16).

G.
Mit Duplik vom 8. März 2022 hielt auch die Vorinstanz - unter Verweis auf ihre Begründung in der angefochtenen Verfügung vom 5. Mai 2021 und ihre Beschwerdevernehmlassung vom 28. Oktober 2021 - an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (BVGer act. 22).

H.
Mit unaufgefordert eingereichter Stellungnahme vom 25. März 2022 liess die Beschwerdeführerin dem Bundesverwaltungsgericht ihre Schlussbemerkungen zukommen (BVGer-act. 26).

I.
Mit Zwischenverfügung vom 4. April 2022 übermittelte der Instruktionsrichter der Vorinstanz ein Doppel der unaufgefordert eingereichten Stellungnahme vom 25. März 2022 samt Beilagen (BVGer-act. 27).

J.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 31 , 32 und 33 Bst. d VGG). Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG (Art. 31 VGG). Die Bestimmungen des ATSG (SR 830.1) sind vorliegend nicht anwendbar (vgl. Art. 1 Abs. 1 und 2 Bst. b KVG [SR 832.10]). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss innert Frist geleistet wurde, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1 Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 5. Mai 2021, mit welcher die Vorinstanz das Gesuch der Beschwerdeführerin um Aufnahme des Präparates B._______ in die Spezialitätenliste abgewiesen hat. Es sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen respektive zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig und verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a S. 414 m.H.). Davon zu unterscheiden ist der Streitgegenstand, worunter das Rechtsverhältnis verstanden wird, welches - im Rahmen des durch die Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3 S. 14; 122 V 34 E. 2a m.H.; Moser/Beusch/ Kneubühler, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013, Rz. 2.1).

2.2 Vorliegend sind die umstrittenen Limitierungen und der vorgesehene Preisabschlag von (...) % auf der Packung mit höherer Dosierung zwar nicht Gegenstand des Entscheiddispositivs der angefochtenen Verfügung. Allerdings geht aus dem dargelegten Sachverhalt hervor, dass - neben dem Hauptstreitpunkt bezüglich des Therapeutischen Quervergleichs mit (...) - auch die Fragen bezüglich der Limitationen und des Preisabschlages umstritten waren, da die Beschwerdeführerin eine uneingeschränkte Zulassung des Arzneimittels, ohne Limitationen und ohne Preiseinschlag auf der Packung mit (...) Retardtabletten à (...) mg, beantragt hat. Gegenstand der angefochtenen Verfügung ist folglich die Abweisung des Antrags auf Neuaufnahme des Medikamentes B._______ zu den von der Beschwerdeführerin beantragten Bedingungen und Preisen. Das Bundesverwaltungsgericht hat folglich auch darüber zu befinden.

3.

3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG).

3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Be-
stimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).

3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 143 V 446 E. 3.3; 139 V 335 E. 6.2; 138 V 475 E. 3.1). Deshalb finden die Vorschriften Anwendung, die spätestens beim Erlass der Verfügung vom 5. Mai 2021 in Kraft standen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. April 2021 geltenden Fassung (AS 2021 151; BBl 2016 257), die KVV (SR 832.102) in der seit 1. Mai 2021 geltenden Fassung (AS 2021 274) und die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) in der seit 1. April 2021 geltenden Fassung.

4.

4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.

4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1 , 4 und 6 KVG).

4.3 Das BAG erstellt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG). Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 m.H.).

4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff . KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff . KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).

4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime
massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV).

4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt
voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV).

4.4.3 Ein Arzneimittel ist wirksam, wenn dessen Einsatz geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen. Für die Beurteilung der Wirksamkeit ist somit entscheidend, welcher medizinische Erfolg damit erzielt werden soll. Auch beim Nachweis der Wirksamkeit als Voraussetzung für die heilmittelrechtliche Zulassung ist von den Therapiezielen auszugehen. Dabei wird (auch) vom Nutzen-Risiko-Verhältnis gesprochen, welches günstig sein muss (BGE 137 V 295 E. 6.1 m.w.H.). Das BAG stützt sich bei der Prüfung der Wirksamkeit eines Arzneimittels auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch Swissmedic massgebend waren und allenfalls weitere, die einverlangt werden können (Art. 32 KLV). Die Beurteilung der Wirksamkeit muss sich auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Art. 65a KVV).

4.4.4 Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1 KLV). Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen. Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2 mit Hinweisen). Das BAG stützt sich bei der Prüfung der Zweckmässigkeit eines Arzneimittels auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch Swissmedic massgebend waren und allenfalls weitere, die einverlangt werden können (Art. 33 Abs. 2 KLV).

4.4.5 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund eines Auslandpreisvergleichs (APV) und eines TQV beurteilt (Art. 65b Abs. 2 Bst. a und b KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil des BGer 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Beim TQV werden gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV zum einen die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln überprüft, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Bst. a), und zum andern die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Bst. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV; in BGE 147 V 464 nicht publiz. E. 2.2.1 des Urteils 9C_710/2020 vom 10. August 2021; BGE 142 V 26 E. 5.3 m.w.H.).

4.5 Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 191 E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht anhand eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestrebten Ziel entsprechend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, weIche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-) Produkt beschränken (BGE 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; 143 V 369 E. 5.3.2; 137 V 295 E. 6.3.2 m.H.). Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 erheischt zwar - wenn immer möglich - den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse (mittels TQV), nicht aber den Einbezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2).

4.6 Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden, hier massgeblichen Fassung) auf Grund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen, wobei in Art. 65b Abs. 4bis KVV, neu eingefügt auf 1. März 2017, der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt wird, «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden». Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich»), ebenfalls in der seit 1. März 2017 geltenden Version, konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.1). Mit Bezug auf die per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren Verordnungsbestimmungen wurde vom Bundesgericht in BGE 147 V 194 erkannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach
Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 E. 4.2; vgl. auch Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.7).

4.7 Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 m.w.H.). Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende Indikationen aufweist, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4; C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, bestätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die Spezialitätenliste [SL]], Ausgabe 2017 [nachfolgend: SL-Handbuch], abrufbar unter www.bag.admin.ch; SL-Handbuch). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteil des BVGer C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.2 und 8.3; C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.7).

4.8 Ob ein Präparat in den TQV einzubeziehen ist, entscheidet sich danach, ob es als austauschbare Therapiealternative mit im Wesentlichen gleichem medizinischen Nutzen einzustufen ist (Urteil des BVGer C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.8.1). Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können beispielsweise Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen eingereicht und belegt werden. Für die Auswahl werden die Fachinformation, die SL (Limitierungen) sowie nationale und internationale Leitlinien der Fachgesellschaften berücksichtigt (vgl. Urteile des BVGer C-6896/2019 vom 29. Oktober 2021 E. 6.5; C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.6.5; Urteile des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.2; 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 4.2, je mit Hinweisen; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.6 SL-Handbuch). Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 147 V 194 E. 5.3.1; 143 V 369 E. 6 S. 382 ff. m.w.H.).

4.9 Gemäss Art. 65d Abs. 3 KVV, eingefügt in die KVV per 1. März 2017, wird der TQV grundsätzlich auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere infolge unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Es werden die Behandlungskosten je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen.

4.10 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes - eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten - nachgelebt wird (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.2.2 und E. 5.5; 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 5.1 und 5.3). Liegt mindestens ein vergleichbares Arzneimittel vor, steht es aber nicht im Ermessen der Vorinstanz, auf die Durchführung eines TQV zu verzichten, weil wie bereits erwähnt eine gesetzeskonforme und damit eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 wenn immer möglich den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse voraussetzt (vgl. auch BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6).

5.
Nicht strittig ist vorliegend, dass das Arzneimittel seit (...) über eine gültige Zulassung von Swissmedic verfügt und mit folgender Indikation zugelassen ist: «B._______ ist indiziert für (...).» Unbestritten ist überdies die vorgesehene Befristung der Aufnahme für die Dauer von 2 Jahren (vgl. dazu Rz. 3 der Beschwerdeschrift). Einig sind sich die Parteien auch darin, dass das Präparat die Kriterien der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit, jedenfalls unter Berücksichtigung der Befristung von 2 Jahren und der vorgesehenen Limitierung, erfüllt. Nicht umstritten ist zudem, dass in Anwendung des gebotenen Auslandpreisvergleiches (APV) ein Fabrikabgabepreis von Fr. (...) ([...], [...] mg) respektive Fr. (...) (..., [...] mg) resultiert (angefochtene Verfügung, act. 1, S. 19 f.; Rz. 23 der Beschwerdeschrift, BVGer act. 1). Umstritten und zu prüfen ist demgegenüber, ob das Präparat zu den von der Beschwerdeführerin beantragten Preisen in die Spezialitätenliste aufzunehmen ist und ob für den Fall der Aufnahme in die SL die in Betracht gezogenen Limitierungen und Preisabschläge zulässig sind.

6.

6.1 Die Beschwerdeführerin bringt zur Begründung ihres Begehrens vor, die vom BAG im Rahmen des TQV beigezogenen Präparate stellten keine Therapiealternative dar, da (...) unwirksam seien. Überdies könnten die nicht verschreibungspflichtigen, d.h. zur Selbstmedikation gedachten Arzneimittel nie als Therapiealternative für ein verschreibungspflichtiges Produkt gelten, weshalb das BAG mit dem durchgeführten TQV auch Art. 65b Abs. 4bis KVV verletzt habe. Darüber hinaus verfüge das Arzneimittel B._______ auch über einen Patentschutz, weshalb nach ständiger Praxis kein TQV mit nicht patentgeschützten Produkten durchgeführt werden dürfe und die Vorgehensweise des BAG Art. 65b Abs. 6 KVV verletze. Die Präparate C._______ und D._______ stellten ohnehin keine Therapiealternativen dar, da diese lediglich bei «(...)» indiziert seien.

Zudem habe das BAG die Bestimmungen zum Preiseinschlag gemäss Anhang 5a/b des SL-Handbuchs unkorrekt angewendet, da diese nur einen Preiseinschlag entweder bei unterschiedlicher Packungsgrösse oder höherer Dosisstärke vorsähen, nicht aber bei unterschiedlichen Packungsgrössen mit gleichzeitig unterschiedlichen Dosisstärken. Für den von der Vorinstanz zur Anwendung gebrachten Preiseinschlag finde sich weder im KVG noch in der KVV oder KLV eine entsprechende Grundlage.

Unzulässig sei zudem die von der Vorinstanz verlangte Limitierung des Einsatzes auf die (...). Dies zumal in keinem Land des APV-Länderkorbes eine Anwendungsbeschränkung bestehe. Das Arzneimittel führe auch nachweislich zu einer signifikant gesteigerten (...) und zu (...). Medizinisch korrekt wäre (wenn überhaupt notwendig und rechtlich zulässig) ausschliesslich eine Limitierung auf (...), da hierzu eindeutige Diagnosekriterien bestünden.

Soweit das BAG zur Berechnung des wirtschaftlichen Preises (FAP) der grösseren Packung für höhere Dosierungen ([...] mg, [...] Stück, total [...] mg) einen Preiseinschlag von (...) % berücksichtigen möchte, stütze es sich zu Unrecht auf die Bestimmungen des SL-Handbuchs. Denn vorliegend handle es sich um unterschiedliche Packungsgrössen mit unterschiedlichen Dosierungen, weshalb weder Anhang 5a noch Anhang 5b des SL-Handbuchs einschlägig seien. Die Forderung nach einem Preiseinschlag verletze zudem die massgebenden Preisfestlegungsbestimmungen des KVG (insbesondere Art. 52 Abs. 2 Bst. b KVG) und der KVV (Art. 65 ff . KVV).

Unzulässig und unverhältnismässig sei auch die von der Vorinstanz im Sinne einer Limitierung geforderte Kostengutsprache nach Konsultation des Vertrauensarztes vor Therapiebeginn für eine Behandlungsdauer von (...) Wochen und, zusätzlich, für die Zeit nach den ersten (...) Wochen. Eine Limitierung sei dort zulässig, wo eine erhöhte Gefahr der missbräuchlichen Verwendung des Arzneimittels bestehe und/oder die Umsetzung von Einschränkungen in Bezug auf die Indikation sichergestellt werden müsse. Eine solche missbräuchliche Verwendung des Arzneimittels werde von der Vorinstanz nicht dargetan. Soweit eine Kostengutsprache nach Konsultation des Vertrauensarztes überhaupt gerechtfertigt wäre, dürfe diese erst nach einer Initialbehandlung von drei Monaten verlangt werden. Nachdem gemäss Arzneimittelinformation bereits der behandelnde Arzt nach mindestens drei Monaten Behandlung den Behandlungserfolg beurteilen und erwägen müsse, und die Behandlung abzubrechen habe, wenn kein klinisch relevanter Behandlungserfolg festgestellt werde, erweise sich die Limitierung als unverhältnismässig und verletze damit Art. 57 Abs. 4 KVG und Art. 5 Abs. 2 BV.

Schliesslich sei die Vorinstanz auch nicht zuständig dafür, die Verschreibung von B._______ ausschliesslich auf Fachpersonen zu beschränken, denn damit verletze sie Art. 58h Abs. 1 Bst. b KVG, Art. 77k und Art. 70 KVV.

6.2 Die Vorinstanz wendet dagegen in ihrer Beschwerdevernehmlassung (BVGer-act. 11) ein, sie erachte das Medikament ebenfalls als wirksam und zweckmässig. Die Datenlage zum Medikament zeige allerdings deutlich auf, dass die Wirksamkeit des Arzneimittels mit Unsicherheiten respektive Grenzen behaftet sei. Laut Aussage eines Experten der Beschwerdeführerin sei die Wirkung des Präparates bei einem Drittel der Kinder und Jugendlichen nicht besser als diejenige von Placebo. Eine Vergütung von B._______ könne deshalb nach ihrer Beurteilung nur unter der Bedingung erfolgen, dass nach (...) Wochen Therapie ein Nachweis der Wirksamkeit vorgelegt werde. Sie erachte den durchgeführten TQV als rechtmässig und korrekt, da keine Tatsachen vorlägen, die für B._______ im Vergleich zu den im TQV berücksichtigten (...) einen höheren Nutzen belegten.

Für den TQV sei es entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin unerheblich, dass die (...) nicht explizit bei Kindern und Jugendlichen im Alter von (...) bis (...) Jahren mit (...) und/oder (...) indiziert seien. Denn auch die (...) könnten bei Kindern und Jugendlichen mit (...) und/oder (...) eingesetzt werden. Praxisgemäss sei die Durchführung eines TQV mit breiter indizierten Arzneimitteln, vorliegend mit (...), ohne Weiteres zulässig und stehe auch im Einklang mit Ziffer C.2.1.2 des SL-Handbuchs. Sie erachte denn auch die Anwendung der (...) als breiter als die Indikation von B._______. Eine wissenschaftliche Evidenz, wonach (...) bei Kindern mit (...) nicht wirken sollten, liege nicht vor. Es bestünden auch keine Daten, welche für B._______ einen besseren Nutzen belegten. Die von der Beschwerdeführerin mehrfach behauptete Unwirksamkeit von (...) sei vorliegend nicht belegt worden. Vorliegend seien sowohl B._______ als auch die (...) zur Behandlung von (...) zugelassen. Sowohl E._______ als auch (...) würden in der gegenwärtigen Literatur als Therapieoption bei Kindern mit (...) angeführt. Unbestritten sei, dass die Indikation von B._______ auf der Diagnose von (...) nach DSM-V beruhe. Bestritten werde jedoch, dass sie auf pathophysiologischen Besonderheiten von Kindern mit (...), wie sie zum Beispiel in Bezug auf einen veränderten zirkadianen E._______-Spiegel beschrieben würden, zurückzuführen sei. Die Behauptung der Beschwerdeführerin, wonach (...) bei Kindern und Jugendlichen mit (...) durch einen gestörten E._______-Metabolismus verursacht würden, sei unbelegt und nicht nachvollziehbar. Die Wirkungsweise der Präparate sei zudem nach konstanter Rechtsprechung für die Frage des Beizugs zum TQV nicht ausschlaggebend. Dass die Vergleichspräparate C._______ und D._______ spezifisch für (...) indiziert seien, spiele für den Beizug in den TQV keine Rolle. Denn einerseits sei davon auszugehen, dass die (...) die (...)-Qualität ebenfalls positiv beeinflusse; anderseits verfüge B._______ auch nicht über eine Wirksamkeit bezüglich aller Kriterien, welche unter das Krankheitsbild der (...) fielen. Die Leistungspflicht der OKP betreffe hinsichtlich des (...) einzig die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 6 Jahren, da die Behandlung von Patienten zwischen 2 und 6 Jahren als Geburtsgebrechen qualifiziert werde und somit in die Leistungspflicht der Invalidenversicherung falle. Deshalb sei es nach ihrer Auffassung stringent, Vergleichsarzneimittel ab dem sechsten Altersjahr in den TQV einzubeziehen.

Es sei im Rahmen des ihr zustehenden weiten Ermessens auch zulässig, eine Vergleichsgruppe mit Arzneimitteln mit unterschiedlichen Abgabekategorien zu bilden, sofern dies sachlich begründet sei. Dies ergebe sich e contrario aus dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-6252/2014 vom 8. Juni 2016 (recte: 8. September 2016) E. 8.6.

Der von ihr durchgeführte TQV mit nicht patentgeschützten Arzneimitteln widerspreche sodann weder den geltenden Bestimmungen des Gesetzes noch der Rechtsprechung. Für die vorliegend herangezogenen (...) habe nie ein Patentschutz bestanden, aufgrund dessen die Preise dieser Arzneimittel hätten gesenkt werden können. Das Preisniveau der im TQV herangezogenen (...) entspreche somit nach wie vor einem Preisniveau, bei welchem die Kosten für Forschung und Entwicklung enthalten seien.

Mit der von ihr geforderten vorgängigen Konsultation des Vertrauensarztes und der Limitierung auf die Verschreibung durch die in der Limitation genannten Fachärzte solle sichergestellt werden, dass einzig Kinder mit (...) oder mit (...) in der zugelassenen Indikation behandelt würden. Die initiale Behandlungsdauer von (...) Wochen entspreche dem primären Endpunkt der vorgelegten Studie. Die Kostengutsprache erfolge für eine Behandlungsdauer von (...) Wochen, damit die Feststellung des Behandlungserfolges nicht zu einem Therapieunterbruch führe. Die Behandlung dürfe weitergeführt werden, wenn nach dieser Behandlungsdauer ein Therapieerfolg vorgelegt werden könne. In Bezug auf das Erfordernis der in der Limitierung genannten Fachärzte sei anzumerken, dass Kinder und Jugendliche mit (...) und/oder (...) ohnehin spätestens dann bei diesen Spezialisten in Behandlung seien, wenn diese Kinder und Jugendlichen eine (...)-Störung aufwiesen. Die in Anwendung von Art. 73 KVV auferlegte Limitierung bewege sich im Rahmen des ihr zustehenden Ermessens und sei auch sachlich begründet worden. Folglich sei die festgelegte Limitierung recht- und verhältnismässig.

Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin sei sie in Fällen, in denen eine Änderung der Packungsgrösse mit gleichzeitiger Veränderung der Dosisstärke zur Beurteilung stehe, sowohl unter dem Aspekt der veränderten Packungsgrösse als auch unter jenem der veränderten Dosisstärke ermächtigt, Preiseinschläge zu verfügen. Bei der Packung mit (...) mg und (...) Stück würden die Vorgaben des SL-Handbuchs gemäss Ziff. C.1.1.5 und C.10.2.1 für die dosierungsabhängige Preisgestaltung gelten. Danach sei die übliche Praxis der therapeutischen Gruppe und die Preisgestaltung im Ausland zu beachten. Bei (...), zu welchen B._______ zu zählen sei, würden Preiseinschläge berücksichtigt. Folglich habe sie bei der Festlegung des Preiseinschlages von 21 % sehr wohl die Vorgaben des SL-Handbuchs beachtet.

6.3 Die Beschwerdeführerin wendet dagegen replicando ein, die Vorinstanz verkenne, dass die Wirksamkeit von B._______ keineswegs mit Unsicherheiten bzw. Grenzen behaftet sei. Die vom BAG mit Verweis auf die Äusserungen des Experten gemachten Angaben seien zu berichtigen. Es sei sehr häufig der Fall, dass nicht alle Patienten auf die Therapie ansprechen würden; denn nahezu alle Arzneimittel würden einen Anteil sog. Non-Responder aufweisen. Eine Bedingung, wonach nach (...) Wochen Vergütung ein Nachweis der Wirksamkeit erbracht werden müsse, sei nicht gerechtfertigt. Ansonsten müsste grundsätzlich bei jedem Arzneimittel eine entsprechende Limitierung verfügt werden.

Die für den TQV relevante Krankheit seien (...) bei Kindern und Jugendlichen im Alter von (...) bis (...) Jahren mit (...) und/oder (...), wobei (...)-Massnahmen unzureichend sein müssten. Der TQV habe demnach mit Produkten zu erfolgen, welche Therapiealternativen für die Behandlung von (...) bei Kindern und Jugendlichen im Alter von (...) bis (...) Jahren mit (...) und/oder (...) darstellten. Diese stelle die relevante Patientengruppe dar, bei welcher Therapiealternativen geprüft werden müssten. Die Aussage der Vorinstanz, wonach allgemeine (...) diejenige Krankheit darstelle, für deren Behandlung die im TQV heranzuziehenden Arzneimittel zugelassen sein müssten, sei folglich unrichtig. Die Vorinstanz verkenne, dass beim TQV nach der Rechtsprechung nicht ausschliesslich rein formal auf die vom Heilmittelinstitut zugelassene Indikation abzustellen sei; vielmehr sei die effektive Verwendung in der klinischen Praxis entscheidend (Urteil des BGer 9C_190/2020 E. 4.2; Urteil des BVGer C-6092/2018 E. 5.2 und 6.3). Die Aussage der Vorinstanz, dass die Indikation der (...) eine Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit (...), welche unter (...) und/oder (...) leiden würden, nicht explizit ausschliesse, greife zu kurz. Pflanzliche (...) stellten in der klinischen Praxis keine Therapiealternativen dar, weshalb die Vorinstanz keinen TQV hätte vornehmen dürfen. Die pflanzlichen (...) stellten überhaupt keine Therapiealternative dar. Mithin sei irrelevant, ob diese «breiter indiziert» seien. Die Vorinstanz habe den ihr obliegenden Nachweis, dass für pflanzliche (...) eine wissenschaftliche Evidenz für eine Wirksamkeit bestehe, nicht erbracht. Sie habe es auch unterlassen, entsprechende Studien einzureichen, da keine Studien bestünden, welche eine Wirksamkeit von pflanzlichen (...) in der hier relevanten Indikation nachweisen würden. Indem die Vorinstanz dennoch einen TQV durchgeführt habe, habe sie Bundesrecht (Art. 65b Abs. 4bis KVV) verletzt. Gemäss Ziffer C.2.1.4 des SL-Handbuchs müsse die therapeutische Äquivalenz zu Vergleichsprodukten mittels vergleichenden klinischen Studien belegt sein. Dies treffe vorliegend nicht zu. Folglich verletze die Vorinstanz mit ihrer Vorgehensweise Ziff. C.2.1.4 des SL-Handbuchs sowie Art. 65b Abs. 4bis lit. a KVV. Hinzu komme, dass pflanzliche (...) auch im Lichte aktueller internationaler Richtlinien gerade keine Therapiealternative zu B._______ seien.

Auch das Bundesverwaltungsgericht habe jüngst im Urteil C-6113/2018 bestätigt, dass das BAG neuste wissenschaftliche Kenntnisse zu berücksichtigen habe (E. 7.8.6). Zudem gehe aus der kürzlich publizierten deutschen (...)-Leitlinie hervor, dass für die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit (...), welche unter (...) (und/oder ...) leiden würden, ausschliesslich E._______ empfohlen werde. Im Übrigen besage auch der von der Vorinstanz zitierte Artikel, dass hinsichtlich pflanzlicher (...) kein Nachweis der Wirksamkeit bestehe. Naturwissenschaftlich abwegig sei die Argumentation der Vorinstanz, wonach nicht durchwegs von einem Ansprechen der Patienten auf das zu überprüfende Medikament berichtet werden könne. Denn nahezu kein Arzneimittel weise ein 100%iges Ansprechen auf.

Bei pflanzlichen (...) habe nie ein Patentschutz bestanden, weshalb diese Produkte im Rahmen des TQV auch nie mit patentgeschützten Arzneimitteln verglichen oder die Kosten für Forschung und Entwicklung sonstwie berücksichtigt worden seien. Im vorliegenden Fall versuche die Vorinstanz, einen TQV mit nicht patentgeschützten Arzneimitteln durchzuführen, ohne dass ein Preis vor Patentablauf bestehe. Damit widerspreche das Vorgehen der Vorinstanz nicht nur der bisherigen Praxis, sondern verletze auch die Bestimmung von Art. 65b Abs. 6 KVV, da die Kosten für Forschung und Entwicklung keine Berücksichtigung fänden.

Limitierungen dürften sodann rechtsprechungsgemäss nur dort verfügt werden, wo eine erhöhte Gefahr der missbräuchlichen Verwendung des Arzneimittels bestehe und/oder die Umsetzung von Einschränkungen in Bezug auf die Indikation sichergestellt werden müsse. Inwiefern eine erhöhte Gefahr einer missbräuchlichen Verwendung des Arzneimittels bestehen soll, werde von der Vorinstanz nicht dargetan und sei auch nicht ersichtlich. Damit sei weder eine Kostengutsprache vor Behandlungsbeginn noch nach (...) Wochen notwendig. Die Vorinstanz habe vorliegend weder eine Gefahr einer missbräuchlichen Verwendung noch ein gesteigertes Schutzbedürfnis nachgewiesen. Sodann sei die Beschränkung der Verschreibung auf qualifizierte Leistungserbringer lediglich zur Sicherstellung des zweckmässigen Einsatzes nur bei kostspieligen Therapien zulässig. Die vorliegende Therapie sei nicht kostspielig. Folglich verletze eine Limitierung, wonach eine Verschreibung gewissen Fachärzten vorbehalten bleibe, Art. 58h Abs. 1 lit. b KVG und Art. 73 KVV.

Schliesslich sei die Anwendung von Anhang 5a und 5b des SL-Handbuchs nicht zulässig, wenn wie hier eine andere Packungsgrösse und eine andere Dosisstärke vorliege. Die Vorinstanz könne sich für dieses Vorgehen auch nicht auf eine Bestimmung im KVG, der KVV oder der KLV stützen.

6.4 Gegen die Argumentation der Beschwerdeführerin bringt die Vorinstanz in ihrer Duplik vor, die Frage der Dosisanpassung nach drei Wochen stehe in keinem Zusammenhang mit der Beurteilung der Wirksamkeit und lasse keine Aussagen hierüber zu. Die Beurteilung der Wirksamkeit, einschliesslich der Frage, ob eine Behandlung mit dem zu überprüfenden Präparat über einen längeren Zeitraum vergütet werde, erfolge anhand des primären Endpunkts der pivotalen, in der Fachinformation publizierten Wirksamkeitsstudie nach (...) Wochen. Ferner vermische die Beschwerdeführerin die Begriffe «zu behandelnde Krankheit» und «Patientenpopulation». Die (...) sei einzig massgebend für die Bestimmung der Vergleichsarzneimittel im TQV. Die Vergleichsarzneimittel seien ebenfalls für Kinder und Jugendliche mit (...) und/oder (...) zugelassen und somit indiziert. Arzneimittel, welche in einer kleinen Patientenpopulation eingesetzt würden, erlangten in der Regel höhere Preise als Arzneimittel, die in einer breiteren Population Anwendung fänden. Es könne nicht im Interesse einer kostengünstigen Krankenversicherung sein, dass für alte, bekannte Wirkstoffe Zulassungen in engen Patientenpopulationen angestrebt würden, um diese Arzneimittel in der Folge zu hohen Preisen anbieten zu können.

Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin seien nicht die Leitlinien oder Expertenmeinungen massgebend, wenn es um die Bildung von Vergleichsgruppen gehe. Vielmehr sei gestützt auf den Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts C-6092/2018 (E. 6.2) bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Arzneimittel im Sinn von Art. 65b KVV grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respektive der entsprechenden Fachinformation abzustellen. Sofern und soweit die Beschwerdeführerin die Wirksamkeit der pflanzlichen Arzneimittel infrage stelle, müsse sie deren Unwirksamkeit für Kinder und Jugendliche mit (...) und/oder (...) belegen. Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin sei es nicht notwendig, dass vergleichende Studien bezüglich B._______ und der pflanzlichen Präparate vorlägen. Die therapeutische Äquivalenz basiere vielmehr auf der zugelassenen Indikation.

Laut den derzeit bestehenden Leitlinien sei die Wirkung von E._______ als moderat einzustufen. Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin stelle die Abgabekategorie kein Indiz für oder gegen einen TQV dar. Überdies verkenne die Beschwerdeführerin, dass der TQV unabhängig von der galenischen Form erfolgen könne. Insbesondere wenn der Unterschied zwischen oral-retard und oral kein hartes Kriterium darstelle, könne ein Arzneimittel dennoch berücksichtigt werden. Die fehlende Wirksamkeit von B._______ in Bezug auf präspezifizierte (...)-Endpunkte bei einer gezeigten Wirkung hinsichtlich einer Verlängerung der (...)-Dauer und einer Verkürzung der (...) rechtfertige es, dies im Wortlaut der Limitierung explizit festzuhalten und die Limitierung nicht auf (...) oder (...) im Allgemeinen lauten zu lassen. Das Wirksamkeitsprofil von B._______ rechtfertige es somit, den TQV auch mit pflanzlichen (...) vorzunehmen, welche spezifisch bei (...) indiziert seien. Unter Berücksichtigung der pivotalen Zulassungsstudie sei erstellt, dass die Wirkung des zu prüfenden Arzneimittels hauptsächlich auf die Verkürzung der (...)-Zeit beschränkt sei. Die (...)-Dauer werde laut dieser Studie um 30 Minuten verlängert, wobei dieser Wert zu relativieren sei. Die vorgängige Kostengutsprache sei vorgesehen, damit die Notwendigkeit der Therapie mit B._______ eingehend durch die Versicherer überprüft werden könne (BVGer-act. 22).

7.
Zu prüfen ist zunächst, ob entsprechend der Argumentation der Vorinstanz die pflanzlichen (...), d.h. die Präparate E._______, C._______, D._______ und G._______, als Therapiealternativen einzustufen sind und dementsprechend im Rahmen eines TQV berücksichtigt werden dürfen. Soweit hierbei medizinische und pharmazeutische Fragen zu beantworten sind, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verlangen, ist bei der gerichtlichen Überprüfung eine gewisse Zurückhaltung angezeigt (vgl. E. 3.2 hiervor; vgl. dazu auch BGE 128 V 159 E. 3b/cc; 118 V 56 E. 5b; Urteil des BVGer C-5976/2018 vom 15. April 2020 E. 7.7).

7.1 Das zu überprüfende Arzneimittel B._______ (Zulassungsnummer [...], ATC-code [...] (E.______), Abgabekategorie B, ist laut Fachinformation indiziert zur Behandlung von (...) bei Kindern und Jugendlichen im Alter von (...) bis (...) Jahren mit (...) und/oder (...), wenn (...)-Massnahmen unzureichend waren. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt (...) mg. Bei unzureichendem Ansprechen sollte die Dosis auf (...) mg erhöht werden. Die maximale Dosis beträgt (...) mg. In Bezug auf die Therapiedauer wird in der Fachinformation ausgeführt, es lägen Daten für eine Behandlungsdauer von bis zu (...) Jahren vor. Der Patient sollte in regelmässigen Abständen (mindestens alle 6 Monate) kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass B._______ immer noch die am besten geeignete Behandlung ist. Nach mindestens (...) Monaten Behandlung sollte der Arzt den Behandlungserfolg beurteilen und erwägen, die Behandlung abzubrechen, wenn kein klinisch relevanter Behandlungserfolg festgestellt wird. Wird nach der Titration auf eine höhere Dosis ein geringerer Behandlungserfolg festgestellt, sollte der verordnende Arzt zunächst eine Verringerung auf eine niedrigere Dosis in Betracht ziehen, bevor er sich für eine vollständige Einstellung der Behandlung entscheidet (Arzneimittelkompendium, .... , abgerufen am 29.06.2022).

7.2 Das pflanzliche Arzneimittel E._______ (Zulassungsnummer [...]), ATC-Code (...), Abgabekategorie D, enthält (...)-Trockenextrakt und ist gemäss Fachinformation indiziert bei (...). Die übliche Dosierung für Erwachsene und Jugendliche über 12 Jahren beträgt (...) Dragées (...). Die Anwendungssicherheit ist bei Kindern unter 12 Jahren bisher nicht geprüft worden. Bei Anhalten der Beschwerden über 4 Wochen sollte Rücksprache mit dem Arzt genommen werden (Arzneimittelkompendium, ... , abgerufen am 29.06.2022).

7.3 Das ebenfalls pflanzliche Arzneimittel C._______ (Zulassungsnummer: ...), ATC-code (...), Abgabekategorie D, enthält Trockenextrakte aus Baldrian und Melisse und ist laut Fachinformation indiziert bei (...) und (...). Die übliche Dosierung beträgt bei Erwachsenen (...)-mal täglich (...) Tabletten (...) respektive (...) Tabletten bei (...). Für Kinder ab 6 Jahren ist eine Dosierung von (...)-mal täglich (...) Tablette (...) respektive (...) Tablette (...) vorgesehen. Bei Anhalten der Beschwerden über 2 Wochen oder bei Verschlimmerung soll ärztliche Hilfe beansprucht werden (Arzneimittelkompendium, ... , abgerufen am 29.06.2022).

7.4 Das ebenfalls pflanzliche Arzneimittel D._______ (Zulassungsnummer: [...]), ATC-code [...], Abgabekategorie [...], enthält laut Patienteninformation eine Kombination von Extrakten aus (...), denen (...) Eigenschaften zugeschrieben werden. Das Präparat ist indiziert bei (...). Als Dosierung ist für Erwachsene und Jugendliche die Einnahme von (...) Tabletten respektive (...)-mal 1 Tablette täglich (bei [...]) vorgesehen. Für Kinder ab dem Schulalter beträgt die Dosierung (...) Tablette ... beziehungsweise (...) Tablette (...)-mal täglich (bei [...]).

7.5 Das ebenfalls pflanzliche Arzneimittel G._______ (Zulassungsnummer: [...]), ATC-code (...), Abgabekategorie (...), enthält laut Fachinformation (...). Es ist indiziert bei (...). Die Dosierung beträgt für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren (...) Filmtabletten ... respektive für Kinder ab (...) Jahren (...) Filmtablette (Arzneimittelkompendium, [...], abgerufen am 29.06. 2022).

7.6

7.6.1 Der Vergleich des zu überprüfenden Medikamentes mit den genannten Vergleichspräparaten ergibt - darin sind sich die Parteien einig - dass B._______ einen deutlich engeren Anwendungsbereich aufweist als die von der Vorinstanz in Betracht gezogenen Vergleichspräparate, da es - wie dargelegt - ausschliesslich zur Behandlung von (...) indiziert ist (...).

7.6.2 Die Arzneimittel C._______, indiziert bei (...), und D._______ - mit den Indikationen der (...) - weisen aufgrund der Fachinformationen einen wesentlich abweichenden Anwendungsbereich auf, zumal (...) bei diesen Vergleichspräparaten nicht in das Anwendungsgebiet fallen. Wenn die Vor-instanz in diesem Zusammenhang einwendet, es sei davon auszugehen, «dass (...)» (Rz. 29 der Beschwerdevernehmlassung), so genügt diese Annahme für den Nachweis einer therapeutischen Gleichwertigkeit nicht, zumal für die Prüfung der Vergleichbarkeit der Präparate in erster Linie auf den Wortlaut der entsprechenden Fachinformation abzustellen ist (E. 4.7 hievor). Hinzu kommt, dass eine therapeutische Äquivalenz auch nicht mit klinischen Studien belegt worden ist. Studien, welche für diese Präparate eine therapeutische Wirkung auch für (...) nachzuweisen möchten, werden von der Vorinstanz jedenfalls nicht bezeichnet oder gar eingereicht. Bereits unter diesem Aspekt können diese (...) Arzneimittel nicht als geeignete Therapiealternativen eingestuft werden. Hinzu kommt, dass die nachfolgend für das (...) Präparat G._______ darzulegenden Kriterien (E. 7.6.4.2 - 7.6.4.8) auch für die Präparate C._______ und D._______ sinngemäss gelten, weshalb auch diese (weiteren) Gründe gegen eine therapeutische Äquivalenz im Vergleich zu B._______ sprechen.

7.6.3 In Bezug auf das Vergleichspräparat E._______ ist mit Blick auf die in der Fachinformation aufgeführte Indikation (...) zwar von einem im Wesentlichen identischen Anwendungsgebiet auszugehen. Allerdings ist für dieses Vergleichspräparat die Anwendungssicherheit für Kinder unter (...) Jahren bisher nicht geprüft worden (vgl. E. 7.2 hiervor), so dass das Vergleichspräparat für die gesamte Patientenpopulation der Kinder von (...) bis (...) Jahren als Behandlungsalternative ausser Betracht fällt. Bereits aus diesem Grund kann diesbezüglich nicht von einer gleichwertigen Therapiealternative gesprochen werden. Überdies gelten die nachfolgenden, im Zusammenhang mit dem Präparat G._______ darzulegenden Kriterien (nachfolgende E. 7.6.4.2 - 7.6.4.8) sinngemäss auch für das Arzneimittel E._______, womit die therapeutische Gleichwertigkeit auch aus diesen Gründen zu verneinen ist.

7.6.4 In Bezug auf das Vergleichspräparat G._______ ist festzuhalten, dass sich der sachliche Anwendungsbereich insoweit mit jenem des zu überprüfenden Arzneimittels B._______ deckt, als G._______ zur Behandlung von (...) wie auch bei (...) indiziert ist. Folglich ist es angezeigt, anhand der im Folgenden darzulegenden weiteren Kriterien zu prüfen, ob das Arzneimittel als austauschbare Behandlungsalternative zum zu überprüfenden Präparat zu qualifizieren ist.

7.6.4.1 Dass das zum Vergleich herangezogene Arzneimittel G._______ einen Anwendungsbereich aufweist, der über denjenigen des zu überprüfenden Präparates hinausgeht, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4; C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, bestätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 SL-Handbuch). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteil des BVGer C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4 [bestätigt mit Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017]; Urteil des BVGer C-519/2015 vom 11. April 2017 E. 9.6 [bestätigt mit Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018]; vgl. auch Urteil des BGer 9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 5.4). Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt (Ziff. C.2.1.6 SL-Handbuch). Der breitere Anwendungsbereich von G._______ steht folglich einem TQV nicht von vornherein entgegen.

7.6.4.2 Allerdings gilt es zu beachten, dass laut Fachinformation das Medikament G._______ für Kinder im Alter von weniger als (...) Jahren keinen Anwendungsbereich hat. Folglich kann dieses Präparat für die Altersgruppe der (...) bis (...)-jährigen Kinder bereits mit Blick auf die Angaben in der Fachinformation nicht als Therapiealternative beigezogen werden.

Die Vorinstanz wendet in diesem Zusammenhang ein, es seien nur Vergleichsarzneimittel ab dem Alter von (...) Jahren in den TQV miteinzubeziehen, da das Medikament B._______ im Zusammenhang mit der Diagnose der (...) bei Kindern im Alter von (...) bis (...) Jahren von der Invalidenversicherung vergütet werde (vgl. dazu Rz. 30 ff. der Beschwerdevernehmlassung).

Dieser Einwand der Vorinstanz erweist sich allerdings als nicht stichhaltig. Es trifft zwar zu, dass bei (...)-Störungen medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung zugesprochen werden, sofern die krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen Symptome bis zum vollendeten (...) Lebensjahr erkennbar werden (vgl. dazu Ziff. [...] des Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME], in der ab 1. Januar 2021 geltenden Version; Urteil des BGer 9C_680/2018 vom 22. Juli 2019 E. 3.1 - 3.6; vgl. zum Geburtsgebrechen auch Art. 3 Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 der [bis 31. Dezember 2021 in Kraft gestandenen] Verordnung über die Geburtsgebrechen [GGV]; Art. 13 , Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG i.V.m. Art. 2 Abs. 3 GGV i.V.m. Ziff. [...] des Anhangs zur GGV). Allerdings ändert eine (allfällige) Finanzierung des Medikamentes durch die IV grundsätzlich nichts in Bezug auf die hier entscheidenden Fragen der medizinischen Indikation respektive der austauschbaren Therapiealternative. Darüber hinaus ist auch in der Altersgruppe der (...) bis (...)-jährigen Kinder mit der (...) eine Finanzierung durch die Invalidenversicherung zumindest nicht ausnahmslos gewährleistet, zumal das (...) nicht in die Geburtsgebrechenliste aufgenommen worden ist (vgl. dazu Anhang zur GgV, in der ab 1. März 2016 gültig gewesenen Version; vgl. dazu auch Rz. [...] und [...] KSME). An dieser Rechtslage hat sich auch im Zusammenhang mit der vom Parlament am 19. Juni 2020 verabschiedeten, am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Gesetzesrevision «Weiterentwicklung der Invalidenversicherung [IV]» nichts geändert. Danach hat das BAG eine Liste der Arzneimittel zur Behandlung von Geburtsgebrechen nach Art. 13 IVG erstellt, einschliesslich der Höchstpreise, sofern sie nicht bereits auf der SL nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG aufgeführt sind (vgl. für die Zeit ab 1. Januar 2022 auch die Verordnung des EDI vom 3. November 2021 über Geburtsgebrechen [GgV-EDI; SR 831.232.211], in Kraft getreten am 1. Januar 2022, Art. 2 GgV-EDI; vgl. [...] Ziff. [...] des Anhangs zur GgV-EDI). Für Geburtsgebrechen werden nach Art. 52 Abs. 2 KVG (in der ab 1. Januar 2022 geltenden Version; AS 2021 705; BBl 2017 2535) zusätzlich die Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach Artikel 14ter Abs. 5 IVG zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen. Ein Arzneimittel kann dabei nicht gleichzeitig in die SL und die GG-SL aufgenommen werden. Es wird vielmehr nur in die GG-SL aufgenommen, wenn es ausschliesslich für die Behandlung von Geburtsgebrechen indiziert ist (vgl. dazu Ziff. 3 des Rundschreibens des BAG vom 14. Juli 2021 betreffend Weiterentwicklung der
Invalidenversicherung: Aufnahme von Arzneimitteln zur Behandlung von Geburtsgebrechen in die Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste und Spezialitätenliste). Letztere Voraussetzung ist für das Präparat B._______ nicht erfüllt. Jedes Arzneimittel wird nur in derjenigen Liste aufgeführt, deren Voraussetzungen es erfüllt. Auf den Vergütungsanspruch gegenüber der IV oder OKP hat die Listung auf der SL oder der GG-SL keinen Einfluss, denn grundsätzlich vergüten sowohl die IV als auch die OKP die Arzneimittel der SL sowie der GGSL (Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 3novies IVV; vgl. dazu auch Ziff. J1.3.1 - J1.3.5 sowie- J2 SL-Handbuch mit Supplementum vom 20. Dezember 2021).

Aus dem Gesagten folgt, dass auch im Altersbereich der Kinder von [...] bis [...] Jahren nicht zwingend eine Vergütung über die Invalidenversicherung erfolgt; soweit eine solche erfolgt, stellt die IV zudem für die Vergütung ebenfalls auf den in der SL aufgeführten Preis ab.

7.6.4.3 Wie vorstehend dargelegt (E. 4.8 hievor), können bei der Prüfung des Beizugs eines Präparates zum TQV auch nationale und internationale Leitlinien der Fachgesellschaften berücksichtigt werden. Aus der Kurzfassung der - von den Deutschen Gesellschaften für (...) publizierten (...)-Leitlinie «(...)» vom (...) geht hervor, dass bei (...) für den Fall der fehlenden oder nicht ausreichenden Wirkung verhaltensorientierter Interventionen und weiter bestehender klinisch relevanter Belastung (...) die medikamentöse Therapie mit E._______ in der individuell notwendigen Dosierung bis maximal (...) mg abends begonnen werden soll ([...]-Leitlinie, S. [...]; Beilage 34 zu BVGer-act. 16).

Auch in der ausführlichen Fassung der (...)-Leitlinie wird gestützt auf eine aktuelle Meta-Synthese (...) ausgeführt, dass E._______ zusammen mit (...) am effektivsten zur Verbesserung verschiedener (...) Probleme bei Kindern mit (...) beitrage ([...]-Leitline, S. [...]).

Entgegen der Argumentation der Vorinstanz kann aus der von ihr zitierten Literatur (...) nicht gefolgert werden, dass die pflanzlichen Arzneimittel als gleichwertige Therapiealternativen zu qualifizieren seien. Vielmehr wird darin ausgeführt, dass E._______ eines der am meisten verschriebenen Präparate bei Kindern und Jugendlichen mit (...) sei (vgl. dazu [...]). Ferner wird darin auch festgehalten, dass laut einer Meta-Synthese, welche die Ergebnisse von 8 Studien über die Behandlung von (...) zusammenfasst, E._______ mit starker Beweiskraft zu einer wesentlichen Verbesserung hinsichtlich der Kriterien der (...) geführt habe (vgl. dazu [...], a.a.O., S. 9). Hinsichtlich der (...) Präparate ist laut diesem Bericht keine verlässliche Evidenz für eine wesentliche Verbesserung des (...) bezüglich der genannten Kriterien gegeben (vgl. dazu [...], a.a.O., S. 17 f. und S. 19 unten). Folglich kann sich die Vorinstanz - jedenfalls aufgrund der vorliegenden Akten - nicht auf klinische Studien stützen, welche entsprechend ihrer Argumentation den Nachweis der Gleichwertigkeit der (...) Präparate als Therapiealternative zu erbringen vermöchten.

Hinzu kommt, dass mehrere namhafte Experten den pflanzlichen (...) die Wirksamkeit zur Behandlung von (...) bei Kindern und Jugendlichen mit (...) explizit absprechen. So hält Prof. Dr. med. (...) in einer Stellungnahme vom 17. Oktober 2019 fest, dass die (...) Behandlungsoptionen keine Therapiealternative darstellten, da sie bei Behandlung der genannten Patientengruppe unwirksam seien (Beilage 11 zu BVGer-act. 1). Laut Stellungnahme von Dr. med. (...), leitender Arzt der Fachstelle (...), vom 29. Mai 2020 bestehen nach seiner Kenntnis zur Wirksamkeit von (...) keine zuverlässigen Daten (Beilage 24 zu BVGer-act 1). Damit in Übereinstimmung hält Prof. Dr. med. Oskar Jenni, Leiter der Abteilung Entwicklungspädiatrie am Universitäts-Kinderspital Zürich, in seiner Stellungnahme vom 20. Mai 2020 fest, dass (...) laut der klinischen Erfahrung weitgehend wirkungslos seien (Beilage 25 zu BVGer-act. 1).

Aus dem Gesagten folgt, dass bei den pflanzlichen Präparaten kein hinreichender Nachweis dafür besteht, dass diese für die Behandlung von (...) bei Kindern und Jugendlichen im Alter von (...) Jahren mit (...) eine gleichwertige Therapiealternative zu B._______ darstellen würden. Der fehlende Nachweis der therapeutischen Äquivalenz stellt dabei ein entscheidendes Kriterium für die Schlussfolgerung dar, dass die (...) Präparate nicht als gleichwertige, austauschbare Behandlungsalternative einzustufen sind (vgl. dazu auch Urteil 9C_740/2020 E. 6.4.3).

7.6.4.4 Zu beachten gilt es überdies, dass auch nach der Praxis des BAG der TQV von pflanzlichen Arzneimitteln in der Regel ebenfalls mit komplementärmedizinischen respektive pflanzlichen Arzneimitteln erfolgen soll (vgl. Ziff. D.4.5 SL-Handbuch). Der Vergleich von synthetischen mit komplementärmedizinischen Arzneimitteln stellt folglich auch nach der Praxis des BAG einen Ausnahmefall dar. Darüber hinaus bestehen soweit ersichtlich derzeit noch keine beweiskräftigen klinischen Vergleichsstudien, welche die therapeutische Wirkung der pflanzlichen (...) auf (...) im Vergleich zu E.-Präparaten zu belegen vermöchten (vgl. zu den besonderen Anforderungen der Komplementär- und Phytoarzneimittel: Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung und das Meldeverfahren von Komplementär- und Phytoarzneimitteln, KPAV, SR 812.212.24).

7.6.4.5 Mit Bezug auf das Kriterium der unterschiedlichen Abgabekategorie hat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil C-6252/2014 vom 8. September 2016 erkannt, dass die Einteilung in unterschiedliche Kategorien auf heilmittelrechtlich relevante Unterschiede der entsprechenden Arzneimittel hinweise. Zur Begründung führte das Gericht aus, der Bundesrat habe die Arzneimittel gestützt auf Art. 23 Abs. 3 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21) in die Abgabekategorien A bis E eingeteilt, wobei die Abgabekategorie A dem höchsten und die Abgabekategorie E dem niedrigsten Gefährlichkeitsgrad entspreche. Swissmedic teile die Wirkstoffe zudem in Stofflisten ein, welche diesen Abgabekategorien entsprächen. Dabei seien die pharmakologische Wirkung, die akute und chronische Toxizität, die klinischen Erfahrungen (Verträglichkeit, unerwünschte Nebenwirkungen), das Anwendungsgebiet, das Missbrauchspotenzial sowie die Notwendigkeit einer ärztlichen Diagnose oder Überwachung der Therapie massgeblich (E. 8.6; Giger/Saxer/Wildi/Fritz, Arzneimittelrecht, 2013, S. 103 f.).

Die Tatsache, dass die (...) keiner ärztlichen Verordnung bedürfen, ist folglich ein weiteres Indiz für eine erhebliche heilmittelrechtliche Differenz dieser Präparate zum hier zur Beurteilung stehenden, der Abgabekategorie B zugeordneten Arzneimittel B._______.

7.6.4.6 Mit Blick auf die Frage des Vergleichs von patentgeschützten mit nicht patentgeschützten Präparaten hat das Bundesverwaltungsgericht in einem kürzlich ergangenen Urteil C-6896/2019 vom 29. Oktober 2021 erkannt, dass es sich im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung eines nicht patentgeschützten Arzneimittels als sachgerecht erweisen könne, patentgeschützte Arzneimittel nicht im TQV zu berücksichtigen, wenn mit Blick auf die Rechtsprechung (BGE 142 V 368 E. 5.2.4) der Ausschluss patentgeschützter Arzneimittel als Vergleichspräparate unproblematisch erscheine. Lägen aber für den TQV keine nicht patentgeschützten Vergleichsarzneimittel vor, führte der auf Art. 65e Abs. 2 KVV gestützte Ausschluss eines patentgeschützten Vergleichspräparats dazu, dass nur eine eingeschränkte Prüfung der Wirtschaftlichkeit durchgeführt würde, die allein auf einem Vergleich des Fabrikabgabepreises in der Schweiz mit dem Durchschnitt der Fabrikabgabepreise in ausgewählten Vergleichsländern basiere und daher das Kosten-Nutzen-Verhältnis gerade nicht berücksichtigen würde, obwohl eine Therapiealternative und mithin ein Vergleichspräparat für den TQV zur Verfügung stehe. Das aber widerspreche den klaren Zielsetzungen von Art. 32 Abs. 2 und Art. 43 Abs. 6 KVG. Vor dem Hintergrund, dass das Bundesgericht in BGE 142 V 367 klargestellt habe, dass der Umstand, dass ein Arzneimittel noch patentgeschützt ist, kein Hindernis darstelle, es in einen TQV mit einem nicht mehr patentgeschützten Arzneimittel einzubeziehen (BGE 142 V 368 E. 5.2.4), erweise sich die (analoge) Anwendung von Art. 65e Abs. 2 KVV wie auch von Ziff. E.1.9 SL-Handbuch im konkreten Fall klar als gesetzwidrig. Insbesondere wäre durch die Nichtberücksichtigung eines neueren Arzneimittels im TQV auch der Grundsatz verletzt, dass bei der im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen durchzuführenden Kosten-Nutzen-Analyse des zu überprüfenden Arzneimittels allfällige seit der letzten Überprüfung eingetretene Veränderungen in der SL in Form von neuen, eventuell verbesserten Arzneimitteln zu beachten seien, so dass die in der SL gelisteten Arzneimittel qualitativ dem neusten Stand und dem höchsten medizinischen Nutzen entsprechen würden bzw. die SL als Referenz für die qualitativ besten Arzneimittel dienen könne (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und E. 5.4), und die SL gleichzeitig aber auch als Referenz dafür dienen könne, dass der in der SL gelistete Höchstpreis auch Ausdruck des Ergebnisses der (wenn immer möglichen) vergleichenden Wertung und mithin wirtschaftlich sei (E. 9.5.6).

In Nachachtung dieser Rechtsprechung ist der TQV mit pflanzlichen Präparaten ohne Patentschutz zwar nicht von vornherein ausgeschlossen. Allerdings sieht Art. 65b Abs. 6 KVV vor, dass bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates auch die Kosten für Forschung und Entwicklung zu berücksichtigen sind, soweit es sich beim Originalpräparat nicht um ein Nachfolgepräparat handelt, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt. Im vorliegenden Fall hat die Vorinstanz der Tatsache, dass bei den pflanzlichen Präparaten kein Patentschutz besteht, nicht Rechnung getragen. Diese Vorgehensweise führt im Ergebnis dazu, dass die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht zu respektive jedenfalls nicht mehr im Sinne der genannten Verordnungsbestimmung berücksichtigt werden, was mit der Vorgabe von Art. 65b Abs. 6 KVV nicht vereinbar ist.

7.6.4.7 Schliesslich ist zu beachten, dass das zu überprüfende Arzneimittel B._______ der Gamme 2 (oralRetard) zugeteilt ist, während die pflanzlichen Arzneimittel der Gamme 1 (oral) angehören.

Für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel ist grundsätzlich auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant. Der Begriff der Gamme ist weder im KVG noch in den gestützt darauf erlassenen Verordnungen oder im SL-Handbuch definiert. Im pharmazeutischen Bereich wird darunter im Allgemeinen die Produktpalette eines Arzneimittels mit den verschiedenen Dosisstärken und galenischen Formen bezeichnet. In ähnlichem Sinne wird der Begriff auch im Zusammenhang mit rechtlichen Fragen der SL verwendet. Dabei werden unter einer Gamme insbesondere die verschiedenen auf der SL aufgeführten Dosisstärken und Packungsgrössen ein und desselben Arzneimittels verstanden (gleicher Wirkstoff, im Wesentlichen gleiche Zusammensetzung, identische Indikationen und übereinstimmende Arzneimittelinformation, namentlich gleiche Dosierungsempfehlung). Gestützt darauf hat das BAG zur Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen eine Einteilung verschiedener Gammen erarbeitet, wobei gemäss Ziff. E.1.3 SL-Handbuch pro Gamme eines Arzneimittels ein separater APV und TQV durchzuführen ist. Die aus 16 Gammen bestehende, in Ziff. E.1.3 SL-Handbuch tabellarisch wiedergegebene Einteilung trägt dem Umstand Rechnung, dass ein Arzneimittel unterschiedliche Handelsformen mit unterschiedlichen Preisen in den Referenzländern aufweisen kann. Durch die Gammeneinteilung werden im Rahmen des TQV die am besten miteinander vergleichbaren Arzneimittel berücksichtigt, womit die Gleichbehandlung aller Zulassungsinhaberinnen und ausserdem die Rechtssicherheit gewährleistet wird (vgl. dazu BGE 147 V 464 E. 5.2; Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4.3 m.w.H.).

Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parenteralen Formen usw. Im Interesse möglichst adäquater Vergleichsverhältnisse sind im Rahmen des TQV wenn immer möglich Präparate mit identischer Gammenzugehörigkeit zu vergleichen (Urteil des BVGer C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.9.2). Damit soll eine Kohärenz innerhalb der verschiedenen Arzneiformen herbeigeführt werden, da es einem Anliegen der Pharmaindustrie entsprochen hat, für spezifische Arzneiformen eine separate Überprüfung der Wirtschaftlichkeit zu ermöglichen. Der Vergleich mit anderen Formen - gammenübergreifend - ist zulässig, wenn keine Vergleichsarzneimittel existieren, die in derselben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt sind (BGE 147 V 464 E. 5.3.1).

Die unterschiedliche Gammenzugehörigkeit stellt nach dem Gesagten zwar keinen Ausschlussgrund für die Durchführung des TQV dar. Sie ist aber dennoch als weiterer Hinweis dafür zu sehen, dass die pflanzlichen Sedativa nicht als gleichwertige Therapiealternativen einzustufen sind.

7.6.5 Die Würdigung der vorstehend dargelegten Kriterien führt insgesamt zum Schluss, dass die pflanzlichen Präparate nicht als Arzneimittel zu betrachten sind, welche im Sinne einer Alternative «zur Behandlung derselben Krankheit» gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis lit. b in Verbindung mit Art. 65d KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV eingesetzt werden.

8.
Zusammengefasst folgt aus dem Gesagten, dass die von der Vorinstanz in den TQV einbezogenen pflanzlichen Präparate d.h. E._______, C._______, D._______ und G._______, nicht als austauschbare Therapiealternaltiven zum hier zur Beurteilung stehenden Präparat B._______ eingestuft werden dürfen. Die Beschwerde erweist sich in diesem Punkt als begründet, so dass die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Streitsache zur erneuten Prüfung und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Sollte diese erneute Prüfung ergeben, dass kein Vergleichspräparat mit derselben Indikation zur Verfügung steht, so wäre es nicht zu beanstanden, wenn ausnahmsweise kein TQV durchgeführt und die Preisbestimmung ausschliesslich in Anwendung des APV erfolgen würde (vgl. dazu Urteile des BVGer C-6595/2018 vom 8. Juni 2020 [SVR 2020 KV Nr. 25] E. 5.1 m.w.H.; C-356/2013 vom 24. November 2016 E. 6.4.2).

Bei diesem Ergebnis erübrigt sich eine Prüfung der von der Beschwerdeführerin erhobenen Rügen bezüglich des von der Vorinstanz vorgesehenen Preiseinschlages und der in Aussicht gestellten Limitierungen. Dies zumal praxisgemäss den Limitierungen im Rahmen des TQV Rechnung zu tragen ist und derzeit noch nicht feststeht, ob Vergleichspräparate für einen TQV zur Verfügung stehen (vgl. dazu z.B. Urteil des BVGer C-6104/2014 vom 30. August 2016 E. 8).

9.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.

9.1 Da die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Durchführung einer Prüfung im Rahmen der Erstzulassung und zu neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen ist, liegt praxisgemäss ein Obsiegen der Beschwerdeführerin vor (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.; Urteil des BVGer C-6605/2018 vom 4. November 2021 E. 9.1; vgl. dazu auch Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, 2. Aufl. 2019, N. 13 zu Art. 63 VwVG m.w.H. in Fn. 29). Ihr sind deshalb keine Verfahrenskosten aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Der Vorinstanz werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG).

9.2 Die teilweise obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat gemäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kostennote eingereicht. Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen, ist der Beschwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung von Fr. 4'500.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).

(Für das Urteilsdispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen).

Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:

1.
Die Beschwerde wird insofern gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung vom 5. Mai 2021 aufgehoben und die Sache zur Durchführung einer erneuten Prüfung der Erstaufnahme im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen wird.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils auf ein von ihr bekanntzugebendes Konto zurückerstattet.

3.
Der Beschwerdeführerin wird zulasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung von Fr. 4'500.- zugesprochen.

4.
Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das EDI.

Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber:

David Weiss Roland Hochreutener

(Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen).

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff ., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).

Versand:

SR 173.32 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF) LTAF Art. 32 Exceptions - 1 Le recours est irrecevable contre:
¹	Le recours est irrecevable contre:
^a	les décisions concernant la sûreté intérieure ou extérieure du pays, la neutralité, la protection diplomatique et les autres affaires relevant des relations extérieures, à moins que le droit international ne confère un droit à ce que la cause soit jugée par un tribunal;
^b	les décisions concernant le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et les votations populaires;
^c	les décisions relatives à la composante «prestation» du salaire du personnel de la Confédération, dans la mesure où elles ne concernent pas l'égalité des sexes;
^d	...
^e	les décisions dans le domaine de l'énergie nucléaire concernant:
^e1	l'autorisation générale des installations nucléaires;
^e2	l'approbation du programme de gestion des déchets;
^e3	la fermeture de dépôts en profondeur;
^e4	la preuve de l'évacuation des déchets.
^f	les décisions relatives à l'octroi ou l'extension de concessions d'infrastructures ferroviaires;
^g	les décisions rendues par l'Autorité indépendante d'examen des plaintes en matière de radio-télévision;
^h	les décisions relatives à l'octroi de concessions pour des maisons de jeu;
ⁱ	les décisions relatives à l'octroi, à la modification ou au renouvellement de la concession octroyée à la Société suisse de radiodiffusion et télévision (SSR);
^j	les décisions relatives au droit aux contributions d'une haute école ou d'une autre institution du domaine des hautes écoles.
²	Le recours est également irrecevable contre:
^a	les décisions qui, en vertu d'une autre loi fédérale, peuvent faire l'objet d'une opposition ou d'un recours devant une autorité précédente au sens de l'art. 33, let. c à f;
^b	les décisions qui, en vertu d'une autre loi fédérale, peuvent faire l'objet d'un recours devant une autorité cantonale.

SR 173.32 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF) LTAF Art. 33 Autorités précédentes - Le recours est recevable contre les décisions:
^a	du Conseil fédéral et des organes de l'Assemblée fédérale, en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération, y compris le refus d'autoriser la poursuite pénale;
^b	du Conseil fédéral concernant:
^b1	la révocation d'un membre du conseil de banque ou de la direction générale ou d'un suppléant sur la base de la loi du 3 octobre 2003 sur la Banque nationale26,
^b10	la révocation d'un membre du conseil d'administration du Service suisse d'attribution des sillons ou l'approbation de la résiliation des rapports de travail du directeur par le conseil d'administration, conformément à la loi fédérale du 20 décembre 1957 sur les chemins de fer44;
^b2	la révocation d'un membre du conseil d'administration de l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers ou l'approbation de la résiliation des rapports de travail du directeur par le conseil d'administration selon la loi du 22 juin 2007 sur la surveillance des marchés financiers27,
^b3	le blocage de valeurs patrimoniales en vertu de la loi du 18 décembre 2015 sur les valeurs patrimoniales d'origine illicite29,
^b4	l'interdiction d'exercer des activités en vertu de la LRens31,
^b4bis	l'interdiction d'organisations en vertu de la LRens,
^b5	la révocation du mandat d'un membre du Conseil de l'Institut fédéral de métrologie au sens de la loi du 17 juin 2011 sur l'Institut fédéral de métrologie34,
^b6	la révocation d'un membre du conseil d'administration de l'Autorité fédérale de surveillance en matière de révision ou l'approbation de la résiliation des rapports de travail du directeur par le conseil d'administration selon la loi du 16 décembre 2005 sur la surveillance de la révision36,
^b7	la révocation d'un membre du conseil de l'Institut suisse des produits thérapeutiques sur la base de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques38,
^b8	la révocation d'un membre du conseil d'administration de l'établissement au sens de la loi du 16 juin 2017 sur les fonds de compensation40,
^b9	la révocation d'un membre du conseil de l'Institut suisse de droit comparé selon la loi du 28 septembre 2018 sur l'Institut suisse de droit comparé42;
^c	du Tribunal pénal fédéral en matière de rapports de travail de ses juges et de son personnel;
^cbis	du Tribunal fédéral des brevets en matière de rapports de travail de ses juges et de son personnel;
^cquater	du procureur général de la Confédération, en matière de rapports de travail des procureurs qu'il a nommés et du personnel du Ministère public de la Confédération;
^cquinquies	de l'Autorité de surveillance du Ministère public de la Confédération, en matière de rapports de travail de son secrétariat;
^cter	de l'Autorité de surveillance du Ministère public de la Confédération, en matière de rapports de travail des membres du Ministère public de la Confédération élus par l'Assemblée fédérale (Chambres réunies);
^d	de la Chancellerie fédérale, des départements et des unités de l'administration fédérale qui leur sont subordonnées ou administrativement rattachées;
^e	des établissements et des entreprises de la Confédération;
^f	des commissions fédérales;
^g	des tribunaux arbitraux fondées sur des contrats de droit public signés par la Confédération, ses établissements ou ses entreprises;
^h	des autorités ou organisations extérieures à l'administration fédérale, pour autant qu'elles statuent dans l'accomplissement de tâches de droit public que la Confédération leur a confiées;
ⁱ	d'autorités cantonales, dans la mesure où d'autres lois fédérales prévoient un recours au Tribunal administratif fédéral.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 48 - 1 A qualité pour recourir quiconque:
¹	A qualité pour recourir quiconque:
^a	a pris part à la procédure devant l'autorité inférieure ou a été privé de la possibilité de le faire;
^b	est spécialement atteint par la décision attaquée, et
^c	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
²	A également qualité pour recourir toute personne, organisation ou autorité qu'une autre loi fédérale autorise à recourir.

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 50 - 1 Le recours doit être déposé dans les 30 jours qui suivent la notification de la décision.
¹	Le recours doit être déposé dans les 30 jours qui suivent la notification de la décision.
²	Le recours pour déni de justice ou retard injustifié peut être formé en tout temps.

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 52 - 1 Le mémoire de recours indique les conclusions, motifs et moyens de preuve et porte la signature du recourant ou de son mandataire; celui-ci y joint l'expédition de la décision attaquée et les pièces invoquées comme moyens de preuve, lorsqu'elles se trouvent en ses mains.
¹	Le mémoire de recours indique les conclusions, motifs et moyens de preuve et porte la signature du recourant ou de son mandataire; celui-ci y joint l'expédition de la décision attaquée et les pièces invoquées comme moyens de preuve, lorsqu'elles se trouvent en ses mains.
²	Si le recours ne satisfait pas à ces exigences, ou si les conclusions ou les motifs du recourant n'ont pas la clarté nécessaire, sans que le recours soit manifestement irrecevable, l'autorité de recours impartit au recourant un court délai supplémentaire pour régulariser le recours.
³	Elle avise en même temps le recourant que si le délai n'est pas utilisé, elle statuera sur la base du dossier ou si les conclusions, les motifs ou la signature manquent, elle déclarera le recours irrecevable.

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 49 - Le recourant peut invoquer:
^a	la violation du droit fédéral, y compris l'excès ou l'abus du pouvoir d'appréciation;
^b	la constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents;
^c	l'inopportunité: ce grief ne peut être invoqué lorsqu'une autorité cantonale a statué comme autorité de recours.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
¹	Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
²	Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
^a	se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
^b	attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
^c	prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
^d	soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
³	Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
⁴	Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
^4bis	Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153
⁵	Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
^5bis	Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155
^5ter	S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156
^5quater	Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157
⁶	Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
⁷	Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
¹	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
^a	le DFI édicte:
^a1	une liste des analyses avec tarif,
^a2	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
^a3	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
^b	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
²	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 30 Principe - 1 Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:226
¹	Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:226
^a	lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
^b	lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
²	...229

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 67 Prix - 1 La liste des spécialités contient les prix publics contraignants (prix maximums) pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.
¹	La liste des spécialités contient les prix publics contraignants (prix maximums) pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.
²	Le prix public se compose du prix de fabrique, de la part relative à la distribution et de la TVA.
³	Le prix de fabrique rémunère les prestations du fabricant et du distributeur jusqu'à la sortie de l'entrepôt, en Suisse. Il fait l'objet d'une décision formelle.
⁴	La part relative à la distribution rémunère les prestations logistiques. Elle se compose:
^a	pour les médicaments qui, selon la classification de Swissmedic, ne sont remis que sur prescription:
^a1	d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) qui prend notamment en compte les coûts en capitaux, la gestion des stocks et les avoirs non recouvrés,
^a2	d'une prime par emballage qui prend notamment en compte les frais de transport, d'infrastructure et de personnel;
^b	pour les médicaments qui, selon la classification de Swissmedic, sont remis sans prescription, d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique.
^4bis	La part relative à la distribution s'applique de manière uniforme pour les médicaments contenant la même substance active.315
⁵	Les prix fixés dans la liste des spécialités ne peuvent être augmentés que sur autorisation de l'OFSP. L'autorisation n'est accordée que si les conditions suivantes sont réunies:
^a	le médicament remplit encore les conditions d'admission;
^b	deux années au moins se sont écoulées depuis l'admission du médicament dans la liste des spécialités ou depuis la dernière augmentation du prix.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65 - 1 Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation valable de Swissmedic.
¹	Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation valable de Swissmedic.
^1bis	Si un médicament remplit les conditions fixées à l'art. 3sexies du règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI)277 pour l'admission dans la liste des spécialités en matière d'infirmités congénitales, il n'est pas admis dans la liste des spécialités.278
²	Les médicaments qui font l'objet d'une publicité destinée au public, au sens de l'art. 2, let. b, de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur la publicité pour les médicaments279, ne sont pas admis dans la liste des spécialités.
³	Les médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques.
⁴	Le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché d'une préparation originale doit remettre à l'OFSP, avec la demande d'admission dans la liste des spécialités, le numéro des brevets, celui des certificats complémentaires de protection et leur date d'expiration.280
⁵	L'OFSP peut assortir l'admission de conditions et de charges, notamment:
^a	admettre pour une durée limitée un médicament dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation lorsqu'il n'y a pas d'alternative thérapeutique ou que le médicament promet une plus grande efficacité par rapport aux traitements existants;
^b	faire obligation au titulaire de l'autorisation d'informer l'OFSP lorsque le médicament dépasse un certain chiffre d'affaires sur une période donnée.281

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 33 Valeur thérapeutique - 1 La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.
¹	La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.
²	Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.252

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65^b Évaluation du caractère économique: principe - 1 Un médicament est réputé économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.
¹	Un médicament est réputé économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.
²	Le caractère économique d'un médicament est évalué de la manière suivante:
^a	à l'aide d'une comparaison avec le prix moyen d'autres médicaments utilisés pour le traitement de la même maladie (comparaison thérapeutique);
^b	à l'aide d'une comparaison avec la moyenne des prix du même médicament pratiqués dans les pays de référence (comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger).
³	Pour déterminer le prix réputé économique, les prix déterminés conformément à l'al. 2, let. a et b, comptent chacun pour moitié.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 34^f Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique - 1 Les préparations originales et les préparations contenant une substance active connue mais ne figurant pas dans la liste des spécialités en tant que génériques qui sont prises en compte lors de la comparaison thérapeutique au sens de l'art. 65b, al. 2, let. a, OAMal, sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.272
¹	Les préparations originales et les préparations contenant une substance active connue mais ne figurant pas dans la liste des spécialités en tant que génériques qui sont prises en compte lors de la comparaison thérapeutique au sens de l'art. 65b, al. 2, let. a, OAMal, sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.272
²	Le titulaire de l'autorisation fournit à l'OFSP, au plus tard le 15 février de l'année du réexamen, le résultat de la comparaison thérapeutique comprenant les prix de fabrique pratiqués au 1er janvier de l'année du réexamen et toutes les données utilisées pour procéder à cette comparaison.
³	L'OFSP prend en compte les modifications des données nécessaires à la comparaison thérapeutique et des prix de fabrique des préparations de comparaison intervenues jusqu'au 1er juillet de l'année de réexamen.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65^d - 1 L'OFSP examine tous les trois ans si les médicaments figurant dans la liste des spécialités remplissent encore les conditions d'admission. Les médicaments sont répartis en trois blocs sur la base de leur appartenance à un groupe thérapeutique de la liste des spécialités. Chaque bloc fait l'objet d'un réexamen tous les trois ans.
¹	L'OFSP examine tous les trois ans si les médicaments figurant dans la liste des spécialités remplissent encore les conditions d'admission. Les médicaments sont répartis en trois blocs sur la base de leur appartenance à un groupe thérapeutique de la liste des spécialités. Chaque bloc fait l'objet d'un réexamen tous les trois ans.
²	La comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger se fonde sur l'emballage générant le chiffre d'affaires le plus élevé.
³	La comparaison thérapeutique se fonde sur le plus petit emballage du plus petit dosage, à moins que cet emballage ne permette pas de comparaison adéquate, notamment lorsque le dosage est différent au début de la thérapie, que la taille des emballages est différente ou que le prix des différents dosages d'un médicament est identique.298
⁴	Si le réexamen montre que le prix maximum en vigueur est trop élevé, l'OFSP ordonne que le prix soit abaissé au prix calculé conformément à l'art. 65b, al. 3; cette baisse prend effet le 1er décembre de l'année du réexamen. Un prix de fabrique sur lequel se fonde le prix maximum en vigueur inférieur au prix calculé conformément à l'art. 65b, al. 3, ne justifie pas une augmentation de prix.299
⁵	Le titulaire de l'autorisation communique toutes les informations nécessaires à l'OFSP.
⁶	L'OFSP informe le titulaire de l'autorisation d'un générique du prix prévu pour la préparation originale à compter du 1er décembre.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
¹	Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA193.194
⁷	Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.195
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 5 Principes de l'activité de l'État régi par le droit - 1 Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
¹	Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
²	L'activité de l'État doit répondre à un intérêt public et être proportionnée au but visé.
³	Les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi.
⁴	La Confédération et les cantons respectent le droit international.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 58^h Mesures définies par le Conseil fédéral pour développer la qualité et garantir ou rétablir l'adéquation des prestations - 1 Le Conseil fédéral définit des mesures de développement de la qualité, ainsi que des mesures visant à garantir ou à rétablir l'adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:
¹	Le Conseil fédéral définit des mesures de développement de la qualité, ainsi que des mesures visant à garantir ou à rétablir l'adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:
^a	l'accord du médecin-conseil est nécessaire avant l'exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses;
^b	des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou difficiles ne seront prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en la matière.
²	Il peut désigner de manière plus détaillée les fournisseurs de prestations visés à l'al. 1, let. b.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
¹	Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7
²	Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 14 Étendue des mesures médicales et conditions de prise en charge - 1 Les mesures médicales comprennent:
¹	Les mesures médicales comprennent:
^a	les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire;
^c	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^d	les mesures de réhabilitation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. c;
^g	les frais de transport médicalement nécessaires.
²	Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l'apparition d'une maladie est prise en considération.
³	L'assurance ne prend pas en charge la logopédie.
⁴	Pour décider si le traitement sera dispensé sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier, l'assurance tient équitablement compte des propositions du médecin traitant et des conditions personnelles de l'assuré.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 14^ter Détermination des prestations - 1 Le Conseil fédéral détermine:
¹	Le Conseil fédéral détermine:
^a	les conditions auxquelles doivent satisfaire les mesures médicales de réadaptation au sens de l'art. 12, al. 3;
^b	les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l'art. 13;
^c	les prestations de soins dont le coût est pris en charge.
²	Il peut prévoir la prise en charge du coût de mesures médicales de réadaptation au sens de l'art. 12 qui ne répondent pas aux principes fixés à l'art. 14, al. 2, si ces mesures sont nécessaires à la réadaptation. Il détermine la nature et l'étendue des mesures.
³	Il peut régler le remboursement des médicaments:
^a	qui sont utilisés:
^a1	pour d'autres indications que celles autorisées par l'Institut suisse des produits thérapeutiques dans l'information professionnelle, ou
^a2	en dehors du domaine d'indication fixé dans la liste des spécialités ou dans la liste établie en vertu de l'al. 5;
^b	qui sont autorisés en Suisse, mais ne figurent pas dans la liste des spécialités ou dans la liste établie en vertu de l'al. 5, ou
^c	qui ne sont pas autorisés en Suisse.
⁴	Il peut déléguer au Département fédéral de l'intérieur (DFI) ou à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) les compétences visées aux al. 1 à 3.
⁵	L'office fédéral compétent dresse une liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales au sens de l'art. 13, y compris les prix maximaux de la prise en charge, pour autant que ces médicaments ne figurent pas sur la liste des spécialités visée à l'art. 52, al. 1, let. b, LAMal120.

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 3^novies Analyses, médicaments, et moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques - 1 Pour autant qu'ils figurent sur les listes visées à l'art. 52, al. 1, LAMal33, l'assurance-invalidité rembourse:
¹	Pour autant qu'ils figurent sur les listes visées à l'art. 52, al. 1, LAMal33, l'assurance-invalidité rembourse:
^a	les spécialités pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, et
^b	les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale.
²	Elle rembourse aussi:
^a	les médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales au sens de l'art. 3sexies;
^b	les mesures diagnostiques servant au diagnostic ou au traitement d'une infirmité congénitale et de ses séquelles;
^c	les analyses de laboratoire, et
^d	les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

SR 812.21 Loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques, LPTh) - Loi sur la pharmacopée LPTh Art. 23 Catégories de médicaments - 1 Les médicaments sont classés en catégories, selon qu'ils sont soumis à ordonnance ou non.
¹	Les médicaments sont classés en catégories, selon qu'ils sont soumis à ordonnance ou non.
²	Une catégorie de médicaments en vente libre est créée, pour lesquels il n'est nécessaire de donner aux clients ni conseil médical ou pharmaceutique, ni conseil spécialisé. Les art. 24 à 27 et 30 ne leur sont pas applicables.81
³	Le Conseil fédéral fixe les critères de classification.82

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65^e Réexamen des conditions d'admission à l'expiration du brevet - 1 Dès que la protection du brevet est arrivée à échéance, l'OFSP réexamine si les préparations originales remplissent encore les conditions d'admission.
¹	Dès que la protection du brevet est arrivée à échéance, l'OFSP réexamine si les préparations originales remplissent encore les conditions d'admission.
²	Lors de la comparaison thérapeutique, la comparaison visée à l'art. 65bbis, al. 1, se fonde sur des préparations originales dont le brevet est échu. Si elles sont disponibles, les préparations contenant une substance active connue mais ne figurant pas comme générique dans la liste des spécialités ou les préparations succédant à une préparation originale n'ayant pas démontré de progrès thérapeutique sont également prises en compte. Une éventuelle prime à l'innovation n'est plus prise en compte.305
³	Les coûts de recherche et de développement ne sont plus pris en compte lors du réexamen du caractère économique.
⁴	Si l'évaluation du caractère économique montre que le prix maximum en vigueur est trop élevé, l'OFSP ordonne que le prix soit abaissé au niveau maximum calculé conformément aux art. 65b, al. 3, et 67, al. 4.306

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 63 - 1 En règle générale, les frais de procédure comprenant l'émolument d'arrêté, les émoluments de chancellerie et les débours sont mis, dans le dispositif, à la charge de la partie qui succombe. Si celle-ci n'est déboutée que partiellement, ces frais sont réduits. À titre exceptionnel, ils peuvent être entièrement remis.
¹	En règle générale, les frais de procédure comprenant l'émolument d'arrêté, les émoluments de chancellerie et les débours sont mis, dans le dispositif, à la charge de la partie qui succombe. Si celle-ci n'est déboutée que partiellement, ces frais sont réduits. À titre exceptionnel, ils peuvent être entièrement remis.
²	Aucun frais de procédure n'est mis à la charge des autorités inférieures, ni des autorités fédérales recourantes et déboutées; si l'autorité recourante qui succombe n'est pas une autorité fédérale, les frais de procédure sont mis à sa charge dans la mesure où le litige porte sur des intérêts pécuniaires de collectivités ou d'établissements autonomes.
³	Des frais de procédure ne peuvent être mis à la charge de la partie qui a gain de cause que si elle les a occasionnés en violant des règles de procédure.
⁴	L'autorité de recours, son président ou le juge instructeur perçoit du recourant une avance de frais équivalant aux frais de procédure présumés. Elle lui impartit pour le versement de cette créance un délai raisonnable en l'avertissant qu'à défaut de paiement elle n'entrera pas en matière. Si des motifs particuliers le justifient, elle peut renoncer à percevoir la totalité ou une partie de l'avance de frais.101
^4bis	L'émolument d'arrêté est calculé en fonction de l'ampleur et de la difficulté de la cause, de la manière de procéder des parties et de leur situation financière. Son montant est fixé:
^a	entre 100 et 5000 francs dans les contestations non pécuniaires;
^b	entre 100 et 50 000 francs dans les autres contestations.102
⁵	Le Conseil fédéral établit un tarif des émoluments.103 L'art. 16, al. 1, let. a, de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral104 et l'art. 73 de la loi du 19 mars 2010 sur l'organisation des autorités pénales105 sont réservés.106

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 64 - 1 L'autorité de recours peut allouer, d'office ou sur requête, à la partie ayant entièrement ou partiellement gain de cause une indemnité pour les frais indispensables et relativement élevés qui lui ont été occasionnés.
¹	L'autorité de recours peut allouer, d'office ou sur requête, à la partie ayant entièrement ou partiellement gain de cause une indemnité pour les frais indispensables et relativement élevés qui lui ont été occasionnés.
²	Le dispositif indique le montant des dépens alloués qui, lorsqu'ils ne peuvent pas être mis à la charge de la partie adverse déboutée, sont supportés par la collectivité ou par l'établissement autonome au nom de qui l'autorité inférieure a statué.
³	Lorsque la partie adverse déboutée avait pris des conclusions indépendantes, les dépens alloués peuvent être mis à sa charge, dans la mesure de ses moyens.
⁴	La collectivité ou l'établissement autonome au nom de qui l'autorité inférieure a statué répond des dépens mis à la charge de la partie adverse déboutée en tant qu'ils se révéleraient irrécouvrables.
⁵	Le Conseil fédéral établit un tarif des dépens.107 L'art. 16, al. 1, let. a, de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral108 et l'art. 73 de la loi du 19 mars 2010 sur l'organisation des autorités pénales109 sont réservés.110

SR 173.320.2 Règlement du 21 février 2008 concernant les frais, dépens et indemnités fixés par le Tribunal administratif fédéral (FITAF) FITAF Art. 7 Principe - 1 La partie qui obtient gain de cause a droit aux dépens pour les frais nécessaires causés par le litige.
¹	La partie qui obtient gain de cause a droit aux dépens pour les frais nécessaires causés par le litige.
²	Lorsqu'une partie n'obtient que partiellement gain de cause, les dépens auxquels elle peut prétendre sont réduits en proportion.
³	Les autorités fédérales et, en règle générale, les autres autorités parties n'ont pas droit aux dépens.
⁴	Si les frais sont relativement peu élevés, le tribunal peut renoncer à allouer des dépens.
⁵	L'art. 6a s'applique par analogie.7

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 48 Observation - 1 Les mémoires doivent être remis au plus tard le dernier jour du délai, soit au Tribunal fédéral soit, à l'attention de ce dernier, à La Poste Suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire suisse.
¹	Les mémoires doivent être remis au plus tard le dernier jour du délai, soit au Tribunal fédéral soit, à l'attention de ce dernier, à La Poste Suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire suisse.
²	En cas de transmission électronique, le moment déterminant pour l'observation d'un délai est celui où est établi l'accusé de réception qui confirme que la partie a accompli toutes les étapes nécessaires à la transmission.21
³	Le délai est également réputé observé si le mémoire est adressé en temps utile à l'autorité précédente ou à une autorité fédérale ou cantonale incompétente. Le mémoire doit alors être transmis sans délai au Tribunal fédéral.
⁴	Le délai pour le versement d'avances ou la fourniture de sûretés est observé si, avant son échéance, la somme due est versée à La Poste Suisse ou débitée en Suisse d'un compte postal ou bancaire en faveur du Tribunal fédéral.