Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-471/2019
Urteil vom7. Oktober 2020
Richter Christoph Rohrer (Vorsitz),
Besetzung Richterin Caroline Bissegger, Richter Daniel Stufetti,
Gerichtsschreiber Michael Rutz.
A._______AG,
Parteien vertreten durch lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt,
und MLaw Monja Sieber, Rechtsanwältin,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit,
Vorinstanz.
Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen
(Verfügung vom 7. Dezember 2018).
Sachverhalt:
A.
Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder
Beschwerdeführerin) ist Inhaberin der Zulassung des patentgeschützten Arzneimittels B._______, das seit dem (...) von Swissmedic als
Humanarzneimittel mit dem Status «Orphan Drug» zugelassen und für die Behandlung der (...) indiziert ist. Die zunächst auf die Behandlung von erwachsenen Patienten beschränkte heilmittelrechtliche Zulassung (Swissmedic Journal [...]) wurde von Swissmedic am (...) auf die Behandlung von Kindern, die mindestens 1 Jahr alt sind, erweitert (Beilage 21 zu BVGer-act. 1). Als Trockensubstanz zur Herstellung einer Injektionslösung ist B._______ seit (...) in den Dosierungen (...) mcg und (...) mcg in (...)-Packungen mit folgenden Limitierungen in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt (Stand: 1. April 2018; Verfügung vom 16. März 2018 [Beilage 21 zu BVGer-act. 1]):
(...)
B.
B.a Mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 informierte das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Arzneimittel der Spezialitätenliste im Jahr 2018. Die Zulassungsinhaberin erhielt Gelegenheit, für B._______ bis am 15. Februar 2018 in der vom BAG bereitgestellten Internet-Applikation Angaben zum Beleg der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zu erfassen und den von ihr ermittelten therapeutischen Quervergleich (TQV) mit den für den Vergleich verwendeten Grundlagen sowie den am 1. Januar 2018 gültigen Auslandpreisvergleich (APV) einzutragen.
B.b Die Zulassungsinhaberin gab in der Folge die einverlangten Daten in die Internet-Applikation ein und schlug vor, den TQV von B._______ (Trockensubstanz [...] mcg/[...] Stk) mit dem Vergleichsarzneimittel C._______ (Filmtablette [...] mg/[...] Stk) durchzuführen. Dieser TQV ergebe ein Preisniveau von Fr. (...). Die Zulassungsinhaberin ging davon aus, dass B._______ unter Berücksichtigung des APV-Niveaus von Fr. (...) zum aktuellen Preis wirtschaftlich sei (Stellungnahme zur Wirtschaftlichkeit vom 14. Februar 2018 [Beilage 12 zu BVGer-act. 1]). In ihrer separaten Stellungnahme zur Zweckmässigkeit vom 14. Februar 2018 hielt die Zulassungsinhaberin fest, dass die vom BAG bereits mehrfach bestätigte Zweckmässigkeit von B._______ nach wie vor gegeben sei. Sie wies darauf hin, dass B._______ in allen Referenzländern in den Dosierungen (...) mcg und (...) mcg angeboten werde (Beilage 5 zu BVGer-act. 1).
B.c Das BAG zog für den TQV wie vorgeschlagen das Vergleichsarzneimittel C._______ bei, wich jedoch im Rahmen seiner ersten Rückmeldung zur Wirtschaftlichkeit vom 16. April 2018 von der Berechnung der Tages-therapiekosten der Zulassungsinhaberin ab und ermittelte ein tieferes TQV-Niveau von Fr. (...). Es wies darauf hin, dass es der Berechnung des Verbrauchs von Parenteralia einen Durchschnittspatienten mit einem Körpergewicht von 72 kg (und einer Körperoberfläche von 1.73 m2) zu Grunde lege. Den TQV berechne es auf der Basis einer mg-Dosis und nicht auf der Basis der ganzen benötigten Packung. Der fiktive Verwurf werde nicht berücksichtigt (Beilage 13 zu BVGer-act. 1). Das Kriterium der Zweckmässigkeit erachtete das BAG aufgrund der vorliegenden und bekannten Daten weiterhin als erfüllt (Erste Rückmeldung zur Zweckmässigkeit vom 16. April 2018 [Beilage 6 zu BVGer-act. 1]).
B.d Am 4. Mai 2018 teilte die Zulassungsinhaberin mit, dass sie mit der Berechnung des TQV durch das BAG grundsätzlich einverstanden sei. Sie verlangte einzig, dass für das Vergleichsarzneimittel C._______ eine geringfügig höhere Tagesdosis (Medianwert von 50.8 mg/Tag anstatt 50 mg/Tag) heranzuziehen und von einem TQV-Niveau von Fr. (...) auszugehen sei (Beilage 14 zu BVGer-act. 1).
B.e In seiner zweiten Rückmeldung vom 23. August 2018 zur Zweckmässigkeit widerrief das BAG seine erste Einschätzung vom 16. April 2018 und teilte mit, dass es die dargebotenen Packungen von B._______ für die zugelassenen Patientenpopulationen als nicht zweckmässig erachte. Für einen erwachsenen Patienten mit einem Durchschnittsgewicht von 72 kg komme laut Fachinformation eine mediane Dosis von 2.5 mcg pro Kilogramm Körpergewicht und somit eine wöchentliche Dosis von 180 mcg zum Einsatz. Demnach sei wöchentlich mit einem Verwurf von (...) mcg pro Packung zu rechnen. Der zu erwartende Verwurf bei der Behandlung von Kindern sei noch grösser. Daher seien weitere Packungen mit einer geringeren Dosis (z.B. [...] mcg und [...] mcg) in den Verkehr zu bringen (Beilage 6 zu BVGer-act. 1).
B.f Die Zulassungsinhaberin teilte am 29. August 2018 mit, dass es das Kriterium der Zweckmässigkeit nach wie vor als erfüllt betrachte. Es sei unverständlich, dass das BAG bei B._______ von seiner üblichen Praxis bezüglich «Waste»-Problematik bei Parenteralia abweiche. Sie wies darauf hin, dass die Durchstechflaschen von B._______ eine zusätzliche Überfüllung enthielten, und so der eventuelle Minderverbrauch bei gewissen Patienten durch die Ermöglichung eines Mehrverbrauchs bei anderen Patienten kompensiert werde. Die Zulassungsinhaberin erklärte sich dennoch bereit, die Einführung einer 125 mcg-Packung in der Schweiz zu prüfen (Beilage 7 zu BVGer-act. 1).
B.g In seiner zweiten Rückmeldung zur Wirtschaftlichkeit vom 10. September 2018 erklärte sich das BAG damit einverstanden, bei der Berechnung der Tagestherapiekosten von C._______ wie bei B._______ einen Medianwert zu berücksichtigen. Es hielt weiter fest, dass eine nochmalige Überprüfung aber ergeben habe, dass bei B._______ von der üblichen Praxis, den Verwurf im TQV grundsätzlich nicht zu berücksichtigen, abzuweichen sei. Aufgrund der kurzen Haltbarkeit nach der Rekonstitution von 24 Stunden und weil eine Packung B._______ nicht für mehrere Patienten verwendet werden könne, falle bei der Behandlung von Patienten mit einem Körpergewicht von bis zu 100 kg Körpergewicht unabhängig von der individuellen Dosierung immer eine ganze (...) mcg-Packung mit einem Fabrikabgabepreis (FAP) von Fr. (...) an. Beim vorliegenden Vergleich zwischen einer täglich einzunehmenden Tablette (C._______), bei der ein Verwurf ausgeschlossen werden könne, und einer parenteralen Arzneiform würde die Nichtberücksichtigung des Verwurfs zu einer ungerechtfertigten Ungleichbehandlung der beiden Zulassungsinhaberinnen führen. Die Überfüllung könne für den TQV keine Rolle spielen, da die in der Fachinformation aufgeführten Angaben berücksichtigt werden müssten. Bei B._______ seien daher im TQV nicht die Kosten für die effektiv verabreichte Dosis, sondern der Preis der kleinsten Packung zu berücksichtigen. Das TQV-Niveau für B._______ ([...] mcg) betrage damit Fr. (...) (Beilage 15 zu BVGer-act. 1).
B.h In seiner ebenfalls am 10. September 2018 verfassten dritten Rückmeldung zur Zweckmässigkeit hielt das BAG fest, dass der Erlass einer Auflage vorgesehen sei, wonach die Zulassungsinhaberin verpflichtet werden soll, die 125 mcg-Packung auch in der Schweiz einzuführen, damit B._______ weiterhin als zweckmässig erachtet werden könne (Beilage 8 zu BVGer-act. 1).
B.i Die Zulassungsinhaberin erklärte sich am 21. September 2018 bereit, eine 125 mcg-Packung, die in gewissen europäischen Ländern bereits existiere, auch in der Schweiz einzuführen, obwohl sie das Kriterium der Zweckmässigkeit weiterhin als erfüllt betrachte. Mit der Berechnung des TQV sei sie dagegen nicht einverstanden. Eine Berechnung der Tagestherapiekosten auf der Basis einer ganzen Packung widerspreche dem Gleichbehandlungsgrundsatz. B._______ sei kein Sonderfall. Mit der Einführung der 125 mcg-Packung, zu der sie sich hiermit schriftlich verpflichte, werde der «Waste»-Problematik bei niedrigen Dosierungen Rechnung getragen. Es bestehe kein Anlass, von der bisherigen und ansonsten konsequent durchgeführten Praxis bei der Beurteilung von Parenteralia abzuweichen. Es sei damit von einem TQV-Niveau von Fr. (...) auszugehen (Beilage 9 und 16 zu BVGer-act. 1).
B.j In seiner dritten Rückmeldung zum TQV vom 10. Oktober 2018 nahm das BAG zu den Argumenten der Zulassungsinhaberin Stellung. Sie anerkannte, dass nach einer Markteinführung der 125 mcg-Packung die Problematik des Verwurfs reduziert werde. Dies habe aber zum jetzigen Zeitpunkt keinen Einfluss auf die Berechnung des TQV, da für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der aktuelle Sachverhalt massgebend sei (Beilage 17 zu BVGer-act. 1). Gleichentags verfasste das BAG eine vierte Rückmeldung zur Zweckmässigkeit. Es hielt fest, dass es B._______ mit den bisherigen Darreichungsformen als zweckmässig erachte unter der Auflage, dass die Zulassungsinhaberin bis am 31. Dezember 2020 ein Gesuch um Aufnahme anderer Packungsgrössen und Dosisstärken (APD) zur Einführung der 125 mcg-Packung einreiche (Beilage 10 zu BVGer-act. 1).
B.k Die Zulassungsinhaberin hielt in ihrer Stellungnahme vom 19. November 2018 fest, dass sie grundsätzlich unpräjudiziell damit einverstanden sei, eine 125 mcg-Packung einzuführen. Offen sei jedoch die Frage, wie vor diesem Hintergrund die Wirtschaftlichkeit rechtskonform festgestellt werden könne. Sie schlug verschiedene Korrekturmassnahmen vor, um Preisverzerrungen zu verhindern, die mit der künftigen Einführung einer 125 mcg-Packung entstehen würden (Beilage 11 zu BVGer-act. 1).
B.l Mit Verfügung vom 7. Dezember 2018 setzte das BAG gestützt auf einen APV sowie einen TQV mit C._______ die Publikumspreise von B._______ per 1. Februar 2019 wie folgt fest:
(Auflistung mit Packungen und Preisen)
Weiter verpflichtete das BAG die Zulassungsinhaberin, bis am 31. Dezember 2020 ein Gesuch um Aufnahme einer 125 mcg-Packung von B._______ in die SL (APD) einzureichen und bis zu diesem Zeitpunkt die vorausgesetzte Swissmedic-Zulassung zu veranlassen (Beilage 1 zu BVGer-act. 1).
C.
Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin durch ihre Rechtsvertreter mit Eingabe vom 25. Januar 2019 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht. Sie stellt folgende Rechtsbegehren:
1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 7. Dezember 2018 sei aufzuheben.
2. Der Fabrikabgabepreis (FAP) und der Publikumspreis (PP) von B._______ seien per 1. Februar 2019 wie folgt festzulegen:
(Auflistung mit Packungen und Preisen)
Die Beschwerdeführerin rügt, dass die Vorinstanz in Bezug auf die Auflage, dass bis am 31. Dezember 2020 ein Gesuch um Aufnahme einer 125 mcg-Packung von B._______ in die SL eingereicht werden müsse, die bundesrechtlichen Vorgaben zur Zweckmässigkeit sowie den Grundsatz von Treu und Glauben, das Rechtsgleichheitsgebot und das Willkürverbot verletzt habe. Weiter macht die Beschwerdeführerin hinsichtlich der vorinstanzlichen Berechnung des TQV eine Verletzung des Prinzips des öffentlichen Interesses und der Verhältnismässigkeit, des Rechtsgleichheitsgebots, des Grundsatzes von Treu und Glauben sowie des Willkürverbots geltend (BVGer-act. 1).
D.
Der mit Zwischenverfügung vom 29. Januar 2019 bei der Beschwerdeführerin eingeforderte Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- (BVGer-act. 3) wurde am 7. Februar 2019 geleistet (BVGer-act. 5).
E.
Die Vorinstanz beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 22. Mai 2019 die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 11).
F.
Die Beschwerdeführerin nahm in ihrer Replik vom 26. September 2019 zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hielt an ihren Rechtsbegehren fest (BVGer-act. 18).
G.
Mit Duplik vom 8. Januar 2020 hielt die Vorinstanz am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (BVGer-act. 24).
H.
Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 11. März 2020 zur Duplik Stellung und hielt an den gestellten Rechtsbegehren fest (BVGer-act. 28).
I.
Mit Eingabe vom 22. April 2020 (BVGer-act. 30) verzichtete die Vorinstanz auf weitere Ausführungen (BVGer-act. 30).
J.
Mit Instruktionsverfügung vom 27. April 2020 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 31).
K.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 31
![](media/link.gif)
SR 173.32 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale amministrativo federale (LTAF) LTAF Art. 31 Principio - Il Tribunale amministrativo federale giudica i ricorsi contro le decisioni ai sensi dell'articolo 5 della legge federale del 20 dicembre 196819 sulla procedura amministrativa (PA). |
![](media/link.gif)
SR 173.32 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale amministrativo federale (LTAF) LTAF Art. 32 Eccezioni - 1 Il ricorso è inammissibile contro: |
|
1 | Il ricorso è inammissibile contro: |
a | le decisioni in materia di sicurezza interna o esterna del Paese, neutralità, protezione diplomatica e altri affari esteri, in quanto il diritto internazionale pubblico non conferisca un diritto al giudizio da parte di un tribunale; |
b | le decisioni in materia di diritto di voto dei cittadini nonché di elezioni e votazioni popolari; |
c | le decisioni in materia di salario al merito del personale federale, in quanto non concernano la parità dei sessi; |
d | ... |
e | le decisioni nel settore dell'energia nucleare concernenti: |
e1 | le autorizzazioni di massima per impianti nucleari, |
e2 | l'approvazione del programma di smaltimento, |
e3 | la chiusura di depositi geologici in profondità, |
e4 | la prova dello smaltimento; |
f | le decisioni in materia di rilascio o estensione di concessioni di infrastrutture ferroviarie; |
g | le decisioni dell'autorità indipendente di ricorso in materia radiotelevisiva; |
h | le decisioni in materia di rilascio di concessioni per case da gioco; |
i | le decisioni in materia di rilascio, modifica o rinnovo della concessione della Società svizzera di radiotelevisione (SSR); |
j | le decisioni in materia di diritto ai sussidi di una scuola universitaria o di un altro istituto accademico. |
2 | Il ricorso è inoltre inammissibile contro: |
a | le decisioni che, in virtù di un'altra legge federale, possono essere impugnate mediante opposizione o ricorso dinanzi a un'autorità ai sensi dell'articolo 33 lettere c-f; |
b | le decisioni che, in virtù di un'altra legge federale, possono essere impugnate mediante ricorso dinanzi a un'autorità cantonale. |
![](media/link.gif)
SR 173.32 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale amministrativo federale (LTAF) LTAF Art. 33 Autorità inferiori - Il ricorso è ammissibile contro le decisioni: |
|
a | del Consiglio federale e degli organi dell'Assemblea federale in materia di rapporti di lavoro del personale federale, compreso il rifiuto dell'autorizzazione a procedere penalmente; |
b | del Consiglio federale concernenti: |
b1 | la destituzione di un membro del Consiglio della banca o della direzione generale o di un loro supplente secondo la legge del 3 ottobre 200325 sulla Banca nazionale, |
b10 | la revoca di un membro del consiglio d'amministrazione del Servizio svizzero di assegnazione delle tracce o l'approvazione della risoluzione del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio d'amministrazione secondo la legge federale del 20 dicembre 195743 sulle ferrovie; |
b2 | la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari o l'approvazione dello scioglimento del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio di amministrazione secondo la legge del 22 giugno 200726 sulla vigilanza dei mercati finanziari, |
b3 | il blocco di valori patrimoniali secondo la legge del 18 dicembre 201528 sui valori patrimoniali di provenienza illecita, |
b4 | il divieto di determinate attività secondo la LAIn30, |
b4bis | il divieto di organizzazioni secondo la LAIn, |
b5 | la revoca di un membro del Consiglio d'istituto dell'Istituto federale di metrologia secondo la legge federale del 17 giugno 201133 sull'Istituto federale di metrologia, |
b6 | la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'Autorità federale di sorveglianza dei revisori o l'approvazione dello scioglimento del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio di amministrazione secondo la legge del 16 dicembre 200535 sui revisori, |
b7 | la revoca di un membro del Consiglio dell'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici secondo la legge del 15 dicembre 200037 sugli agenti terapeutici, |
b8 | la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'istituto secondo la legge del 16 giugno 201739 sui fondi di compensazione, |
b9 | la revoca di un membro del consiglio d'Istituto dell'Istituto svizzero di diritto comparato secondo la legge federale del 28 settembre 201841 sull'Istituto svizzero di diritto comparato, |
c | del Tribunale penale federale in materia di rapporti di lavoro dei suoi giudici e del suo personale; |
cbis | del Tribunale federale dei brevetti in materia di rapporti di lavoro dei suoi giudici e del suo personale; |
cquater | del procuratore generale della Confederazione in materia di rapporti di lavoro dei procuratori pubblici federali da lui nominati e del personale del Ministero pubblico della Confederazione; |
cquinquies | dell'autorità di vigilanza sul Ministero pubblico della Confederazione in materia di rapporti di lavoro del personale della sua segreteria; |
cter | dell'autorità di vigilanza sul Ministero pubblico della Confederazione in materia di rapporti di lavoro dei membri del Ministero pubblico della Confederazione eletti dall'Assemblea federale plenaria; |
d | della Cancelleria federale, dei dipartimenti e dei servizi dell'Amministrazione federale loro subordinati o aggregati amministrativamente; |
e | degli stabilimenti e delle aziende della Confederazione; |
f | delle commissioni federali; |
g | dei tribunali arbitrali costituiti in virtù di contratti di diritto pubblico sottoscritti dalla Confederazione, dai suoi stabilimenti o dalle sue aziende; |
h | delle autorità o organizzazioni indipendenti dall'Amministrazione federale che decidono nell'adempimento di compiti di diritto pubblico loro affidati dalla Confederazione; |
i | delle autorità cantonali, in quanto una legge federale preveda che le loro decisioni sono impugnabili mediante ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo federale. |
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 48 - 1 Ha diritto di ricorrere chi: |
|
1 | Ha diritto di ricorrere chi: |
a | ha partecipato al procedimento dinanzi all'autorità inferiore o è stato privato della possibilità di farlo; |
b | è particolarmente toccato dalla decisione impugnata; e |
c | ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modificazione della stessa. |
2 | Ha inoltre diritto di ricorrere ogni persona, organizzazione o autorità cui un'altra legge federale riconosce tale diritto. |
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 50 - 1 Il ricorso dev'essere depositato entro 30 giorni dalla notificazione della decisione. |
|
1 | Il ricorso dev'essere depositato entro 30 giorni dalla notificazione della decisione. |
2 | Il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. |
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 52 - 1 L'atto di ricorso deve contenere le conclusioni, i motivi, l'indicazione dei mezzi di prova e la firma del ricorrente o del suo rappresentante; devono essere allegati la decisione impugnata e i documenti indicati come mezzi di prova, se sono in possesso del ricorrente. |
|
1 | L'atto di ricorso deve contenere le conclusioni, i motivi, l'indicazione dei mezzi di prova e la firma del ricorrente o del suo rappresentante; devono essere allegati la decisione impugnata e i documenti indicati come mezzi di prova, se sono in possesso del ricorrente. |
2 | Se il ricorso non soddisfa a questi requisiti o se le conclusioni o i motivi del ricorrente non sono sufficientemente chiari, e il ricorso non sembra manifestamente inammissibile, l'autorità di ricorso assegna al ricorrente un breve termine suppletorio per rimediarvi. |
3 | Essa gli assegna questo termine con la comminatoria che, decorrendo infruttuoso, deciderà secondo l'inserto o, qualora manchino le conclusioni, i motivi oppure la firma, non entrerà nel merito del ricorso. |
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 63 - 1 L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali. |
|
1 | L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali. |
2 | Nessuna spesa processuale è messa a carico dell'autorità inferiore ne delle autorità federali, che promuovano il ricorso e soccombano; se l'autorità ricorrente, che soccombe, non è un'autorità federale, le spese processuali le sono addossate in quanto la causa concerna interessi pecuniari di enti o d'istituti autonomi. |
3 | Alla parte vincente possono essere addossate solo le spese processuali che abbia cagionato violando le regole di procedura. |
4 | L'autorità di ricorso, il suo presidente o il giudice dell'istruzione esige dal ricorrente un anticipo equivalente alle presunte spese processuali. Stabilisce un congruo termine per il pagamento con la comminatoria che altrimenti non entrerà nel merito. Se sussistono motivi particolari, può rinunciare interamente o in parte a esigere l'anticipo.100 |
4bis | La tassa di decisione è stabilita in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Il suo importo oscilla: |
a | da 100 a 5000 franchi nelle controversie senza interesse pecuniario; |
b | da 100 a 50 000 franchi nelle altre controversie.101 |
5 | Il Consiglio federale disciplina i dettagli relativi alla determinazione delle tasse.102 Sono fatti salvi l'articolo 16 capoverso 1 lettera a della legge del 17 giugno 2005103 sul Tribunale amministrativo federale e l'articolo 73 della legge del 19 marzo 2010104 sull'organizzazione delle autorità penali.105 |
2.
Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 7. Dezember 2018, mit welcher im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Publikumspreis (PP) von B._______ per 1. Februar 2019 um gerundet 16.5 % gesenkt und die Beschwerdeführerin verpflichtet wurde, bis am 31. Dezember 2020 ein Gesuch um Aufnahme einer 125 mcg-Packung von B._______ in die SL (APD) einzureichen und bis zu diesem Zeitpunkt die vorausgesetzte Swissmedic-Zulassung zu veranlassen. Prozessthema bildet die angeordnete Preissenkung sowie die Frage, ob die Beschwerdeführerin mittels einer Auflage verpflichtet werden kann, eine kleinere Packung von B._______ in der Schweiz einzuführen.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 49 - Il ricorrente può far valere: |
|
a | la violazione del diritto federale, compreso l'eccesso o l'abuso del potere di apprezzamento; |
b | l'accertamento inesatto o incompleto di fatti giuridicamente rilevanti; |
c | l'inadeguatezza; questa censura non è ammissibile quando un'autorità cantonale ha giudicato come autorità di ricorso. |
3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der
Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 7. Dezember 2018 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer
C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2018 gültigen Fassung).
4.
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
|
1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
2 | Queste prestazioni comprendono: |
a | gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70 |
a1 | dal medico, |
a2 | dal chiropratico, |
a3bis | da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico; |
b | le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico; |
c | un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico; |
d | i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; |
e | la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune; |
f | ... |
fbis | la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); |
g | un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio; |
h | la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
|
1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
2 | Queste prestazioni comprendono: |
a | gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70 |
a1 | dal medico, |
a2 | dal chiropratico, |
a3bis | da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico; |
b | le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico; |
c | un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico; |
d | i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; |
e | la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune; |
f | ... |
fbis | la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); |
g | un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio; |
h | la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
|
1 | L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. |
2 | Queste prestazioni comprendono: |
a | gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70 |
a1 | dal medico, |
a2 | dal chiropratico, |
a3bis | da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico; |
b | le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico; |
c | un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico; |
d | i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; |
e | la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune; |
f | ... |
fbis | la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); |
g | un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio; |
h | la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
|
1 | I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
2 | La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può: |
a | fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale); |
b | attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione); |
c | prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria); |
d | a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale). |
3 | La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo). |
4 | Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale. |
4bis | Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150 |
5 | Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale. |
5bis | Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152 |
5ter | Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153 |
5quater | Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154 |
6 | Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. |
7 | Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
|
1 | I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
2 | La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può: |
a | fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale); |
b | attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione); |
c | prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria); |
d | a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale). |
3 | La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo). |
4 | Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale. |
4bis | Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150 |
5 | Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale. |
5bis | Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152 |
5ter | Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153 |
5quater | Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154 |
6 | Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. |
7 | Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
|
1 | I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
2 | La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può: |
a | fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale); |
b | attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione); |
c | prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria); |
d | a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale). |
3 | La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo). |
4 | Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale. |
4bis | Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150 |
5 | Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale. |
5bis | Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152 |
5ter | Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153 |
5quater | Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154 |
6 | Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. |
7 | Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali. |
4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi - 1 Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6: |
|
1 | Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6: |
a | il DFI emana: |
a1 | un elenco delle analisi con tariffa; |
a2 | un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista; |
a3 | disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2; |
b | l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). |
2 | In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA173), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità secondo l'articolo 14ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959174 sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione.175 |
3 | Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1.176 Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48. Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46.177 |
sätze nach den Art. 32 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
|
1 | I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
2 | La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può: |
a | fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale); |
b | attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione); |
c | prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria); |
d | a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale). |
3 | La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo). |
4 | Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale. |
4bis | Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150 |
5 | Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale. |
5bis | Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152 |
5ter | Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153 |
5quater | Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154 |
6 | Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. |
7 | Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali. |
4.4 Gestützt auf Art. 96
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 96 - Il Consiglio federale è incaricato dell'esecuzione della presente legge. Esso emana le necessarie disposizioni. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 64 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 30 Principio - 1 Un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità se:220 |
|
1 | Un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità se:220 |
a | ne sono dimostrati l'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità; |
b | è stato omologato dall'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic). |
2 | ...223 |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 75 Prescrizioni di dettaglio - Sentite le commissioni competenti, il DFI emana prescrizioni di dettaglio concernenti l'approntamento degli elenchi. |
4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime
massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 67 Prezzi - 1 L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura. |
|
1 | L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura. |
2 | Il prezzo di vendita al pubblico consta del prezzo di fabbrica per la consegna, della parte propria alla distribuzione e dell'imposta sul valore aggiunto. |
3 | Il prezzo di fabbrica per la consegna rimunera le prestazioni del fabbricante e della ditta di distribuzione fino alla fornitura dal deposito in Svizzera. È stabilito mediante decisione formale. |
4 | La parte propria alla distribuzione rimunera le prestazioni logistiche. Essa consta: |
a | per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic sono soggetti a prescrizione medica: |
a1 | di un supplemento calcolato in rapporto al prezzo di fabbrica per la consegna (supplemento attinente al prezzo), segnatamente per i costi del capitale, la gestione delle scorte e gli averi da riscuotere, |
a2 | di un supplemento per confezione, segnatamente per i costi di trasporto, d'infrastruttura e del personale; |
b | per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic non sono soggetti a prescrizione medica: di un supplemento attinente al prezzo. |
4bis | Per i medicamenti con la stessa composizione di principi attivi si applica una parte propria alla distribuzione unitaria.314 |
5 | Per l'aumento dei prezzi stabiliti nell'elenco delle specialità occorre l'autorizzazione dell'UFSP. L'autorizzazione è accordata solo se: |
a | il medicamento adempie ancora le condizioni di ammissione; e |
b | sono trascorsi almeno due anni dall'ammissione o dall'ultimo aumento di prezzo. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 67 Prezzi - 1 L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura. |
|
1 | L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura. |
2 | Il prezzo di vendita al pubblico consta del prezzo di fabbrica per la consegna, della parte propria alla distribuzione e dell'imposta sul valore aggiunto. |
3 | Il prezzo di fabbrica per la consegna rimunera le prestazioni del fabbricante e della ditta di distribuzione fino alla fornitura dal deposito in Svizzera. È stabilito mediante decisione formale. |
4 | La parte propria alla distribuzione rimunera le prestazioni logistiche. Essa consta: |
a | per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic sono soggetti a prescrizione medica: |
a1 | di un supplemento calcolato in rapporto al prezzo di fabbrica per la consegna (supplemento attinente al prezzo), segnatamente per i costi del capitale, la gestione delle scorte e gli averi da riscuotere, |
a2 | di un supplemento per confezione, segnatamente per i costi di trasporto, d'infrastruttura e del personale; |
b | per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic non sono soggetti a prescrizione medica: di un supplemento attinente al prezzo. |
4bis | Per i medicamenti con la stessa composizione di principi attivi si applica una parte propria alla distribuzione unitaria.314 |
5 | Per l'aumento dei prezzi stabiliti nell'elenco delle specialità occorre l'autorizzazione dell'UFSP. L'autorizzazione è accordata solo se: |
a | il medicamento adempie ancora le condizioni di ammissione; e |
b | sono trascorsi almeno due anni dall'ammissione o dall'ultimo aumento di prezzo. |
4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt
voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65 - 1 Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
|
1 | Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
1bis | Se un medicamento adempie le condizioni di ammissione nell'elenco delle specialità per le infermità congenite di cui all'articolo 3sexies dell'ordinanza del 17 gennaio 1961277 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI), non è ammesso nell'elenco delle specialità.278 |
2 | I medicamenti pubblicamente reclamizzati secondo l'articolo 2 lettera b dell'ordinanza del 17 ottobre 2001279 sulla pubblicità dei medicamenti non sono ammessi nell'elenco delle specialità. |
3 | I medicamenti devono essere efficaci, idonei ed economici. |
4 | Il titolare dell'omologazione di un preparato originale deve consegnare all'UFSP, con la domanda di ammissione nell'elenco delle specialità, il numero dei brevetti, il numero dei certificati originali di protezione nonché la loro data di scadenza.280 |
5 | L'UFSP può vincolare l'ammissione a condizioni e oneri, in particolare: |
a | può ammettere per un periodo limitato un medicamento la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione, se mancano terapie alternative o se il medicamento promette una maggiore efficacia rispetto alle terapie esistenti; |
b | può vincolare l'ammissione all'obbligo del titolare dell'omologazione di informare l'UFSP se per un determinato periodo il medicamento supera una cifra d'affari prestabilita.281 |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65 - 1 Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
|
1 | Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
1bis | Se un medicamento adempie le condizioni di ammissione nell'elenco delle specialità per le infermità congenite di cui all'articolo 3sexies dell'ordinanza del 17 gennaio 1961277 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI), non è ammesso nell'elenco delle specialità.278 |
2 | I medicamenti pubblicamente reclamizzati secondo l'articolo 2 lettera b dell'ordinanza del 17 ottobre 2001279 sulla pubblicità dei medicamenti non sono ammessi nell'elenco delle specialità. |
3 | I medicamenti devono essere efficaci, idonei ed economici. |
4 | Il titolare dell'omologazione di un preparato originale deve consegnare all'UFSP, con la domanda di ammissione nell'elenco delle specialità, il numero dei brevetti, il numero dei certificati originali di protezione nonché la loro data di scadenza.280 |
5 | L'UFSP può vincolare l'ammissione a condizioni e oneri, in particolare: |
a | può ammettere per un periodo limitato un medicamento la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione, se mancano terapie alternative o se il medicamento promette una maggiore efficacia rispetto alle terapie esistenti; |
b | può vincolare l'ammissione all'obbligo del titolare dell'omologazione di informare l'UFSP se per un determinato periodo il medicamento supera una cifra d'affari prestabilita.281 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 30 Principio - 1 Un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità se:220 |
|
1 | Un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità se:220 |
a | ne sono dimostrati l'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità; |
b | è stato omologato dall'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic). |
2 | ...223 |
4.4.3 Die Beurteilung der Wirksamkeit von allopathischen Arzneimitteln muss sich auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Art. 65a
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65a Valutazione dell'efficacia - La valutazione dell'efficacia dei medicamenti allopatici deve poggiare in ogni caso su studi clinici controllati. |
4.4.4 Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
4.4.5 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis
oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen werden (Art. 65b Abs. 3
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
4.4.6 Nach Art. 65d Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65d - 1 Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
|
1 | Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
2 | Il confronto con i prezzi praticati all'estero si basa sulla confezione con la maggiore cifra d'affari. |
3 | Il confronto terapeutico trasversale si basa sulla confezione più piccola del dosaggio minimo, tranne se la confezione più piccola del dosaggio minimo non permette un confronto adeguato, segnatamente a causa di dosaggi differenti all'inizio della terapia, di dimensioni differenti della confezione oppure del prezzo identico dei differenti dosaggi di un medicamento.297 |
4 | Se dal riesame risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto, per il 1° dicembre dell'anno del riesame, al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3. Il fatto che il prezzo di fabbrica per la consegna in base al quale è stato stabilito il prezzo massimo sia inferiore al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 non giustifica un aumento di prezzo.298 |
5 | Il titolare dell'omologazione comunica all'UFSP tutte le informazioni necessarie. |
6 | L'UFSP comunica al titolare dell'omologazione di un generico il livello di prezzo previsto dal 1° dicembre per il preparato originale. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65d - 1 Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
|
1 | Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
2 | Il confronto con i prezzi praticati all'estero si basa sulla confezione con la maggiore cifra d'affari. |
3 | Il confronto terapeutico trasversale si basa sulla confezione più piccola del dosaggio minimo, tranne se la confezione più piccola del dosaggio minimo non permette un confronto adeguato, segnatamente a causa di dosaggi differenti all'inizio della terapia, di dimensioni differenti della confezione oppure del prezzo identico dei differenti dosaggi di un medicamento.297 |
4 | Se dal riesame risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto, per il 1° dicembre dell'anno del riesame, al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3. Il fatto che il prezzo di fabbrica per la consegna in base al quale è stato stabilito il prezzo massimo sia inferiore al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 non giustifica un aumento di prezzo.298 |
5 | Il titolare dell'omologazione comunica all'UFSP tutte le informazioni necessarie. |
6 | L'UFSP comunica al titolare dell'omologazione di un generico il livello di prezzo previsto dal 1° dicembre per il preparato originale. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65d - 1 Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
|
1 | Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
2 | Il confronto con i prezzi praticati all'estero si basa sulla confezione con la maggiore cifra d'affari. |
3 | Il confronto terapeutico trasversale si basa sulla confezione più piccola del dosaggio minimo, tranne se la confezione più piccola del dosaggio minimo non permette un confronto adeguato, segnatamente a causa di dosaggi differenti all'inizio della terapia, di dimensioni differenti della confezione oppure del prezzo identico dei differenti dosaggi di un medicamento.297 |
4 | Se dal riesame risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto, per il 1° dicembre dell'anno del riesame, al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3. Il fatto che il prezzo di fabbrica per la consegna in base al quale è stato stabilito il prezzo massimo sia inferiore al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 non giustifica un aumento di prezzo.298 |
5 | Il titolare dell'omologazione comunica all'UFSP tutte le informazioni necessarie. |
6 | L'UFSP comunica al titolare dell'omologazione di un generico il livello di prezzo previsto dal 1° dicembre per il preparato originale. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65d - 1 Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
|
1 | Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni. |
2 | Il confronto con i prezzi praticati all'estero si basa sulla confezione con la maggiore cifra d'affari. |
3 | Il confronto terapeutico trasversale si basa sulla confezione più piccola del dosaggio minimo, tranne se la confezione più piccola del dosaggio minimo non permette un confronto adeguato, segnatamente a causa di dosaggi differenti all'inizio della terapia, di dimensioni differenti della confezione oppure del prezzo identico dei differenti dosaggi di un medicamento.297 |
4 | Se dal riesame risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto, per il 1° dicembre dell'anno del riesame, al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3. Il fatto che il prezzo di fabbrica per la consegna in base al quale è stato stabilito il prezzo massimo sia inferiore al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 non giustifica un aumento di prezzo.298 |
5 | Il titolare dell'omologazione comunica all'UFSP tutte le informazioni necessarie. |
6 | L'UFSP comunica al titolare dell'omologazione di un generico il livello di prezzo previsto dal 1° dicembre per il preparato originale. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 67 Prezzi - 1 L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura. |
|
1 | L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura. |
2 | Il prezzo di vendita al pubblico consta del prezzo di fabbrica per la consegna, della parte propria alla distribuzione e dell'imposta sul valore aggiunto. |
3 | Il prezzo di fabbrica per la consegna rimunera le prestazioni del fabbricante e della ditta di distribuzione fino alla fornitura dal deposito in Svizzera. È stabilito mediante decisione formale. |
4 | La parte propria alla distribuzione rimunera le prestazioni logistiche. Essa consta: |
a | per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic sono soggetti a prescrizione medica: |
a1 | di un supplemento calcolato in rapporto al prezzo di fabbrica per la consegna (supplemento attinente al prezzo), segnatamente per i costi del capitale, la gestione delle scorte e gli averi da riscuotere, |
a2 | di un supplemento per confezione, segnatamente per i costi di trasporto, d'infrastruttura e del personale; |
b | per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic non sono soggetti a prescrizione medica: di un supplemento attinente al prezzo. |
4bis | Per i medicamenti con la stessa composizione di principi attivi si applica una parte propria alla distribuzione unitaria.314 |
5 | Per l'aumento dei prezzi stabiliti nell'elenco delle specialità occorre l'autorizzazione dell'UFSP. L'autorizzazione è accordata solo se: |
a | il medicamento adempie ancora le condizioni di ammissione; e |
b | sono trascorsi almeno due anni dall'ammissione o dall'ultimo aumento di prezzo. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
4.5 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 68 Radiazione - 1 Un medicamento iscritto nell'elenco delle specialità è radiato se: |
|
1 | Un medicamento iscritto nell'elenco delle specialità è radiato se: |
a | non adempie più tutte le condizioni d'ammissione; |
b | il prezzo indicato nell'elenco in vigore è stato aumentato senza il consenso dell'UFSP; |
c | il titolare dell'omologazione del preparato originale non adempie le condizioni e gli oneri stabiliti conformemente all'articolo 65 capoverso 5; |
d | il titolare dell'omologazione reclamizza il medicamento, direttamente o indirettamente, pubblicamente; |
e | le tasse e i costi di cui all'articolo 70b non sono pagati per tempo; |
f | il titolare dell'omologazione si rifiuta di presentare i documenti necessari ai riesami di cui agli articoli 65d-65g; |
g | il titolare dell'omologazione si rifiuta di restituire le eccedenze conseguite secondo l'articolo 67a. |
2 | ...324 |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65 - 1 Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
|
1 | Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
1bis | Se un medicamento adempie le condizioni di ammissione nell'elenco delle specialità per le infermità congenite di cui all'articolo 3sexies dell'ordinanza del 17 gennaio 1961277 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI), non è ammesso nell'elenco delle specialità.278 |
2 | I medicamenti pubblicamente reclamizzati secondo l'articolo 2 lettera b dell'ordinanza del 17 ottobre 2001279 sulla pubblicità dei medicamenti non sono ammessi nell'elenco delle specialità. |
3 | I medicamenti devono essere efficaci, idonei ed economici. |
4 | Il titolare dell'omologazione di un preparato originale deve consegnare all'UFSP, con la domanda di ammissione nell'elenco delle specialità, il numero dei brevetti, il numero dei certificati originali di protezione nonché la loro data di scadenza.280 |
5 | L'UFSP può vincolare l'ammissione a condizioni e oneri, in particolare: |
a | può ammettere per un periodo limitato un medicamento la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione, se mancano terapie alternative o se il medicamento promette una maggiore efficacia rispetto alle terapie esistenti; |
b | può vincolare l'ammissione all'obbligo del titolare dell'omologazione di informare l'UFSP se per un determinato periodo il medicamento supera una cifra d'affari prestabilita.281 |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 71 Pubblicazioni - 1 L'UFSP pubblica: |
|
1 | L'UFSP pubblica: |
a | l'elenco delle specialità (art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal); |
b | le basi utilizzate per valutare l'efficacia e l'idoneità del preparato originale, per il confronto terapeutico trasversale (art. 65b cpv. 2 lett. a) e per il premio all'innovazione (art. 65bter), fatta eccezione per le basi utilizzate per calcolare le restituzioni confidenziali del titolare dell'omologazione, nonché il prezzo determinato dalla media dei prezzi praticati in Stati di riferimento nell'ambito del confronto con i prezzi praticati all'estero (art. 65b cpv. 2 lett. b) in merito alle seguenti domande, se è consultata la Commissione federale dei medicamenti: |
b1 | domanda di ammissione di un preparato originale nell'elenco delle specialità, |
b2 | domanda di estensione dell'indicazione (art. 65f), |
b3 | domanda di modificazione della limitazione (art. 65f), |
b4 | domanda di aumento di prezzo (art. 67 cpv. 5); |
c | in caso di rifiuto dell'ammissione di un preparato originale nell'elenco delle specialità: i motivi del rifiuto; |
d | in caso di ammissione nell'elenco delle specialità per un periodo limitato secondo l'articolo 65 capoverso 5 lettera a: la durata dell'ammissione; |
e | in caso di radiazione di un medicamento dall'elenco delle specialità (art. 68): i motivi della radiazione; |
f | dopo la ricezione di una domanda di nuova ammissione, estensione dell'indicazione o modificazione della limitazione di un preparato originale: |
f1 | il nome del medicamento, |
f2 | la malattia per la quale viene richiesta la rimunerazione di una terapia, |
f3 | il nome del titolare dell'omologazione, |
f4 | il tipo di domanda, |
f5 | la data di ricezione della domanda, |
f6 | lo stato dell'omologazione presso Swissmedic al momento della ricezione della domanda; |
g | nell'ambito del riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: |
g1 | le basi utilizzate per valutare l'efficacia e l'idoneità del preparato originale nella misura in cui la valutazione comporti una modifica dell'elenco delle specialità, |
g2 | il prezzo determinato dalla media dei prezzi praticati in Stati di riferimento nell'ambito del confronto con i prezzi praticati all'estero, |
g3 | le basi utilizzate per il confronto terapeutico trasversale, in particolare una tabella riassuntiva dei medicamenti comparativi e dei loro costi; |
h | in caso di riduzione di prezzo: il motivo dell'adeguamento. |
2 | In caso di domande pendenti riguardanti preparati originali, l'UFSP può, su richiesta di terzi, fornire informazioni sommarie sullo stato della procedura. Può indicare quali condizioni di ammissione (art. 65 cpv. 3) sono ancora in fase di valutazione senza fornire motivazioni dettagliate. Le informazioni sono fornite: |
a | per le domande presentate all'UFSP già corredate del preavviso di Swissmedic: al più presto 60 giorni dopo l'omologazione da parte di Swissmedic; |
b | per le domande presentate all'UFSP solo dopo l'omologazione da parte di Swissmedic: al più presto 180 giorni dopo la presentazione della domanda presso l'UFSP. |
3 | Se una sua decisione viene impugnata mediante ricorso, l'UFSP può pubblicare il nome del medicamento in questione e il tipo di procedura della decisione impugnata. |
4 | Le pubblicazioni sono effettuate attraverso una piattaforma online pubblicamente accessibile. |
4.6 Die Aufnahme in die Spezialitätenliste kann unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen (Art. 73
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 73 Limitazioni - L'ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni mediche. |
5.
Unbestritten ist, dass B._______ die Aufnahmebedingung der Wirksamkeit nach wie vor erfüllt, und dass eine gültige Zulassung von Swissmedic vorliegt (siehe auch die Liste der zugelassenen Präparate auf www.swissmedic.ch). Strittig ist hingegen, ob die Zweckmässigkeit an die Auflage der Einführung einer kleineren 125 mcg-Packung geknüpft werden darf und bei welchem Preis die Wirtschaftlichkeit von B._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu bejahen ist.
5.1 Die Vorinstanz hat in der angefochtenen Verfügung festgehalten, dass sie B._______ mit den bisherigen Packungen ([...] mcg und [...] mcg) als zweckmässig erachte unter der Auflage, dass die Zulassungsinhaberin bis am 31. Dezember 2020 beim BAG ein Gesuch um Aufnahme einer 125 mcg-Packung in die SL einreiche und bis zu diesem Zeitpunkt ebenfalls die vorausgesetzte Swissmedic-Zulassung veranlasse. Zur Begründung der Zweckmässigkeit hat sie auf ihre Stellungnahmen im Verwaltungsverfahren verwiesen. Diesen ist im Wesentlichen zu entnehmen, dass die Vorinstanz aufgrund des hohen Verwurfs in der Kinderindikation, bei der Anfangsdosierung für Erwachsene und für Jugendliche sowie bei der Behandlung von jungen Erwachsenen mit einem Körpergewicht von bis zu 50 kg eine 125 mcg-Packung als zweckmässiger als die beiden bisherigen Packungen erachtet. Auch für höhere Dosierungen bei Erwachsenen erscheine eine Kombination der 125 mcg-Packung mit der [...] mcg-Packung oder bei sehr hohem Bedarf auch mit der [...] mcg-Packung als zweckmässiger als der Gebrauch zweier [...] mcg-Packungen oder die Kombination einer [...] mcg-Packung mit einer [...] mcg-Packung.
Weiter hat die Vorinstanz in der angefochtenen Verfügung entsprechend den Vorgaben von Art. 65b Abs. 4bis
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
5.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich im Beschwerdeverfahren dagegen auf den Standpunkt, dass B._______ mit den bisherigen Packungen von (...) mcg und (...) mcg die Aufnahmebedingung der Zweckmässigkeit auch ohne die Auflage weiterhin erfüllt. Weiter ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, dass die Vorinstanz im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung den TQV nicht korrekt durchgeführt hat. Für die Berechnung des TQV sei auf die Kosten der tatsächlich verwendeten, mittleren Tagesdosis und nicht auf die Kosten der ganzen Packung abzustellen. Mit dem durchgeführten APV ist die Beschwerdeführerin einverstanden (vgl. Rz. 13 der Beschwerde vom 25. Januar 2019 [BVGer-act. 1]), weshalb darauf in der Folge nicht weiter einzugehen ist.
6.
Die Beschwerdeführerin rügt zunächst, dass die Auflage, wonach sie eine 125 mcg-Packung B._______ in der Schweiz einzuführen habe, auf keiner gesetzlichen Grundlage beruhe und unverhältnismässig sei.
6.1 Die Beschwerdeführerin bringt in ihrer Beschwerde und ihren weiteren Eingaben im Wesentlichen vor, dass ein von Swissmedic zugelassenes Arzneimittel selten unzweckmässig sei, weil die meisten Arzneimittel
irgendeinen Vorteil gegenüber anderen Arzneimitteln aufweisen würden. Folglich sei bei einem zugelassenen Arzneimittel die Zweckmässigkeit nur restriktiv bzw. nur beim Vorliegen von triftigen Gründen oder einer geänderten Sachlage zu verneinen. Die Kriterien der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit dürften nicht vermischt werden. Art. 33
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
6.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung und ihrer Duplik im Wesentlichen entgegen, dass gemäss Fachinformation von B._______ ein bei der Rekonstitution nicht verwendetes Produkt entsorgt werden müsse, da es nicht länger als 24 Stunden aufbewahrt werden dürfe. Bei der Anwendung von B._______ bei erwachsenen Patienten mit einem durchschnittlichen Gewicht von 72 kg komme eine wöchentliche Dosis von 180 mcg (2.5 mcg x 72 kg) zum Einsatz. Demnach sei für einen durchschnittlichen Patienten mit einem Verwurf von (...) mcg pro (...) und Woche zu rechnen. Noch grösser falle der Verwurf bei Kindern und jungen Erwachsenen mit einem Gewicht von bis zu 50 kg aus. Dort betrage der Verwurf pro Woche mindestens die Hälfte, d.h. ( ...), und bei Kindern mit einem Gewicht von 20 kg entstehe gar ein Verwurf von 200 mcg (...). Es treffe nicht zu, dass sämtliche behandelten Kinder eine Dosis von mehr als 125 mcg pro Woche benötigten. Der exakte Verwurf spiele aber keine Rolle, da aufgrund der eingeschränkten Haltbarkeit pro Patient ohnehin eine ganze Packung B._______ verwendet werden müsse, unabhängig davon, wie hoch die individuelle Dosierung und der damit zusammenhängende Verwurf effektiv sei. Die dargebotenen Packungen von (...) mcg und (...) mcg seien für die zugelassenen Patientenpopulationen daher nicht zweckmässig. Die Beschwerdeführerin habe sich in der Stellungnahme vom 21. August 2018 bereit erklärt, die 125 mcg-Packung, die für die Markteinführung in verschiedenen anderen europäischen Ländern vorgesehen gewesen sei, auch in der Schweiz einzuführen. Die vorgesehene Einführung der 125 mcg-Packung sei für die Kinderindikation, für Jugendliche sowie junge Erwachsene mit einem Gewicht bis zu 50 kg und als Anfangsdosierung bei Erwachsenen notwendig und zweckmässig. Für höhere Dosierungen bei Erwachsenen stünden die Packungen mit (...) mcg und (...) mcg zur Verfügung, wobei es je nach individueller Dosierung bei diesen Patienten auch künftig noch zu einem Verwurf kommen werde. Es sei daher gerechtfertigt, die zurzeit in der SL gelisteten Packungen von B._______ als nicht zweckmässig zu beurteilen und die genannte Auflage zu verfügen.
6.3 Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
6.4 Entscheidend für die Zweckmässigkeit ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 E. 6.1) sowie an der Missbrauchsgefahr (BGE 129 V 32 E. 4.1). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 127 V 138 E. 5). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 133 V 115 E. 2.2). Im Rahmen der Prüfung der Zweckmässigkeit werden neben den Aspekten der Nebenwirkungen und möglicher missbräuchlicher Verwendungen aber auch die Dosisstärken und die Packungsgrössen diskutiert (vgl. Vollzugsevaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in: Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni 2013 [nachfolgend: Vollzugsevaluation], S. 105). Hierbei sind primär medizinische und pharmazeutische Fragen zu beantworten, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verlangen, weshalb bei der gerichtlichen Überprüfung eine gewisse Zurückhaltung angezeigt ist (vgl. E. 3.2 hiervor; vgl. auch BGE 128 V 159 E. 3b/cc; 118 V 57 E. 5b mit Hinweis; Urteil des BVGer C-5976/2018 vom 15. April 2020 E. 7.7).
6.5 Die der Beschwerdeführerin in der angefochtenen Verfügung auferlegte Verpflichtung, für B._______ bis am 31. Dezember 2020 beim BAG ein Gesuch um Aufnahme einer 125 mcg-Packung in die SL einzureichen und die Swissmedic-Zulassung zu veranlassen, ist als Auflage zur Sicherstellung der Zweckmässigkeit von B._______ zu verstehen. Eine Auflage zur Sicherstellung der Zweckmässigkeit ist grundsätzlich zulässig, sieht doch Art. 65 Abs. 5
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65 - 1 Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
|
1 | Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic. |
1bis | Se un medicamento adempie le condizioni di ammissione nell'elenco delle specialità per le infermità congenite di cui all'articolo 3sexies dell'ordinanza del 17 gennaio 1961277 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI), non è ammesso nell'elenco delle specialità.278 |
2 | I medicamenti pubblicamente reclamizzati secondo l'articolo 2 lettera b dell'ordinanza del 17 ottobre 2001279 sulla pubblicità dei medicamenti non sono ammessi nell'elenco delle specialità. |
3 | I medicamenti devono essere efficaci, idonei ed economici. |
4 | Il titolare dell'omologazione di un preparato originale deve consegnare all'UFSP, con la domanda di ammissione nell'elenco delle specialità, il numero dei brevetti, il numero dei certificati originali di protezione nonché la loro data di scadenza.280 |
5 | L'UFSP può vincolare l'ammissione a condizioni e oneri, in particolare: |
a | può ammettere per un periodo limitato un medicamento la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione, se mancano terapie alternative o se il medicamento promette una maggiore efficacia rispetto alle terapie esistenti; |
b | può vincolare l'ammissione all'obbligo del titolare dell'omologazione di informare l'UFSP se per un determinato periodo il medicamento supera una cifra d'affari prestabilita.281 |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 68 Radiazione - 1 Un medicamento iscritto nell'elenco delle specialità è radiato se: |
|
1 | Un medicamento iscritto nell'elenco delle specialità è radiato se: |
a | non adempie più tutte le condizioni d'ammissione; |
b | il prezzo indicato nell'elenco in vigore è stato aumentato senza il consenso dell'UFSP; |
c | il titolare dell'omologazione del preparato originale non adempie le condizioni e gli oneri stabiliti conformemente all'articolo 65 capoverso 5; |
d | il titolare dell'omologazione reclamizza il medicamento, direttamente o indirettamente, pubblicamente; |
e | le tasse e i costi di cui all'articolo 70b non sono pagati per tempo; |
f | il titolare dell'omologazione si rifiuta di presentare i documenti necessari ai riesami di cui agli articoli 65d-65g; |
g | il titolare dell'omologazione si rifiuta di restituire le eccedenze conseguite secondo l'articolo 67a. |
2 | ...324 |
6.6 Auch wenn die Dosierungen und Packungsgrössen in Art. 33
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
|
1 | I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
2 | La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può: |
a | fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale); |
b | attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione); |
c | prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria); |
d | a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale). |
3 | La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo). |
4 | Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale. |
4bis | Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150 |
5 | Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale. |
5bis | Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152 |
5ter | Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153 |
5quater | Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154 |
6 | Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. |
7 | Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali. |
6.7 Der Umstand, dass B._______ von Swissmedic auch ohne eine 125 mcg-Packung für den schweizerischen Markt zugelassen wurde, steht der umstrittenen Auflage nicht entgegen. Die heilmittelrechtliche Zulassung betrifft allein die gesundheitspolizeiliche Marktzulassung (vgl. Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 29 Rz. 34) und stellt nur den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinn von Art. 32 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 33 Valore terapeutico - 1 Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
|
1 | Il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinico-farmatologico e galenico, in rapporto agli effetti secondari e al pericolo di abuso. |
2 | Per la valutazione del valore terapeutico, l'UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all'omologazione. L'UFSP può esigere ulteriori documenti.248 |
6.8 Mit Blick auf das von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Argument, dass die Einführung einer kleineren 125 mcg-Packung gar nicht zu einer Reduktion des Verwurfs führen würde, ist zu prüfen, ob die umstrittene Auflage mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit vereinbar ist, das heisst ob sie geeignet, notwendig und zumutbar ist, das (im öffentlichen Interesse liegende) Ziel der Aufnahme zweckmässiger Dosierungen und Packungsgrössen auf der Spezialitätenliste bzw. der Verminderung des Verwurfs bei der Anwendung von B._______ zu erfüllen (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., S. 204 Rz. 929; Tschannen/Zimmerli/Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl. 2014, S. 162 Rz. 2).
6.8.1 Aus der Fachinformation von B._______ ergibt sich, dass jeder Patient mit einer individuell auf sein Körpergewicht abgestimmten Dosis behandelt wird. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt (...) mcg pro Kilogramm Körpergewicht, verabreicht einmal wöchentlich als subkutane Injektion. Die Dosis soll anhand einer in der Fachinformation abgebildeten Tabelle so eingestellt werden, dass (...) wird, wobei aber die maximale Dosis von (...) mcg/kg nicht überschritten werden sollte. Gemäss Fachinformation lagen in den placebokontrollierten Studien die häufigsten wöchentlichen Dosen für (...) Patienten im Bereich (...) mcg/kg (25.-75. Perzentil; Median (...) mcg/kg) und für (...) Patienten bei (...) mcg/kg (25.-75. Perzentil; Median (...) mcg/kg). Daraus leitete die Vorinstanz eine mediane wöchentliche Erhaltungsdosis von 2.5 mcg/kg ab. Weiter ist der Fachinformation zu entnehmen, dass das rekonstituierte Arzneimittel innerhalb von 24 Stunden verabreicht werden soll, da es keine Konservierungsmittel enthält.
6.8.2 Die Beschwerdeführerin und die Vorinstanz sind sich einig, dass ein erwachsener Durchschnittspatient wöchentlich mit einer Dosis B._______ von 180 mcg behandelt wird (72 kg Körpergewicht x 2.5 mcg/kg), womit bei der Anwendung der bisher angebotenen kleinsten Packung von (...) mcg ein Verwurf von (...) mcg entsteht, zumal nicht damit zu rechnen ist, dass in der Praxis eine Packung - sei es im Heimgebrauch oder in einer ärztlichen Praxis - für mehrere Patienten verwendet wird (vgl. dazu die dritte Rückmeldung der Vorinstanz zur Zweckmässigkeit vom 10. September 2018). Die Beschwerdeführerin weist - wenn von der Anfangsdosis abgesehen wird - zu Recht darauf hin, dass sich der Verwurf bei der Behandlung des Durchschnittspatienten durch die Einführung einer kleineren 125 mcg-Packung nicht verringern lässt. Das ist für die Frage der Zweckmässigkeit aber nicht entscheidend. Die Vorinstanz hat überzeugend und anhand der Angaben in der Fachinformation nachvollziehbar aufgezeigt, dass der Verwurf durch die Einführung einer kleineren 125 mcg-Packung bei der Behandlung von Patienten mit bis zu 50 Kilogramm Körpergewicht, die mit der medianen Erhaltungsdosis von wöchentlich 2.5 mcg/kg behandelt werden, sowie bei Beginn der Therapie mit der empfohlenen Anfangsdosis von (...) mcg pro Kilogramm bei Patienten mit einem Körpergewicht von bis zu 125 kg reduziert werden kann. Der replikweise vorgebrachte Einwand, wonach es gar keine Patienten gebe, die mit einer Dosis von weniger als 125 mcg behandelt würden, steht in Widerspruch zu den Angaben in der Fachinformation sowie zur Äusserung der Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 21. September 2018, dass mit der Einführung einer 125 mcg-Packung der «Waste»-Problematik Rechnung getragen werde. Aus dem Hinweis der Beschwerdeführerin auf vier verschiedene Studien (vgl. Rz. 10 der Replik), aus denen sich ergebe, dass Kinder eine wöchentliche Dosis von 199.8 bis 273.3 mcg benötigten, lässt sich jedenfalls nicht ableiten, dass es keine Patienten gibt, die mit weniger als 125 mcg pro Woche behandelt werden. Die Beschwerdeführerin lässt in der Replik zu Recht ausführen, dass es sich bei diesen wöchentlichen Dosen «um die medianen wöchentlichen Durchschnittsdosierungen handelt» (Rz. 10), d.h. um einen Durchschnittswert, die effektiven wöchentlichen Dosen mithin je nach Patient auch tiefer oder höher ausfallen. Die Vorinstanz hat in ihrer Duplik (Rz. 13 mit Hinweis) darauf hingewiesen, dass es auch Studiendaten gibt, wonach die wöchentliche Durchschnittsdosis bei Kindern 5.4 mcg/kg mit einer Abweichung von plus/minus 2.7 mcg/kg betragen hat. Das zeige, dass es bei der Behandlung von pädiatrischen Patienten eine grosse Spannweite gebe und auch niedrige Dosen zur Anwendung
gelangen würden. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass laut der in der Fachinformation erwähnten Studie (...) mit 62 pädiatrischen Probanden im Alter von 1-18 Jahren die häufigste wöchentliche Dosis im Bereich von 3-10 mcg/kg lag. Damit erscheint die Ansicht der Vorinstanz, dass es auch Kinder gebe, die mit einer wöchentlichen Dosis von weniger als 125 mcg behandelt werden, jedenfalls als plausibel. Zudem liegt die Anfangsdosis laut Fachinformation und auch laut der Studie (...) (Pädiatrie) immer bei (...) mcg/kg Körpergewicht.
Der Verwurf kann auch bei der Behandlung von Patienten, die eine wöchentliche Dosis zwischen (...) mcg und (...) mcg bzw. zwischen (...) mcg bis (...) mcg durch den Einsatz der 125 mcg-Packung (in Kombination mit der (...) mcg-Packung oder der (...) mcg-Packung) reduziert werden. Selbst bei der Behandlung von Kindern mit einer wöchentlichen Dosis von 199.8 mcg bis 273 mcg pro Woche fällt ab einer wöchentlichen Dosis von (...) mcg pro Woche mit der Kombination einer (...) mcg und einer 125 mcg Packung ein erheblich kleinerer Verwurf an, als mit zwei (...) mcg Packungen. Die Anfangsdosis liegt zudem, wie bereits erwähnt, immer bei (...) mcg/kg Körpergewicht, weshalb nicht nur bei der Behandlung von Kindern ab dem ersten Lebensjahr, sondern selbst bei Erwachsenen bis zu einem Körpergewicht von 125 kg eine 125 mcg-Packung als Anfangsdosis ausreicht und im Vergleich zur (...) mcg-Packung ein deutlich geringerer B._______-Waste anfällt. Zudem erfolgen nötige Dosiserhöhungen jeweils um (...) mcg/kg Körpergewicht. Die Einführung einer kleineren Packung ist damit jedenfalls geeignet, den wöchentlichen Verwurf bei der Anwendung von B._______ zu reduzieren.
6.8.3 Die Einführung einer kleineren Packung ist aufgrund des Dargelegten für die Reduktion des Verwurfs bei der Behandlung mit B._______ auch erforderlich. Eine andere, mildere Massnahme ist nicht ersichtlich, und wird auch von der Beschwerdeführerin nicht genannt. Zudem ist es der Beschwerdeführerin jedenfalls zumutbar, in der Schweiz eine 125 mcg-Packung einzuführen, zumal in anderen europäischen Ländern eine solche Packung bereits auf dem Markt ist und sich die Beschwerdeführerin gegenüber der Vorinstanz bereits schriftlich dazu verpflichtet hat, eine solche Packung auch in der Schweiz einzuführen (vgl. europäische Fachinformation von B._______, Stand Mai 2020; vgl. auch Vernehmlassung der Vorinstanz vom 22. Mai 2019, Rz. 31, Rückmeldung vom 10. September 2018, Eingabe der Beschwerdeführerin vom 21. September 2018). Auch wenn in der Schweiz - wie auch in anderen Ländern - allenfalls nur eine geringe Anzahl Patienten, insbesondere Kinder, betroffen sind, fällt bei der Zumutbarkeitsprüfung zugunsten der Auflage ins Gewicht, dass bei der Behandlung von B._______ jede Woche ein Verwurf anfällt. So hat sich die Beschwerdeführerin im Verwaltungsverfahren denn auch bereit erklärt (vgl. oben Sachverhalt B.i), die kleinere Packung ebenfalls in der Schweiz einzuführen, um gemäss eigenen Angaben damit der Waste-Problematik bei niedrigen Dosierungen Rechnung zu tragen, was ebenfalls für die Zumutbarkeit der Auflage spricht.
6.9 Insgesamt stützt sich die Auflage, mit der die Beschwerdeführerin verpflichtet wird, eine 125 mcg-Packung in der Schweiz einzuführen, auf eine genügende gesetzliche Grundlage und erweist sich als verhältnismässig.
7.
Weiter rügt die Beschwerdeführerin, die Verpflichtung zur Einführung einer 125 mcg-Packung B._______ in der Schweiz verletze den Grundsatz von Treu und Glauben. Zudem macht sie diesbezüglich eine Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots und das Willkürverbots geltend.
7.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass die Vorinstanz die Zweckmässigkeit von B._______ seit der SL-Aufnahme per (...) im Rahmen ihrer Überprüfungen mehrfach bestätigt habe. Die Zweckmässigkeit sei während acht Jahren nie in Zweifel gezogen worden und sei zuletzt vor kürzester Zeit anlässlich der Limitierungsänderung per 16. März 2018 vorbehaltlos bejaht worden. Über die ganze Zeit habe sich weder am Produkt noch an den zugelassenen Packungen oder der Nachfrage etwas geändert. Auch im vorliegenden Verfahren betreffend dreijährliche Überprüfung habe die Vorinstanz in ihrer ersten Rückmeldung noch das Kriterium der Zweckmässigkeit vorbehaltlos als erfüllt erachtet. Die Vorinstanz habe damit nicht nur in Widerspruch zu allen bisherigen Verfügungen entschieden, sondern sich auch innerhalb des Verfahrens betreffend dreijährlicher Überprüfung völlig inkongruent verhalten. Dieses widersprüchliche Verhalten verstosse gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Die Kehrtwende der Vorinstanz erstaune umso mehr, als diese zu diesem Zeitpunkt die Wirtschaftlichkeitsprüfung bereits vorgenommen habe, was sie bekanntlich nur bei zweckmässigen Arzneimitteln mache. Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die Vorinstanz ohne sachliche und ernsthafte Gründe von ihrer jahrelangen Praxis betreffend den Verwurf von Parenteralia abgewichen sei. Sie habe nicht aufgezeigt, weshalb der Verwurf bei B._______ unzweckmässiger sei als bei anderen Arzneimitteln. Das verstosse gegen das Rechtsgleichheitsgebot. Die Beschwerdeführerin geht weiter davon aus, dass das Vorgehen der Vorinstanz willkürlich sei, weil der Verwurf von Wirkstoff bei Parenteralia unumgänglich sei, aber auch bei oralen Präparaten vorkomme. Willkürlich sei auch, dass die Überfüllung der B._______ Ampullen nicht berücksichtigt worden sei. Faktisch enthalte jede Durchstechflasche bis zu einem Drittel mehr Wirkstoff. Somit werde der eventuelle Minderverbrauch bei gewissen Patienten durch die Ermöglichung eines Mehrverbrauchs bei anderen Patienten kompensiert. Bei Tabletten mit fixen Dosierungen werde einem Patienten gemessen an seinem medizinisch ausgewiesenen Bedarf stets zu viel oder zu wenig Wirkstoff zugeführt. Dagegen könnten Parenteralia genau dosiert werden.
7.2 Die Vorinstanz führt dazu aus, dass sie bereits bei der SL-Aufnahme des Vorgängerpräparates von B._______ per (...) die Zweckmässigkeit der dargebotenen Packungsgrössen ([...] mcg und [...] mcg [...]) in Frage gestellt und die Auflage verfügt habe, dass innerhalb des Jahres (...) eine kleinere Packung (100 mcg) für die Aufnahme in die SL anzumelden sei. Mit Verfügung vom (...) sei das Vorgängerpräparat von B._______ aus der SL gestrichen worden. Im SL-Aufnahmegesuch vom (...) des heutigen B._______ habe die Beschwerdeführerin dann auch von sich aus darauf hingewiesen, dass die kleinere Dosisstärke von 100 mcg derzeit vom Konzern entwickelt werde, sich aber unerwartete technische Herausforderungen ergeben hätten, weshalb bisher noch keine 100 mcg-Packung bei Swissmedic habe angemeldet werden können. Die Beschwerdeführerin habe bestätigt, dass alle erforderlichen Schritte bei Swissmedic und dem BAG eingeleitet würden, sobald die Entwicklungsprobleme gelöst seien. Weiter weist die Vorinstanz darauf hin, dass die Beschwerdeführerin bereits mehrfach schriftlich ihre Zustimmung dazu gegeben habe (Key-Facts-Formular vom 11. April 2011, Zustimmungserklärung vom 3. März 2011), sobald als möglich - auch für das heutige B._______ - eine kleinere Packung einzuführen. Man habe also darauf vertrauen dürfen, dass die Beschwerdeführerin die ursprüngliche Auflage erfülle. Im Rahmen der Limitationsänderung im März 2018 zur (...) sei der Vorinstanz die Problematik des Verwurfs, speziell in der Kinderindikation, bewusst gewesen. Aufgrund der geringen Patientenpopulation sei es aber als unverhältnismässig erachtet worden, ausschliesslich für die Schweiz die Einführung einer zusätzlichen Packungsgrösse als Auflage zu verfügen. Zu diesem Zeitpunkt sei der Vorinstanz noch nicht bekannt gewesen, dass die Einführung einer kleineren Packung in der EU beabsichtigt sei. Die Beschwerdeführerin habe bis heute davon profitiert, dass die Zweckmässigkeit von B._______ bisher bejaht worden. Es müsse zulässig sein, dass eine Behörde im Laufe des Verfahrens ihre Beurteilung bis zum Erlass der Verfügung ändere. Durch die erste Rückmeldung vom 16. April 2018 im Überprüfungsverfahren im Jahr 2018 sei keine Vertrauensgrundlage geschaffen worden. Ausserdem sei bei Erlass der ersten Rückmeldung noch nicht bekannt gewesen, dass in der EU eine Kleinpackung von B._______ genehmigt und eingeführt worden sei. Es treffe zwar zu, dass ein Verwurf bei Parenteralia unumgänglich sei. Im vorliegenden Fall sei der Umfang des Verwurfs jedoch unverhältnismässig gross.
7.3 Art. 5 Abs. 3
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 5 Stato di diritto - 1 Il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. |
|
1 | Il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. |
2 | L'attività dello Stato deve rispondere al pubblico interesse ed essere proporzionata allo scopo. |
3 | Organi dello Stato, autorità e privati agiscono secondo il principio della buona fede. |
4 | La Confederazione e i Cantoni rispettano il diritto internazionale. |
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 9 Protezione dall'arbitrio e tutela della buona fede - Ognuno ha diritto d'essere trattato senza arbitrio e secondo il principio della buona fede da parte degli organi dello Stato. |
7.3.1 Aus den Akten ergibt sich, dass die Vorinstanz die Zweckmässigkeit von B._______ mit den Packungen à (...) mcg und (...) mcg seit der Aufnahme in die SL per (...) (Verfügung vom [...]; Beilage 18 zu BVGer-act. 1) zwar jeweils ohne Auflage bejaht hat und auch zuletzt im Rahmen der Erweiterung der Limitierung um die Kinderindikation in der Verfügung vom 16. März 2018 nicht in Frage gestellt hat (vgl. Beilage 21 zu BVGer-act. 1). Zu beachten ist aber, dass ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die Kriterien von Art. 32 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
|
1 | Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. |
2 | L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. |
7.3.2 Die erste Mitteilung der Vorinstanz vom 16. April 2018 im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung im Jahr 2018, mit der das Kriterium der Zweckmässigkeit noch als erfüllt betrachtet wurde, erfolgte während der laufenden Abklärung und ist in Bezug auf die Zweckmässigkeit ebenfalls nicht als Vertrauensgrundlage zu betrachten, wurden damit doch im Hinblick auf die dreijährliche Prüfung keine rechtlich verbindlichen Anordnungen getroffen (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.9.4 [noch nicht rechtskräftig]). Zudem ist der Vorinstanz zuzustimmen, wenn sie ausführt, sie habe ihren Standpunkt aus sachlichen Gründen geändert, begründet sie ihren Meinungswechsel doch auch damit, dass erst im Laufe der Abklärung bekannt geworden sei, dass eine 125 mcg-Packung in der EU eingeführt worden sei, und sie daher zum Schluss gekommen sei, eine Einführung sei auch in der Schweiz verhältnismässig (vgl. auch Urteil des BVGer C-7765/2015 vom 7. März 2018 E. 3.2.6). Es ist daher auch nicht von einem widersprüchlichen Verhalten im Sinn von Art. 9
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 9 Protezione dall'arbitrio e tutela della buona fede - Ognuno ha diritto d'essere trattato senza arbitrio e secondo il principio della buona fede da parte degli organi dello Stato. |
7.3.3 Selbst wenn die Verfügung vom 16. März 2018 aufgrund ihrer zeitlichen Nähe zur angefochtenen Verfügung als Vertrauensgrundlage zu betrachten wäre, könnte die Beschwerdeführerin daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. Einerseits ist nicht ersichtlich und wird von der Beschwerdeführerin auch nicht dargetan, dass sie gestützt darauf nachteilige, nicht wieder rückgängig machende Dispositionen getroffen hat. Zudem entspricht das von der Vorinstanz verfolgte Ziel, die Sicherstellung der Zweckmässigkeit der in der SL aufgeführten Arzneimitteln einem gewichtigen öffentlichen Interesse, das das private Interesse der Beschwerdeführerin an der Nichteinführung einer kleineren Packung in der Schweiz überwiegt. Der Grundsatz von Treu und Glauben bzw. der Vertrauensschutz steht damit der Auflage, eine kleinere 125 mcg-Packung in der Schweiz einzuführen, nicht entgegen. Zudem haben sich nach Art. 5 Abs. 3
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 5 Stato di diritto - 1 Il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. |
|
1 | Il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. |
2 | L'attività dello Stato deve rispondere al pubblico interesse ed essere proporzionata allo scopo. |
3 | Organi dello Stato, autorità e privati agiscono secondo il principio della buona fede. |
4 | La Confederazione e i Cantoni rispettano il diritto internazionale. |
7.4 Im Arzneimittelmarkt der OKP mit einem stark reglementierten Preismechanismus und staatlich festgelegten Preisen kann über den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 8 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 8 Uguaglianza giuridica - 1 Tutti sono uguali davanti alla legge. |
|
1 | Tutti sono uguali davanti alla legge. |
2 | Nessuno può essere discriminato, in particolare a causa dell'origine, della razza, del sesso, dell'età, della lingua, della posizione sociale, del modo di vita, delle convinzioni religiose, filosofiche o politiche, e di menomazioni fisiche, mentali o psichiche. |
3 | Uomo e donna hanno uguali diritti. La legge ne assicura l'uguaglianza, di diritto e di fatto, in particolare per quanto concerne la famiglia, l'istruzione e il lavoro. Uomo e donna hanno diritto a un salario uguale per un lavoro di uguale valore. |
4 | La legge prevede provvedimenti per eliminare svantaggi esistenti nei confronti dei disabili. |
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 8 Uguaglianza giuridica - 1 Tutti sono uguali davanti alla legge. |
|
1 | Tutti sono uguali davanti alla legge. |
2 | Nessuno può essere discriminato, in particolare a causa dell'origine, della razza, del sesso, dell'età, della lingua, della posizione sociale, del modo di vita, delle convinzioni religiose, filosofiche o politiche, e di menomazioni fisiche, mentali o psichiche. |
3 | Uomo e donna hanno uguali diritti. La legge ne assicura l'uguaglianza, di diritto e di fatto, in particolare per quanto concerne la famiglia, l'istruzione e il lavoro. Uomo e donna hanno diritto a un salario uguale per un lavoro di uguale valore. |
4 | La legge prevede provvedimenti per eliminare svantaggi esistenti nei confronti dei disabili. |
Wie vorstehend bereits dargelegt wurde, beruht die von der Vorinstanz vorgenommene Zweckmässigkeitsprüfung auf sachlichen Gründen und stützte sich auf die Angaben in der Fachinformation. Dass die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung die Einführung einer kleineren Packung gefordert hat, lässt - entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin - auch nicht auf eine Praxisänderung schliessen, zumal aus den Akten keine Hinweise für das Bestehen einer konstanten Praxis bei der Prüfung der Zweckmässigkeit der Packungsgrössen und Dosisstärken von Parenteralia besteht und von der Beschwerdeführerin auch nicht substanziiert geltend gemacht wird. Der Umstand, dass im Fall eines anderen von der Beschwerdeführerin vertriebenen, zur parenteralen Verabreichung bestimmten Arzneimittels die angebotene Packung als zweckmässig erachtet wurde, vermag keine abweichende, konstante Praxis aufzuzeigen und begründet keine Rechtsungleichheit, zumal die Zweckmässigkeit bei jedem Arzneimittel gesondert anhand der konkreten Umstände des Einzelfalls zu prüfen sind. Aus der Beschwerde geht zudem nicht hervor, inwieweit die entscheidrelevanten Tatsachen in den beiden Fällen tatsächlich gleich waren. Aus dem Rechtsgleichgebot kann die Beschwerdeführerin demnach die Unzulässigkeit der umstrittenen Auflage nicht ableiten.
7.5 Weiter ist nicht ersichtlich, inwiefern die Anordnung der Auflage als solche wie auch die Nichtberücksichtigung der Überfüllung willkürlich sein sollen. Willkürlich ist ein Entscheid nicht bereits dann, wenn eine andere Lösung - hier ein anderer Umgang mit dem Verwurf bei Parenteralia - allenfalls vertretbar erschiene oder gar vorzuziehen wäre, sondern erst dann, wenn er offensichtlich unhaltbar ist, zur tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. Willkür liegt nur vor, wenn nicht bloss die Begründung eines Entscheides, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist (BGE 135 V 2 E. 1.3 mit Hinweisen). Davon kann hier keine Rede sein.
7.6 Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, dass mit der Auflage, eine kleinere 125 mcg-Packung einzuführen, zwingend zugleich auch deren Fabrikabgabepreises bzw. Publikumspreises hätte festgesetzt werden müssen, lässt sich daraus nichts gegen die Zulässigkeit der Auflage ableiten. Eine Preisfestsetzung bezüglich der neuen Packung ist erst bei der Beurteilung des Gesuchs um Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken vorgesehen. Ein solches Gesuch liegt hier aber (noch) nicht vor. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit erfolgt jeweils ausschliesslich durch einen TQV mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels (Art. 34a
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 34a Ammissione di nuove dimensioni della confezione o di nuovi dosaggi - Per una domanda secondo l'articolo 31 capoverso 2 lettera abis l'economicità è valutata esclusivamente in base a un confronto terapeutico trasversale con le dimensioni della confezione o i dosaggi del medicamento che già figurano nell'elenco delle specialità. |
8.
Hinsichtlich des wirtschaftlichen Preises von B._______ ist umstritten, ob die Vorinstanz den TQV rechtskonform durchgeführt hat.
8.1 Im Rahmen des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
Die Beschwerdeführerin und die Vorinstanz sind sich einig, dass der TQV für B._______ mit dem Vergleichsarzneimittel C._______ vorzunehmen ist, was trotz der unterschiedlichen galenischen Form sachgerecht ist, zumal beide Arzneimittel als Zweitlinientherapie für die Behandlung der (...) bei Erwachsenen und Kindern ab 1 Jahr indiziert sind und laut übereinstimmenden Ausführungen keine anderen geeigneten Vergleichspräparate auf der SL aufgeführt sind. Umstritten ist hingegen, wie die Tagestherapiekosten von B._______ zu bestimmen sind, namentlich, ob auf die Kosten der tatsächlich verwendeten Dosis oder die Kosten einer ganzen (...) mcg-Packung abzustellen ist.
8.2 Mit dem TQV findet eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt (BGE 142 V 26 E. 5.3). Dabei werden die Wirksamkeit sowie die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (Art. 65b Abs. 4bis Bst. a
![](media/link.gif)
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 65b Valutazione dell'economicità: principio - 1 Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
|
1 | Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato. |
2 | L'economicità di un medicamento è valutata come segue: |
a | sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale); |
b | sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero). |
3 | Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b. |
C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 7.6; vgl. auch Urteil C-5976/2018 vom 15. April 2020 E. 7.4).
8.3 Im vorliegenden Fall geht die Vorinstanz davon aus, dass bei der Behandlung mit B._______ wöchentlich eine durchschnittliche Erhaltungsdosis von 2.5 mcg pro Kilogramm Körpergewicht zur Anwendung kommt. Diese Dosis leitete sie aus den in der Fachinformation aufgeführten placebokontrollierten Studien ab, in denen die häufigsten wöchentlichen Dosen für (...) Patienten im Bereich (...) mcg/kg (25.-75. Perzentil; Median [...] mcg/kg) und für (...) Patienten im Bereich (...) mcg/kg (25.-75. Perzentil; Median [...] mcg/kg) gelegen haben. Die Beschwerdeführerin beanstandet das Verwenden dieser Dosis nicht und hat auch bei der Neuanmeldung von B._______ im Jahr (...) mit einer wöchentlichen Dosierung von (...) mg/kg gerechnet (vgl. Key Facts für Neuanmeldegesuch [NA] Schulmedizin, Ziffer 4.1.1 [Beilage 2 zu BVGer-act. 11]). Da B._______ laut Fachinformation einmal wöchentlich verabreicht und es nach der Rekonstitution nur 24 Stunden haltbar ist, kommt eine Mehrfachverwendung einer Durchstechflache für ein oder mehrere Patienten kaum in Frage, was an sich - obwohl die Beschwerdeführerin die Zulässigkeit der Selbstinjektion zu Hause anzweifelt - nicht bestritten ist. Zu beachten ist auch, dass sich bei der Aufteilung einer Ampulle B._______ auf mehrere Patienten Schwierigkeiten bei der Abrechnung gegenüber der Krankenversicherung ergeben würden. Folglich ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass bei einem Durchschnittspatienten mit 72 kg Körpergewicht wie auch bei allen anderen Patienten mit einem Körpergewicht von bis zu 100 kg Körpergewicht bei einer wöchentlichen Dosis von 2.5 mcg/kg - unabhängig von der individuellen Dosis - jeweils eine ganze (...) mcg-Packung B._______ verwendet und gegenüber der OKP abgerechnet werden muss. Dass die Vorinstanz die Überfüllung, die jede Durchstechflasche enthält, bei der Bestimmung des Verwurfs nicht berücksichtigt, lässt sich nachvollziehen und ist nicht willkürlich, soll doch die Überfüllung laut der Fachinformation lediglich sicherstellen, dass (...) mcg des Wirkstoffes tatsächlich entnommen werden können; sie ist nicht für die Abgabe einer höheren Dosis bestimmt (siehe auch oben E. 7.4.3). Demnach sind die wöchentlichen Kosten einer Behandlung mit B._______ mit denjenigen einer (...) mcg-Packung als identisch zu betrachten, wovon die Beschwerdeführerin bei der SL-Anmeldung ebenfalls ausging (vgl. Key Facts für Neuanmeldegesuch [NA] Schulmedizin, Ziffer 4.1.1 [Beilage 2 zu BVGer-act. 11]). Da sich unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit die Frage stellt, welche Leistungen der Krankenversicherer zu erbringen hat, ist dabei von den Kosten auszugehen, welche vom Krankenversicherer effektiv zu übernehmen sind (vgl. BGE 126 V 334 E. 2c). Es ist somit nicht zu
beanstanden, dass die Vorinstanz für die Bestimmung der Tagestherapiekosten von B._______ die Kosten einer ganzen (...) mcg-Packung berücksichtigt und damit den Kostenvergleich auf der Grundlage der von der OKP effektiv zu erbringenden Leistungen durchgeführt hat.
8.4 Zur Ermittlung der Tagestherapiekosten des Vergleichspräparats C._______, das in der SL als Filmtablette zu (...) mg und (...) mg mit Packungen zu je (...) und (...) Stück aufgeführt ist, hat die Vorinstanz gemäss Vorschlag der Beschwerdeführerin eine mediane Tagesdosis von 50.8 mg herangezogen. Laut Fachinformation wird bei C._______ bei erwachsenen Patienten anders als bei B._______ die Tagesdosis nicht auf der Basis des Körpergewichts bestimmt. Nur bei pädiatrischen Patienten (nicht-asiatischer Abstammung) von 6 bis 17 Jahren wird anhand des Körpergewichts (mehr oder weniger als 27 kg) entschieden, ob (...) mg/Tag oder (...) mg/Tag zur Anwendung kommen und bei solchen von 1 bis 5 Jahren wird eine patientenindividuelle Dosierung nach dem Körpergewicht bestimmt. Daher wäre es wohl sachgerechter, die Tagestherapiekosten von C._______ anhand der in der Fachinformation empfohlenen (Anfangs-)Dosis einer (...) mg-Tablette zu ermitteln, so wie dies die Vorinstanz in ihrer ersten Rückmeldung zur Wirtschaftlichkeit getan hat (Beilage 13 zu BVGer-act. 1). Wenn die Vorinstanz hier aber zugunsten der Beschwerdeführerin wie bei B._______ einen Medianwert heranzieht, der sich aus einer in der Fachinformation erwähnten Studie ergibt, erscheint das sachgerecht. Vor dem Hintergrund, dass C._______ täglich einzunehmen ist und die Tagesdosis bei erwachsenen Patienten nicht individuell auf das Körpergewicht abgestimmt wird, sondern sich an den verfügbaren Tabletten richtet, vermag die Argumentation der Beschwerdeführerin, dass die Problematik des Verwurfs bei C._______ vergleichbar sei wie bei B._______, nicht zu überzeugen.
8.5 Soweit die Vorinstanz geltend macht, das Abstellen auf die Kosten einer ganzen Packung widerspreche einem öffentlichen Interesse und sei unverhältnismässig, kann dem nicht gefolgt werde. Die SL-Preise sind so festzulegen, dass eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 52 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi - 1 Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6: |
|
1 | Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6: |
a | il DFI emana: |
a1 | un elenco delle analisi con tariffa; |
a2 | un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista; |
a3 | disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2; |
b | l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). |
2 | In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA173), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità secondo l'articolo 14ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959174 sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione.175 |
3 | Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1.176 Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48. Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46.177 |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
|
1 | I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi. |
2 | La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può: |
a | fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale); |
b | attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione); |
c | prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria); |
d | a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale). |
3 | La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo). |
4 | Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale. |
4bis | Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150 |
5 | Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale. |
5bis | Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152 |
5ter | Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153 |
5quater | Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154 |
6 | Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. |
7 | Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali. |
9.
Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdeführerin aufgrund einer entsprechenden konstanten Praxis der Vorinstanz Anspruch darauf hat, dass die Tagestherapiekosten von B._______ im TQV auf der Basis der tatsächlich benötigten Tagesdosis, und nicht auf der Basis von ganzen Packungen, bestimmt wird. Die Beschwerdeführerin rügt in diesem Zusammenhang eine Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots und des Grundsatzes von Treu und Glauben.
9.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass gemäss der jahrelangen Praxis der Vorinstanz der Verwurf von Parenteralia nicht in die Berechnung des TQV einfliesse, mithin die Kosten der effektiven Tagesdosis verglichen würden und nicht die Menge, die eine Ampulle oder eine Tablette enthalte. Aus Gründen der Rechtsgleichheit sei diese Praxis auch auf B._______ anzuwenden. Des Weiteren seien die Voraussetzungen für eine Praxisänderung nicht erfüllt. Eine Abkehr von der bisherigen TQV-Praxis bei Parenteralia sei weder grundsätzlich noch im konkreten Fall von B._______ geeignet und erforderlich, das Ziel einer qualitativ hochstehenden und möglichst kostengünstigen obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erreichen. Zudem sei die Abkehr von der langjährigen ständigen Praxis nicht zumutbar, weil die Vorinstanz nicht habe aufzeigen können, worin sich B._______ von anderen Parenteralia unterscheide, und warum die Abkehr von ihrer Praxis nach acht Jahren erfolgen solle, obwohl sich seither faktisch bei B._______ nichts in Bezug auf dessen Wirksamkeit oder Sicherheit oder Anwendung geändert habe. Unter Hinweis auf den Anspruch auf Gleichbehandlung bringt die Beschwerdeführerin weiter vor, dass B._______ sämtliche Kriterien erfülle, welche die Anwendung der üblichen Praxis der Vorinstanz rechtfertige. Die bisherige Praxis trage der Tatsache Rechnung, dass bei allen Parenteralia ein Verwurf entstehe und dieser Verwurf nach Körpergewicht/Körperoberfläche unterschiedlich hoch ausfalle. Deshalb widerspreche eine Berechnung des TQV auf der Basis von ganzen Packungen dem Rechtsgleichheitsgebot. Diese Praxis sei genau für Fälle wie B._______ entwickelt worden und müsse daher im vorliegenden Fall zur Anwendung kommen. Es gebe keine sachlichen Gründe, vorliegend davon abzuweichen. Bei B._______ handle es sich nicht um einen Sonderfall. Die Vorinstanz habe im Verwaltungsverfahren selbst ausgeführt, dass eine TQV-Berechnung auf der Basis der ganzen benötigten Packung dem Gleichbehandlungsgrundsatz widersprechen würde und habe zunächst eine Berechnung auf der Grundlage von ganzen Packungen und eine Berücksichtigung des fiktiven Verwurfs abgelehnt.
9.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung entgegen, dass es bis 2017 keine eigentliche Praxis betreffend Parenteralia gegeben habe, wonach stets die tatsächlich verwendete Dosis oder die ganze Packung zu berücksichtigen wäre. Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung im Jahr 2017 sei im Bereich der Onkologika eine Vereinheitlichung des Vorgehens angestrebt worden. Es sei entschieden worden, den Vergleich fortan unter Berücksichtigung der verwendeten Dosis durchzuführen. Im Bereich der Onkologika habe dieses Vorgehen sachgerecht erschienen, da es sich meist um einen Vergleich von Parenteralia handle und somit bei allen für den TQV berücksichtigten Vergleichspräparaten ein Verwurf entstehe. Es sei daher gerechtfertigt, in diesen Fällen den Verwurf bei allen Vergleichspräparaten nicht zu berücksichtigen und stattdessen bei der Berechnung des TQV auf die jeweilige Dosierung abzustellen. Im vorliegenden Fall werde jedoch ein TQV mit zwei unterschiedlichen galenischen Formen durchgeführt. Beim Vergleichspräparat C._______ entstehe im Gegensatz zu B._______ kein Verwurf, weshalb hier ein Sonderfall vorliege und die Anwendung der Praxis betreffend Parenteralia, welche für Onkologika entwickelt worden sei, hier nicht sachgerecht wäre. Sachgerecht sei vielmehr, den einseitig anfallenden Verwurf beim Vergleich zwischen einem parenteralen und einem oralen Arzneimittel zu berücksichtigen. Es lägen ausreichende Gründe vor, die ein Abweichen von der Praxis aus dem Jahr 2017 rechtfertigten. Ausserdem sei zu beachten, dass es in ihrem Ermessen stehe, den TQV so auszugestalten, dass dieser ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis abbilde, und ihr TQV geeigneter als jener der Beschwerdeführerin sei, das gewichtige Ziel der Kostengünstigkeit zu erreichen.
9.3 Aus dem Grundsatz der Rechtsgleichheit (Art. 8
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 8 Uguaglianza giuridica - 1 Tutti sono uguali davanti alla legge. |
|
1 | Tutti sono uguali davanti alla legge. |
2 | Nessuno può essere discriminato, in particolare a causa dell'origine, della razza, del sesso, dell'età, della lingua, della posizione sociale, del modo di vita, delle convinzioni religiose, filosofiche o politiche, e di menomazioni fisiche, mentali o psichiche. |
3 | Uomo e donna hanno uguali diritti. La legge ne assicura l'uguaglianza, di diritto e di fatto, in particolare per quanto concerne la famiglia, l'istruzione e il lavoro. Uomo e donna hanno diritto a un salario uguale per un lavoro di uguale valore. |
4 | La legge prevede provvedimenti per eliminare svantaggi esistenti nei confronti dei disabili. |
![](media/link.gif)
SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 9 Protezione dall'arbitrio e tutela della buona fede - Ognuno ha diritto d'essere trattato senza arbitrio e secondo il principio della buona fede da parte degli organi dello Stato. |
9.4 Im vorliegenden Fall hat die Vorinstanz in ihrer ersten Mitteilung zum TQV vom 16. April 2018 (Beilage 13 zu BVGer-act. 1) ausgeführt, dass sie der Berechnung des Verbrauches von Parenteralia einen Durchschnittswert zu Grunde lege und den TQV auf der Basis von mg Dosis und nicht auf der Basis der ganzen benötigten Packungen berechne. Würde der TQV auf der Basis von ganzen Packungen basierend auf einem durchschnittlichen Rechenwert für die Körperoberfläche berechnet, würde einmal das eine Arzneimittel oder das andere Präparat bezüglich mehr Verwurf durch das Konkurrenzpräparat profitieren. Dieses Vorgehen würde dem Gleichbehandlungsgrundsatz wiedersprechen. In ihrer zweiten Stellungnahme zum TQV vom 10. September 2018 (Beilage 15 zu BVGer-act. 1) hielt die Vorinstanz dann fest, dass bei B._______ Gründe vorliegen würden, die ein Abweichen von der üblichen Praxis erforderlich machen würden, wonach der Verwurf grundsätzlich keinen Eingang in den TQV finde. Die genannte Praxis sei insbesondere im Bereich der Onkologika sachgerecht, da hier angebrochene Packungen in der Regel für mehrere Patienten verwendet würden und es deshalb im Ergebnis kaum zu einem Verwurf kommen dürfte. Da ein solches «Vial-Sharing» bei B._______ unwahrscheinlich sei, könne der Verwurf nicht unberücksichtigt gelassen werden.
Die Vorinstanz hat in ihrer Vernehmlassung dargelegt, dass die Praxis, dass beim TQV von Parenteralia auf die effektiv verwendete Wirkstoffdosis abgestellt und der Verwurf nicht berücksichtigt wird, im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung im Jahr 2017 im Bereich der Onkologika eingeführt worden sei, und zuvor keine einheitliche Praxis bestanden habe. Es besteht kein Anlass, diese Darstellung der Vorinstanz anzuzweifeln, zumal im SL-Handbuch keine derartige Praxis aufgeführt ist und auch die Beschwerdeführerin nichts vorbringt, was auf das Vorhandensein einer bereits früher geltenden Praxis im Sinne klarer, in jedem Einzelfall anwendbarer Kriterien beim TQV von Parenteralia schliessen lassen würde. Allein mit den SL-Aufnahmeverfügungen von E._______ vom 24. Mai 2017 (Beilage 23 zu BVGer-act. 1) und von D._______ vom 21. März 2018 (Beilage 24 zu BVGer-act. 1) lässt sich eine eingelebte Praxis jedenfalls noch nicht belegen. Das Vorgehen der Vorinstanz stellt damit von vornherein keine Änderung einer gefestigten Praxis im Sinne der dargelegten Rechtsprechung dar, die im Lichte des Gleichheitsprinzips und des Grundsatzes der Rechtssicherheit nur unter bestimmten Voraussetzungen zulässig wäre. Damit braucht nicht geprüft zu werden, ob die Voraussetzungen für eine Praxisänderung überhaupt erfüllt wären. Eine Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots ist diesbezüglich nicht dargetan. Zudem kann in keiner Weise davon ausgegangen werden, dass die Rechte der Beschwerdeführerin im Vertrauen auf eine bisherige behördliche Praxis in relevanter Weise verletzt worden sind, zumal bei B._______ bisher noch nie ein TQV durchgeführt wurde. Aus dem gleichen Grund zielt auch der Willkürvorwurf der Beschwerdeführerin ins Leere. Überhaupt bestehen sachliche Gründe dafür, eine Praxis zum TQV unter Parenteralia im vorliegenden Fall nicht anzuwenden, zumal B._______ mit einem Arzneimittel einer anderen galenischen Form (Tablette, d.h. orale Verabreichung, vgl. oben Sachverhalt B.b) verglichen wird, bei dem zudem, wie ausgeführt, nicht von einem Verwurf auszugehen ist. Ob die im Jahr 2017 eingeführt Praxis beim TQV von Parenteralia gesetzeskonform und sachgerecht ist, wenn ein Vergleich unter Parenteralia durchgeführt wird, muss an dieser Stelle nicht geprüft und entschieden werden. Nichts zu ihren Gunsten kann die Beschwerdeführerin schliesslich aus dem in der Triplik angebrachten Hinweis auf das Rundschreiben der Vorinstanz vom 2. Dezember 2019 ableiten, wonach ab dem Jahr 2020 beim TQV jeweils ganze Ampullen, Vials, Flaschen, Packungen etc. berücksichtigt würden, auch wenn unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Erhaltungsdosis keine ganzen Ampullen, Vials, Flaschen, Packungen etc. benötigt würden. So weist die
Vorinstanz, was die Beschwerdeführerin nicht erwähnt, im Rundschreiben darauf hin, dass Ausnahmen möglich seien, wenn in der Fachinformation unter dem Punkt Sonstige Hinweise (Haltbarkeit) zu entnehmen sei, dass angebrochene Ampullen, Vials, Flaschen, Packungen etc. derart lange haltbar seien, dass sie für die Therapiefortsetzung (z.B. im nächsten Zyklus bei einer Krebsbehandlung) noch eingesetzt werden könnten, was für B._______ ja gerade nicht zutrifft.
9.5 Weiter rügt die Beschwerdeführerin eine Ungleichbehandlung in Bezug auf das Arzneimittel D._______. Wie ausgeführt, beruht die von der Vorinstanz vorgenommene Berechnung der Tagestherapiekosten von B._______ auf sachlichen Gründen. Zu beachten gilt es in diesem Zusammenhang überdies, dass im System der Preisüberprüfung von Arzneimitteln der SL jedes Arzneimittel gesondert zu überprüfen ist und der Vorinstanz bei der Durchführung des TQV ein Ermessensspielraum zusteht. Der von der Beschwerdeführerin eingereichten Verfügung vom 21. März 2018 betreffend SL-Aufnahme von D._______ ist zudem zu entnehmen, dass D._______ im TQV mit zwei Arzneimitteln verglichen wurde, eines in Tablettenform und einem Parenteralia (Beilage 24 zu BVGer-act. 1), weshalb hier kein identischer Fall wie bei B._______ vorliegt. Zudem geht die Vorinstanz gestützt auf eine entsprechende Stellungnahme der Zulassungsinhaberin zum Gesuch um Aufnahme von D._______ (Beilage 5 zu BVGer-act. 11) davon aus, dass bei D._______ kein Verwurf anfällt, da es im Rahmen der Dialyse angewendet werde und dabei ein Anbruch jeweils für mehrere Patienten verwendet werden könne. Aus dem Rechtsgleichgebot wie auch aus dem Willkürverbot kann die Beschwerdeführerin damit keinen Anspruch darauf ableiten, dass der TQV von B._______ nach den gleichen Kriterien wie bei der Aufnahme von D._______ vorgenommen wird.
10.
Aus dem Dargelegten folgt, dass die von der Vorinstanz durchgeführte Prüfung der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit von B._______ rechtskonform erfolgt ist und die Vorinstanz ihr Ermessen pflichtgemäss ausgeübt hat. Es ist insbesondere nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz dem Verwurf bei der Zweckmässigkeitsprüfung Rechnung getragen hat. Weiter hat sie ihr Ermessen bei der Festlegung der im TQV verwendeten Tagestherapiekosten von B._______ sachgerecht ausgeübt. Im Ergebnis ist die angefochtene Verfügung nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen.
11.
11.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 63 - 1 L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali. |
|
1 | L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali. |
2 | Nessuna spesa processuale è messa a carico dell'autorità inferiore ne delle autorità federali, che promuovano il ricorso e soccombano; se l'autorità ricorrente, che soccombe, non è un'autorità federale, le spese processuali le sono addossate in quanto la causa concerna interessi pecuniari di enti o d'istituti autonomi. |
3 | Alla parte vincente possono essere addossate solo le spese processuali che abbia cagionato violando le regole di procedura. |
4 | L'autorità di ricorso, il suo presidente o il giudice dell'istruzione esige dal ricorrente un anticipo equivalente alle presunte spese processuali. Stabilisce un congruo termine per il pagamento con la comminatoria che altrimenti non entrerà nel merito. Se sussistono motivi particolari, può rinunciare interamente o in parte a esigere l'anticipo.100 |
4bis | La tassa di decisione è stabilita in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Il suo importo oscilla: |
a | da 100 a 5000 franchi nelle controversie senza interesse pecuniario; |
b | da 100 a 50 000 franchi nelle altre controversie.101 |
5 | Il Consiglio federale disciplina i dettagli relativi alla determinazione delle tasse.102 Sono fatti salvi l'articolo 16 capoverso 1 lettera a della legge del 17 giugno 2005103 sul Tribunale amministrativo federale e l'articolo 73 della legge del 19 marzo 2010104 sull'organizzazione delle autorità penali.105 |
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 63 - 1 L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali. |
|
1 | L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali. |
2 | Nessuna spesa processuale è messa a carico dell'autorità inferiore ne delle autorità federali, che promuovano il ricorso e soccombano; se l'autorità ricorrente, che soccombe, non è un'autorità federale, le spese processuali le sono addossate in quanto la causa concerna interessi pecuniari di enti o d'istituti autonomi. |
3 | Alla parte vincente possono essere addossate solo le spese processuali che abbia cagionato violando le regole di procedura. |
4 | L'autorità di ricorso, il suo presidente o il giudice dell'istruzione esige dal ricorrente un anticipo equivalente alle presunte spese processuali. Stabilisce un congruo termine per il pagamento con la comminatoria che altrimenti non entrerà nel merito. Se sussistono motivi particolari, può rinunciare interamente o in parte a esigere l'anticipo.100 |
4bis | La tassa di decisione è stabilita in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Il suo importo oscilla: |
a | da 100 a 5000 franchi nelle controversie senza interesse pecuniario; |
b | da 100 a 50 000 franchi nelle altre controversie.101 |
5 | Il Consiglio federale disciplina i dettagli relativi alla determinazione delle tasse.102 Sono fatti salvi l'articolo 16 capoverso 1 lettera a della legge del 17 giugno 2005103 sul Tribunale amministrativo federale e l'articolo 73 della legge del 19 marzo 2010104 sull'organizzazione delle autorità penali.105 |
![](media/link.gif)
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 2 Calcolo della tassa di giustizia |
|
1 | La tassa di giustizia è calcolata in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Sono fatte salve le norme in materia di tasse e spese previste da leggi speciali. |
2 | Il Tribunale può aumentare la tassa di giustizia al di là degli importi massimi previsti dagli articoli 3 e 4 se particolari motivi, segnatamente un procedimento temerario o necessitante un lavoro fuori dall'ordinario, lo giustificano.2 |
3 | In caso di procedimenti che hanno causato un lavoro trascurabile, la tassa di giustizia può essere ridotta se si tratta di decisioni concernenti le misure provvisionali, la ricusazione, la restituzione di un termine, la revisione o l'interpretazione, come pure di ricorsi contro le decisioni incidentali. L'importo minimo previsto dall'articolo 3 o dall'articolo 4 deve essere rispettato. |
![](media/link.gif)
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 4 Tassa di giustizia per le cause con interesse pecuniario - Nelle cause con interesse pecuniario, la tassa di giustizia ammonta a: |
11.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1
![](media/link.gif)
SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 64 - 1 L'autorità di ricorso, se ammette il ricorso in tutto o in parte, può, d'ufficio o a domanda, assegnare al ricorrente una indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate che ha sopportato. |
|
1 | L'autorità di ricorso, se ammette il ricorso in tutto o in parte, può, d'ufficio o a domanda, assegnare al ricorrente una indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate che ha sopportato. |
2 | Il dispositivo indica l'ammontare dell'indennità e l'addossa all'ente o all'istituto autonomo, nel cui nome l'autorità inferiore ha deciso, in quanto non possa essere messa a carico di una controparte soccombente. |
3 | Se una controparte soccombente ha presentato conclusioni indipendenti, l'indennità può essere messa a suo carico, secondo la propria solvenza. |
4 | L'ente o l'istituto autonomo, nel cui nome l'autorità inferiore ha deciso, risponde dell'indennità addossata a una controparte soccombente, in quanto non possa essere riscossa. |
5 | Il Consiglio federale disciplina la determinazione delle spese ripetibili.106 Sono fatti salvi l'articolo 16 capoverso 1 lettera a della legge del 17 giugno 2005107 sul Tribunale amministrativo federale e l'articolo 73 della legge del 19 marzo 2010108 sull'organizzazione delle autorità penali.109 |
![](media/link.gif)
SR 173.320.2 Regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF) TS-TAF Art. 7 Principio |
|
1 | La parte vincente ha diritto alle ripetibili per le spese necessarie derivanti dalla causa. |
2 | Se la parte vince solo parzialmente, le spese ripetibili sono ridotte in proporzione. |
3 | Le autorità federali e, di regola, le altre autorità con qualità di parte non hanno diritto a un'indennità a titolo di ripetibili. |
4 | Se le spese sono relativamente modeste, si può rinunciare a concedere alla parte un'indennità a titolo di ripetibili. |
5 | L'articolo 6a è applicabile per analogia.7 |
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfahrenskosten verwendet.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
- die Vorinstanz (Ref-Nr. [...]; Gerichtsurkunde)
- Das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben)
Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen.
Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber:
Christoph Rohrer Michael Rutz
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff
![](media/link.gif)
SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 82 Principio - Il Tribunale federale giudica i ricorsi: |
|
a | contro le decisioni pronunciate in cause di diritto pubblico; |
b | contro gli atti normativi cantonali; |
c | concernenti il diritto di voto dei cittadini nonché le elezioni e votazioni popolari. |
![](media/link.gif)
SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 48 Osservanza - 1 Gli atti scritti devono essere consegnati al Tribunale federale oppure, all'indirizzo di questo, alla posta svizzera o a una rappresentanza diplomatica o consolare svizzera al più tardi l'ultimo giorno del termine. |
|
1 | Gli atti scritti devono essere consegnati al Tribunale federale oppure, all'indirizzo di questo, alla posta svizzera o a una rappresentanza diplomatica o consolare svizzera al più tardi l'ultimo giorno del termine. |
2 | In caso di trasmissione per via elettronica, per il rispetto di un termine è determinante il momento in cui è rilasciata la ricevuta attestante che la parte ha eseguito tutte le operazioni necessarie per la trasmissione.19 |
3 | Il termine è reputato osservato anche se l'atto scritto perviene in tempo utile all'autorità inferiore o a un'autorità federale o cantonale incompetente. In tal caso, l'atto deve essere trasmesso senza indugio al Tribunale federale. |
4 | Il termine per il versamento di anticipi o la prestazione di garanzie è osservato se, prima della sua scadenza, l'importo dovuto è versato alla posta svizzera, o addebitato a un conto postale o bancario in Svizzera, in favore del Tribunale federale. |
![](media/link.gif)
SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati. |
|
1 | Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati. |
2 | Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15 |
3 | Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata. |
4 | In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento: |
a | il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati; |
b | le modalità di trasmissione; |
c | le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17 |
5 | Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione. |
6 | Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi. |
7 | Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili. |
Versand: