9C_223/2009 - 2010-04-16 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_223/2009

Arrêt du 16 avril 2010
IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président,
Kernen et Pfiffner Rauber.
Greffier: M. Berthoud.

Parties
ASSURA, Assurance maladie et accident, Z.i. En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne,
recourante,

contre

S.________,
représentée par Me Olivier Subilia, avocat,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 10 février 2009.

Faits:

A.
S.________, née en 1975, souffre de micromandibulie congénitale. L'AI a pris en charge un traitement orthodontique et prothétique, ainsi que des contrôles médicaux, du 28 mars 1985 au 31 juillet 1995 (décision de la Caisse cantonale neuchâteloise de compensation du 30 août 1985).

S.________ est affiliée pour l'assurance obligatoire des soins auprès d'Assura, Assurance maladie et accident (Assura). Par lettre du 19 décembre 2006, le docteur F.________, spécialiste en orthodontie, a requis de la part de cet assureur la prise en charge d'un nouveau traitement orthodontique estimé à environ 12'000 fr., en raison d'une récidive antéro-postérieure et d'un encombrement supérieur et inférieur.

Par décision du 2 mai 2007, confirmée sur opposition le 13 juin 2007, Assura a refusé de prendre le traitement à sa charge, au motif que la récidive orthodontique ne présentait pas les critères de dysharmonie faciale relevant de l'AI.

B.
S.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud (aujourd'hui : Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal), en concluant à ce qu'Assura fût condamnée à prendre en charge les frais du traitement orthodontique sollicité le 19 décembre 2006.

Par jugement du 10 février 2009, la juridiction cantonale a admis le recours et fait droit aux conclusions de l'assurée.

C.
Assura interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. L'intimée conclut au rejet du recours, avec suite de frais et dépens.

Invité à se prononcer, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a proposé de rejeter le recours. La recourante a maintenu ses conclusions.

Considérant en droit:

1.
1.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).

Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).

1.2 Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17 , 18 et 19 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal.

Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80 consid. 1.3 p. 83, 127 V 328 consid. 3a p. 332 et 339 consid. 3b p 343, 124 V 185).

2.
2.1 En cas d'infirmité congénitale non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal).

Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b).

2.2 L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l'assurance-invalidité et de l'assurance-maladie en cas d'infirmité congénitale au sens de l'annexe à l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l'assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations.

Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingtième année, les suites d'une infirmité congénitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par l'assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI) ou lorsque, en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l'annexe à l'OIC (art. 13 al. 2 , seconde phrase, LAI; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa p. 107 et la référence; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 78 n. 153 avec renvoi aux notes de bas de page 327 et 328, et p. 104 n. 209 avec renvoi à la note de bas de page 453). En outre, l'assurance obligatoire des soins doit allouer ses prestations en vertu de l'art. 27 LAMal pour un enfant atteint d'infirmité congénitale lorsque les conditions d'assurance prévues à l'art. 6 LAI ne sont pas réalisées (ATF 126 V 103).

Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80).

2.3 Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l'arrêt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d'une indication médicale, requièrent des soins après l'accomplissement de la vingtième année. C'est pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés avant l'accomplissement de la vingtième année - partant, être pris en charge par l'assurance-invalidité - et qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d'influence de l'assurance-maladie (voir aussi l'arrêt K 48/03 du 3 juin 2004, publié in RAMA 2004 n° KV 296 p. 352).

3.
3.1 Le tribunal des assurances a retenu que l'intimée avait présenté une micromandibulie congénitale (ch. 208 de l'annexe à l'OIC), soit une infirmité congénitale, dont la gravité avait nécessité un traitement orthodontique que l'assurance-invalidité avait pris en charge jusqu'au moment où l'intimée avait atteint l'âge de vingt ans. Il a aussi constaté que les troubles présentés par l'intimée qui justifiaient un nouveau traitement (récidive antéro-postérieure et encombrement supérieur et inférieur, ou récidive orthodontique partielle de la classe II dentaire de l'intimée) constituaient une récidive de l'infirmité congénitale prise en charge en son temps par l'assurance-invalidité.

La juridiction cantonale a dès lors considéré que le traitement de cette pathologie devait être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins dans la mesure où il s'agissait des séquelles d'une infirmité congénitale, soit d'une maladie grave au sens de l'art. 31 al. 2 (recte : al. 1) LAMal tel que concrétisé par l'art. 19a OPAS. En pareilles circonstances, il n'était pas requis que les séquelles présentent elles-mêmes les critères de dysharmonie faciale énoncés à l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS, mais seulement que l'infirmité congénitale qui avait nécessité le traitement initial les ait présentés. Dès lors que cette éventualité était réalisée, le traitement sollicité devait être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins.

3.2 La recourante soutient qu'elle ne doit pas allouer ses prestations dès lors que l'affection actuelle ne présente pas les critères de dysharmonie faciale requise pour la prise en charge selon l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS. En revanche, l'intimée et l'OFSP estiment que la loi n'exige pas que les séquelles ou la récidive soient graves, car ce critère ne se rapporterait qu'à la maladie initiale.

4.
4.1 En l'espèce, la micromandibulie congénitale inférieure en tant qu'infirmité congénitale selon l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS est une maladie grave et non évitable du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal.

4.2 Cette affection a nécessité un traitement orthodontique à partir de la dixième année de l'intimée, que l'assurance-invalidité a pris en charge jusqu'à sa vingtième année. Quant au traitement litigieux, il est rendu nécessaire après la vingtième année par une récidive de cette infirmité congénitale, soit par la manifestation d'un état qui sans conteste se trouve en rapport de causalité avec une maladie grave et non évitable du système de la mastication ou l'expression secondaire d'une telle maladie (art. 31 al. 1 let. a MALal).

Il s'agit dès lors toujours du traitement d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication, rendu nécessaire après la vingtième année. Les conditions de la prise en charge de la récidive sont donc réalisées en vertu des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 19 al. 1 let. a OPAS, d'autant que la loi ne prévoit aucune limitation temporelle à la notion même de maladie grave et non évitable du système de la mastication (voir arrêt K 48/03 précité consid. 4 et 5, où dans l'hypothèse d'une infirmité congénitale, le droit à la prise en charge d'un nouveau traitement prothétique rendu nécessaire par l'usure du temps a été reconnu). Le point de vue défendu par la recourante reviendrait à admettre qu'un assureur-maladie puisse imposer des conditions supplémentaires lorsqu'il est appelé à prendre en charge les coûts du traitement d'une infirmité congénitale répondant aux conditions de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal à la place de l'assurance-invalidité, dès que celle-ci met un terme à ses prestations, voire battre en brèche le principe de la garantie de la continuité du traitement. Le recours est dès lors mal fondé.

5.
La recourante, qui succombe, supportera les frais de la procédure (art. 66 al. 1 LTF). Pour le même motif, elle est redevable d'une indemnité de dépens en faveur de l'intimée (art. 68 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.
La recourante versera à l'intimée la somme de 1'000 fr. (y compris la TVA) à titre de dépens pour la procédure fédérale.

4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 16 avril 2010
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:

Meyer Berthoud

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
^a	malattie dentarie:
^a1	granuloma dentario interno idiopatico,
^a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
^b	malattie del parodonto (parodontopatie):
^b1	parodontite prepuberale,
^b2	parodontite giovanile progressiva,
^b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
^c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
^c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
^c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
^c3	osteopatie dei mascellari,
^c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
^c5	osteomieliti dei mascellari;
^d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
^d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
^d2	anchilosi,
^d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
^e	malattie del seno mascellare:
^e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
^e2	fistola oro-antrale;
^f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
^f1	sindrome dell'apnea del sonno,
^f2	turbe gravi di deglutizione,
^f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 18 - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
¹	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
^a	malattie del sistema sanguigno:
^a1	neutropenia, agranulocitosi,
^a2	anemia aplastica grave,
^a3	leucemie,
^a4	sindromi mielodisplastiche (SMD),
^a5	diatesi emorragiche.
^b	malattie del metabolismo:
^b1	acromegalia,
^b2	iperparatiroidismo,
^b3	ipoparatiroidismo idiopatico,
^b4	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
^c	altre malattie:
^c1	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
^c2	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
^c3	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
^c4	sindrome di Papillon-Lefèvre,
^c5	sclerodermia,
^c6	AIDS,
^c7	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
^d	malattie delle ghiandole salivari;
^e	...
²	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia.187

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 19 - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal190) in caso di:
^a	sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
^b	interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
^c	radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
^d	endocardite;
^e	sindrome dell'apnea da sonno.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 19^a Infermità congenite - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:193
¹	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:193
^a	le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
^b	le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal194 ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
²	Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
¹	displasia ectodermale;
¹⁰	artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
¹¹	distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
¹²	miosite ossificante progressiva congenita;
¹³	cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
¹⁴	fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
¹⁵	fistole congenite del naso e delle labbra;
¹⁶	proboscide laterale;
¹⁷	displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
¹⁸	anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
¹⁹	iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
²	malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
²⁰	micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
²¹	mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
²²	prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
²³	epulis dei neonati;
²⁴	atresia delle coane (uni o bilaterale);
²⁵	glossoschisi;
²⁶	macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
²⁷	cisti e tumori congeniti della lingua;
²⁸	affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
^29a	cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
³	condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
³⁰	emangioma cavernoso o tuberoso;
³¹	linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
³²	coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
³³	istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
³⁴	malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
³⁵	affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
³⁶	epilessia congenita;
³⁷	paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
³⁸	paralisi e paresi congenite;
³⁹	ptosi congenita della palpebra;
⁴	disostosi congenite;
⁴⁰	aplasia dei canali lacrimali;
⁴¹	anoftalmia;
⁴²	tumori congeniti della cavità orbitale;
⁴³	atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;
⁴⁴	malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
⁴⁵	turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
⁴⁶	turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé-Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);
⁴⁷	turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
⁴⁸	turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
⁴⁹	turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
⁵	esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
⁵⁰	neurofibromatosi;
⁵¹	angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
⁵³	teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
⁶	emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un'operazione;
⁷	difetti ossei del cranio;
⁸	sinostosi del cranio;
⁹	malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);

SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 1 Definizione
¹	Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza.
²	Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l'elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l'adeguamento a carico dell'assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all'anno.2

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
²	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
^a	sono diagnosticate da un medico specialista;
^b	compromettono la salute;
^c	presentano una certa gravità;
^d	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
^e	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
³	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.