9C_340/2024 - 2024-10-04 - Assicurazione contro le malattie - Krankenversicherung (Krankenpflege; ambulante Behandlung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 340/2024

Urteil vom 4. Oktober 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless, Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege; ambulante Behandlung),

Beschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 22. April 2024 (VBE.2023.315).

Sachverhalt:

A.
Die 1974 geborene A.________ war bei der Progrès Versicherungen AG (infolge Fusion seit 1. Januar 2022: Helsana Versicherungen AG; nachstehend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Im Zusammenhang mit einem von der Versicherten gewünschten bariatrischen Eingriff veranlasste die Helsana ein Gutachten bei Dr. med. B.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie, MEDAS Zürich GmbH, das am 19. September 2022 erstattet wurde. Gestützt darauf (und eine vertrauensärztliche Einschätzung vom 9. Januar 2023) erliess die Helsana am 6. Februar 2023 eine Verfügung, gemäss der ab 30. April 2023 nurmehr Kosten für Behandlungen zu übernehmen seien, die in einer polydisziplinären Institution durchgeführt würden, welcher der vertrauensärztliche Dienst zugestimmt habe; Kostenübernahmen für Behandlungen bei anderen Leistungserbringen seien auch weiterhin möglich, wenn die betreffende Institution A.________ an diese überweise. Die in der Folge eingelegte Einsprache wurde mit Entscheid vom 13. Juni 2023 abgewiesen (Dispositiv-Ziff. 1).

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau teilweise gut und fasste Dispositiv-Ziff. 1 des angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. Juni 2023 wie folgt neu: "Mit Wirkung ab dem 30. April 2023 übernimmt die Einsprachegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG ausschliesslich Kosten für diejenigen Leistungen, welche von einem den Anforderungen gemäss dem psychiatrischen Gutachten von Dr. med. B.________ vom 19. September 2022 entsprechenden und vom vertrauensärztlichen Dienst der Einsprachegegnerin vorgängig bewilligten sog. Gatekeeper (Erstanlaufstelle) selbst erbracht oder (bspw. durch schriftliche Überweisung) bei Dritten veranlasst werden. Die Einsprecherin kann einen Gatekeeper vorschlagen. Bei Uneinigkeit oder Ausbleiben eines Vorschlags entscheidet die Einsprachegegnerin über den einzusetzenden Gatekeeper. Ausgenommen von dieser Regelung sind jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen sowie ausgewiesene Notfälle, wobei der Notfallbegriff von Art. 41 KVG massgebend ist. Diese Anordnung gilt bis zu ihrem Widerruf durch die Einsprachegegnerin oder solange sie sich als medizinisch notwendig erweist" (Urteil vom 22. April 2023).

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, das vorinstanzliche Urteil sei aufzuheben; ferner sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
Die Helsana ersucht um Abweisung der Beschwerde und des Gesuchs um aufschiebende Wirkung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Replikweise hält A.________ an ihrem Standpunkt fest.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 147 I 73 E. 2.1; 145 V 57 E. 4.2; je mit Hinweisen).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz gegen Bundesrecht verstossen hat, indem sie den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. Juni 2024 grundsätzlich, präzisiert im Sinne der hiervor wiedergegebenen Anordnung gemäss Dispositiv-Ziff. 1, bestätigte.

3.

3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).

3.2. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen der von der OKP zu übernehmenden Leistungen (BGE 125 V 95 E. 2a; Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002 E. 1.2). Sie stellen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar (Urteil K 42/00 vom 21. September 2000 E. 2d, in: RKUV 2000 KV Nr. 135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C 702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy
Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).

3.2.1. Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungerbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).

3.2.2. In Bezug auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung hatte das EVG im erwähnten BGE 127 V 43 (E. 2e) erkannt, der Krankenversicherer habe nicht nur das Recht, sondern sei auch verpflichtet, diese mit Hilfe seines vertrauensärztlichen Dienstes zu kontrollieren. Die Wirksamkeit einer derartigen Kontrolle setze indes voraus, dass sie vor der Behandlung oder währenddessen ausgeübt werden könne, da die behandelnde Ärzteschaft nach einer berechtigten Intervention durch den vertrauensärztlichen Dienst möglicherweise eine kostengünstigere Massnahme als den Verbleib der Patientin oder des Patienten im Krankenhaus verschreiben müsse. Eine solche Vorabkontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung finde in der Regel statt, wenn der Krankenversicherer als Drittzahler auftrete. Sie sei aber im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG [die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung und haben gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung]) ebenfalls denkbar, auch wenn diesfalls aus offensichtlichen praktischen Gründen eine Kontrolle meist erst im Nachgang stattfinde. So sei eine vorherige vertrauensärztliche Kontrolle höchstrichterlich etwa in einem Fall als
wünschenswert beurteilt worden, in dem es um die Durchführung einer kostspieligen medikamentösen Behandlung gegangen sei, bei der eine missbräuchliche Verschreibung oder Abgabe von Medikamenten nicht habe ausgeschlossen werden können (Urteil K 85/81 vom 16. Juni 1983 E. 3b und c, in: RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26). Es liege zudem auch im Interesse der Patienten, auf eine Weise behandelt zu werden, die den Kriterien der Wirtschaftlichkeit entspreche, damit die Leistungen des Anbieters von der OKP erstattet würden. Eine Kontrolle vor oder während der Behandlung könne den Patienten finanzielle Unannehmlichkeiten und je nach Fall sogar wirtschaftliche Probleme ersparen.
Neben den auf einem Rechtserlass (KVV [SR 832.102], KLV [SR 832.112.31], Spezialitätenliste [SL], Analysenliste) oder einem zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer geschlossenen Vertrag beruhenden, vorgängig erforderlichen Kostengutsprachen sowie der im Anhang 1 KLV und in der SL resp. der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) vorgesehenen, vor Behandlungsbeginn einzuholenden Genehmigung des vertrauensärztlichen Dienstes (dazu Art. 58h Abs. 1 lit. a in Verbindung mit Art. 57 Abs. 4 Satz 2 KVG) kann sich eine Wirtschaftlichkeitskontrolle daher auch in anderen Fällen prospektiv oder während einer laufenden Behandlung rechtfertigen (so ebenfalls Eugster, Rechtsprechung, N. 5 zu Art. 56 KVG). Dies dürfte sich in erster Linie bei längerdauernden Behandlungszyklen mit einem Koordinierungsbedarf als sinnvoll erweisen.

3.3.

3.3.1. Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).

3.3.2. Zweckmässig ist jene Anwendung, die gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken aus vorausschauender Sicht den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen im Einzelfall aufweist (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 12 ff. zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 9 ff. zu Art. 32 KVG; ferner BGE 130 V 299 E. 6.1, 532 E. 2.2).

3.3.3. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit dient als Massstab für die Auswahl unter den wirksamen und zweckmässigen Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen gilt die kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich; zwischen Kosten und Nutzen soll ein optimales Verhältnis erreicht werden. Eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit kann die Übernahme einer teureren Applikation rechtfertigen (BGE 139 V 135 E. 4.4; 130 V 532 E. 2.2; ferner Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 15 ff. zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 13 ff. zu Art. 32 KVG). Unwirksame und unzweckmässige Behandlungen sind stets auch unwirtschaftlich (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 510 Rz. 336 mit Hinweisen).

3.4. Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der OKP fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2).
Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein
Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C 702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 mit diversen Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).

3.5. Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG kommt dem Versicherungsträger die Aufgabe zu, die notwendigen Abklärungen von Amtes vorzunehmen. Er holt dazu die zur Prüfung der Leistungsbegehren erforderlichen Auskünfte ein. Soweit ärztliche oder anderweitige fachspezifische Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat die versicherte Person sich diesen zu unterziehen. Der Versicherungsträger kann zu diesem Zweck u.a. ein Gutachten bei einer unabhängigen sachverständigen Person veranlassen (Art. 44 ATSG).

4.

4.1. Die Beschwerdeführerin wurde auf Veranlassung der Beschwerdegegnerin fachärztlich durch die Psychiaterin Dr. med. B.________ begutachtet. In der Expertise vom 19. September 2022 kam die Gutachterin zum Schluss, die Explorandin leide an einer artifiziellen Störung (ICD 10 F68.1), einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (emotional-instabil, abhängig, ängstlich, anankastisch, hypochondrisch, ICD-10 F61), einer Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), psychischen und Verhaltensstörungen durch Opioide, Abhängigkeitssyndrom (nach ärztlicher Verordnung), gegenwärtig abstinent (ICD-10 F11.20), sowie durch Benzodiazepine, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig Substanzgebrauch nach ärztlicher Verordnung (ICD-10 F13.80) oder low-dose-dependency (ICD-10 F33.4), einem schädlichen Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen, Analgetika (ICD-10 F55.2), einer rezidivierenden depressiven Störung, überwiegend remittiert (ICD-10 F33.4), einem Status nach zwei- bis dreimaligem Suizidversuch (Medikamente, Strangulation; ICD-10 F X84) sowie an einem Verdacht auf eine nicht näher bezeichnete Essstörung (ICD-10 F50.9). Zusammenfassend gelangte Dr. med. B.________ zum Ergebnis, die Explorandin nehme zwar eine grundsätzlich als wirksam und
zweckmässig zu bewertende psychiatrische Behandlung in Anspruch, die aber nicht ausreichend störungsspezifisch sei. So würden insbesondere wegen der artifiziellen Störung Defizite in der Krankheitseinsicht und Therapiemotivation bestehen, welche die konsequente und langfristige Inanspruchnahme einer optimierten und effektiven Therapie be- und verhinderten. Auf Grund der komplexen somatischen, somatoformen und psychiatrischen Verzahnung und Interaktion der Störungsbilder sei bei der weiteren Behandlung eine interdisziplinäre Kommunikation und Führung mit einem abgestimmten Vorgehen unabdingbar. Eine koordinierte Behandlung in einer polydisziplinären Institution erscheine für eine optimale Therapie hinsichtlich der WZW-Kriterien wünschenswert oder sogar unverzichtbar. Hierzu sei aus gutachterlicher Sicht einem Kompetenzzentrum mit interdisziplinärer Zusammenarbeit in komplexen Fällen gegenüber der bisherigen Behandlung durch den Hausarzt Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, und den Psychiater Dr. med. D.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, eindeutig der Vorzug zu geben. Es sei somit eine Leistungskoordination im Sinne eines Gatekeepings vor dem Hintergrund des psychiatrischen
Störungsbilds notwendig; ein anderes Verfahren oder Vorgehen erfülle die WZW-Kriterien nicht.

4.2. Die Vorinstanz hat dem nach Massgabe von Art. 44 ATSG durch die Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten samt den daraus gezogenen Schlüssen uneingeschränkten Beweiswert im Sinne der hierfür geltenden Anforderungskriterien (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a) zuerkannt. Insbesondere habe auch der langjährige behandelnde Psychiater Dr. med. D.________ die gutachterliche Beurteilung im Ergebnis und insbesondere betreffend Diagnostik, Empfehlung und Behandlungskonzept nicht in Frage gestellt (vgl. dessen Bericht vom 10. Mai 2023 und die Angaben der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin vom 9. Januar 2023).
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen vor dem Bundesgericht nichts Substanzielles ein, weshalb - Anhaltspunkte für offenkundige Mängel sind nicht auszumachen - darauf abzustellen ist (vgl. E. 1 hiervor).

5.

5.1. Gestützt auf die Ausführungen der Dr. med. B.________ ist das kantonale Gericht zum Schluss gelangt, die bisherige unkoordinierte Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen durch die Beschwerdeführerin ("Ärztehopping") sei als unwirksame und unzweckmässige Behandlungsmethodik und der von der Beschwerdegegnerin angestrebte koordinierte Behandlungspfad daher als grundsätzlich probates und zulässiges Instrument einzustufen. Die dieses umsetzende Anordnung müsse jedoch dergestalt konkretisiert bzw. vervollständigt werden, dass die Einsprachegegnerin im Rahmen der OKP mit Wirkung ab dem 30. April 2023 ausschliesslich Kosten für diejenigen Leistungen übernehme, welche von einem den Anforderungen gemäss dem psychiatrischen Gutachten der Dr. med. B.________ vom 19. September 2022 entsprechenden und vom vertrauensärztlichen Dienst der Einsprachegegnerin vorgängig bewilligten Gatekeeper selbst erbracht oder (bspw. durch schriftliche Überweisung) bei Dritten veranlasst würden. Die Einsprecherin könne einen Gatekeeper vorschlagen; im Falle von Uneinigkeit oder bei Ausbleiben eines Vorschlags entscheide die Einsprachegegnerin über den einzusetzenden Gatekeeper. Ausgenommen von dieser Regelung seien jährliche gynäkologische
Vorsorgeuntersuchungen sowie ausgewiesene Notfälle, wobei der Notfallbegriff von Art. 41 KVG massgebend sei. Diese Anordnung gelte bis zu ihrem Widerruf durch die Einsprachegegnerin oder solange sie sich als medizinisch notwendig erweise.

5.2. Dem hält die Beschwerdeführerin zum einen entgegen, der angeordneten Massnahme fehle es an einer gesetzlichen Grundlage; zum andern bewirke sie einen unrechtmässigen Eingriff in ihre (verfassungsmässigen) Grundrechte.

6.

6.1. Unstrittig hat die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin im Grundversicherungsbereich das "Standard-Versicherungsmodell" BASIS abgeschlossen, das insbesondere das Recht beinhaltet, für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung geeignet sind, frei wählen zu können (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Keinen Gebrauch gemacht hat die Beschwerdeführerin von der Möglichkeit, ihr Wahlrecht gemäss Art. 41 Abs. 4 KVG (in Verbindung mit Art. 99 Abs. 1 KVV) im Einvernehmen mit der Beschwerdegegnerin auf Leistungserbringer zu beschränken, welche diese im Hinblick auf eine kostengünstigere - und für die versicherten Personen regelmässig mit einer Prämienermässigung einhergehende - Versorgung ausgewählt hat (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 90c KVV) mit der Folge, dass nur die Kosten für diejenigen Leistungen zu übernehmen sind, die von den betreffenden Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst wurden (sog. Gatekeeper-Modelle; vgl. dazu Urteil 9C 878/2013 vom 14. Oktober 2014 E. 2.1 f., in: SVR 2015 KV Nr. 9 S. 36; ferner eingehend Kerstin Noëlle Vokinger/Noah Rohner, Gatekeeper-Modelle und Obligatorische Krankenpflegeversicherung, Rechtliche Würdigung eines neuen Standardmodells, in:
Jusletter 7. November 2022).

6.2. Die von Dr. med. B.________ empfohlene und vorinstanzlich bestätigte Massnahme im Sinne der vorgängigen Festlegung eines "Behandlungspfads" durch eine federführende medizinische Institution als Erstanlaufstelle ("Gatekeeper") findet ihre Stütze mithin nicht in einem von der Beschwerdeführerin explizit gewählten entsprechenden Versicherungsmodell. Vielmehr bildet sie nach Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin unmittelbar Ausfluss der sich in den WZW-Kriterien manifestierenden allgemeinen Leistungsvoraussetzungen der OKP. Zu prüfen ist daher, ob diese Vorgehensweise grundsätzlich als rechtmässig einzustufen ist und sich im Speziellen mit dem in Art. 41 Abs. 1 KVG statuierten Grundsatz der freien Arztwahl resp. der Pflichtleistungsvermutung hinsichtlich ärztlich verordneter Behandlungen vereinbaren lässt.

6.3.

6.3.1. Was zunächst die von der Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe explizit angerufene Pflichtleistungsvermutung anbelangt, kann diese, wie in E. 3.4 hiervor dargelegt, durch den Krankenversicherer im Einzelfall (etwa mittels einer medizinischen Expertise) umgestossen werden, wenn sich die vorgesehenen Heilanwendungen als unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich erweisen. Gleiches gilt mit Blick auf das in Art. 41 Abs. 1 KVG verankerte Prinzip der freien Arztwahl, steht der Pflichtleistungscharakter jeder darauf beruhenden ärztlichen Behandlung doch ebenfalls stets unter dem allgemeinen Vorbehalt der WZW-Kriterien (so E. 3.2 hiervor). Erscheint eine ins Auge gefasste Therapie oder Behandlung im Lichte der bereits in Anspruch genommenen Massnahmen schon vorgängig als nicht mit diesen Anforderungen kompatibel, wofür der Krankenversicherer die Beweislast trägt, ist es deshalb zulässig, diese prospektiv abzulehnen (dazu E. 3.2.2 hiervor).

6.3.2. Die Beschwerdegegnerin hat auf dieser Basis die Gutachtenserstellung bei Dr. med. B.________ in die Wege geleitet und gestützt auf deren Empfehlungen das weitere Behandlungskonzept, vorinstanzlich bestätigt, festgelegt. Dass es sich dabei um ein nicht dem Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- oder Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechendes Behandlungssetting handeln sollte, wird auch seitens der Beschwerdeführerin nicht substanziiert ins Feld geführt. Allein der Umstand, dass nicht nur eine einzelne therapeutische Massnahme zur Diskussion steht, sondern ein gesamtheitliches, koordiniertes Vorgehen mittels Gatekeeping angestrebt wird, ändert daran nichts. Vor diesem Hintergrund vermögen weder der blosse Hinweis auf die Pflichtleistungsvermutung noch der Grundsatz der freien Arztwahl die Rechtswidrigkeit der fraglichen Anordnung zu bewirken.

7.

7.1. Die Beschwerdeführerin rügt ferner einen unrechtmässigen Eingriff in ihre Grundrechte. Namentlich Art. 8 (Rechtsgleichheit) und 10 Abs. 2 BV (Recht auf persönliche Freiheit) würden verletzt; zudem gefährde die vorinstanzliche Anordnung ihre Rechtssicherheit und sei auch nicht vollstreckbar.

7.2. Wie bereits im angefochtenen Urteil erwogen, wird durch die von der Beschwerdegegnerin verfügte - und vorinstanzlich noch präzisierte - Massnahme lediglich ein grundsätzlicher Behandlungspfad vorgegeben. Neben dem Gatekeeper, der als erste Anlaufstelle fungiert und die Koordinationsfunktion inne hat, sind anderweitige Leistungserbringer, nach Rücksprache mit Ersterem, weiterhin zugelassen und beispielsweise auch - soweit überhaupt noch erwünscht - eine Weiterbehandlung durch die bisherigen Ärzte Dres. med. C.________ und D.________ nicht von vornherein ausgeschlossen. Mit dem kantonalen Gericht ist überdies zu erwähnen, dass die Vorkehr auch den Interessen der Beschwerdeführerin selber dienen kann, die so vor medizinisch objektiv unnötigen Behandlungen oder Eingriffen geschützt wird.

7.2.1. Vor dem Hintergrund der dargestellten rechtlichen Grundlagen, des beschränkten Umfangs der Massnahme sowie deren gutachterlich bestätigten Zweckmässigkeit und Wirksamkeit ist nicht ersichtlich, worin eine Grundrechtswidrigkeit bestehen sollte, zumal auch die Bundesverfassung kein "Grundrecht auf Gesundheit" im Sinne eines umfassenden Leistungsrechts enthält (dazu im Detail Vokinger/Rohner, a.a.O., Rz. 17 und 61 f. mit Hinweisen). Weder die Berufung auf die freie Arzt- und Therapiewahl von Patientinnen und Patienten als Aspekte der sich aus Art. 10 Abs. 2 BV ergebenden Persönlichkeitsentfaltung (vgl. BGE 119 Ia 460 E. 5a; 115 Ia 234 E. 5a; 101 Ia 336 E. 7a; Vokinger/Rohner, a.a.O., Rz. 61 f. mit Hinweisen) noch auf das in Art. 8 BV (resp. Art. 5 lit. f des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG], SR 832.12) verankerte Gleichbehandlungsgebot lässt somit andere Rückschlüsse zu.

7.2.2. Ebenso wenig verfängt schliesslich der Vorwurf der mangelnden Rechtssicherheit bzw. Vollstreckbarkeit der Anordnung. Für dessen Begründetheit bestehen keine Anhaltspunkte, wie die Beschwerdegegnerin in ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassung vom 13. August 2024 zutreffend ausführt. Daraus geht vielmehr glaubhaft deren Bemühen hervor, eine für alle Verfahrensbeteiligten tragbare und taugliche Lösung zu finden, die auf die konkrete Situation zugeschnitten ist und den sich daraus ergebenden Besonderheiten Rechnung trägt. Die von der Beschwerdeführerin als rechtsunsicher bzw. nicht vollstreckbar bemängelten Aspekte der Anordnung entspringen dem Bestreben, das Ziel einer auf die notwendigen und zweckmässigen Massnahmen fokussierten gesundheitlichen Versorgung möglichst flexibel, mit den "passgenau" dafür erforderlichen Mitteln erreichen zu können. Dem stünden etwa starre Vorgaben in zeitlicher oder anderweitiger Hinsicht entgegen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin wurde denn auch bereits die Psychiatrische Dienste Aargau AG (PDAG), Windisch, als mögliche, nicht zu weit vom Wohnort entfernt gelegene Gatekeeping-Institution diskutiert, der zwischenzeitlich offenbar auch die Beschwerdegegnerin resp. deren Vertrauensärztin
zugestimmt haben. Dass der entsprechende Vorschlag der Beschwerdeführerin explizit nicht für den Gebrauch vor Gericht gedacht war und daher von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich vertraulich hätte behandelt werden müssen (vgl. Urteil 2C 500/2020 vom 17. März 2021 E. 4.5 mit Hinweisen), ändert am beschriebenen Grundgedanken der Anordnung nichts.

8.
Es hat damit beim vorinstanzlich Entschiedenen sein Bewenden. Das Gesuch um aufschiebende Wirkung der Beschwerde wird mit dem heutigen Urteil gegenstandslos.

9.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin zu überbinden (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 149 II 381 E. 7.3; Urteil 9C 33/2024 vom 24. Juni 2024 E. 5).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. Oktober 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 58^h Misure del Consiglio federale intese a sviluppare la qualità e a garantire o ristabilire l'impiego appropriato delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale stabilisce le misure intese a sviluppare la qualità e a garantire o ristabilire l'impiego appropriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che:
¹	Il Consiglio federale stabilisce le misure intese a sviluppare la qualità e a garantire o ristabilire l'impiego appropriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che:
^a	prima dell'esecuzione di determinate misure diagnostiche o terapeutiche, segnatamente quelle particolarmente onerose, debba essere ottenuto il consenso del medico di fiducia;
^b	i costi di misure diagnostiche o terapeutiche particolarmente onerose o difficili siano assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto se dispensate da fornitori di prestazioni qualificati.
²	Il Consiglio federale può designare più dettagliatamente i fornitori di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 57 Medici di fiducia - 1 Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
¹	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
²	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
³	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
⁴	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
⁵	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
⁶	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA189, al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89.190
⁷	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.191
⁸	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 1 - 1 L'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione):
¹	L'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione):
^a	assume i costi;
^b	assume i costi solo a determinate condizioni;
^c	non assume i costi.
²	L'allegato 1 non è pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche e le versioni consolidate dell'allegato 1 sono pubblicate sul sito Internet dell'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)6.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
¹	L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
^1bis	L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35
²	Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
³	Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 44 Perizia - 1 Se, nel quadro di accertamenti medici, ritiene necessaria una perizia, l'assicuratore sceglie il tipo di perizia adeguato alle esigenze del caso tra i tipi seguenti:
¹	Se, nel quadro di accertamenti medici, ritiene necessaria una perizia, l'assicuratore sceglie il tipo di perizia adeguato alle esigenze del caso tra i tipi seguenti:
^a	perizia monodisciplinare;
^b	perizia bidisciplinare;
^c	perizia pluridisciplinare.
²	Se per chiarire i fatti deve far ricorso ai servizi di uno o più periti indipendenti, l'assicuratore ne comunica il nome alla parte. Questa può, entro dieci giorni, ricusare un perito per i motivi di cui all'articolo 36 capoverso 1 e presentare controproposte.
³	Insieme al nome del perito, l'assicuratore comunica alla parte anche le domande rivolte allo stesso e segnala la possibilità di presentare domande supplementari in forma scritta entro lo stesso termine. L'assicuratore decide in via definitiva le domande da porre al perito.
⁴	L'assicuratore che, nonostante una richiesta di ricusazione, conferma il perito previsto lo comunica alla parte mediante una decisione incidentale.
⁵	Per le perizie di cui al capoverso 1 lettere a e b, le discipline sono stabilite in via definitiva dall'assicuratore, per le perizie di cui al capoverso 1 lettera c dal centro peritale.
⁶	Salvo che l'assicurato vi si opponga, i colloqui tra l'assicurato e il perito sono registrati su supporto audio; le registrazioni sono acquisite agli atti dell'assicuratore.
⁷	Il Consiglio federale:
^a	può disciplinare le modalità di attribuzione dei mandati ai centri peritali, per le perizie di cui al capoverso 1;
^b	emana criteri per l'abilitazione dei periti medici e neuropsicologi, per le perizie di cui al capoverso 1;
^c	istituisce una commissione composta di rappresentanti delle assicurazioni sociali, dei centri peritali, dei medici, dei neuropsicologi, del mondo scientifico, nonché delle organizzazioni dei pazienti e di aiuto ai disabili, incaricata di sorvegliare l'abilitazione dei centri peritali, nonché la procedura e i risultati delle perizie mediche; la commissione pubblica raccomandazioni.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 99 - 1 Oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni.
¹	Oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni.
^1bis	Le assicurazioni di cui al capoverso 1 non possono prevedere l'obbligo di partecipazione a programmi di cooperazione transfrontaliera.415
²	Per le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni l'assicuratore può rinunciare in tutto o in parte alla riscossione dell'aliquota percentuale e della franchigia.416

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 62 Forme particolari d'assicurazione - 1 L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
¹	L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
²	Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:
^a	l'assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;
^b	l'ammontare del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.
^2bis	La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d'assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.223
³	Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16-17a.224

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 90^c Premi minimi - 1 Il premio delle forme particolari di assicurazione secondo gli articoli 93-101 ammonta almeno al 50 per cento del premio dell'assicurazione ordinaria con copertura degli infortuni della regione di premio e del gruppo di età dell'assicurato.
¹	Il premio delle forme particolari di assicurazione secondo gli articoli 93-101 ammonta almeno al 50 per cento del premio dell'assicurazione ordinaria con copertura degli infortuni della regione di premio e del gruppo di età dell'assicurato.
²	Le riduzioni di premi per le forme particolari d'assicurazione secondo gli articoli 93-101 devono essere fissate in modo che la riduzione per la sospensione della copertura degli infortuni possa essere concessa senza che il premio raggiunga un livello inferiore al premio minimo secondo il capoverso 1.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 8 Uguaglianza giuridica - 1 Tutti sono uguali davanti alla legge.
¹	Tutti sono uguali davanti alla legge.
²	Nessuno può essere discriminato, in particolare a causa dell'origine, della razza, del sesso, dell'età, della lingua, della posizione sociale, del modo di vita, delle convinzioni religiose, filosofiche o politiche, e di menomazioni fisiche, mentali o psichiche.
³	Uomo e donna hanno uguali diritti. La legge ne assicura l'uguaglianza, di diritto e di fatto, in particolare per quanto concerne la famiglia, l'istruzione e il lavoro. Uomo e donna hanno diritto a un salario uguale per un lavoro di uguale valore.
⁴	La legge prevede provvedimenti per eliminare svantaggi esistenti nei confronti dei disabili.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 10 Diritto alla vita e alla libertà personale - 1 Ognuno ha diritto alla vita. La pena di morte è vietata.
¹	Ognuno ha diritto alla vita. La pena di morte è vietata.
²	Ognuno ha diritto alla libertà personale, in particolare all'integrità fisica e psichica e alla libertà di movimento.
³	La tortura nonché ogni altro genere di trattamento o punizione crudele, inumano o degradante sono vietati.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.