C-5818/2012 - 2015-09-01 - Affiliazione d ufficio nell'istituto collettore - Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von C._______ bei der definitiven Aufnahme, Verfügung vom 30. Oktober 2012. Entscheid bestätigt durch BGer (BGE 142 V 488).

RS 172.021 PA Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA)

Art. 50 [1]

Il ricorso dev'essere depositato entro 30 giorni dalla notificazione della decisione.

Il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal

Entscheid bestätigt durch BGer mit
Urteil vom 13.10.2016 (9C_737/2015 /
BGE 142 V 488)

Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal

Abteilung III
C-5818/2012

Urteil vom 1. September 2015

Besetzung

Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richterin Caroline Bissegger, Richter Michael Peterli, Gerichtsschreiber Michael Rutz.

Parteien

A._______,
vertreten durch lic. iur. Ursula Eggenberger Stöckli, Rechtsanwältin,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit,
Vorinstanz.

Gegenstand

Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von C._______ bei der definitiven Aufnahme, Verfügung vom 30. Oktober 2012.

C-5818/2012

Sachverhalt:
A.
Auf Gesuch der A._______ (nachfolgend: Gesuchstellerin oder Beschwerdeführerin) nahm das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) mit Verfügung vom 15. September 2009 das Arzneimittel C._______ zu den Publikumspreisen von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) per 1. Oktober 2009 in die Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) auf (act. 1). Die Aufnahme erfolgte befristet auf drei Jahre bis zum 30. September 2012. Gleichzeitig wurde die Aufnahme mit einer Limitierung sowie den beiden Auflagen verbunden, die Umsatzzahlen von C._______ für die Jahre 2010 und 2011 offenzulegen und bis spätestens 20. Dezember 2011 ein Neuaufnahmegesuch
einzureichen,
ansonsten
C._______ per 1. Oktober 2012 automatisch aus der Spezialitätenliste gestrichen werde. Die Wirtschaftlichkeit von C._______ wurde nur unter der Annahme bejaht, dass ein bestimmter Jahresumsatz nicht überschritten wird. Nach Ablauf der Befristung solle kontrolliert werden, ob die Indikation beziehungsweise die Limitierung eingehalten, und ob kein «off-label-use» über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet worden sei. Diese Verfügung blieb unangefochten.
B.
B.a Am 20. Dezember 2011 reichte die Gesuchstellerin beim BAG ein Gesuch um definitive Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste per 1. Oktober 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg), was dem Niveau des Auslandpreisvergleichs plus einer Wechselkurstoleranzmarge von 3 % entspreche, ein. Sie teilte zudem mit, dass die vom BAG festgelegte jährliche Umsatzobergrenze klar nicht erreicht worden sei (act. 13). B.b Das BAG teilte der Gesuchstellerin mit Schreiben vom 23. März 2012 mit, dass es die vorgeschlagenen Preise im Vergleich zum Ausland als unwirtschaftlich erachte und daher beabsichtige, das Gesuch abzuweisen. Eine Toleranzmarge auf dem Wechselkurs könne nicht gewährt werden (act. 2).

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B.c Daraufhin erläuterte die Gesuchstellerin mit Schreiben vom 30. April 2012 ihren Standpunkt, wonach sie Anspruch auf Gewährung einer Wechselkurstoleranzmarge von 5 % habe und ersuchte um erneute Überprüfung der Preisfestsetzung (act. 4).
B.d In ihrer zweiten Mitteilung vom 1. Juni 2012 hielt das BAG an seiner Beurteilung fest und stellte die Abweisung des Gesuchs in Aussicht. Es teilte mit, dass die Wirtschaftlichkeit von C._______ bejaht werden könnte, sofern der Fabrikabgabepreis ohne Gewährung einer Toleranzmarge auf das durchschnittliche Auslandpreisniveau gesenkt werde. Es führte weiter aus, dass kein therapeutischer Quervergleich (TQV) verlangt werde (act. 5).
B.e Mit Verfügung vom 27. September 2012 verlängerte das BAG die befristete Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste bis zum 30. November 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg), da die Beurteilung des Gesuchs um definitive Aufnahme noch nicht abgeschlossen werden konnte (act. 9). B.f Am 8. Oktober 2012 teilte das BAG der Gesuchstellerin mit, dass die definitive Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste nur mit einer Preissenkung auf das Niveau des Auslandpreisvergleichs (APV) erfolgen könne. Die Gewährung einer Toleranzmarge wurde nach wie vor abgelehnt (act. 10).
B.g In einer weiteren Stellungnahme der Gesuchstellerin vom 19. Oktober 2012 hielt sie fest, dass einzig die Gewährung der Toleranzmarge umstritten sei und ersuchte das BAG um definitive Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste zu dem vom BAG als wirtschaftlich erachteten Preis. Gleichzeitig sei die Nichtgewährung der Toleranzmarge in einer separaten Dispositivziffer zu verfügen, oder einer allfälligen Beschwerde gegen die Aufnahmeverfügung sei die aufschiebende Wirkung zu entziehen, damit die Gewährung der Toleranzmarge gerichtlich überprüft werden könne (act. 11).
B.h Mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 ordnete das BAG sodann die definitive Aufnahme von C._______ per 1. Dezember 2012 (act. 12) zu den Publikumspreisen von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) mit folgender Limitierung an: «(...)» (act. 12).
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C.
Gegen diese Verfügung erhob die Gesuchstellerin durch ihre Rechtsvertreterin mit Eingabe vom 8. November 2012 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragte, dass Ziffer 1 in fine der Verfügung des BAG vom 30. Oktober 2012 aufzuheben und C._______ mit den Publikumspreisen von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) in die Spezialitätenliste aufzunehmen sei (BVGeract. 2). In prozessualer Hinsicht beantragte die Beschwerdeführerin zudem, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu entziehen und C._______ wie vom BAG verfügt per 1. Dezember 2012 zu folgenden Publikumspreisen in die Spezialitätenliste aufzunehmen sei: Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg). D.
Die Vorinstanz erklärte sich in ihrer auf den Antrag auf Erlass vorsorglicher Massnahmen beschränkten Vernehmlassung vom 19. November 2012 damit einverstanden, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen wird (BVGer-act. 6). E.
Mit Zwischenverfügung vom 28. November 2012 wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen und die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die Säumnisfolgen aufgefordert, einen Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 4'000. zu leisten (BVGer-act. 7). Dieser wurde am 7. Dezember 2012 einbezahlt (BVGer-act. 10). F.
Mit Eingabe vom 14. Januar 2013 ersuchte die Beschwerdeführerin, dass das Arzneimittel C._______ im Sinne einer vorsorglichen Massnahme mit den Publikumspreisen von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) in die Spezialitätenliste aufzunehmen und das BAG anzuweisen sei, diese Preise umgehend im Bulletin des BAG und der Online-Ausgabe der Spezialitätenliste zu veröffentlichen (BVGeract. 11). Die Vorinstanz beantragte mit Stellungnahme vom 28. Januar 2013 die Abweisung dieses Gesuchs (BVGer-act. 14). Mit Zwischenverfügung vom 11. März 2013 wurde das Gesuch um vorsorgliche Massnahmen teilweise
gutgeheissen
und
die
Publikumspreise
für
C._______ mit Wirkung ab 15. März 2013 während der Dauer des Verfahrens auf Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) festgesetzt (BVGer-act. 19).

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G.
Die Vorinstanz schloss mit Vernehmlassung zur Hauptsache vom 15. Mai 2013 auf Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 30). H.
In ihrer Replik vom 11. Juli 2013 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Hauptantrag fest (BVGer-act. 34).
I.
Die Vorinstanz hielt in ihrer Duplik vom 27. August 2013 an ihrem in der Vernehmlassung vom 15. Mai 2013 gestellten Antrag fest und nahm zur Replik der Beschwerdeführerin Stellung (BVGer-act. 36). J.
Die Beschwerdeführerin nahm im Rahmen ihrer Triplik vom 25. September 2013 nochmals zu den Ausführungen der Vorinstanz Stellung und verwies auf ihre bisherigen Eingaben (BVGer-act. 38).
K.
Mit verfahrensleitender Verfügung vom 4. Oktober 2013 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 39). L.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist soweit erforderlich in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.
Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde vom 8. November 2012 gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1 VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vorinstanz vom 30. Oktober 2012 ergibt sich aus Art. 31 , 32 und 33 Bst. d VGG. Die Beschwerdeführerin hat als Gesuchstellerin am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss innert Frist geleistet wurde, ist auf die Beschwerde einzutreten. Seite 5

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2.
Anfechtungsobjekt ist die Verfügung der Vorinstanz vom 30. Oktober 2012, mit welcher das von der Beschwerdeführerin vertriebene Arzneimittel C._______ per 1. Dezember 2012 mit den Publikumspreisen (PP) von Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) und Fr. (...) ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) definitiv in die Spezialitätenliste (SL) aufgenommen wurde. Damit wurden die im Rahmen der befristeten SL-Aufnahme von C._______ mit Verfügung vom 15. September 2009 festgelegten Publikumspreise per 1. Oktober 2009 von Fr. (...)/Fr. (...) gesenkt. Die Beschwerde richtet sich nicht gegen die Preissenkung an sich, sondern nur gegen die Höhe der von der Vorinstanz angeordneten Preisreduktion. Streitgegenstand, der sich grundsätzlich durch Gegenstand der angefochtenen Verfügung sowie die Parteibegehren bestimmt (BGE 133 II 35 E. 2), ist hier damit die Höhe der Preisreduktion per 1. Dezember 2012 für das Arzneimittel C._______, insbesondere die Frage, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge auf dem Wechselkurs beim Auslandpreisvergleich hat. 3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Ermessensmissbrauch ist gegeben, wenn die entscheidende Stelle zwar im Rahmen des ihr eingeräumten Ermessens bleibt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt oder allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot von Willkür und von rechtsungleicher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (vgl. BVGE 2007/17 E. 2.2; BGE 123 V 152 E. 2 mit Hinweisen; Urteil des BGer 8C_676/2010 vom 11. Februar 2011; BENJAMIN SCHINDLER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 26 zu Art. 49). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu Seite 6

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überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc).
3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW /KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des BVGer C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen).
3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 212). 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3; 134 V 315 Seite 7

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E. 1.2). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 30. Oktober 2012 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-2979/2008 vom 1. Dezember 2010 E. 4.1). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10) in der aktuellen Fassung einerseits namentlich die Fassungen der KVV (SR 832.102) und der KLV (SR 832.112.31) gemäss den Änderungen vom 21. März 2012, die am 1. Mai 2012 in Kraft traten (AS 2012 1767; AS 2012 1769 und Übergangsbestimmung Ziff. II [befristete Geltung bis 31. Dezember 2014 gemäss Ziff. III]). Im Folgenden werden die Verordnungsbestimmungen ohne anderslautende Angabe in derjenigen Fassung zitiert, wie sie am 30. Oktober 2012 in Kraft stand. 4.
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1 , 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen).
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4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff . KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff . KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis (FAP) und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV).
4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 71 KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). 4.7 Das BAG überprüft sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, periodisch alle drei Jahre, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen (Art. 65d Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 35b Abs. 1 KLV). Diese Überprüfung findet auch statt bei Ablauf des Patentschutzes von Originalpräparaten (Art. 65e Abs. 1 KVV), bei einer Indikationserweiterung eines Originalpräparates, das ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen wurde (Art. 66 Abs. 1 KVV), bei einem Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung (Art. 66a Abs. 1 KVV) sowie bei einem Preiserhöhungsgesuch (Art. 36 Abs. 1 KLV; vgl. auch THOMAS GÄCHTER/ARLETTE MEIENBERGER, Rechtsgutachten vom 8. Februar 2013 zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zur Evaluation der Zulas-
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sung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, S. 28 Rz. 32, www.parlament.ch > Organe und Mitglieder > Kommissionen > Parlamentarische Verwaltungskontrolle > Veröffentlichungen> Berichte 2013-2014, abgerufen am 7. Mai 2015, nachfolgend: GUTACHTEN GÄCHTER/MEIENBERGER).
5.
Nicht strittig und ausgewiesen ist, dass für das Arzneimittel C._______ ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg und ([...] [...] Stk., [...]mg/[...]mg) eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (act. 13). Ebenfalls nicht umstritten ist, dass C._______ die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit erfüllt. Zu überprüfen ist im Folgenden die von der Vorinstanz angeordnete Preisreduktion im Rahmen der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von C._______. 5.1 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt (Abs. 2). Der Auslandpreisvergleich erfolgt summarisch, wenn er mangels Zulassung in den Vergleichsländern zum Zeitpunkt des Gesuchs um Aufnahme nicht oder nur unvollständig vorgenommen werden kann (Abs. 3). Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet (Abs. 4). Nach Art. 34 Abs. 2 KLV werden für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels berücksichtigt: dessen Fabrikabgabepreis im Ausland (Bst. a), dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (Bst. b), dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (Bst. c) und bei einem Arzneimittel im Sinne von Art. 31 Abs. 2 Bst. a und b KLV ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren, in dem die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen sind (Bst. d). 5.2 Beim therapeutischen Quervergleich wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer in der Schweiz zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Beziehung gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis Seite 10

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zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (Art. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV). Die therapeutische Gleichwertigkeit muss mit klinischen Studien belegt werden. Massgebendes Kriterium ist die Wirksamkeit: Weisen klinische Studien nach, dass ein Arzneimittel den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten lässt als die Vergleichsarzneimittel, soll dem beim Preisvergleich Rechnung getragen werden (Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 E. 8.2.1 [zur Publikation vorgesehen] mit Hinweisen auf das GUTACHTEN GÄCHTER/MEIENBERGER, S. 33 Rz. 46, und BGE 127 V 275 E. 2b).
5.3 Der Auslandspreisvergleich hingegen umfasst den Fabrikabgabepreis des grundsätzlich identischen Arzneimittels desselben Unternehmens, einer Tochtergesellschaft oder einer Lizenznehmerin in den europäischen Vergleichsländern. Dieser FAP der Vergleichsländer wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizer Franken umgerechnet (Art. 35 Abs. 3 KLV; C-5912/2013 E. 8.2.1 mit Hinweis auf GUTACHTEN GÄCHTER/MEIENBERGER, S. 32 Rz. 44). Art. 35 KLV bestimmt unter dem Titel «Preisvergleich mit dem Ausland», dass der Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels in der Regel den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, abzüglich der Mehrwertsteuer, dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht überschreiten darf. Das BAG vergleicht mit Ländern, in denen der Fabrikabgabepreis aufgrund von Bestimmungen von Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt werden kann (Abs. 1). Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich und Österreich. Es kann mit weiteren Ländern verglichen werden (Abs. 2). 5.4 In ständiger Rechtsprechung definiert das Bundesgericht ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleistet, wobei sich die Wirtschaftlichkeit teils unter dem Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, teils nach der Höhe des Preises des in Frage stehenden Präparats an sich beurteilt (BGE 127 V 275 E. 2a; vgl. C-5912/2013 E. 4.5.4). Darüber hinaus muss der Preis auch in einem vernünftigen Verhältnis zum angestrebten Nutzen stehen. Je schwerer eine Krankheit (und gegebenenfalls deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) im Allgemeinen einzustufen ist, desto höhere Kosten dürfen für das indizierte Arzneimittel verantwortet werden. Anderseits setzt der Begriff der Wirtschaftlichkeit voraus, dass sich der Seite 11

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Preis eines Arzneimittels auch mit Bezug auf dessen Kosten in vertretbarem Rahmen hält. Bei der vergleichenden Wertung im Besonderen kommt dem Kriterium der Wirksamkeit massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen. Auch kann sich unter Umständen der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz-)Präparat beschränken. Wo es nur eine einzige (medikamentöse) Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit die Aufnahme des betreffenden Arzneimittels in die SL zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 137 V 295 mit Hinweisen).
6.
6.1 Die umstrittene Preisreduktion erfolgte im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen bei der definitiven Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste. Die Vorinstanz hat dabei ausschliesslich einen Auslandpreisvergleich durchgeführt und diesem einen Wechselkurs von 1.23 CHF/EUR zugrunde gelegt. Sie ist nicht bereit, der Beschwerdeführerin eine Toleranzmarge auf dem Wechselkurs zu gewähren und hat dies in der angefochtenen Verfügung im Wesentlichen damit begründet, dass die Toleranzmarge einzig bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre vorgesehen sei, hier jedoch eine Überprüfung im Rahmen einer Neuanmeldung vorliege.
6.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, dass sie im Rahmen der definitiven Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste beim Auslandpreisvergleich Anspruch auf die Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % habe. Sie macht zusammengefasst geltend, dass die Vorinstanz die Bestimmungen zur Toleranzmarge zu formalistisch auslege, zumal hier inhaltlich gesehen eine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach drei Jahren vorliege. Weiter sieht die Beschwerdeführerin das Gleichbehandlungsgebot, den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen sowie die Wirtschaftsfreiheit verletzt. 6.3 Zu prüfen ist im Folgenden, ob die Vorinstanz das Gesuch der Beschwerdeführerin um definitive Aufnahme von C._______ in die Speziali-
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tätenliste zu Recht wie eine Neuanmeldung behandelt (E. 7) und dabei davon ausgeht, dass die massgebenden Bestimmungen zur Toleranzmarge nicht zur Anwendung gelangen (E. 8). Weiter ist zu klären, ob die Vorinstanz die umstrittene Preisreduktion ausschliesslich gestützt auf einen Vergleich mit der Preisgestaltung im Ausland ohne Durchführung eines therapeutischen Quervergleichs verfügen durfte (E. 9). Sodann ist zu prüfen, ob die Nichtgewährung der Toleranzmarge mit dem allgemeinen Gleichheitsgebot (E. 10) und dem Gebot der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen sowie der Wirtschaftsfreiheit (E. 11) in Einklang stehen. 7.
Zunächst ist zu prüfen, ob die Vorinstanz das Gesuch um definitive Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste zu Recht wie ein Neuaufnahmegesuch behandelt hat. 7.1 Nach Ansicht der Beschwerdeführerin handle es sich hier nicht um eine erstmalige Überprüfung der Aufnahmebedingungen von C._______, sondern um eine dreijährliche periodische Überprüfung. Es gehe lediglich um eine formelle Überführung der befristeten in eine unbefristete Aufnahme. Die Gründe, die im Jahr 2009 für eine Befristung angeführt worden seien, genügten nicht, um nun eine Neuaufnahme zu rechtfertigen. Die Einhaltung der Indikation bzw. Limitation wie auch die Kontrolle, dass kein «offlabel-use» über die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werde, seien generelle Voraussetzungen, die grundsätzlich bei jedem Arzneimittel zu prüfen seien. Die befristete Aufnahme eines Arzneimittels und das Verfahren zur Neuanmeldung nach einer befristeten Aufnahme seien in der Verordnung gar nicht geregelt. Das BAG habe vorliegend inhaltlich gesehen denn auch eine reguläre dreijährliche Überprüfung und kein Verfahren zur Neuaufnahme durchgeführt. Es habe auf die Durchführung eines therapeutischen Quervergleichs verzichtet. Dieser sei bei einer Neuaufnahme durchzuführen, falle bei der dreijährlichen Prüfung in der Regel aber weg.
7.2 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass C._______ zunächst in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sei, obwohl noch nicht alle WZWKriterien erfüllt gewesen seien, was der Beschwerdeführerin entgegengekommen sei. Eine befristete Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste sei möglich, wenn die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch nicht vollständig erfüllt seien. Bei der befristeten Aufnahme von C._______ habe sich die Wirtschaftlichkeit noch in Abklärung befunden. In der Verfügung vom 15. September 2009 sei denn Seite 13

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auch nicht nur eine Limitierung festgelegt, sondern vor allem eine Umsatzobergrenze definiert worden. Die Verfügung vom 15. September 2009 betreffend die befristete Aufnahme sei nicht angefochten worden und bilde nicht Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens. Die Beschwerdeführerin verhalte sich widersprüchlich, wenn sie die Richtigkeit der Verfügung vom 15. September 2009 nun bestreite. Aus dem Umstand, dass verzichtet worden sei, von der Beschwerdeführerin ein komplettes Neuaufnahmegesuch zu verlangen, könne keinesfalls abgeleitet werden, dass eine dreijährliche periodische Überprüfung durchzuführen sei. Nach einer befristeten Aufnahme, bei welcher einzig das Kriterium der Wirtschaftlichkeit noch offen gewesen sei, könne auf ein komplettes Neuaufnahmegesuch verzichtet werden. Dieses Vorgehen sei sinnvoll und aufgrund der Reduktion des administrativen Aufwandes auch im Interesse der Beschwerdeführerin. Da die Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit unbestritten gewesen seien und sich seither bezüglich dieser Punkte nichts geändert habe, habe kein Anlass bestanden, zu sämtlichen Voraussetzungen der SL-Aufnahme nochmals (faktisch die gleichen) Unterlagen einzufordern. Auch der Verzicht auf einen therapeutischen Quervergleich lasse nicht auf die Durchführung einer dreijährigen Überprüfung schliessen. 7.3 Das Arzneimittel C._______ wurde mit Verfügung der Vorinstanz vom 15. September 2009 per 1. Oktober 2009 mit Auflagen und auf drei Jahre befristet bis zum 30. September 2012 in die Spezialitätenliste aufgenommen (act. 1). Diese befristete Aufnahme wurde mit Verfügung der Vorinstanz vom 27. September 2012 bis am 30. November 2012 verlängert (act. 9). Es entspricht der Praxis der Vorinstanz, dass sie bestimmte Arzneimittel zur Optimierung der Kontrolle der SL-Aufnahmebedingungen, insbesondere der Wirtschaftlichkeit, nur zeitlich begrenzt in die SL aufnimmt (vgl. SL-Handbuch Ziffer A.4.2, Stand: 1. Januar 2012; GIGER/SAXER/W ILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 130). 7.4 Unter der Befristung einer Verfügung ist die zeitliche Begrenzung ihrer Geltung oder Rechtswirksamkeit zu verstehen. Bei der Befristung tritt im Gegensatz zu einer Bedingung das die Rechtswirksamkeit der Verfügung begrenzende Ereignis mit Sicherheit ein (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl. 2010, S. 203 Rz. 903 ff.). Die KVV und die KLV sehen die Möglichkeit der Befristung einer Aufnahme in die Spezialitätenliste nicht ausdrücklich vor. Das Gesetzmässigkeitsprinzip gilt zwar auch für die Befristung. Diese braucht jedoch nicht ausdrücklich in einem Rechtssatz vorgesehen zu sein; wo eine solche ausdrückliche
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Grundlage fehlt, kann die Zulässigkeit der Befristung aus dem mit dem Gesetz verfolgten Zweck, aus einem mit der Hauptanordnung zusammenhängenden öffentlichen
Interesse
hervorgehen.
Unzulässig
ist
eine Befristung hingegen dann, wenn sie sachfremd ist (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., S. 205 Rz. 918; FRITZ GYGI, Verwaltungsrecht, 1986, S. 292 f. ). Nach den allgemeinen Aufnahmebedingungen für die Spezialitätenliste von Art. 65 KVV hat das BAG gemäss Abs. 5 die Möglichkeit, die Aufnahme eines Arzneimittels mit Bedingungen und Auflagen zu verbinden. In diesem Rahmen ist eine befristete Aufnahme im Hinblick auf eine weiterführende Abklärung zulässig (vgl. BGE 137 V 295 E. 6.1.2.1; GUTACHTEN GÄCHTER/MEIENBERGER S. 41 Rz. 68, FN 153, S. 45 Rz. 85). Im Übrigen wird in Umsetzung von Art. 33 Abs. 3 KVG und der bisherigen Praxis in der ab 1. Juni 2015 geltenden, revidierten Fassung von Art. 65 Abs. 5 Bst. a KVV (AS 2015 1255) neu explizit festgehalten, dass ein Arzneimittel befristet in die SL aufgenommen werden kann (vgl. BAG-Kommentar zur Änderung der KVV/KLV per 1. Juni 2015, S. 12 und 14). 7.5 Mit dem Ablauf der Befristung wird das entsprechende Arzneimittel ohne weiteres von der Spezialitätenliste gestrichen, sofern nicht rechtzeitig ein Gesuch um definitive Aufnahme gestellt wird. Eine Prüfung der Aufnahmebedingungen findet in diesem Fall nicht statt. Wird hingegen wie hier rechtzeitig ein Gesuch um definitive Aufnahme gestellt, ist materiell zu prüfen, ob das Arzneimittel definitiv in die Spezialitätenliste aufgenommen werden kann oder ob allenfalls eine Verlängerung der Befristung anzuordnen ist. Wie in einem solchen Fall vorzugehen ist und nach welchen Kriterien die Prüfung der WZW-Kriterien, insbesondere die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, vorzunehmen ist, wird in der KVV und der KLV nicht ausdrücklich geregelt. Auch im SL-Handbuch finden sich dazu keine Ausführungen. Die befristete Aufnahme bezweckt, dass ein Arzneimittel, bei dem die definitive Aufnahme in die SL aufgrund bestehender Unsicherheiten bezüglich der Wirtschaftlichkeit nicht möglich ist, dennoch auf die Spezialitätenliste genommen werden kann. Damit wird das Arzneimittel in die SL aufgenommen, bevor sämtliche Unklarheiten betreffend die Erfüllung der Aufnahmebedingungen ausgeräumt sind. In der Lehre sind die Auffassungen darüber geteilt, ob die Erteilung einer provisorischen Bewilligung zulässig ist, wenn noch ernsthafte Zweifel bestehen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. GYGI, Verwaltungsrecht, S. 294). Mit Blick auf diese Ausgangslage ist es sachgerecht, dass die Vorinstanz das Gesuch um definitive Aufnahme wie eine Neuanmeldung behandelt. Im Jahr 2009 hat die Vorinstanz
die
Wirtschaftlichkeit
von
C._______ noch nicht vorbehaltlos bejaht, weshalb C._______ damals Seite 15

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ohne die Möglichkeit einer befristeten Aufnahme gar nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden wäre. Es unterscheidet sich damit wesentlich von einem Arzneimittel, das im Jahr 2009 vorbehaltlos in die Spezialitätenliste aufgenommen wurde (siehe auch unten E. 10.2). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz nicht wie von der Beschwerdeführerin beantragt, bei C._______ die dreijährliche periodische Überprüfung durchgeführt hat. So wurde die Beschwerdeführerin denn auch in der unangefochten gebliebenen Verfügung vom 15. September 2009 ausdrücklich dazu verpflichtet, bis spätestens zum 20. Dezember 2011 ein «SL-Neuaufnahmegesuch für C._______» einzureichen. Ohne dieses Neuaufnahmegesuch werde C._______ per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen. Des Weiteren hat das BAG im Schreiben vom 26. März 2012 den betroffenen Pharmaunternehmen unter anderem mitgeteilt, dass bei Arzneimitteln, die befristet in die Spezialitätenliste aufgenommen worden seien, der Überprüfungsrhythmus erst bei der definitiven Aufnahme in die Spezialitätenliste zu laufen beginne (Beilage 4 zu BVGeract. 1). Aus den Formalitäten des durchgeführten Aufnahmeverfahrens kann nichts anderes abgeleitet werden, zumal die Vorinstanz nachvollziehbar dargelegt hat, weshalb sie im Sinne der Verfahrensökonomie auf die Einreichung eines kompletten Neuanmeldegesuchs verzichtet hat. 7.6 Aus dem Dargelegten folgt, dass es nicht zu bemängeln ist, dass die Vorinstanz das Gesuch um definitive Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste wie ein Gesuch um Neuaufnahme behandelt hat. Folglich ist hier die Wirtschaftlichkeit anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu beurteilen, wie sie bei der Prüfung einer Neuanmeldung zur Anwendung kommen. 8.
Weiter zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aus der KVV und der KLV einen Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge auf dem Wechselkurs ableiten kann.
8.1 Die KVV und die KLV enthalten zur Toleranzmarge folgende Bestimmungen: 8.1.1 Die Toleranzmarge wurde mit der Änderung der KLV vom 30. Juni 2010 im Rahmen der Revision von Art. 35b KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre») eingeführt (AS 2010 3249). Der neu geschaffene, ab 1. August 2010 anwendbare Art. 35b Abs. 7 KLV sah vor,
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dass das BAG den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung per 1. November des Überprüfungsjahres auf den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer senkt. Das Unternehmen kann bis zum 31. Mai des Überprüfungsjahres beim BAG beantragen, den Fabrikabgabepreis auf einen Preis zu senken, welcher den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis um höchstens 3 % übersteigt. 8.1.2 Mit Änderung der KVV vom 21. März 2012, welche am 1. Mai 2012 in Kraft trat (AS 2012 1767), wurde Art. 65d KVV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre») unter anderem durch den neuen Absatz 1ter ergänzt. Dieser lautet folgendermassen: "1ter Das Departement kann beim Auslandspreisvergleich eine Toleranzmarge vorsehen, mit der Wechselkursschwankungen berücksichtigt werden."
8.1.3 In der KLV wurde auf den gleichen Zeitpunkt (1. Mai 2012) eine bis 31. Dezember 2014 gültige Übergangsbestimmung zu Art. 35b bezüglich der Toleranzmarge erlassen (vgl. AS 2012 1769). Während der Geltungsdauer dieser Übergangsbestimmung ist Art. 35b Abs. 7 KLV nicht anwendbar. Laut der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. März 2012 kann die Zulassungsinhaberin bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Art. 35b KLV beantragen, dass eine Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer nach Art. 35 Abs. 2 KLV hinzugerechnet wird (Abs. 1). Die Toleranzmarge beträgt 5 %. Liegt der bei der Überprüfung massgebende Wechselkurs des Schweizerfrankens pro Euro über dem durchschnittlichen Wechselkurs, der für den Zeitraum vom 1. Februar 2011 bis zum 31. Januar 2012 ermittelt wurde, so sinkt die Toleranzmarge von 5 % um einen Prozentpunkt pro 1,3 Rappen. Die Toleranzmarge sinkt jedoch nicht unter 3 % (Abs. 2). Die Toleranzmarge muss bis zum 31. Mai des Überprüfungsjahres beantragt werden. Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung per 1. November des Überprüfungsjahres (Abs. 3). 8.2 Die Vorinstanz legt Art. 65d Abs. 1ter KVV und die Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV dahingehend aus, dass nur nach definitiver Aufnahme eines Arzneimittels im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung ein Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge beim Auslandpreisvergleich besteht. Bei Arzneimitteln, die neu bzw. nach einer befristeten Aufnahme definitiv in die SL aufgenommen werden, könne dagegen keine Toleranzmarge gewährt werden. Sie führt aus, dass für den Fall, dass die Toleranzmarge auch bei allen übrigen Preisüberprüfungen (wie bei der Preisüberprüfung anlässlich der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL, Seite 17

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aufgrund einer Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung, bei der Überprüfung nach Ablauf des Patentschutzes sowie bei freiwilligen Preissenkungen innerhalb von 18 Monaten seit SL-Aufnahme) hätte Anwendung finden sollen, dies auf Stufe KVV unter Art. 65b («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen») hätte geregelt werden müssen. Der Bundesrat habe auf der Stufe der KVV geregelt, welches die Kompetenzen des EDI seien, und habe damit die alte Regelung von aArt. 35b Abs. 7 KLV abgelöst. Die Toleranzmarge sei auf Verordnungsebene einzig bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre verankert. 8.3 Die Beschwerdeführerin kritisiert, dass die Auslegung der Bestimmungen zur Toleranzmarge durch die Vorinstanz zu streng formalistisch sei und den Einzelfall nicht berücksichtige. Sie weist darauf hin, dass die befristete Aufnahme weder in der Verordnung noch im SL-Handbuch vorgesehen sei. Sie bringt vor, dass aus dem Fehlen einer Regelung für die Aufnahme nach einer Befristung nicht einfach geschlossen werden dürfe, der Bundesrat habe für diesen Fall keine Toleranzmarge gewähren wollen. Er habe wahrscheinlich gar nichts von diesem Verfahren gewusst, da es an keiner Stelle geregelt sei.
8.4 Aus dem Wortlaut von Art. 65d Abs. 1ter KVV und der Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV ergeben sich keine Hinweise zur hier strittigen Frage der Anwendbarkeit der Toleranzmarge auf die Überprüfung im Rahmen der definitiven Aufnahme. Die Auslegung der Vorinstanz deckt sich jedoch insbesondere mit der Systematik der KVV und der KLV, zumal die Toleranzmarge bei den Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Art. 65d KVV und aArt. 35b Abs. 7 KLV) und nicht bei denjenigen bezüglich der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung (Art. 65b KVV und Art. 35 KLV) geregelt ist. Aus der Entstehungsgeschichte von Art. 65d Abs. 1ter KVV ergibt sich zudem, dass der Verordnungsgeber die Anwendung der Toleranzmarge bewusst auf die dreijährliche Überprüfung beschränken wollte. So wird im BAG-Kommentar vom 9. März 2012 zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. Mai 2012 dazu festgehalten, dass die Toleranzmarge bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre von 3 auf 5 % erhöht werden soll, um der ausserordentlichen Wechselkurssituation vom Sommer 2011 und den damit verbundenen langfristigen Wirkungen in einem angemessenen Masse Rechnung zu tragen. Auf der Stufe KVV werde eine Delegationsnorm geschaffen, welche dem EDI die Kompetenz einräume, beim APV eine Toleranzmarge vorzusehen, um Wechselkursschwankungen abzufedern (S. 4; siehe auch die Antwort des Bundesrates vom 1. Juni 2012 auf die Motion Nr. 12.3342 der Seite 18

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Kommission des Nationalrats für soziale Sicherheit und Gesundheit «Neufestsetzung der Medikamentenpreise» vom 26. April 2012 und die Antwort des Bundesrats vom 1. Juni 2012 auf die Interpellation Nr. 12.3049 von Nationalrat Thomas de Courten «Masterplan zur Stärkung des Forschungs- und Pharmastandortes Schweiz» vom 29. Februar 2012). Der Zweck der Toleranzmarge, die Abfederung von Wechselkursschwankungen, würde zwar nicht gegen die Anwendung bei allen Medikamentenpreisüberprüfungen sprechen. Hätte der Verordnungsgeber die Toleranzmarge aber auf sämtliche Medikamentenpreisüberprüfungen anwenden wollen, hätte er dies ausdrücklich geregelt, so wie er dies mit der weiteren Massnahme zur Abfederung kurzfristiger Wechselkursschwankungen, der Ausweitung der Referenzperiode für die Berechnung der Wechselkurse von 6 auf 12 Monate, getan hat. Diese wurde ausdrücklich bei allen Preisüberprüfungen eingeführt und in Art. 35 Abs. 3 KLV statuiert (BAG-Kommentar vom 9. März 2012 zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. Mai 2012, S. 4). Die Auslegung durch die Vorinstanz, wonach die Toleranzmarge nur im Bereich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen vorgesehen und auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, ist daher insgesamt nicht zu beanstanden. Das Fehlen einer Toleranzmarge bei den übrigen Preisüberprüfungen ist somit als bewusst negative Antwort des Verordnungsgebers zu betrachten, womit auch keine vom Gericht auszufüllende Lücke vorliegt (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 88/04 vom 8. Juni 2006 E. 4.1). 8.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei der hier strittigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht die Bestimmungen zur dreijährlichen periodischen Überprüfung zur Anwendung kommen. Folglich kann die Beschwerdeführerin aus den Bestimmungen der KVV und der KLV keinen Anspruch auf die Gewährung der Toleranzmarge auf dem Wechselkurs ableiten. 9.
Zu prüfen ist weiter, ob die Vorinstanz die Medikamentenpreissenkungen ausschliesslich gestützt auf einen Vergleich mit der Preisgestaltung im Ausland ohne Durchführung eines therapeutischen Quervergleichs verfügen durfte. 9.1 Im Rahmen der befristeten Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste (Verfügung vom 15. September 2009) wurde noch ein therapeutischer Quervergleich mit dem Arzneimittel D._______ durchgeführt. Der Verzicht auf die Durchführung eines therapeutischen Quervergleichs bei
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der definitiven Aufnahme wird in der angefochtenen Verfügung nicht begründet. In der Vernehmlassung vom 15. Mai 2013 hielt die Vorinstanz fest, dass nach ihrer ständigen Praxis beim therapeutischen Quervergleich nur ein Vergleich zwischen Originalpräparaten durchgeführt werde. Der Vergleich mit Generika wäre aufgrund der Tatsache, dass bei Generika die Kosten für Forschung und Entwicklung im Gegensatz zu noch patentgeschützten Originalpräparaten nicht mehr berücksichtigt würden, nicht sachgerecht. Anlässlich der Überprüfung der Aufnahmebedingungen von C._______ im Rahmen der befristeten Aufnahme sei zwar noch ein therapeutischer Quervergleich mit dem Originalpräparat D._______ erfolgt. Im Jahr 2010 seien jedoch mehrere Generika zu D._______ auf den Markt gekommen, da das Wirkstoffpatent von D._______ abgelaufen sei, was zu einer deutlichen Preissenkung bei D._______ geführt habe. Aufgrund dieses Umstandes habe das BAG darauf verzichtet, bei der definitiven Aufnahme einen therapeutischen Quervergleich mit D._______ durchzuführen. Ein therapeutischer Quervergleich mit einem anderen Präparat sei nicht angezeigt. Dieses Vorgehen sei zum Vorteil der Beschwerdeführerin und sei daher von dieser auch nie beanstandet worden. 9.2 Die Beschwerdeführerin beanstandet nicht, dass kein therapeutischer Quervergleich durchgeführt wurde. Sie weist aber um aufzuzeigen dass hier eine dreijährliche Überprüfung durchgeführt wurde darauf hin, dass im Rahmen der definitiven Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste kein therapeutischer Quervergleich durchgeführt wurde. Dieser sei bei einer Neuaufnahme jedoch durchzuführen, falle hingegen bei einer dreijährlichen Überprüfung weg. 9.3 Im vorliegenden Fall ist die Wirtschaftlichkeit von C._______ anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu beurteilen. Demnach hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung einen APV und einen TQV zu beinhalten. Eine Ausnahme stellen jedoch Fälle dar, in denen kein Vergleichspräparat zur Verfügung steht (vgl. C-5912/2013 E. 4.5.5.1 und 4.5.7 mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts K 148/06 vom 3. April 2007 E. 6.3). 9.4 Wie zudem das Bundesverwaltungsgericht im Grundsatzurteil C5912/2013 entschieden hat, stellt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen unter alleiniger Anwendung des Auslandpreisvergleichs keine rechtsgenügliche Wirtschaftlichkeitsprüfung dar, wie sie von Art. 32 Abs. 1 KVG vorgeschrieben wird. Das BAG stützte sich im beurteilten Fall auf Art. 65d Abs. 1bis Bst. a Seite 20

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KVV (in der ab 1. Juni 2013 geltenden Fassung), wonach bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Vergleich mit anderen Arzneimitteln nur durchgeführt wird, wenn der Vergleich mit der Preisgestaltung im Ausland nicht möglich ist. Diese Verordnungsbestimmung wurde vom Bundesverwaltungsgericht als nicht gesetzeskonform qualifiziert (E. 8.3). Es hat festgehalten, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit im Prinzip sowohl für die Aufnahme eines Arzneimittels in die SL als auch bei der periodischen Überprüfung der Aufnahmebedingungen einheitlich zu definieren und zu prüfen sei. Es sei daran festzuhalten, dass der TQV einen wesensnotwendigen Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung bilde. Eine Prüfung, welche sich auf den Auslandpreisvergleich beschränke, obwohl ein TQV möglich wäre, könne offensichtlich nicht als umfassend im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezeichnet werden, handle es sich dabei doch um eine einschränkende, unsachgemässe Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes (E. 8.3.5). Der Verordnungsgeber sei nicht berechtigt einen anderen Massstab zur Beurteilung des in Art. 32 Abs. 1 KVG vorgesehenen Kriteriums der Wirtschaftlichkeit einzuführen und einen anderen (eingeschränkteren) als den bisher in steter Praxis als gesetzeskonform definierten Wirtschaftlichkeitsbegriff zu verwenden (E. 8.3). Die vorgenommene Preissenkung beruhe damit nicht auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage, womit eine Verletzung des Legalitätsprinzips nach Art. 5 Abs. 1 BV vorliege, was zur Aufhebung der in casu angefochtenen Verfügung führe (E. 9). 9.5 Aus den Vorakten ergibt sich, dass sich die Vorinstanz mit der Frage der Durchführbarkeit eines therapeutischen Quervergleichs auseinandergesetzt hat. In ihrer zweiten Mitteilung vom 1. Juni 2012 führte sie aus, dass sie am 18. August 2011 in einer E-Mail mitgeteilt habe, dass kein therapeutischer Quervergleich verlangt werde. C._______ sei bei der Aufnahme per 1. Oktober 2009 mit D._______ verglichen worden. In der Zwischenzeit sei jedoch der Preis von D._______ wegen der Konkurrenz von (...)-Generika auf Generikapreisniveau gesunken. Das BAG könne den therapeutischen Quervergleich somit nicht mit dem generischen D._______-Preis durchführen (act. 5). Die Vorinstanz hat somit die Durchführung eines therapeutischen Quervergleichs geprüft. Da sich die Verfahrensbeteiligten einig sind, dass kein Vergleichspräparat zur Verfügung steht und dass ein Therapiekostenvergleich mit dem Arzneimittel D._______ zu keinem fassbaren Ergebnis führt, ist es angesichts der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden, dass hier kein therapeutischer Quervergleich durchgeführt und Wirtschaftlichkeit einzig anhand des Auslandpreisvergleichs durchgeführt wurde (vgl. Urteil K 148/06 vom 3. April 2007 E. 6.3).
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10.
Mit Blick auf die gebotene verfassungskonforme Auslegung des Verordnungsrechts (vgl. BGE 135 V 361 E. 5.4) ist weiter zu prüfen, ob die sich aus Art. 65d Abs. 1ter KVV in Verbindung mit der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 ergebende ausschliessliche Anwendung der Toleranzmarge auf die dreijährliche Überprüfung vor dem Rechtsgleichheitsgebot standhält.
10.1 Der von der Beschwerdeführerin angerufene Rechtsgleichheitsgrundsatz (Art. 8 Abs. 1 BV) verlangt, dass Gleiches nach Massgabe seiner Gleichheit gleich oder Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt wird. Der Anspruch auf rechtsgleiche Behandlung wird insbesondere verletzt, wenn hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen getroffen werden, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn Unterscheidungen unterlassen werden, die aufgrund der Verhältnisse hätten getroffen werden müssen (vgl. BGE 135 V 361 E. 5.4.1 mit Hinweisen). 10.2 Nach Auffassung der Beschwerdeführerin besteht zwischen den im Jahr 2009 unbefristet aufgenommenen Arzneimitteln und den im Jahr 2009 befristet aufgenommenen Arzneimitteln wie C._______ kein Unterschied. Tatsache sei, dass C._______ seit drei Jahren in der SL gelistet und der Preis im Jahr 2009 zum damaligen hohen Wechselkurs von 1.56 CHF/EUR bestimmt worden sei. Zwar ist richtig, dass der Preis von C._______ gleich wie ein Arzneimittel, das der dreijährlichen periodischen Überprüfung unterliegt, dem Einfluss des Wechselkurses ausgesetzt ist. Das gilt indes auch für alle anderen Arzneimittel, die im Rahmen der Neuanmeldung geprüft werden. Insofern ist keine Ungleichbehandlung ersichtlich. Wenn der Bundesrat die Modalitäten des Auslandpreisvergleichs regelt und die Toleranzmarge auf gewisse Preisüberprüfungen beschränkt, bewegt er sich grundsätzlich im Rahmen der ihm vom Gesetz delegierten Kompetenzen. Wie bereits dargestellt wurde (siehe oben E. 7), konnte bei C._______ im Jahr 2009 im Gegensatz zu den unbefristet aufgenommenen Arzneimitteln der Nachweis der Wirtschaftlichkeit noch nicht erbracht werden. Die Vorinstanz weist daher zu Recht darauf hin, dass die Überprüfung bei der Neuaufnahme nach einer befristeten Aufnahme nicht mit der periodischen dreijährlichen Überprüfung gleichgesetzt werden könne. Bei unbeschränkt in die SL aufgenommenen Arzneimitteln erfolge eine Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre, wohingegen bei beschränkt in die SL aufgenommenen Arzneimitteln die Einhaltung der WZW-Kriterien und all-
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fälliger Auflagen und Bedingungen in einem separaten Neuaufnahmeverfahren detailliert und einzelfallgerecht überprüft werden müssten. Alle Zulassungsinhaber, deren Arzneimittel neu in die SL aufgenommen würden, würden gleich behandelt. Letztlich erfülle ein nur befristet aufgenommenes Arzneimittel noch nicht alle SL-Voraussetzungen oder gewisse Daten seien noch ungewiss. Aus diesem Grund könne nicht gefordert werden, die Prüfung der WZW-Kriterien sei gleich vorzunehmen wie bei unbefristet in die SL aufgenommenen Arzneimitteln, welche die SL-Voraussetzungen von Anfang an erfüllt hätten. Da bei C._______ im Jahr 2012 geprüft werden sollte, ob das Kriterium der Wirtschaftlichkeit überhaupt erfüllt sei, sei die Situation nicht vergleichbar mit derjenigen von Arzneimitteln, die im Jahr 2009 definitiv in die Spezialitätenliste aufgenommen worden seien. Die Vorinstanz legt damit nachvollziehbar dar, dass sich C._______ in tatsächlicher Hinsicht wesentlich von den Arzneimitteln unterscheidet, die im Jahr 2009 definitiv in die SL aufgenommen wurden. Daher lässt sich eine unterschiedliche, differenzierende Behandlung sachlich rechtfertigen. Weiter ist auch die Argumentation der Vorinstanz nachvollziehbar, dass Zulassungsinhaber aufgrund der höheren Anzahl der zu überprüfenden Präparate bei den seriellen Preisüberprüfungen stärker betroffen sind als bei den einmaligen Preisüberprüfungen. 10.3 Nach dem Gesagten gibt es sachliche Gründe, die es rechtfertigen, Arzneimittel bei einer Neuaufnahme oder einer definitiven Aufnahme hinsichtlich der Toleranzmarge anders zu behandeln als Arzneimittel, die der ordentlichen periodischen Überprüfung alle drei Jahre unterliegen. Art. 8 Abs. 1 BV ist damit nicht verletzt.

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11.
Schliesslich ist die Rüge der Beschwerdeführerin zu prüfen, wonach die Nichtgewährung der Toleranzmarge das Gebot der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen und die Wirtschaftsfreiheit verletzt. 11.1 Die Beschwerdeführerin macht hierzu geltend, dass es mit Blick auf die Konkurrenzsituation im Markt keine Rolle spiele, ob ein Arzneimittel befristet oder unbefristet auf der Spezialitätenliste aufgenommen worden sei, sofern alle dem Zerfall des Wechselkurses ausgesetzt gewesen seien. Wenn sie C._______ zu einem 5 % tieferen Preis anbieten müsse, erziele sie entsprechend weniger Umsatz. Dies habe einen negativen Einfluss auf ihre Wettbewerbsfähigkeit und benachteilige sie gegenüber ihren Mitbewerbern, denen die Toleranzmarge gewährt werde. Insofern verzerre die Nicht-Gewährung der Toleranzmarge für C._______ den Wettbewerb gegenüber Arzneimitteln, die 2009 unbefristet in die Spezialitätenliste aufgenommen worden seien. Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, dass beim Handel mit Arzneimitteln auch die Wirtschaftsfreiheit gelte. Die Senkung der Preise von C._______ auf das Niveau der Auslandpreise ohne Gewährung der Toleranzmarge stelle einen unverhältnismässigen Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit dar.
11.2 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass es zu bezweifeln sei, dass sich die Beschwerdeführerin überhaupt auf die Wirtschaftsfreiheit berufen könne. Eine Konkurrenzsituation gebe es nur zwischen Zulassungsinhaberinnen, für deren Arzneimittel die definitive Aufnahme beantragt werde. Diese würden indes bezüglich der Toleranzmarge alle gleich behandelt. Es liege auch deshalb keine Ungleichbehandlung vor, da eine Differenzierung anhand der Aufnahme in die SL erfolge, die keine direkte Konkurrenzsituation zwischen den befristet und den unbefristet in die SL aufgenommenen Präparaten zu begründen vermöge.
11.3 Zunächst ist festzuhalten, dass die Wirtschaftsfreiheit im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung weitgehend nicht gilt. Preisvorschriften in Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden, sind zulässig. Die Wirtschaftsfreiheit darf nicht so verstanden werden, dass sie ein Recht darauf gäbe, zu Lasten der staatlich mitfinanzierten Sozialversicherung Einkommen zu generieren. Die Beschwerdeführerin kann hier unter dem Aspekt der Wirtschaftsfreiheit daher höchstens ein Recht auf Gleichbehandlung mit den direkten Konkurrenten geltend machen (vgl. Seite 24

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BGE 138 II 398 E. 3.9.2). Dabei ist aber den Besonderheiten Rechnung zu tragen, die sich daraus ergeben, dass die betreffende wirtschaftliche Tätigkeit faktisch über ein System erfolgt, das seinerseits der Wirtschaftsfreiheit (weitgehend) entzogen ist (vgl. C-5912/2013 E. 10.4.3 mit Hinweisen). Es ist daher unvermeidlich, dass dadurch der Anspruch auf Gleichbehandlung der Gewerbegenossen im Bereich der Modalitäten der Preisfestsetzung von Arzneimitteln in der Spezialitätenliste stark relativiert wird. 11.4 Nach dem Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen sind Massnahmen verboten, die den Wettbewerb unter direkten Konkurrenten verzerren bzw. nicht wettbewerbsneutral sind, namentlich wenn sie bezwecken, in den Wettbewerb einzugreifen, um einzelne Konkurrenten oder Konkurrentengruppen gegenüber anderen zu bevorzugen oder zu benachteiligen. Als direkte Konkurrenten gelten Angehörige der gleichen Branche, die sich mit dem gleichen Angebot an dasselbe Publikum richten, um das gleiche Bedürfnis zu befriedigen. Die Gleichbehandlung der Gewerbegenossen geht weiter als das allgemeine Rechtsgleichheitsgebot: Sie gewährt einen Schutz vor staatlichen Ungleichbehandlungen, die zwar auf ernsthaften, sachlichen Gründen beruhen mögen, gleichzeitig aber, ohne in der Hauptstossrichtung wirtschaftspolitisch motiviert zu sein, einzelne Konkurrenten namentlich durch unterschiedliche Belastungen oder staatlich geregelten Marktzugang bzw. -ausschluss begünstigen oder benachteiligen (BGE 125 I 431 E. 4b/aa). Es wird allerdings keine absolute Gleichbehandlung privater Marktteilnehmer verlangt. Unterscheidungen sind zulässig, sofern sie objektiven Kriterien entsprechen und nicht systemwidrig sind (Urteil des BGer 2C_561/2007 vom 6. November 2008 E. 5.2 mit Hinweis auf BGE 132 I 97 E. 2.1).
11.5 Im vorliegenden Fall ist es zweifelhaft, ob sich die Beschwerdeführerin überhaupt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen berufen kann. Einerseits ist das Arzneimittel C._______ in der SL gelistet und kann somit bereits über die OKP abgerechnet werden. Der Zugang zum durch die Krankversicherung vergüteten Arzneimittelmarkt wird der Beschwerdeführerin somit nicht verwehrt. Soweit die Beschwerdeführerin einen höheren Umsatz zu Lasten der OKP erzielen will, ist nicht ersichtlich inwiefern sie diesbezüglich etwas aus dem Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen ableiten kann. Andererseits legt die Beschwerdeführerin auch nicht dar, dass der Verkauf von C._______ durch Nichtgewährung der Toleranzmarge wesentlich erschwert wird. Letztlich kann diese Frage aber offenbleiben, da die Beschwerdeführerin inhaltlich
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nicht substantiiert hat, inwiefern sie gegenüber einem direkten Konkurrenten, der ein Arzneimittel gleicher Indikation anbietet, in wettbewerbsverzerrender Weise benachteiligt wird. Weder wurden die entsprechenden Konkurrenten noch die Konkurrenzprodukte genannt. Es ist im Bereich der Spezialitätenliste systembedingt, dass substituierbare Arzneimittel einerseits unterschiedlichen Preisüberprüfungen unterliegen (siehe oben E. 4.7) und andererseits jeweils auch nicht im gleichen Zeitpunkt überprüft werden. Im OKP-Arzneimittelmarkt mit einem stark reglementierten Preismechanismus und staatlich festgelegten Preisen kann über den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 8 Abs. 1 BV hinausgehend gestützt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen kein höherer staatlich fixierter Preis gefordert werden. Der Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen bzw. die Wirtschaftsfreiheit schliessen deshalb eine unterschiedliche Handhabung der Toleranzmarge nicht aus. 12.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorinstanz das Gesuch der Beschwerdeführerin um definitive Aufnahme von C._______ in die Spezialitätenliste zu Recht als Neuanmeldung behandelt und einen Anspruch auf Gewährung der Toleranzmarge beim Auslandpreisvergleich gestützt auf Art. 65d Abs. 1ter KVV in Verbindung mit der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 verneint hat. Auf die Durchführung eines therapeutischen Quervergleichs durfte die Vorinstanz ausnahmsweise verzichten. Weiter erweist sich die auf Verordnungsstufe festgelegte eingeschränkte Anwendbarkeit der Toleranzmarge als mit dem allgemeinen Gleichheitsgebot und dem aus der Wirtschaftsfreiheit abgeleiteten Gebot der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen vereinbar. Die Beschwerde erweist sich nach dem Dargelegten als unbegründet, weshalb sie abzuweisen und die angefochtene Verfügung vom 30. Oktober 2012 zu bestätigen ist.
13.
13.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) hier auf
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Fr. 4'000. festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezahlung der Verfahrenskosten zu verwenden. 13.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000. werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfahrenskosten verwendet. 3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4.
Dieses Urteil geht an:

die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
die Vorinstanz (Ref-Nr. [...]; Gerichtsurkunde) das Eidgenössische Departement des Innern

Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen.
Die vorsitzende Richterin:

Der Gerichtsschreiber:

Franziska Schneider

Michael Rutz

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Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff ., 90 ff. und 100 des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [BGG, SR 173.110]). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie der Beschwerdeführer in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).
Versand:

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C-5818/2012 01. settembre 2015 18. maggio 2018 Tribunale amministrativo federale Inedito Affiliazione d ufficio nell'istituto collettore

Oggetto Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von C._______ bei der definitiven Aufnahme, Verfügung vom 30. Oktober 2012. Entscheid bestätigt durch BGer (BGE 142 V 488).

DE FR IT EN

Registro di legislazione

Registro DTF

123-V-150 125-I-431 126-V-75 127-V-275 127-V-65 128-V-159 129-V-32 130-V-329 132-I-97 133-II-35 134-V-315 135-II-296 135-V-361 137-V-295 138-II-398 139-V-375 142-V-488

Weitere Urteile ab 2000

2C_561/2007 8C_676/2010 9C_737/2015 K_148/06 K_88/04

BVGE

2010/22 2007/17

BVGer

C-2095/2006 C-2979/2008 C-5818/2012 C-5912/2013 C-5926/2008

AS 2015/1255 AS 2012/1767 AS 2012/1769 AS 2010/3249

RS 172.021 PA Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) Art. 5
	1.	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
		a.	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
		b.	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
		c.	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
	2.	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69). [1]
	3.	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).

RS 173.32 LTAF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale amministrativo federale (LTAF) Art. 32 Eccezioni
	1.	Il ricorso è inammissibile contro:
		a.	le decisioni in materia di sicurezza interna o esterna del Paese, neutralità, protezione diplomatica e altri affari esteri, in quanto il diritto internazionale pubblico non conferisca un diritto al giudizio da parte di un tribunale;
		b.	le decisioni in materia di diritto di voto dei cittadini nonché di elezioni e votazioni popolari;
		c.	le decisioni in materia di salario al merito del personale federale, in quanto non concernano la parità dei sessi;
		d. [1]	...
		e.	le decisioni nel settore dell'energia nucleare concernenti:le autorizzazioni di massima per impianti nucleari,l'approvazione del programma di smaltimento,la chiusura di depositi geologici in profondità,la prova dello smaltimento;
			1.	le autorizzazioni di massima per impianti nucleari,
			2.	l'approvazione del programma di smaltimento,
			3.	la chiusura di depositi geologici in profondità,
			4.	la prova dello smaltimento;
		f. [2]	le decisioni in materia di rilascio o estensione di concessioni di infrastrutture ferroviarie;
		g.	le decisioni dell'autorità indipendente di ricorso in materia radiotelevisiva;
		h.	le decisioni in materia di rilascio di concessioni per case da gioco;
		i. [3]	le decisioni in materia di rilascio, modifica o rinnovo della concessione della Società svizzera di radiotelevisione (SSR);
		j. [4]	le decisioni in materia di diritto ai sussidi di una scuola universitaria o di un altro istituto accademico.
	2.	Il ricorso è inoltre inammissibile contro:
		a.	le decisioni che, in virtù di un'altra legge federale, possono essere impugnate mediante opposizione o ricorso dinanzi a un'autorità ai sensi dell'articolo 33 lettere c-f;
		b.	le decisioni che, in virtù di un'altra legge federale, possono essere impugnate mediante ricorso dinanzi a un'autorità cantonale.

[1] Abrogata dall'all. cifra II n. 1 della LF del 30 set. 2011 sulla promozione e sul coordinamento del settore universitario svizzero, con effetto dal 1° gen. 2015 (RU 2014 4103; FF 2009 3925). [2] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 16 mar. 2012 sulla seconda fase della Riforma delle ferrovie 2, in vigore dal 1° lug. 2013 (RU 2012 5619, 2013 1603; FF 2011 823). [3] Introdotta dall'all. n. 2 della LF del 26 set. 2016, in vigore dal 1° lug. 2016 (RU 2016 2131; FF 2013 2131). [4] Introdotta dalla cifra II della LF del 25 set. 2020, in vigore dal 1° mar. 2021 (RU 2021 68; FF 2020 3235).

RS 173.32 LTAF Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale amministrativo federale (LTAF) Art. 33 Autorità inferiori
	Il ricorso è ammissibile contro le decisioni:
	a.	del Consiglio federale e degli organi dell'Assemblea federale in materia di rapporti di lavoro del personale federale, compreso il rifiuto dell'autorizzazione a procedere penalmente;
	b. [1]	del Consiglio federale concernenti:la destituzione di un membro del Consiglio della banca o della direzione generale o di un loro supplente secondo la legge del 3 ottobre 2003 [2] sulla Banca nazionale,la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari o l'approvazione dello scioglimento del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio di amministrazione secondo la legge del 22 giugno 2007 [3] sulla vigilanza dei mercati finanziari,il blocco di valori patrimoniali secondo la legge del 18 dicembre 2015 [5] sui valori patrimoniali di provenienza illecita,il divieto di determinate attività secondo la LAIn [7],il divieto di organizzazioni secondo la LAIn,il divieto di organizzazioni e gruppi secondo l'articolo 1 capoverso 2 della legge federale del 20 dicembre 2024 [10] che vieta Hamas e le organizzazioni associate,la revoca di un membro del Consiglio d'istituto dell'Istituto federale di metrologia secondo la legge federale del 17 giugno 2011 [12] sull'Istituto federale di metrologia,la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'Autorità federale di sorveglianza dei revisori o l'approvazione dello scioglimento del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio di amministrazione secondo la legge del 16 dicembre 2005 [14] sui revisori,la revoca di un membro del Consiglio dell'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici secondo la legge del 15 dicembre 2000 [16] sugli agenti terapeutici,la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'istituto secondo la legge del 16 giugno 2017 [18] sui fondi di compensazione,la revoca di un membro del consiglio d'Istituto dell'Istituto svizzero di diritto comparato secondo la legge federale del 28 settembre 2018 [20] sull'Istituto svizzero di diritto comparato,la revoca di un membro del consiglio d'amministrazione del Servizio svizzero di assegnazione delle tracce o l'approvazione della risoluzione del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio d'amministrazione secondo la legge federale del 20 dicembre 1957 [22] sulle ferrovie;
		1.	la destituzione di un membro del Consiglio della banca o della direzione generale o di un loro supplente secondo la legge del 3 ottobre 2003 [2] sulla Banca nazionale,
		10. [21]	la revoca di un membro del consiglio d'amministrazione del Servizio svizzero di assegnazione delle tracce o l'approvazione della risoluzione del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio d'amministrazione secondo la legge federale del 20 dicembre 1957 [22] sulle ferrovie;
		2.	la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari o l'approvazione dello scioglimento del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio di amministrazione secondo la legge del 22 giugno 2007 [3] sulla vigilanza dei mercati finanziari,
		3. [4]	il blocco di valori patrimoniali secondo la legge del 18 dicembre 2015 [5] sui valori patrimoniali di provenienza illecita,
		4. [6]	il divieto di determinate attività secondo la LAIn [7],
		4bis. [8]	il divieto di organizzazioni secondo la LAIn,
		4ter. [9]	il divieto di organizzazioni e gruppi secondo l'articolo 1 capoverso 2 della legge federale del 20 dicembre 2024 [10] che vieta Hamas e le organizzazioni associate,
		5. [11]	la revoca di un membro del Consiglio d'istituto dell'Istituto federale di metrologia secondo la legge federale del 17 giugno 2011 [12] sull'Istituto federale di metrologia,
		6. [13]	la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'Autorità federale di sorveglianza dei revisori o l'approvazione dello scioglimento del rapporto di lavoro del direttore da parte del consiglio di amministrazione secondo la legge del 16 dicembre 2005 [14] sui revisori,
		7. [15]	la revoca di un membro del Consiglio dell'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici secondo la legge del 15 dicembre 2000 [16] sugli agenti terapeutici,
		8. [17]	la revoca di un membro del consiglio di amministrazione dell'istituto secondo la legge del 16 giugno 2017 [18] sui fondi di compensazione,
		9. [19]	la revoca di un membro del consiglio d'Istituto dell'Istituto svizzero di diritto comparato secondo la legge federale del 28 settembre 2018 [20] sull'Istituto svizzero di diritto comparato,
	c.	del Tribunale penale federale in materia di rapporti di lavoro dei suoi giudici e del suo personale;
	cbis. [23]	del Tribunale federale dei brevetti in materia di rapporti di lavoro dei suoi giudici e del suo personale;
	cquater. [25]	del procuratore generale della Confederazione in materia di rapporti di lavoro dei procuratori pubblici federali da lui nominati e del personale del Ministero pubblico della Confederazione;
	cquinquies. [26]	dell'autorità di vigilanza sul Ministero pubblico della Confederazione in materia di rapporti di lavoro del personale della sua segreteria;
	cter. [24]	dell'autorità di vigilanza sul Ministero pubblico della Confederazione in materia di rapporti di lavoro dei membri del Ministero pubblico della Confederazione eletti dall'Assemblea federale plenaria;
	d.	della Cancelleria federale, dei dipartimenti e dei servizi dell'Amministrazione federale loro subordinati o aggregati amministrativamente;
	e.	degli stabilimenti e delle aziende della Confederazione;
	f.	delle commissioni federali;
	g.	dei tribunali arbitrali costituiti in virtù di contratti di diritto pubblico sottoscritti dalla Confederazione, dai suoi stabilimenti o dalle sue aziende;
	h.	delle autorità o organizzazioni indipendenti dall'Amministrazione federale che decidono nell'adempimento di compiti di diritto pubblico loro affidati dalla Confederazione;
	i.	delle autorità cantonali, in quanto una legge federale preveda che le loro decisioni sono impugnabili mediante ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo federale.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 22 giu. 2007 sulla vigilanza dei mercati finanziari, in vigore dal 1° feb. 2008 (RU 2008 5207; FF 2006 2625). [2] RS 951.11 [3] RS 956.1 [4] Introdotto dall'all. n. 1 della L del 1° ott. 2010 sulla restituzione degli averi di provenienza illecita (RU 2011 275; FF 2010 2871). Nuovo testo giusta l'art. 31 cpv. 2 n. 1 della L del 18 dic. 2015 sui valori patrimoniali di provenienza illecita, in vigore dal 1° lug. 2016 (RU 2016 1803; FF 2014 4555). [5] RS 196.1 [6] Introdotto dall'all. n. 2 della LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 2007 4613; 2010 6923). Nuovo testo giusta l'all. cifra II n. 3 della LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, in vigore dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885). [7] RS 121 [8] Introdotto dall'all. cifra II n. 3 della LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, in vigore dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885). [9] Introdotto dall'art. 3 della LF del 20 dic. 2024 che vieta Hamas e le organizzazioni associate, in vigore dal 15 mag. 2025 (RU 2025 269; FF 2024 2250). [10] RS 122.1 [11] Introdotto dal n. 1 dell'art 26 della LF sull'Istituto federale di metrologia, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2011 6515; FF 2010 7073). [12] RS 941.27 [13] Introdotta dall'all. n. 2 della L del 20 giu. 2014 (Concentrazione della sorveglianza sulle imprese di revisione e sulle società di audit), in vigore dal 1° gen. 2015 (RU 2014 4073; FF 2013 5901). [14] RS 221.302 [15] Introdotto dall'all. 1 della LF del 18 mar. 2016, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 2745, 2018 3575; FF 2013 1). [16] RS 812.21 [17] Introdotto dall'all. cifra II n. 3 della LF del 16 giu. 2017 sui fondi di compensazione, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 7563; FF 2016 255). [18] RS 830.2 [19] Introdotto dall'art. 23 cpv. 2 della LF del 28 set. 2018 sull'Istituto svizzero di diritto comparato, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2019 3199; FF 2018 771). [20] RS 425.1 [21] Introdotto dall'all. cifra I n. 2 della LF del 28 set. 2018 sull'organizzazione dell'infrastruttura ferroviaria, in vigore dal 1° lug. 2020 (RU 2020 1889; FF 2016 7711). [22] RS 742.101 [23] Introdotta dall'all. n. 3 della LF del 20 mar. 2009 sul Tribunale federale dei brevetti, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2010 513, 2011 2241; FF 2008 349). [24] Introdotta dall'all. cifra II n. 6 della L del 19 mar. 2010 sull'organizzazione delle autorità penali (RU 2010 3267;FF 2008 7093). Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2015, in vigore dal 1° nov. 2015 (RU 2015 3847; FF 2015 1861 1885). [25] Introdotta dall'all. cifra II n. 6 della L del 19 mar. 2010 sull'organizzazione delle autorità penali, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2010 3267;FF 2008 7093). [26] Introdotta dall'all. cifra II n. 6 della L del 19 mar. 2010 sull'organizzazione delle autorità penali, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2010 3267;FF 2008 7093).

RS 172.021 PA Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) Art. 48 [1]
	1.	Ha diritto di ricorrere chi:
		a.	ha partecipato al procedimento dinanzi all'autorità inferiore o è stato privato della possibilità di farlo;
		b.	è particolarmente toccato dalla decisione impugnata; e
		c.	ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modificazione della stessa.
	2.	Ha inoltre diritto di ricorrere ogni persona, organizzazione o autorità cui un'altra legge federale riconosce tale diritto.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 43 Principio
	1.	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
	2.	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
		a.	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
		b.	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
		c.	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
		d.	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
	3.	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
	4.	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
	4bis.	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. [1]
	5.	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. [2] Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
	5bis.	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione. [3]
	5ter.	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure. [4]
	5quater.	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5. [5]
	6.	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
	7.	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell'economicità), in vigore dal 1° apr. 2021 (RU 2021 151; FF 2016 201). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi
	1.	Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
		a. [1]	il DFI emana:un elenco delle analisi con tariffa;un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
			1.	un elenco delle analisi con tariffa;
			2.	un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
			3. [1]	disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
		b. [2]	l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).
	2.	In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA [3]), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità secondo l'articolo 14ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959 [4] sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione. [5]
	3.	Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1. [6] Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo l'articolo 46. [7] Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46. [8]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981). [3] RS 830.1 [4] RS 831.20 [5] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981). [7] Nuovo testo del secondo per. giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [8] Nuovo testo del terzo per. giusta cifra I della LF del 18 dic. 2020 (Rimunerazione del materiale sanitario), in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 345; FF 2020 4317).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 96
		Il Consiglio federale è incaricato dell'esecuzione della presente legge. Esso emana le necessarie disposizioni.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 64 [1]

[1] Abrogato dalla cifra I dell'O del 29 apr. 2015, con effetto dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1255).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 71 [1] Pubblicazioni
	1.	L'UFSP pubblica:
		a.	l'elenco delle specialità (art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal);
		b.	le basi utilizzate per valutare l'efficacia e l'idoneità del preparato originale, per il confronto terapeutico trasversale (art. 65b cpv. 2 lett. a) e per il premio all'innovazione (art. 65bter), fatta eccezione per le basi utilizzate per calcolare le restituzioni confidenziali del titolare dell'omologazione, nonché il prezzo determinato dalla media dei prezzi praticati in Stati di riferimento nell'ambito del confronto con i prezzi praticati all'estero (art. 65b cpv. 2 lett. b) in merito alle seguenti domande, se è consultata la Commissione federale dei medicamenti:domanda di ammissione di un preparato originale nell'elenco delle specialità,domanda di estensione dell'indicazione (art. 65f),domanda di modificazione della limitazione (art. 65f),domanda di aumento di prezzo (art. 67 cpv. 5);
			1.	domanda di ammissione di un preparato originale nell'elenco delle specialità,
			2.	domanda di estensione dell'indicazione (art. 65f),
			3.	domanda di modificazione della limitazione (art. 65f),
			4.	domanda di aumento di prezzo (art. 67 cpv. 5);
		c.	in caso di rifiuto dell'ammissione di un preparato originale nell'elenco delle specialità: i motivi del rifiuto;
		d.	in caso di ammissione nell'elenco delle specialità per un periodo limitato secondo l'articolo 65 capoverso 5 lettera a: la durata dell'ammissione;
		e.	in caso di radiazione di un medicamento dall'elenco delle specialità (art. 68): i motivi della radiazione;
		f.	dopo la ricezione di una domanda di nuova ammissione, estensione dell'indicazione o modificazione della limitazione di un preparato originale:il nome del medicamento,la malattia per la quale viene richiesta la rimunerazione di una terapia,il nome del titolare dell'omologazione,il tipo di domanda,la data di ricezione della domanda,lo stato dell'omologazione presso Swissmedic al momento della ricezione della domanda;
			1.	il nome del medicamento,
			2.	la malattia per la quale viene richiesta la rimunerazione di una terapia,
			3.	il nome del titolare dell'omologazione,
			4.	il tipo di domanda,
			5.	la data di ricezione della domanda,
			6.	lo stato dell'omologazione presso Swissmedic al momento della ricezione della domanda;
		g.	nell'ambito del riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: le basi utilizzate per valutare l'efficacia e l'idoneità del preparato originale nella misura in cui la valutazione comporti una modifica dell'elenco delle specialità,il prezzo determinato dalla media dei prezzi praticati in Stati di riferimento nell'ambito del confronto con i prezzi praticati all'estero,le basi utilizzate per il confronto terapeutico trasversale, in particolare una tabella riassuntiva dei medicamenti comparativi e dei loro costi;
			1.	le basi utilizzate per valutare l'efficacia e l'idoneità del preparato originale nella misura in cui la valutazione comporti una modifica dell'elenco delle specialità,
			2.	il prezzo determinato dalla media dei prezzi praticati in Stati di riferimento nell'ambito del confronto con i prezzi praticati all'estero,
			3.	le basi utilizzate per il confronto terapeutico trasversale, in particolare una tabella riassuntiva dei medicamenti comparativi e dei loro costi;
		h.	in caso di riduzione di prezzo: il motivo dell'adeguamento.
	2.	In caso di domande pendenti riguardanti preparati originali, l'UFSP può, su richiesta di terzi, fornire informazioni sommarie sullo stato della procedura. Può indicare quali condizioni di ammissione (art. 65 cpv. 3) sono ancora in fase di valutazione senza fornire motivazioni dettagliate. Le informazioni sono fornite:
		a.	per le domande presentate all'UFSP già corredate del preavviso di Swissmedic: al più presto 60 giorni dopo l'omologazione da parte di Swissmedic;
		b.	per le domande presentate all'UFSP solo dopo l'omologazione da parte di Swissmedic: al più presto 180 giorni dopo la presentazione della domanda presso l'UFSP.
	3.	Se una sua decisione viene impugnata mediante ricorso, l'UFSP può pubblicare il nome del medicamento in questione e il tipo di procedura della decisione impugnata.
	4.	Le pubblicazioni sono effettuate attraverso una piattaforma online pubblicamente accessibile.

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 29 apr. 2015 (RU 2015 1255). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 30 Principio
	1.	Un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità se: [1]
		a. [2]	ne sono dimostrati l'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità;
		b. [3]	è stato omologato dall'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic).
	2.	... [4]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 3088). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 27 nov. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 3088). [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2002, in vigore dal 1° lug. 2002 (RU 2002 3013). [4] Abrogato dalla cifra II n. 2 dell'O del DFI del 26 ott. 2001, con effetto dal 1° gen. 2002 (RU 2001 3397).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 67 [1] Prezzi
	1.	L'elenco delle specialità indica i prezzi massimi vincolanti per la vendita al pubblico da parte di farmacisti, medici, ospedali e case di cura.
	2.	Il prezzo di vendita al pubblico consta del prezzo di fabbrica per la consegna, della parte propria alla distribuzione e dell'imposta sul valore aggiunto.
	3.	Il prezzo di fabbrica per la consegna rimunera le prestazioni del fabbricante e della ditta di distribuzione fino alla fornitura dal deposito in Svizzera. È stabilito mediante decisione formale.
	4.	La parte propria alla distribuzione rimunera le prestazioni logistiche. Essa consta:
		a.	per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic sono soggetti a prescrizione medica:di un supplemento calcolato in rapporto al prezzo di fabbrica per la consegna (supplemento attinente al prezzo), segnatamente per i costi del capitale, la gestione delle scorte e gli averi da riscuotere,di un supplemento per confezione, segnatamente per i costi di trasporto, d'infrastruttura e del personale;
			1.	di un supplemento calcolato in rapporto al prezzo di fabbrica per la consegna (supplemento attinente al prezzo), segnatamente per i costi del capitale, la gestione delle scorte e gli averi da riscuotere,
			2.	di un supplemento per confezione, segnatamente per i costi di trasporto, d'infrastruttura e del personale;
		b.	per i medicamenti che in base alla classificazione di Swissmedic non sono soggetti a prescrizione medica: di un supplemento attinente al prezzo.
	4bis.	Per i medicamenti con la stessa composizione di principi attivi si applica una parte propria alla distribuzione unitaria. [2]
	5.	Per l'aumento dei prezzi stabiliti nell'elenco delle specialità occorre l'autorizzazione dell'UFSP. L'autorizzazione è accordata solo se:
		a.	il medicamento adempie ancora le condizioni di ammissione; e
		b.	sono trascorsi almeno due anni dall'ammissione o dall'ultimo aumento di prezzo.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570). [2] Introdotto dalla cifra I dell'O dell'8 dic. 2023, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2023 794).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 65 [1] Condizioni di ammissione [2]
	1.	Un medicamento può essere ammesso nell'elenco delle specialità se è stato validamente omologato da Swissmedic.
	1bis.	Se un medicamento adempie le condizioni di ammissione nell'elenco delle specialità per le infermità congenite di cui all'articolo 3sexies dell'ordinanza del 17 gennaio 1961 [3] sull'assicurazione per l'invalidità (OAI), non è ammesso nell'elenco delle specialità. [4]
	2.	I medicamenti pubblicamente reclamizzati secondo l'articolo 2 lettera b dell'ordinanza del 17 ottobre 2001 [5] sulla pubblicità dei medicamenti non sono ammessi nell'elenco delle specialità.
	3.	I medicamenti devono essere efficaci, idonei ed economici.
	4.	Il titolare dell'omologazione di un preparato originale deve consegnare all'UFSP, con la domanda di ammissione nell'elenco delle specialità, il numero dei brevetti, il numero dei certificati originali di protezione nonché la loro data di scadenza. [6]
	5.	L'UFSP può vincolare l'ammissione a condizioni e oneri, in particolare:
		a.	può ammettere per un periodo limitato un medicamento la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione, se mancano terapie alternative o se il medicamento promette una maggiore efficacia rispetto alle terapie esistenti;
		b.	può vincolare l'ammissione all'obbligo del titolare dell'omologazione di informare l'UFSP se per un determinato periodo il medicamento supera una cifra d'affari prestabilita. [7]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° lug. 2009, in vigore dal 1° ott. 2009 (RU 2009 4245). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 623). [3] RS 831.201 [4] Introdotto dall'all. n. 4 dell'O del 3 nov. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 706). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del testo. [5] RS 812.212.5 [6] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1255). [7] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1255).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 73 Limitazioni
		L'ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni mediche.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 68 Radiazione
	1.	Un medicamento iscritto nell'elenco delle specialità è radiato se:
		a.	non adempie più tutte le condizioni d'ammissione;
		b.	il prezzo indicato nell'elenco in vigore è stato aumentato senza il consenso dell'UFSP;
		c. [1]	il titolare dell'omologazione del preparato originale non adempie le condizioni e gli oneri stabiliti conformemente all'articolo 65 capoverso 5;
		d. [2]	il titolare dell'omologazione reclamizza il medicamento, direttamente o indirettamente, pubblicamente;
		e. [3]	le tasse e i costi di cui all'articolo 70b non sono pagati per tempo;
		f. [4]	il titolare dell'omologazione si rifiuta di presentare i documenti necessari ai riesami di cui agli articoli 65d-65g;
		g. [5]	il titolare dell'omologazione si rifiuta di restituire le eccedenze conseguite secondo l'articolo 67a.
	2.	... [6]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° lug. 2009, in vigore dal 1° ott. 2009 (RU 2009 4245). [2] Introdotta dalla cifra I dell'O del 26 giu. 2002 (RU 2002 2129). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1255). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 26 giu. 2002 (RU 2002 2129). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 623). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O dell'8 mag. 2013 (RU 2013 1353). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1255). [5] Introdotta dalla cifra I dell'O dell'8 mag. 2013 (RU 2013 1353). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1255). [6] Abrogato dalla cifra I dell'O del 22 set. 2023, con effetto dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 65d [1] Riesame delle condizioni di ammissione ogni tre anni: aspetti generali [2]
	1.	Ogni tre anni l'UFSP riesamina se tutti i medicamenti che figurano nell'elenco delle specialità adempiono ancora le condizioni di ammissione. I medicamenti sono suddivisi in tre unità in funzione dell'appartenenza a un gruppo terapeutico dell'elenco delle specialità. Ciascuna unità è riesaminata ogni tre anni.
	2.	Il confronto con i prezzi praticati all'estero si basa sulla confezione con la maggiore cifra d'affari.
	3.	Il confronto terapeutico trasversale si basa sulla confezione più piccola del dosaggio minimo, tranne se la confezione più piccola del dosaggio minimo non permette un confronto adeguato, segnatamente a causa di dosaggi differenti all'inizio della terapia, di dimensioni differenti della confezione oppure del prezzo identico dei differenti dosaggi di un medicamento. [3]
	4.	Se dal riesame risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto, per il 1° dicembre dell'anno del riesame, al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3. Il fatto che il prezzo di fabbrica per la consegna in base al quale è stato stabilito il prezzo massimo sia inferiore al prezzo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 non giustifica un aumento di prezzo. [4]
	5.	Il titolare dell'omologazione comunica all'UFSP tutte le informazioni necessarie.
	6.	L'UFSP comunica al titolare dell'omologazione di un generico il livello di prezzo previsto dal 1° dicembre per il preparato originale.

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 1° lug. 2009 (RU 2009 4245). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 623). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570). [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo. [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 65e [1] Riesame delle condizioni di ammissione alla scadenza del brevetto
	1.	Immediatamente dopo la scadenza della protezione del brevetto, l'UFSP riesamina i preparati originali per verificare se adempiono ancora le condizioni di ammissione.
	2.	Nell'ambito del confronto terapeutico trasversale, il confronto secondo l'articolo 65bbis capoverso 1 si basa su preparati originali il cui brevetto è scaduto. Se esistono, per il confronto sono presi in considerazione anche preparati con principio attivo noto che non figurano come generici nell'elenco delle specialità nonché preparati successori che non comportano alcun progresso terapeutico. Un eventuale premio all'innovazione non è più preso in considerazione. [2]
	3.	Per il riesame dell'economicità i costi di ricerca e di sviluppo non sono più presi in considerazione.
	4.	Se dalla valutazione dell'economicità risulta che il prezzo massimo è troppo elevato, l'UFSP decide che il prezzo sia ridotto al prezzo massimo determinato secondo l'articolo 65b capoverso 3 e l'articolo 67 capoverso 4. [3]

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 1° lug. 2009 (RU 2009 4245). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 623). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570). [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 65b [1] Valutazione dell'economicità: principio
	1.	Un medicamento è economico quando al minor costo possibile produce l'effetto terapeutico desiderato.
	2.	L'economicità di un medicamento è valutata come segue:
		a.	sulla base di un confronto con il prezzo medio di altri medicamenti per il trattamento della stessa malattia (confronto terapeutico trasversale);
		b.	sulla base di un confronto con la media dei prezzi dello stesso medicamento praticati in Stati di riferimento (confronto con i prezzi praticati all'estero).
	3.	Per la determinazione del prezzo considerato economico sono presi in considerazione con una ponderazione del 50 per cento ciascuno i prezzi determinati come indicato al capoverso 2 lettere a e b.

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 26 apr. 2006 (RU 2006 1717). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 34 [1]

[1] Abrogato dalla cifra I dell'O del DFI del 1° feb. 2017, con effetto dal 1° mar. 2017 (RU 2017 633).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 31 [1] Procedura di ammissione
	1.	Previa consultazione della Commissione federale dei medicamenti (CFM), l'UFSP decide in merito alle:
		a. [2]	domande di ammissione di preparati originali nell'elenco delle specialità;
		b. [3]	domande di aumento del prezzo secondo l'articolo 67 capoverso 5 OAMal;
		c.	domande e conseguenze delle comunicazioni secondo l'articolo 65f OAMal.
	2.	Senza consultare la CFM, l'UFSP decide in merito alle:
		a. [4]	domande di ammissione di nuove forme galeniche di medicamenti che figurano già nell'elenco delle specialità, all'interno delle indicazioni esistenti;
		abis. [5]	domande di ammissione di nuove dimensioni della confezione [6] o di nuovi dosaggi di medicamenti che figurano già nell'elenco delle specialità, all'interno delle indicazioni esistenti;
		b. [7]	domande di ammissione dei medicamenti per cui è stata presentata una domanda presso Swissmedic secondo l'articolo 12 della legge del 15 dicembre 2000 [8] sugli agenti terapeutici (LATer) e il cui preparato originale figura già nell'elenco delle specialità;
		c.	domande di ammissione di medicamenti in co-marketing il cui preparato di base figura già nell'elenco delle specialità.
	3.	L'UFSP può sottoporre alla CFM per consultazione le domande di ammissione di cui al capoverso 2, qualora il parere della CFM sia di particolare interesse.
	4.	La CFM trasmette all'UFSP una raccomandazione in merito alle domande su cui viene consultata.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 29 apr. 2015, in vigore dal 1° giu. 2015 (RU 2015 1359). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 633). [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 571). [4] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 633). [5] Introdotta dalla cifra I dell'O del DFI del 1° feb. 2017, in vigore dal 1° mar. 2017 (RU 2017 633). [6] Nuova espr. giusta la cifra I dell'O del DFI del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 571). Di detta mod. é tenuto conto in tutto il presente testo. [7] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 22 set. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 571). [8] RS 812.21

RS 172.021 PA Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) Art. 63
	1.	L'autorità di ricorso mette nel dispositivo le spese processuali, consistenti in una tassa di decisione nelle tasse di cancelleria e negli sborsi, di regola a carico della parte soccombente. Se questa soccombe solo parzialmente, le spese processuali sono ridotte. Per eccezione, si possono condonare le spese processuali.
	2.	Nessuna spesa processuale è messa a carico dell'autorità inferiore ne delle autorità federali, che promuovano il ricorso e soccombano; se l'autorità ricorrente, che soccombe, non è un'autorità federale, le spese processuali le sono addossate in quanto la causa concerna interessi pecuniari di enti o d'istituti autonomi.
	3.	Alla parte vincente possono essere addossate solo le spese processuali che abbia cagionato violando le regole di procedura.
	4.	L'autorità di ricorso, il suo presidente o il giudice dell'istruzione esige dal ricorrente un anticipo equivalente alle presunte spese processuali. Stabilisce un congruo termine per il pagamento con la comminatoria che altrimenti non entrerà nel merito. Se sussistono motivi particolari, può rinunciare interamente o in parte a esigere l'anticipo. [1]
	4bis.	La tassa di decisione è stabilita in funzione dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti. Il suo importo oscilla:
		a.	da 100 a 5000 franchi nelle controversie senza interesse pecuniario;
		b.	da 100 a 50 000 franchi nelle altre controversie. [2]
	5.	Il Consiglio federale disciplina i dettagli relativi alla determinazione delle tasse. [3] Sono fatti salvi l'articolo 16 capoverso 1 lettera a della legge del 17 giugno 2005 [4] sul Tribunale amministrativo federale e l'articolo 73 della legge del 19 marzo 2010 [5] sull'organizzazione delle autorità penali. [6]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764). [2] Introdotto dall'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764). [3] Nuovo testo giusta l'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764). [4] RS 173.32 [5] RS 173.71 [6] Nuovo testo del per. giusta l'all. n. II 3 della L del 19 mar. 2010 sull'organizzazione delle autorità penali, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2010 3267;FF 2008 7093).