Urteilskopf

124 V 128

21. Extrait de l'arrêt du 17 mars 1998 dans la cause FAMA, Caisse-maladie et accidents, Lausanne, contre P. et Tribunal administratif du canton de Genève
Regeste (de):

Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr anwendbaren Tarif. Der Versicherte muss entweder an das kantonale Versicherungsgericht gelangen oder aber von der Krankenkasse verlangen, beim kantonalen Schiedsgericht Klage gegen den Arzt, dessen Rechnung im Streite steht, zu erheben.

Regeste (fr):

Art. 86
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 86 ) - Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 86 ) - Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
et 89
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
1    Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2    Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3    Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4    Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5    Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6    Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
1    Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2    Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3    Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4    Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5    Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6    Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
LAMal: voie de droit en cas de litige entre une caisse et un assuré sur le tarif applicable à un acte médical. L'assuré doit ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral cantonal d'une action dirigée contre le médecin dont la note est contestée.

Regesto (it):

Art. 86 e
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
1    Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2    Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3    Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4    Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5    Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6    Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
89 LAMal: rimedio di diritto nel caso di una lite opponente una cassa a un assicurato sul tema della tariffa applicabile a un atto medico. L'assicurato deve o adire il tribunale cantonale delle assicurazioni o chiedere alla cassa di promuovere un'azione dinanzi al tribunale arbitrale cantonale contro il medico il cui onorario è contestato.

Sachverhalt ab Seite 128

BGE 124 V 128 S. 128

A.- P., née en 1933, domiciliée à Genève, a subi le 15 avril 1996 une ostéodensitométrie (minéralométrie) par son médecin traitant. Cet acte médical n'étant pas prévu dans le tarif-cadre cantonal genevois, le médecin a appliqué le tarif CNA, soit 391 francs. Par décision du 26 août 1996, confirmée le 23 septembre suivant à la suite d'une opposition de l'assurée, la FAMA, Caisse-maladie et accidents (la FAMA), n'a accepté de prendre cette facture à sa charge que jusqu'à concurrence de 97 fr. 45, en se référant à une recommandation émanant du Concordat des assureurs-maladie suisses.
B.- P. a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Genève, en concluant implicitement à ce que la FAMA fût condamnée à lui rembourser l'intégralité de la facture présentée par son médecin. Par jugement du 8 avril 1997, la Cour cantonale a admis partiellement le recours et fixé à 377 fr. 50 le montant des prestations à charge de la FAMA.
C.- Cette dernière interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition.
BGE 124 V 128 S. 129

L'assurée intimée conclut implicitement au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
Erwägungen

Extrait des considérants:

1. Ainsi que la recourante le reconnaît, dans le cas particulier, l'examen subi par l'intimée - une ostéodensitométrie (minéralométrie) - est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Le litige ne porte donc que sur le tarif applicable à cet examen radiologique, la valeur de cette prestation n'ayant pas encore été fixée par le Conseil d'Etat genevois conformément à l'art. 47 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 47 Fehlen eines Tarifvertrages
1    Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
2    Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest. 1
3    Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
LAMal, en l'absence d'une convention tarifaire. L'examen radiologique qui est à l'origine du litige ayant eu lieu le 15 avril 1996, la contestation doit être tranchée à la lumière du nouveau droit (art. 103 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
LAMal a contrario).
2. Il convient tout d'abord de déterminer la voie de droit à suivre dans un tel cas. Selon la jurisprudence développée sous l'empire de la LAMA, lorsqu'un assuré avait une contestation avec une caisse-maladie sur l'application d'un tarif, il pouvait ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances (art. 30
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
et 30bis
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
LAMA) ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral (art. 25 al. 3
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
LAMA) d'une action dirigée contre le médecin dont la note était contestée (ATF 97 V 20; RAMA 1995 no K 971 p. 181 consid. 2). Ce système juridictionnel n'a pas été modifié par la LAMal. En particulier, les deux voies de droit (recours devant le tribunal cantonal des assurances et action devant le tribunal arbitral) ont été maintenues (cf. les art. 86
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 86 ) - Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 86 ) - Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
et 89
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
1    Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2    Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3    Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4    Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5    Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6    Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
1    Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2    Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3    Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4    Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5    Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6    Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
LAMal). Dès lors, la jurisprudence précitée conserve toute sa valeur dans le cadre du nouveau droit. Aussi est-ce à bon droit que le Tribunal administratif du canton de Genève est entré en matière sur le recours de l'assurée.
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : 124 V 128
Date : 17. März 1998
Publié : 31. Dezember 1998
Tribunal : Bundesgericht
Statut : 124 V 128
Domaine : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Regeste : Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr


Répertoire des lois
LAMA: 25  30  30bis
LAMal: 47 
SR 832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie
LAMal Art. 47 Absence de convention tarifaire
1    Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.
2    S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif. 1
3    Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.
86 
SR 832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie
LAMal Art. 86 ) - L'assureur ne peut subordonner le droit de l'assuré de s'adresser au tribunal cantonal des assurances à l'obligation d'épuiser une voie interne de recours.
86e  89 
SR 832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie
LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal
1    Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
2    Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
3    Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
4    Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
5    Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
6    Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.
103
SR 832.10 Loi fédérale sur l'assurance-maladie
LAMal Art. 103 Prestations d'assurance
1    Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.
2    Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations.
Répertoire ATF
124-V-128 • 97-V-20
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
tribunal arbitral • tribunal cantonal • tribunal administratif • voie de droit • décision sur opposition • examen radiologique • assureur-maladie • calcul • recours de droit administratif • décision • tarif-cadre • lausanne • convention tarifaire • office fédéral des assurances sociales • conseil d'état • 1995