K_55/03 - 2003-10-23 - Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 55/03

Urteil vom 23. Oktober 2003
IV. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien
J.________, Beschwerdeführerin,

gegen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, C. F. Ramuz 70, 1009 Pully, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 17. April 2003)

Sachverhalt:
A.
Am 26. Februar 2003 gelangte J.________ an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit dem Rechtsbegehren, die Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) sei zu verpflichten, ihr für verschiedene, dem Krankenversicherer am 13. November 2002 eingereichte Rechnungen einen Gesamtbetrag von Fr. 1'470.15 zuzüglich Zins zu vergüten.

Das kantonale Gericht nahm die Eingabe als Rechtsverzögerungsbeschwerde entgegen (Verfügung vom 6. März 2003) und wies das Rechtsmittel ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 17. April 2003).
B.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde stellt J.________ sinngemäss das Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben mit der Feststellung, dass eine Rechtsverweigerung oder -verzögerung vorliege, und die Assura sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 1'470.15 zuzüglich Zins zu vergüten.

Während die Assura auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.

Nach Abschluss des Schriftenwechsels reichte J.________ eine weitere Eingabe ein, in welcher sie das von ihr gestellte Rechtsbegehren ergänzte mit dem Antrag, die Assura sie aufzufordern, ihre Leistungspflicht festzulegen und allenfalls eine Verfügung zu erlassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind unter anderem auch im Krankenversicherungsrecht verschiedene materiell- und verfahrensrechtliche Bestimmungen geändert worden. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil E. vom 20. März 2003, I 238/02, festgehalten hat, gilt in materiellrechtlicher Hinsicht der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zugrunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. dazu BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen), und sind die verfahrensrechtlichen Neuerungen mangels gegenteiliger Übergangsbestimmungen mit dem Tag des Inkrafttretens sofort und in vollem Umfang anwendbar (vgl. dazu BGE 129 V 115 Erw. 2.2, 117 V 93 Erw. 6b, 112 V 360 Erw. 4a; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b).

Die im ATSG enthaltenen und die gestützt darauf in den Spezialgesetzen auf den 1. Januar 2003 geänderten Verfahrensbestimmungen gelangen daher bereits vorliegend zur Anwendung.
1.2 Die Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden, wobei die betroffene Person gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung den Erlass einer Verfügung verlangen kann. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts werden nach Art. 80 Abs. 1 KVG alle Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch die erheblichen Leistungen. Gegen Verfügungen kann gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 KVG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben.
1.3 Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Gegenstand einer solchen Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde bilden - wie bereits vor Inkrafttreten des ATSG (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246 Erw. 2d) - nicht die materiellen Rechte und Pflichten, sondern einzig die Frage der Rechtsverweigerung oder -verzögerung (Urteil K. vom heutigen Tag, I 328/03; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zürich 2003, Rz. 12 zu Art. 56). Aus diesem Grunde kann auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit nicht eingetreten werden, als das von der Beschwerdeführerin in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und in der nach Abschluss des Schriftenwechsels eingereichten Eingabe gestellte Rechtsbegehren über die Feststellung einer Rechtsverweigerung oder -verzögerung hinausgeht, indem materiellrechtliche Ansprüche geltend gemacht werden.
2.
2.1 In den Akten liegen ein Schreiben vom 30. November 2002, in welchem die Beschwerdeführerin den Krankenversicherer erstmals um Vergütung der darin als Beilage erwähnten Rechnungen ersuchte, sowie ein Schreiben vom 5. Januar 2003, in welchem sie ihr Begehren erneuerte, nun unter Ansetzung einer bis 15. Januar 2003 laufenden Frist. Weiter findet sich in den Unterlagen ein - wie aufgrund der von der Beschwerdeführerin im kantonalen Verfahren eingereichten Bestätigung der Post feststeht - als lettre signature versandtes Schreiben vom 3. Februar 2003, in welchem die Beschwerdeführerin der Assura vorwarf, die bisherige Korrespondenz ignoriert zu haben, und sie ein letztes Mal zur Zahlung aufforderte, nun mit der Androhung, dass sie im Unterlassungsfalle den Rechtsweg beschreiten werde.
2.2 Die Vorinstanz hielt fest, die Beschwerdeführerin habe nur die Zustellung des letzten, als lettre signature versandten Schreibens, nicht aber die der ersten beiden Schreiben belegen können. Da die Beschwerdegegnerin auch das Schreiben vom 3. Februar 2003, für dessen Postübergabe Anhaltspunkte beständen, in ihren Akten nicht habe auffinden können, sei zwar gut denkbar, dass ihr alle drei Schreiben ordnungsgemäss zugestellt worden seien und sie diese nur verlegt habe. Indessen könnte ihr, selbst wenn dem so wäre, noch keine unrechtmässige Rechtsverzögerung vorgeworfen werden, weil die Beschwerdeführerin die Assura in keinem der eingereichten Schreiben ausdrücklich oder zumindest sinngemäss um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersucht habe, wie dies nach Art. 56 Abs. 2 ATSG grundsätzlich erforderlich sei, bevor der Vorwurf einer unrechtmässigen Säumnis Aussicht auf Erfolg habe. Im Übrigen wäre es aufgrund der der versicherten Person im Verwaltungsverfahren obliegenden Mitwirkungspflicht unter Umständen geboten gewesen, sich vor Beschreitung des Rechtsweges telefonisch bei der Assura nach den ausstehenden Zahlungen zu erkundigen. Da die Assura nämlich andere Rechnungen des Jahres 2002 jeweils innert Monatsfrist bearbeitet habe,
hätte ein Versehen bei der Zustellung oder bei der Ablage der streitigen Rechnungen nahe gelegen.
2.3 Die Beschwerdeführerin macht geltend, der angefochtene Entscheid sei widersprüchlich. Das kantonale Gericht habe nicht mit der erforderlichen Sorgfalt abgeklärt, ob der Krankenversicherer - wie er geltend gemacht hatte - von den Rechnungen tatsächlich keine Kenntnis hatte. Der von ihr im letztinstanzlichen Verfahren eingereichte "Zustellbogen für Sendungen mit Zustellnachweis" beweise nun aber, dass der Krankenversicherer das Schreiben am 4. Februar 2003 erhalten habe. Es könne mit Blick darauf, dass ihre Schreiben einen Antrag auf Erfüllung von Ansprüchen enthielten, nicht gesagt werden, dass sie auch nicht sinngemäss den Erlass einer anfechtbaren Verfügung anbegehrt habe. Im Übrigen habe sie ihre Mitwirkungspflicht nicht verletzt, sei doch die Wirkung eines telefonischen Anrufes geringer als die eines Schreibens.
2.4 Wie die Vorinstanz insoweit zutreffend ausgeführt hat, setzt ein Vorgehen nach Art. 56 Abs. 2 ATSG voraus, dass die versicherte Person zuvor - ausdrücklich oder zumindest sinngemäss (vgl. Kieser, a.a.O., Rz. 9 zu Art. 49 ATSG) - den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hat (vgl. auch Kieser, Rz. 13 zu Art. 56 ATSG). Ob dieses Erfordernis vorliegend, wovon im angefochtenen Entscheid ausgegangen wird, tatsächlich nicht erfüllt ist, ist mit Blick auf das als lettre signature versandte Schreiben vom 3. Februar 2003 zu bezweifeln, kann indessen offen gelassen werden. Denn selbst wenn dieses Schreiben als sinngemässes Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung betrachtet würde, könnte von einer unrechtmässigen Verzögerung nicht gesprochen werden, weil zwischen der Postaufgabe (3. Februar 2003) und der Einleitung des kantonalen Rechtsmittelverfahrens (26. Februar 2003) nur gerade 22 Tage liegen. Da diese Frist offensichtlich zu kurz ist für die Annahme einer Rechtsverzögerung, braucht die Frage, welche Erledigungsfrist dem Krankenversicherer einzuräumen ist, namentlich ob nach Inkrafttreten des ATSG weiterhin eine solche von 30 Tagen analog aArt. 80 Abs. 1 KVG (vgl. dazu auch BGE 125 V 189 ff. Erw. 1a und 1b) gelten
soll, nicht beantwortet zu werden (vgl. dazu auch Kieser, a.a.O., Rz. 14 zu Art. 51 ATSG und Rz. 13 zu Art. 56 ATSG). Bei diesem Ergebnis kann schliesslich auch offen gelassen werden, ob die Versicherte ihrer Mitwirkungspflicht (vgl. dazu BGE 125 V 373) nachgekommen ist.
3.
Auch unter dem Geltungsbereich des ATSG, welches am verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht nichts geändert hat (Art. 62 Abs. 1 ATSG), ist das vorliegende Verfahren kostenfrei (Art. 134 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 23. Oktober 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

i.V.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
¹	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20146 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.7
²	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
^a	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
^b	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
^c	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
^d	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
^e	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 49 Verfügung - 1 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen.
¹	Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen.
²	Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht.
³	Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen.
⁴	Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.
⁵	Der Versicherungsträger kann in seiner Verfügung einer Einsprache oder Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn die Verfügung eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Verfügungen über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.40

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 49 Verfügung - 1 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen.
¹	Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen.
²	Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht.
³	Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen.
⁴	Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.
⁵	Der Versicherungsträger kann in seiner Verfügung einer Einsprache oder Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn die Verfügung eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Verfügungen über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.40

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 51 Formloses Verfahren - 1 Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Absatz 1 fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden.
¹	Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Absatz 1 fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden.
²	Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 80 - 1 Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG276 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.277
¹	Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG276 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.277
²	...278
³	Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 52 Einsprache - 1 Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen.
¹	Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen.
²	Die Einspracheentscheide sind innert angemessener Frist zu erlassen. Sie werden begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
³	Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet.
⁴	Der Versicherungsträger kann in seinem Einspracheentscheid einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn der Einspracheentscheid eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Einspracheentscheide über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.41

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.190
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.191

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 56 Beschwerderecht - 1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden.
¹	Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden.
²	Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 62 Bundesgericht - 1 Gegen Entscheide der kantonalen Versicherungsgerichte kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 200550 beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.
¹	Gegen Entscheide der kantonalen Versicherungsgerichte kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 200550 beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.
^1bis	Der Bundesrat regelt das Beschwerderecht der Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen vor dem Bundesgericht.
²	Für die Vollstreckbarkeit der vorinstanzlichen Beschwerdeentscheide ist Artikel 54 sinngemäss anwendbar.

ATSG:	49 51 52 56 57 62
KVG:	1 56 80
OG:	134