9C_340/2024 - 2024-10-04 - Assurance-maladie - Krankenversicherung (Krankenpflege; ambulante Behandlung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 340/2024

Urteil vom 4. Oktober 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless, Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege; ambulante Behandlung),

Beschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 22. April 2024 (VBE.2023.315).

Sachverhalt:

A.
Die 1974 geborene A.________ war bei der Progrès Versicherungen AG (infolge Fusion seit 1. Januar 2022: Helsana Versicherungen AG; nachstehend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Im Zusammenhang mit einem von der Versicherten gewünschten bariatrischen Eingriff veranlasste die Helsana ein Gutachten bei Dr. med. B.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie, MEDAS Zürich GmbH, das am 19. September 2022 erstattet wurde. Gestützt darauf (und eine vertrauensärztliche Einschätzung vom 9. Januar 2023) erliess die Helsana am 6. Februar 2023 eine Verfügung, gemäss der ab 30. April 2023 nurmehr Kosten für Behandlungen zu übernehmen seien, die in einer polydisziplinären Institution durchgeführt würden, welcher der vertrauensärztliche Dienst zugestimmt habe; Kostenübernahmen für Behandlungen bei anderen Leistungserbringen seien auch weiterhin möglich, wenn die betreffende Institution A.________ an diese überweise. Die in der Folge eingelegte Einsprache wurde mit Entscheid vom 13. Juni 2023 abgewiesen (Dispositiv-Ziff. 1).

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau teilweise gut und fasste Dispositiv-Ziff. 1 des angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. Juni 2023 wie folgt neu: "Mit Wirkung ab dem 30. April 2023 übernimmt die Einsprachegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG ausschliesslich Kosten für diejenigen Leistungen, welche von einem den Anforderungen gemäss dem psychiatrischen Gutachten von Dr. med. B.________ vom 19. September 2022 entsprechenden und vom vertrauensärztlichen Dienst der Einsprachegegnerin vorgängig bewilligten sog. Gatekeeper (Erstanlaufstelle) selbst erbracht oder (bspw. durch schriftliche Überweisung) bei Dritten veranlasst werden. Die Einsprecherin kann einen Gatekeeper vorschlagen. Bei Uneinigkeit oder Ausbleiben eines Vorschlags entscheidet die Einsprachegegnerin über den einzusetzenden Gatekeeper. Ausgenommen von dieser Regelung sind jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen sowie ausgewiesene Notfälle, wobei der Notfallbegriff von Art. 41 KVG massgebend ist. Diese Anordnung gilt bis zu ihrem Widerruf durch die Einsprachegegnerin oder solange sie sich als medizinisch notwendig erweist" (Urteil vom 22. April 2023).

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, das vorinstanzliche Urteil sei aufzuheben; ferner sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
Die Helsana ersucht um Abweisung der Beschwerde und des Gesuchs um aufschiebende Wirkung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Replikweise hält A.________ an ihrem Standpunkt fest.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 147 I 73 E. 2.1; 145 V 57 E. 4.2; je mit Hinweisen).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz gegen Bundesrecht verstossen hat, indem sie den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. Juni 2024 grundsätzlich, präzisiert im Sinne der hiervor wiedergegebenen Anordnung gemäss Dispositiv-Ziff. 1, bestätigte.

3.

3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).

3.2. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen der von der OKP zu übernehmenden Leistungen (BGE 125 V 95 E. 2a; Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002 E. 1.2). Sie stellen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar (Urteil K 42/00 vom 21. September 2000 E. 2d, in: RKUV 2000 KV Nr. 135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C 702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy
Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).

3.2.1. Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungerbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).

3.2.2. In Bezug auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung hatte das EVG im erwähnten BGE 127 V 43 (E. 2e) erkannt, der Krankenversicherer habe nicht nur das Recht, sondern sei auch verpflichtet, diese mit Hilfe seines vertrauensärztlichen Dienstes zu kontrollieren. Die Wirksamkeit einer derartigen Kontrolle setze indes voraus, dass sie vor der Behandlung oder währenddessen ausgeübt werden könne, da die behandelnde Ärzteschaft nach einer berechtigten Intervention durch den vertrauensärztlichen Dienst möglicherweise eine kostengünstigere Massnahme als den Verbleib der Patientin oder des Patienten im Krankenhaus verschreiben müsse. Eine solche Vorabkontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung finde in der Regel statt, wenn der Krankenversicherer als Drittzahler auftrete. Sie sei aber im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG [die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung und haben gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung]) ebenfalls denkbar, auch wenn diesfalls aus offensichtlichen praktischen Gründen eine Kontrolle meist erst im Nachgang stattfinde. So sei eine vorherige vertrauensärztliche Kontrolle höchstrichterlich etwa in einem Fall als
wünschenswert beurteilt worden, in dem es um die Durchführung einer kostspieligen medikamentösen Behandlung gegangen sei, bei der eine missbräuchliche Verschreibung oder Abgabe von Medikamenten nicht habe ausgeschlossen werden können (Urteil K 85/81 vom 16. Juni 1983 E. 3b und c, in: RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26). Es liege zudem auch im Interesse der Patienten, auf eine Weise behandelt zu werden, die den Kriterien der Wirtschaftlichkeit entspreche, damit die Leistungen des Anbieters von der OKP erstattet würden. Eine Kontrolle vor oder während der Behandlung könne den Patienten finanzielle Unannehmlichkeiten und je nach Fall sogar wirtschaftliche Probleme ersparen.
Neben den auf einem Rechtserlass (KVV [SR 832.102], KLV [SR 832.112.31], Spezialitätenliste [SL], Analysenliste) oder einem zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer geschlossenen Vertrag beruhenden, vorgängig erforderlichen Kostengutsprachen sowie der im Anhang 1 KLV und in der SL resp. der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) vorgesehenen, vor Behandlungsbeginn einzuholenden Genehmigung des vertrauensärztlichen Dienstes (dazu Art. 58h Abs. 1 lit. a in Verbindung mit Art. 57 Abs. 4 Satz 2 KVG) kann sich eine Wirtschaftlichkeitskontrolle daher auch in anderen Fällen prospektiv oder während einer laufenden Behandlung rechtfertigen (so ebenfalls Eugster, Rechtsprechung, N. 5 zu Art. 56 KVG). Dies dürfte sich in erster Linie bei längerdauernden Behandlungszyklen mit einem Koordinierungsbedarf als sinnvoll erweisen.

3.3.

3.3.1. Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).

3.3.2. Zweckmässig ist jene Anwendung, die gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken aus vorausschauender Sicht den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen im Einzelfall aufweist (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 12 ff. zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 9 ff. zu Art. 32 KVG; ferner BGE 130 V 299 E. 6.1, 532 E. 2.2).

3.3.3. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit dient als Massstab für die Auswahl unter den wirksamen und zweckmässigen Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen gilt die kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich; zwischen Kosten und Nutzen soll ein optimales Verhältnis erreicht werden. Eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit kann die Übernahme einer teureren Applikation rechtfertigen (BGE 139 V 135 E. 4.4; 130 V 532 E. 2.2; ferner Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 15 ff. zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 13 ff. zu Art. 32 KVG). Unwirksame und unzweckmässige Behandlungen sind stets auch unwirtschaftlich (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 510 Rz. 336 mit Hinweisen).

3.4. Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der OKP fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2).
Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein
Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C 702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 mit diversen Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).

3.5. Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG kommt dem Versicherungsträger die Aufgabe zu, die notwendigen Abklärungen von Amtes vorzunehmen. Er holt dazu die zur Prüfung der Leistungsbegehren erforderlichen Auskünfte ein. Soweit ärztliche oder anderweitige fachspezifische Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat die versicherte Person sich diesen zu unterziehen. Der Versicherungsträger kann zu diesem Zweck u.a. ein Gutachten bei einer unabhängigen sachverständigen Person veranlassen (Art. 44 ATSG).

4.

4.1. Die Beschwerdeführerin wurde auf Veranlassung der Beschwerdegegnerin fachärztlich durch die Psychiaterin Dr. med. B.________ begutachtet. In der Expertise vom 19. September 2022 kam die Gutachterin zum Schluss, die Explorandin leide an einer artifiziellen Störung (ICD 10 F68.1), einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (emotional-instabil, abhängig, ängstlich, anankastisch, hypochondrisch, ICD-10 F61), einer Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), psychischen und Verhaltensstörungen durch Opioide, Abhängigkeitssyndrom (nach ärztlicher Verordnung), gegenwärtig abstinent (ICD-10 F11.20), sowie durch Benzodiazepine, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig Substanzgebrauch nach ärztlicher Verordnung (ICD-10 F13.80) oder low-dose-dependency (ICD-10 F33.4), einem schädlichen Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen, Analgetika (ICD-10 F55.2), einer rezidivierenden depressiven Störung, überwiegend remittiert (ICD-10 F33.4), einem Status nach zwei- bis dreimaligem Suizidversuch (Medikamente, Strangulation; ICD-10 F X84) sowie an einem Verdacht auf eine nicht näher bezeichnete Essstörung (ICD-10 F50.9). Zusammenfassend gelangte Dr. med. B.________ zum Ergebnis, die Explorandin nehme zwar eine grundsätzlich als wirksam und
zweckmässig zu bewertende psychiatrische Behandlung in Anspruch, die aber nicht ausreichend störungsspezifisch sei. So würden insbesondere wegen der artifiziellen Störung Defizite in der Krankheitseinsicht und Therapiemotivation bestehen, welche die konsequente und langfristige Inanspruchnahme einer optimierten und effektiven Therapie be- und verhinderten. Auf Grund der komplexen somatischen, somatoformen und psychiatrischen Verzahnung und Interaktion der Störungsbilder sei bei der weiteren Behandlung eine interdisziplinäre Kommunikation und Führung mit einem abgestimmten Vorgehen unabdingbar. Eine koordinierte Behandlung in einer polydisziplinären Institution erscheine für eine optimale Therapie hinsichtlich der WZW-Kriterien wünschenswert oder sogar unverzichtbar. Hierzu sei aus gutachterlicher Sicht einem Kompetenzzentrum mit interdisziplinärer Zusammenarbeit in komplexen Fällen gegenüber der bisherigen Behandlung durch den Hausarzt Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, und den Psychiater Dr. med. D.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, eindeutig der Vorzug zu geben. Es sei somit eine Leistungskoordination im Sinne eines Gatekeepings vor dem Hintergrund des psychiatrischen
Störungsbilds notwendig; ein anderes Verfahren oder Vorgehen erfülle die WZW-Kriterien nicht.

4.2. Die Vorinstanz hat dem nach Massgabe von Art. 44 ATSG durch die Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten samt den daraus gezogenen Schlüssen uneingeschränkten Beweiswert im Sinne der hierfür geltenden Anforderungskriterien (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a) zuerkannt. Insbesondere habe auch der langjährige behandelnde Psychiater Dr. med. D.________ die gutachterliche Beurteilung im Ergebnis und insbesondere betreffend Diagnostik, Empfehlung und Behandlungskonzept nicht in Frage gestellt (vgl. dessen Bericht vom 10. Mai 2023 und die Angaben der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin vom 9. Januar 2023).
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen vor dem Bundesgericht nichts Substanzielles ein, weshalb - Anhaltspunkte für offenkundige Mängel sind nicht auszumachen - darauf abzustellen ist (vgl. E. 1 hiervor).

5.

5.1. Gestützt auf die Ausführungen der Dr. med. B.________ ist das kantonale Gericht zum Schluss gelangt, die bisherige unkoordinierte Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen durch die Beschwerdeführerin ("Ärztehopping") sei als unwirksame und unzweckmässige Behandlungsmethodik und der von der Beschwerdegegnerin angestrebte koordinierte Behandlungspfad daher als grundsätzlich probates und zulässiges Instrument einzustufen. Die dieses umsetzende Anordnung müsse jedoch dergestalt konkretisiert bzw. vervollständigt werden, dass die Einsprachegegnerin im Rahmen der OKP mit Wirkung ab dem 30. April 2023 ausschliesslich Kosten für diejenigen Leistungen übernehme, welche von einem den Anforderungen gemäss dem psychiatrischen Gutachten der Dr. med. B.________ vom 19. September 2022 entsprechenden und vom vertrauensärztlichen Dienst der Einsprachegegnerin vorgängig bewilligten Gatekeeper selbst erbracht oder (bspw. durch schriftliche Überweisung) bei Dritten veranlasst würden. Die Einsprecherin könne einen Gatekeeper vorschlagen; im Falle von Uneinigkeit oder bei Ausbleiben eines Vorschlags entscheide die Einsprachegegnerin über den einzusetzenden Gatekeeper. Ausgenommen von dieser Regelung seien jährliche gynäkologische
Vorsorgeuntersuchungen sowie ausgewiesene Notfälle, wobei der Notfallbegriff von Art. 41 KVG massgebend sei. Diese Anordnung gelte bis zu ihrem Widerruf durch die Einsprachegegnerin oder solange sie sich als medizinisch notwendig erweise.

5.2. Dem hält die Beschwerdeführerin zum einen entgegen, der angeordneten Massnahme fehle es an einer gesetzlichen Grundlage; zum andern bewirke sie einen unrechtmässigen Eingriff in ihre (verfassungsmässigen) Grundrechte.

6.

6.1. Unstrittig hat die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin im Grundversicherungsbereich das "Standard-Versicherungsmodell" BASIS abgeschlossen, das insbesondere das Recht beinhaltet, für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung geeignet sind, frei wählen zu können (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Keinen Gebrauch gemacht hat die Beschwerdeführerin von der Möglichkeit, ihr Wahlrecht gemäss Art. 41 Abs. 4 KVG (in Verbindung mit Art. 99 Abs. 1 KVV) im Einvernehmen mit der Beschwerdegegnerin auf Leistungserbringer zu beschränken, welche diese im Hinblick auf eine kostengünstigere - und für die versicherten Personen regelmässig mit einer Prämienermässigung einhergehende - Versorgung ausgewählt hat (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 90c KVV) mit der Folge, dass nur die Kosten für diejenigen Leistungen zu übernehmen sind, die von den betreffenden Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst wurden (sog. Gatekeeper-Modelle; vgl. dazu Urteil 9C 878/2013 vom 14. Oktober 2014 E. 2.1 f., in: SVR 2015 KV Nr. 9 S. 36; ferner eingehend Kerstin Noëlle Vokinger/Noah Rohner, Gatekeeper-Modelle und Obligatorische Krankenpflegeversicherung, Rechtliche Würdigung eines neuen Standardmodells, in:
Jusletter 7. November 2022).

6.2. Die von Dr. med. B.________ empfohlene und vorinstanzlich bestätigte Massnahme im Sinne der vorgängigen Festlegung eines "Behandlungspfads" durch eine federführende medizinische Institution als Erstanlaufstelle ("Gatekeeper") findet ihre Stütze mithin nicht in einem von der Beschwerdeführerin explizit gewählten entsprechenden Versicherungsmodell. Vielmehr bildet sie nach Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin unmittelbar Ausfluss der sich in den WZW-Kriterien manifestierenden allgemeinen Leistungsvoraussetzungen der OKP. Zu prüfen ist daher, ob diese Vorgehensweise grundsätzlich als rechtmässig einzustufen ist und sich im Speziellen mit dem in Art. 41 Abs. 1 KVG statuierten Grundsatz der freien Arztwahl resp. der Pflichtleistungsvermutung hinsichtlich ärztlich verordneter Behandlungen vereinbaren lässt.

6.3.

6.3.1. Was zunächst die von der Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe explizit angerufene Pflichtleistungsvermutung anbelangt, kann diese, wie in E. 3.4 hiervor dargelegt, durch den Krankenversicherer im Einzelfall (etwa mittels einer medizinischen Expertise) umgestossen werden, wenn sich die vorgesehenen Heilanwendungen als unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich erweisen. Gleiches gilt mit Blick auf das in Art. 41 Abs. 1 KVG verankerte Prinzip der freien Arztwahl, steht der Pflichtleistungscharakter jeder darauf beruhenden ärztlichen Behandlung doch ebenfalls stets unter dem allgemeinen Vorbehalt der WZW-Kriterien (so E. 3.2 hiervor). Erscheint eine ins Auge gefasste Therapie oder Behandlung im Lichte der bereits in Anspruch genommenen Massnahmen schon vorgängig als nicht mit diesen Anforderungen kompatibel, wofür der Krankenversicherer die Beweislast trägt, ist es deshalb zulässig, diese prospektiv abzulehnen (dazu E. 3.2.2 hiervor).

6.3.2. Die Beschwerdegegnerin hat auf dieser Basis die Gutachtenserstellung bei Dr. med. B.________ in die Wege geleitet und gestützt auf deren Empfehlungen das weitere Behandlungskonzept, vorinstanzlich bestätigt, festgelegt. Dass es sich dabei um ein nicht dem Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- oder Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechendes Behandlungssetting handeln sollte, wird auch seitens der Beschwerdeführerin nicht substanziiert ins Feld geführt. Allein der Umstand, dass nicht nur eine einzelne therapeutische Massnahme zur Diskussion steht, sondern ein gesamtheitliches, koordiniertes Vorgehen mittels Gatekeeping angestrebt wird, ändert daran nichts. Vor diesem Hintergrund vermögen weder der blosse Hinweis auf die Pflichtleistungsvermutung noch der Grundsatz der freien Arztwahl die Rechtswidrigkeit der fraglichen Anordnung zu bewirken.

7.

7.1. Die Beschwerdeführerin rügt ferner einen unrechtmässigen Eingriff in ihre Grundrechte. Namentlich Art. 8 (Rechtsgleichheit) und 10 Abs. 2 BV (Recht auf persönliche Freiheit) würden verletzt; zudem gefährde die vorinstanzliche Anordnung ihre Rechtssicherheit und sei auch nicht vollstreckbar.

7.2. Wie bereits im angefochtenen Urteil erwogen, wird durch die von der Beschwerdegegnerin verfügte - und vorinstanzlich noch präzisierte - Massnahme lediglich ein grundsätzlicher Behandlungspfad vorgegeben. Neben dem Gatekeeper, der als erste Anlaufstelle fungiert und die Koordinationsfunktion inne hat, sind anderweitige Leistungserbringer, nach Rücksprache mit Ersterem, weiterhin zugelassen und beispielsweise auch - soweit überhaupt noch erwünscht - eine Weiterbehandlung durch die bisherigen Ärzte Dres. med. C.________ und D.________ nicht von vornherein ausgeschlossen. Mit dem kantonalen Gericht ist überdies zu erwähnen, dass die Vorkehr auch den Interessen der Beschwerdeführerin selber dienen kann, die so vor medizinisch objektiv unnötigen Behandlungen oder Eingriffen geschützt wird.

7.2.1. Vor dem Hintergrund der dargestellten rechtlichen Grundlagen, des beschränkten Umfangs der Massnahme sowie deren gutachterlich bestätigten Zweckmässigkeit und Wirksamkeit ist nicht ersichtlich, worin eine Grundrechtswidrigkeit bestehen sollte, zumal auch die Bundesverfassung kein "Grundrecht auf Gesundheit" im Sinne eines umfassenden Leistungsrechts enthält (dazu im Detail Vokinger/Rohner, a.a.O., Rz. 17 und 61 f. mit Hinweisen). Weder die Berufung auf die freie Arzt- und Therapiewahl von Patientinnen und Patienten als Aspekte der sich aus Art. 10 Abs. 2 BV ergebenden Persönlichkeitsentfaltung (vgl. BGE 119 Ia 460 E. 5a; 115 Ia 234 E. 5a; 101 Ia 336 E. 7a; Vokinger/Rohner, a.a.O., Rz. 61 f. mit Hinweisen) noch auf das in Art. 8 BV (resp. Art. 5 lit. f des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG], SR 832.12) verankerte Gleichbehandlungsgebot lässt somit andere Rückschlüsse zu.

7.2.2. Ebenso wenig verfängt schliesslich der Vorwurf der mangelnden Rechtssicherheit bzw. Vollstreckbarkeit der Anordnung. Für dessen Begründetheit bestehen keine Anhaltspunkte, wie die Beschwerdegegnerin in ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassung vom 13. August 2024 zutreffend ausführt. Daraus geht vielmehr glaubhaft deren Bemühen hervor, eine für alle Verfahrensbeteiligten tragbare und taugliche Lösung zu finden, die auf die konkrete Situation zugeschnitten ist und den sich daraus ergebenden Besonderheiten Rechnung trägt. Die von der Beschwerdeführerin als rechtsunsicher bzw. nicht vollstreckbar bemängelten Aspekte der Anordnung entspringen dem Bestreben, das Ziel einer auf die notwendigen und zweckmässigen Massnahmen fokussierten gesundheitlichen Versorgung möglichst flexibel, mit den "passgenau" dafür erforderlichen Mitteln erreichen zu können. Dem stünden etwa starre Vorgaben in zeitlicher oder anderweitiger Hinsicht entgegen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin wurde denn auch bereits die Psychiatrische Dienste Aargau AG (PDAG), Windisch, als mögliche, nicht zu weit vom Wohnort entfernt gelegene Gatekeeping-Institution diskutiert, der zwischenzeitlich offenbar auch die Beschwerdegegnerin resp. deren Vertrauensärztin
zugestimmt haben. Dass der entsprechende Vorschlag der Beschwerdeführerin explizit nicht für den Gebrauch vor Gericht gedacht war und daher von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich vertraulich hätte behandelt werden müssen (vgl. Urteil 2C 500/2020 vom 17. März 2021 E. 4.5 mit Hinweisen), ändert am beschriebenen Grundgedanken der Anordnung nichts.

8.
Es hat damit beim vorinstanzlich Entschiedenen sein Bewenden. Das Gesuch um aufschiebende Wirkung der Beschwerde wird mit dem heutigen Urteil gegenstandslos.

9.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin zu überbinden (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 149 II 381 E. 7.3; Urteil 9C 33/2024 vom 24. Juni 2024 E. 5).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. Oktober 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
¹	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
²	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.140
³	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.141 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.142 143
^3bis	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.144
⁴	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.145
⁵	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
⁶	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.146

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 58^h Mesures définies par le Conseil fédéral pour développer la qualité et garantir ou rétablir l'adéquation des prestations - 1 Le Conseil fédéral définit des mesures de développement de la qualité, ainsi que des mesures visant à garantir ou à rétablir l'adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:
¹	Le Conseil fédéral définit des mesures de développement de la qualité, ainsi que des mesures visant à garantir ou à rétablir l'adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:
^a	l'accord du médecin-conseil est nécessaire avant l'exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses;
^b	des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou difficiles ne seront prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en la matière.
²	Il peut désigner de manière plus détaillée les fournisseurs de prestations visés à l'al. 1, let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
¹	Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.192
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA193.194
⁷	Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.195
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 1 - 1 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
¹	Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
^a	prend en charge les coûts;
^b	prend en charge les coûts à certaines conditions;
^c	ne prend pas en charge les coûts.
²	L'annexe 1 n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)6.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.
¹	L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.
^1bis	L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35
²	L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés.
³	Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 44 Expertise - 1 Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles:
¹	Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles:
^a	expertise monodisciplinaire;
^b	expertise bidisciplinaire;
^c	expertise pluridisciplinaire.
²	Si l'assureur doit recourir aux services d'un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre d'une expertise, il communique leur nom aux parties. Les parties peuvent récuser les experts pour les motifs indiqués à l'art. 36, al. 1, et présenter des contre-propositions dans un délai de dix jours.
³	Lorsqu'il communique le nom des experts, l'assureur soumet aussi aux parties les questions qu'il entend poser aux experts et leur signale qu'elles ont la possibilité de remettre par écrit des questions supplémentaires dans le même délai. L'assureur décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts.
⁴	Si, malgré la demande de récusation, l'assureur maintient son choix du ou des experts pressentis, il en avise les parties par une décision incidente.
⁵	Les disciplines médicales sont déterminées à titre définitif par l'assureur pour les expertises visées à l'al. 1, let. a et b, et par le centre d'expertises pour les expertises visées à l'al. 1, let. c.
⁶	Sauf avis contraire de l'assuré, les entretiens entre l'assuré et l'expert font l'objet d'enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l'assureur.
⁷	Le Conseil fédéral:
^a	peut régler la nature de l'attribution du mandat à un centre d'expertises, pour les expertises visées à l'al. 1;
^b	édicte des critères pour l'admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie, pour les expertises visées à l'al. 1;
^c	crée une commission réunissant des représentants des différentes assurances sociales, des centres d'expertises, des médecins, des neuropsychologues, des milieux scientifiques, ainsi que des organisations d'aide aux patients et aux personnes en situation de handicap qui veille au contrôle de l'accréditation, du processus, et du résultat des expertises médicales. Elle émet des recommandations publiques.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 99 - 1 Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.
¹	Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.
^1bis	Les assurances visées à l'al. 1 ne peuvent prévoir une obligation de participer aux programmes de coopération transfrontalière.416
²	Dans les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, l'assureur peut renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise.417

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 62 Formes particulières d'assurance - 1 L'assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d'après l'art. 41, al. 4.
¹	L'assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d'après l'art. 41, al. 4.
²	Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d'autres formes d'assurance, notamment celles dans lesquelles:
^a	l'assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l'art. 64 bénéficie en contrepartie d'une réduction de prime;
^b	le montant de la prime de l'assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.
^2bis	La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d'assurance désignées à l'al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d'assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.227
³	Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d'assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l'assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réservée.228

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 90^c Prime minimale - 1 La prime des formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 s'élève à au moins 50 % de la prime de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de prime et du groupe d'âge de l'assuré.
¹	La prime des formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 s'élève à au moins 50 % de la prime de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de prime et du groupe d'âge de l'assuré.
²	Les réductions de primes pour les formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 doivent être fixées de sorte que la réduction liée à la suspension de la couverture des accidents puisse être accordée sans que la prime atteigne un niveau inférieur à la prime minimale fixée à l'al. 1.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 8 Égalité - 1 Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
¹	Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
²	Nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou psychique.
³	L'homme et la femme sont égaux en droit. La loi pourvoit à l'égalité de droit et de fait, en particulier dans les domaines de la famille, de la formation et du travail. L'homme et la femme ont droit à un salaire égal pour un travail de valeur égale.
⁴	La loi prévoit des mesures en vue d'éliminer les inégalités qui frappent les personnes handicapées.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 10 Droit à la vie et liberté personnelle - 1 Tout être humain a droit à la vie. La peine de mort est interdite.
¹	Tout être humain a droit à la vie. La peine de mort est interdite.
²	Tout être humain a droit à la liberté personnelle, notamment à l'intégrité physique et psychique et à la liberté de mouvement.
³	La torture et tout autre traitement ou peine cruels, inhumains ou dégradants sont interdits.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.