K 37/04 - 2004-06-28 - Assicurazione contro le malattie - Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 37/04

Urteil vom 28. Juni 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien
S.________, Brunngasse 14, 3011 Bern, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Urs Hofer, Museumstrasse 10, 3005 Bern,

gegen

KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Bern

(Entscheid vom 16. Februar 2004)

Sachverhalt:
A.
Die im Kanton Thurgau wohnhafte Patientin war bei der KPT / CPT Krankenkasse (nachfolgend: KPT) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Sie unterzog sich am 21. Oktober 2002 in der Klinik X.________ stationär einem von Dr. med. S.________, Facharzt FMH für Chirurgie, und zwei Assistenzärzten durchgeführten Eingriff. Der Spitalaufenthalt dauerte vom 20. - 26. Oktober 2002. Dr. med. S.________ stellte der Patientin am 20. November 2002 nach dem Spitalleistungskatalog (SLK) insgesamt den Betrag von Fr. 8031.25 in Rechnung (Fr. 5061.25 für Spitalbesuche und Operation und Fr. 2970.- für Assistenz). Für Klinikaufenthalt und Anästhesie zahlte die KPT der Klinik direkt Fr. 19'136.25.

Mit Schreiben vom 17. Dezember 2002 teilte die KPT Dr. med. S.________ mit, er habe seine Rechnung nicht nach dem regierungsrätlichen Arzttarif gestellt. Sie erstatte der Versicherten darum nur den unbestrittenen Betrag von Fr. 2809.50 (Fr. 2320.50 für Spitalbesuche und Operation und Fr. 489.- für Assistenz). Im Antwortschreiben vom 28. Januar 2003 wies der Arzt darauf hin, die Patientin wohne nicht im Kanton Bern. Die Anwendung des SLK-Tarifs sei "bei ausserkantonal versicherten Allgemeinpatienten" nie bestritten worden. Die KPT entgegnete am 6. Februar 2003, die Rechnungsstellung nach dem SLK sei nicht korrekt, weil bei der Behandlung von Patienten in der allgemeinen Abteilung eines Privatspitals der kantonale Arzttarif anzuwenden sei, welcher nicht zwischen ausserkantonalen Patienten und solchen mit Wohnsitz im Kanton unterscheide. Nachdem der Arzt die Patientin mit Mahnschreiben vom 5. März 2003 aufgefordert hatte, die noch ausstehenden Beträge zu begleichen, überwies die KPT der Versicherten am 17. März 2003 den umstrittenen Differenzbetrag von Fr. 5221.75 (Fr. 2740.75 für Spitalbesuche und Operation und Fr. 2481.- für Assistenz). Sie teilte dem Arzt mit Schreiben vom 25. März 2003 mit, sie behalte sich vor, den Tarifstreit
vom kantonalen Schiedsgericht beurteilen zu lassen.
B.
Am 8. April 2003 erhob die KPT beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage mit dem Begehren, Dr. med. S.________ sei zu verurteilen, ihr den Betrag von Fr. 5221.75 (Fr. 2740.75 und Fr. 2481.-) rückzuerstatten. Mit Entscheid vom 16. Februar 2004 hiess das Schiedsgericht die Klage gut und verurteilte den Arzt zur Rückerstattung von Fr. 5221.75 an die KPT sowie zur Übernahme der Verfahrenskosten.
C.
Der Arzt führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und die Klage abzuweisen; eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur besseren Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes und zu neuer Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Während die KPT auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b

OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte, welche der Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
1.2 Der Rechtsstreit dreht sich um die Frage, ob die Vorinstanz dem Begehren der KPT entsprechend zu Recht die gesamte Übernahme der vom Arzt nach dem SLK für Spitalbesuche, Operation und Assistenz in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 8031.25.- ablehnte und den Anspruch in Anwendung des kantonalen Arzttarifes (vgl. dazu Erw. 4 und 5 hienach) auf Fr. 2809.50 beschränkte. Damit geht es um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall und nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b

OG, weshalb auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten ist.
2.
2.1 Die Frage der richtigen Behandlung der Eintretensvoraussetzungen durch das kantonale Gericht prüft das Eidgenössische Versicherungsgericht praxisgemäss von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung übersehen und ist sie deshalb zu Unrecht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten, hebt das Eidgenössische Versicherungsgericht den Entscheid auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin von Amtes wegen auf (BGE 128 V 89 Erw. 2a, 127 V 81 Erw. 2, 125 V 347 Erw. 1a, 123 V 283 Erw. 1 je mit Hinweisen).
2.2 Aus der Bejahung der Aktivlegitimation des Versicherers, d.h. der Zulässigkeit, zu Unrecht geleistete (gesetzlich nicht geschuldete) Vergütungen vom Leistungserbringer zurückzufordern, ergibt sich nach dem Rechtspflegesystem des KVG zwingend auch die Zuständigkeit der Vorinstanz als kantonales Schiedsgericht nach Art. 89 KVG für die Beurteilung des Rückforderungsstreites zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Entscheidend für die Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegenüber stehen (vgl. RKUV 1991 Nr. K 874 S. 237 Erw. 2b sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 415; ferner BGE 124 V 129 Erw. 2 e contrario). Dies lässt sich ebenfalls aus Art. 89 Abs. 3 KVG ableiten. Nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet, in welchem Fall der Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander gegenüberstehen, und
das sind nach dem klaren Wortlaut des Art. 89 Abs. 1 KVG Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht ausdrücklich vor, dass die Zuständigkeit des Schiedsgerichts unabhängig davon besteht, ob Schuldner der Vergütung die versicherte Person (Tiers garant) oder der Krankenversicherer (Tiers payant) ist.
2.3 Wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerin zu Recht darlegen und das Eidgenössische Versicherungsgericht kürzlich bestätigt hat, ist es entgegen den in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gemachten Ausführungen zulässig, dass ein Versicherungsträger im System des Tiers garant sogar gegen den Willen der versicherten Person auch in deren Namen klageweise vor dem Schiedsgericht gegen einen Leistungserbringer vorgeht. Der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz eingeschlagene Rechtsweg trägt den vorliegenden Verhältnissen Rechnung, weil einerseits die Versicherte bei einer Verweigerung der vollständigen Rückerstattung nicht zunächst beschwerdeweise gegen die Versicherung und - falls sie nicht durchdringt - dann noch (allenfalls vertreten durch die Versicherung) klageweise gegen den Arzt vorgehen muss. Andrerseits ist es nicht der Autonomie einzelner Privater überlassen zu entscheiden, ob sich Leistungserbringende an die gesetzlichen Tarifvorschriften gehalten haben oder nicht, wenn wie hier umstritten ist, ob bei der Rechnungsstellung zwingenden Vorschriften des öffentlichen Rechts von Kanton und Bund Genüge getan wurde (Urteil L. vom 30. April 2004, K 124/02, Erw. 2.3).
3.
Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Versicherer und ein Leistungserbringer gegenübergestanden haben und bei der es um die (Rück-)Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (nicht veröffentlichte Erw. 1b des in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 3 ff. publizierten Urteils R. vom 3. September 1987, K 6/87). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
4.
4.1 Die Klinik X.________ ist ein auf der kantonalen Spitalliste aufgeführtes Spital mit privater Trägerschaft und so als Leistungserbringer zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG). Die Vorinstanz hat das Tarifrecht nach Art. 43 ff . KVG richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
4.2 Im Zeitraum der Behandlung der Versicherten in der allgemeinen Abteilung der Klinik X.________ bestand im Kanton Bern kein Tarifvertrag zwischen den Privatspitälern und den Krankenversicherern, in dem gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung und des Aufenthalts vereinbart worden waren. Es wurde die Tarifordnung weitergeführt, die unter dem früheren Recht des KUVG gegolten hatte. Gegenstand des Verfahrens ist aber weder die Frage nach der Zulässigkeit einer solchen Weiterführung, insbesondere der praktizierten getrennten Rechnungsstellung durch Spital und Operateur, noch danach, ob der vom Spital bei der KPT für den einwöchigen Klinikaufenthalt und die Anästhesie direkt verlangte Betrag von Fr. 19'136.25 einem von der Kantonsregierung genehmigten Tarif entspricht. Der Streit dreht sich lediglich um die Frage der In-Rechnung-Stellung des Honorars des operierenden Arztes sowie der ihn bei dem Eingriff assistierenden Ärzte.
4.3 Der ab 1. Januar 1987 gültige Vertrag und Tarif zwischen Ärzten und Krankenkassen des Kantons Bern dehnte in Art. 8 Abs. 2 den sachlichen Anwendungsbereich für die krankenpflegeversicherten Kassenmitglieder über die ambulante Behandlung hinaus auf den Aufenthalt dieser Versicherten in einer Privatklinik aus, sofern sie auf deren unterster Abteilung verpflegt wurden. Der Vertrag war nach Art. 7 auf alle im Kanton Bern wohnenden Versicherten anwendbar. Für ausserkantonale Versicherten blieben besondere Vereinbarungen vorbehalten. In Anhang 3 Ziff. 4 traf man die Verabredung, dass bei ausserhalb des Kantons Bern wohnenden Krankenversicherten ebenfalls nach geltendem Vertragstarif Rechnung zu stellen sei. Dieser Tarifvertrag wurde von der Ärzteschaft per Ende 1992 gekündigt. Im vertragslosen Zustand erhob der Regierungsrat ihn mit Anpassungen zum behördlich festgesetzten Tarif (Beschluss vom 24. November 1993). Hinsichtlich des sachlichen Anwendungsbereichs auf Versicherte in der untersten Spitalklasse einer Privatklinik und der Rechnungsstellung gegenüber ausserkantonalen Versicherten änderte sich indes nichts. Die Gültigkeit des in den Jahren 1994 und 1996 angepassten Tarifs wurde bis Ende 1999 jeweils um ein Jahr verlängert.
Für das Jahr 2000 unterlieb dies, da die Beteiligten davon ausgingen, dass per 1. Januar 2000 der TARMED in Kraft trete. Weil es nicht dazu kam, setzte der Regierungsrat mit Beschluss vom 17. Januar 2001 den ursprünglichen Tarif auf den 1. Januar 2001 erneut in Kraft und verlängerte ihn bis zum In-Kraft-Treten des TARMED.
5.
5.1 Der Beschwerdeführer bestreitet, dass der behördlich festgesetzte Tarif auch bei der Behandlung ausserkantonaler Patienten anzuwenden ist. Er vertritt den Standpunkt, die besonderen Vereinbarungen über die Rechnungsstellung bei ausserkantonalen Patienten in Anhang 3 Ziff. 4 des gekündigten Vertrages seien nach Ablauf des auf die Vertragskündigung folgenden gesetzlichen Überbrückungsjahres dahingefallen. Vorinstanz und Beschwerdegegnerin hingegen sind der Auffassung, der gekündigte Tarifvertrag sei durch die sich abfolgenden Regierungsratsbeschlüsse mitsamt seinen Anhängen als Ganzes bis ins Behandlungsjahr 2002 rezipiert worden.
5.2 Nach Ziff. 1 des Beschlusses des Regierungsrates des Kantons Bern vom 24. November 1993 über die Festsetzung des Ärztetarifs per 1. Januar 1994 hatte "die Verrechnung der ärztlichen Leistungen gemäss der letzten vom Regierungsrat genehmigten Fassung von Vertrag und Tarif zwischen Ärzten und Krankenkassen des Kantons Bern (inkl. Anhängen) zu erfolgen." Wie die Vorinstanz zu Recht erwogen hat, ist der Wortlaut dieser Regelung klar und eindeutig und es liegen keine triftigen Gründe vor, davon abzuweichen. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände sind nicht stichhaltig. Auch wenn der Regierungsrat nach der Darstellung des Beschwerdeführers zuvor die tarifvertragliche Vereinbarung in Anhang 3 Ziff. 4 nie formell genehmigt haben sollte, so hat er dies mit dem nach dem Wegfall des Vertrages gefassten Tarifbeschluss vom 24. November 1993 nachgeholt. Wenn der Beschwerdeführer vorbringt, die Berner Regierung sei gar nicht kompetent, die Tarifanwendung gegenüber ausserkantonalen Versicherten zu regeln, verkennt er, dass auch obligatorisch krankenversicherte Patienten aus anderen Kantonen auf Grund von Art. 44 KVG Anspruch auf Tarifschutz haben, wenn sie sich in der allgemeinen Abteilung einer auf der Spitalliste
aufgeführten Berner Klinik behandeln lassen. Sie sind nach Art. 41 Abs.1 KVG in der Wahl des Spitals nicht durch Kantonsgrenzen eingeschränkt, sondern können unter allen zugelassenen schweizerischen Spitälern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Sie gewärtigen dabei zwar, dass ihnen bei ausserkantonaler stationärer Behandlung Kosten entstehen, die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gedeckt sind, weil nach Art. 41 Abs.1 Satz 2 KVG der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen muss, der im Wohnkanton gilt. Aber wenn obligatorisch Krankenversicherte ihr Wahlrecht über die Grenze des Wohnkantons hinaus ausüben, haben die Leistungserbringer sich bei der Rechnungsstellung ebenfalls an die behördlich genehmigten Vertragstarife oder behördlich festgesetzten Tarife zu halten. Hierfür - und damit auch für die Genehmigung oder den Erlass einer Regelung über die Rechnungsstellung gegenüber ausserkantonalen KVG-Versicherten - ist nach Art.46 Abs. 4 KVG die Kantonsregierung zuständig. Im Übrigen hat der Beschwerdeführer gar keine Gründe dafür vorgebracht, warum ein Arzt im Rahmen der sozialen Krankenversicherung bei der Behandlung ausserkantonaler Patienten ein höheres
Honorar für Spitalbesuche, Operation und Assistenz in Rechnung stellen müsste, als bei Patienten innerhalb des Kantons. So hat er beispielsweise nicht geltend gemacht, es würden ihm bei der Behandlung ausserkantonaler Patienten Mehrkosten entstehen, die nicht durch die Anwendung des kantonalen Arzttarifes, sondern nur durch ein höheres Honorar abzudecken wären. Selbst wenn er aber solche Gründe vorzubringen hätte - dabei muss offen bleiben, ob sie im vorliegenden Verfahren überhaupt überprüft werden könnten (vgl. Erw. 1 hievor) -, dürfte er bei der Rechnungsstellung nicht den SLK beiziehen, da es sich dabei nicht um den durch die Berner Kantonsregierung zu diesem Zweck genehmigten Tarifvertrag handelt.
6.
Die Beschwerdegegnerin hat somit die Honorarforderung des Beschwerdeführers zu Recht auf Grund des regierungsrätlichen Arzttarifes bemessen. Die Berechnung ist von der Vorinstanz im Rahmen der Sachverhaltsermittlung überprüft und bestätigt worden. Da der Beschwerdeführer dagegen keine Einwände erhoben hat, ist deren Richtigkeit hier nicht strittig.
7.
7.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht (vgl. Erw. 3), ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang gehen die Kosten zu Lasten des Beschwerdeführers (Art. 156 in Verbindung mit Art. 135 OG).
7.2 Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 28. Juni 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...90
¹	...90
²	Sono fornitori di prestazioni:
^a	i medici;
^b	i farmacisti;
^c	i chiropratici;
^d	le levatrici;
^e	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
^f	i laboratori;
^g	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
^h	gli ospedali;
ⁱ	le case per partorienti;
^k	le case di cura;
^l	gli stabilimenti di cura balneare;
^m	le imprese di trasporto e di salvataggio;
ⁿ	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.138
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.139 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.140
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.141
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.142
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.150
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.112 113
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.112 113
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.114
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.115
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.116
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.117
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.118
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.119
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.120
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.143
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.