Urteilskopf

124 V 185

32. Urteil vom 4. Juni 1998 i. S. S. gegen SWICA Gesundheitsorganisation und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
Regeste (de):

Art. 25
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
a1  Ärzten oder Ärztinnen,
a2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
a3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
gbis  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
, 31 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
, Art. 32, 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
und 5, Art. 36 Abs. 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 36 Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Grundsatz - Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n dürfen nur zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird.
KVG; Art. 33 lit. d
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:120
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b  die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c  die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d  die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e  die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h  das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i  den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.
KVV; Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
, 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
, 19
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG169):
a  bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen;
b  bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
c  bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
d  bei Endokarditis;
e  bei Schlafapnoe-Syndrom.
KLV: zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Am Grundsatz, dass die zahnärztlichen Behandlungen im allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind, hat der Gesetzgeber mit der Neuordnung nichts geändert. Die Liste der zu einer Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten ist abschliessend. Es besteht folglich keine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlung bei Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis.

Regeste (fr):

Art. 25, 31 al. 1, art. 32, 33 al. 2 et 5, art. 36 al. 3 LAMal; art. 33 let. d OAMal; art. 17, 18, 19 OPAS: traitement dentaire dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Dans la nouvelle réglementation, le législateur n'a rien changé au principe selon lequel les soins dentaires ne sont, en règle générale, pas couverts par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance est exhaustive. En conséquence, pas de droit à des prestations pour un traitement dentaire en cas de hernie hiatale glissante avec oesophagite de reflux.

Regesto (it):

Art. 25, 31 cpv. 1, art. 32, 33 cpv. 2 e 5, art. 36 cpv. 3 LAMal; art. 33 lett. d OAMal; art. 17, 18, 19 OPre: cure dentarie nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Con il nuovo disciplinamento il legislatore non si è scostato dal principio secondo cui le cure dentarie non sono di regola assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'elenco delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione è esaustivo. Non sussiste di conseguenza obbligo di prestare per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite da riflusso.

Sachverhalt ab Seite 185

BGE 124 V 185 S. 185

A.- S., geboren 1965, leidet seit ihrer Kindheit an einer Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis. Hinsichtlich der Refluxkrankheit ist sie seit einer operativen Behandlung am 4. April 1991 beschwerdefrei. Wegen einer
BGE 124 V 185 S. 186

Schädigung des Zahnschmelzes, als deren Ursache sie den jahrelangen Reflux der Magensäure in den Mund ansieht, begab sie sich ab März 1996 in zahnärztliche Behandlung. Diese bestand in der Anhebung des Bisses sämtlicher Zähne und dem Anbringen mehrerer Porzellankronen. Die Kosten beliefen sich auf rund 27'000 Franken. Die SWICA Gesundheitsorganisation lehnte die Übernahme dieser Kosten mit Ausnahme eines freiwilligen Beitrages von maximal 100 Franken ab mit der Begründung, es handle sich nicht um eine Pflichtleistung (Vorbescheid vom 22. Juli 1996, Verfügung vom 5. August 1996 und Einspracheentscheid vom 22. Oktober 1996).

B.- Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 23. Mai 1997 ab.
C.- S. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die SWICA zu verpflichten, die Kosten der infolge der Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis nötig gewordenen Zahnbehandlung zu übernehmen. Die SWICA verweist auf den vorinstanzlichen Entscheid und beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliesst in seiner Vernehmlassung auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Da die zahnärztliche Behandlung der Beschwerdeführerin ab März 1996 erfolgte, sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) sowie die seither dazu erlassenen Ausführungsbestimmungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) anwendbar (Art. 103 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversiche­rungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
KVG). a) Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
a1  Ärzten oder Ärztinnen,
a2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
a3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
gbis  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
. KVG). Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG) oder zur Behandlung einer

BGE 124 V 185 S. 187

schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 36 Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Grundsatz - Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n dürfen nur zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird.
KVG). b) In Art. 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
und 5
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:120
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b  die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c  die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d  die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e  die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h  das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i  den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.
KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
-19a
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19a Geburtsgebrechen
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:172
a  die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
b  die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG173, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person not­wendig sind.
2    Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
1  Dysplasia ectodermalis;
10  Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);
11  Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien;
12  Myositis ossificans progressiva congenita;
13  Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte);
14  Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;
15  Angeborene Nasen- und Lippenfistel;
16  Proboscis lateralis;
17  Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zwei­ten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraus­sehbar ist;
18  Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nicht­anlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
19  Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intra­maxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine appara­tive Behandlung verlangt;
2  Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here­dita­ria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chro­nicus;
20  Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behand­lungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:
21  Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durch­bruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurtei­lung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von minde­s­tens 7 Grad) er­gibt;
22  Prognathia inferior congenita, sofern:
23  Epulis des Neugeborenen;
24  Choanalatresie;
25  Glossoschisis;
26  Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
27  Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
28  Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Steno­sen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
28a  Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Mola­ren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylo­sierten Zähnen gleichgestellt.
29  Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knor­pel);
3  Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epi­physaria multiplex);
30  Haemangioma cavernosum aut tuberosum;
31  Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;
32  Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
33  Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Lette­rer-Siwesche-Krankheit);
34  Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Mega­len­cephalie, Porencephalie und Diastematomyelie);
35  Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Sub­stanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Anal­ge­sia congenita);
36  Angeborene Epilepsie;
37  Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);
38  Kongenitale Paralysen und Paresen;
39  Ptosis palpebrae congenita;
4  Angeborene Dysostosen;
40  Aplasie der Tränenwege;
41  Anophtalmus;
42  Angeborene Tumoren der Augenhöhle;
43  Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie;
44  Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;
45  Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwech­sels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
46  Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);
47  Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
48  Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypo­physä­rer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kall­mann-Syndrom);
49  Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildun­gen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
5  Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;
50  Neurofibromatose;
51  Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);
52  Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
53  Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6  Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Ope­­ra­tion notwendig ist;
7  Angeborene Schädeldefekte;
8  Kraniosynostosen;
9  Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);
aufgelistet. Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems, Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlungen), Art. 19
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG169):
a  bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen;
b  bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
c  bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
d  bei Endokarditis;
e  bei Schlafapnoe-Syndrom.
KLV bei zahnärztlicher Behandlung, die der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen vorausgeht (vorausgehende Behandlung), und Art. 19a bei Geburtsgebrechen. c) Der vorliegende Fall, bei dem es um die Übernahme der Kosten für die Zahnbehandlung als Folge der Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis geht, fällt unter Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV, der folgenden Wortlaut hat: "Art. 18 Allgemeinerkrankung; konsekutive Behandlung
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG):
a. Erkrankungen des Blutsystems:
1. Schwere aplastische Anämie,
2. Agranulozytose,
3. Zyklische Neutropenie,
4. Chronische Neutropenie,
5. Leukämie,
6. Präleukämisches Syndrom,
7. Chronische Granulozytopenie,
8. "Lazy-leucocyte-Syndrom",

BGE 124 V 185 S. 188

9. Hämorrhagische Diathesen;
b. Stoffwechselerkrankungen:
1. Akromegalie,
2. Hyperparathyreoidismus,
3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin-D-resistente Rachitis); c. Weitere Erkrankungen:
1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
4. Papillon-Lefèvre-Syndrom,
5. Sklerodermie,
6. AIDS,
7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; d. Speicheldrüsenerkrankungen;
e. Durch Zahn- oder Parodontalerkrankungen ausgelöste oder auslösbare Endokarditis."
2. a) Die Vorinstanz stellt sich auf den Standpunkt, die Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis sei zwar eine unangenehme und lästige Krankheit. Auch die Zahnschäden als Folge der in den Mund fliessenden Magensäure seien einschneidend. Von einer schweren Allgemeinerkrankung könne aber trotzdem nur dann gesprochen werden, wenn diese lebensbedrohend sei oder sonstwie zentrale organische oder psychische Funktionen des Betroffenen schwer beeinträchtige. Entscheidend sei schliesslich auch, dass die Erkrankung offensichtlich problemlos hätte behandelt werden können. b) Während die SWICA auf den vorinstanzlichen Entscheid verweist, lässt die Beschwerdeführerin im wesentlichen vorbringen, entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts sei dem Gesetz nicht zu entnehmen, dass die Krankheit tödlich oder lebensbedrohend sein oder sonstwie zentrale organische oder psychische Funktionen schwer beeinträchtigen müsse. Die Beschränkung der Leistungspflicht bei zahnärztlicher Behandlung folge gemäss der Gesetzessystematik nicht über eine richterliche Ausfüllung des unbestimmten Begriffes der schweren Allgemeinerkrankung gemäss Art. 31
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG, sondern durch eine Beschränkung der Leistungen nach Art. 32 ff
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 32 Voraussetzungen
1    Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirt­schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge­wiesen sein.
2    Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
. KVG, namentlich nach Art. 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
KVG, wonach die zu übernehmenden Leistungen durch Verordnung näher zu bestimmen seien. Indem die Art. 17 ff
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
. KLV "schwere Allgemeinerkrankungen" aufführten, bei denen die Kosten der zahnärztlichen
BGE 124 V 185 S. 189

Behandlungen zu übernehmen seien, sei es dem Richter verwehrt, den Katalog zusätzlich "auf tödliche Krankheiten" und dergleichen weiter einzuschränken. Was die vom Departement getroffene Regelung in Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV betreffe, so habe es die ihm vom Bundesrat eingeräumte Delegationsbefugnis überschritten. Statt dass es die "Leistungen" oder die "zahnärztlichen Behandlungen" bezeichne, die von der Krankenversicherung zu übernehmen seien, zähle es in Art. 18
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KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV insgesamt 22 Allgemeinerkrankungen auf. Eine Beschränkung auf gewisse Krankheiten aus dem Kreis aller schweren Allgemeinerkrankungen sei aber weder dem Gesetz noch der Verordnung zu entnehmen. Nach dem klaren Wortlaut lasse das Gesetz allein die Möglichkeit der Leistungsbegrenzung als solche zu, nicht aber die Begrenzung auf bestimmte Krankheiten. Jedenfalls könne eine Aufzählung von Krankheiten, die sich nicht auf das Gesetz abstützen lasse, nicht abschliessend sein. Entscheidend sei allein, ob die Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis mit in Art. 18
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KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV aufgeführten Krankheiten vergleichbar sei, was ärztlicherseits bejaht werde. Nötigenfalls sei dazu eine ärztliche Expertise einzuholen.

3. a) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zugrunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverständlichen Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, u.a. dann nämlich, wenn triftige Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit andern Vorschriften ergeben (BGE 123 III 91 Erw. 3a, 444 Erw. 2, BGE 123 V 317 f. Erw. 4, BGE 122 III 325 Erw. 7a, 474 Erw. 5a, BGE 122 V 364 Erw. 4a, je mit Hinweisen; IMBODEN/RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Nr. 21 B IV). Die Vorarbeiten sind für die Gesetzesinterpretation weder verbindlich noch für die Auslegung unmittelbar entscheidend; denn ein Gesetz entfaltet ein eigenständiges, vom Willen des Gesetzgebers unabhängiges Dasein, sobald es in Kraft getreten ist. Insbesondere sind Äusserungen von Stellen oder Personen, die bei der Vorbereitung mitgewirkt haben, nicht massgebend, wenn sie im Gesetzestext nicht selber zum Ausdruck kommen. Das gilt selbst für
BGE 124 V 185 S. 190

Äusserungen, die unwidersprochen geblieben sind. Als verbindlich für den Richter können nur die Normen selber gelten, die von der gesetzgebenden Behörde in der hierfür vorgesehenen Form erlassen worden sind. Das bedeutet nun nicht, dass die Gesetzesmaterialien methodisch unbeachtlich wären; sie können namentlich dann, wenn eine Bestimmung unklar ist oder verschiedene, einander widersprechende Auslegungen zulässt, ein wertvolles Hilfsmittel sein, um den Sinn der Norm zu erkennen und damit falsche Auslegungen zu vermeiden. Wo die Materialien keine klare Antwort geben, sind sie als Auslegungshilfe nicht dienlich. Insbesondere bei verhältnismässig jungen Gesetzen darf der Wille des historischen Gesetzgebers nicht übergangen werden. Hat dieser Wille jedoch im Gesetzestext keinen Niederschlag gefunden, so ist er für die Auslegung nicht entscheidend. Ist in der Gesetzesberatung insbesondere ein Antrag, das Gesetz sei im Sinne einer nunmehr vertretenen Auslegungsmöglichkeit zu ergänzen, ausdrücklich abgelehnt worden, dann darf diese Auslegungsmöglichkeit später nicht in Betracht gezogen werden (BGE 123 V 318 Erw. 4, BGE 115 V 349 Erw. 1c mit Hinweisen auf die Rechtsprechung und Lehre; vgl. auch BGE 122 III 325 Erw. 7a, 474 Erw. 5a, je mit Hinweisen). b) aa) Unter der Herrschaft des alten, bis 31. Dezember 1995 in Kraft gestandenen Rechts (Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911, KUVG) war die zahnärztliche Versorgung generell nicht ärztliche Behandlung. Nach ständiger Rechtsprechung zum KUVG kommt es bezüglich der Leistungspflicht der Krankenkassen nicht darauf an, ob solche Behandlungen von einem Arzt oder Zahnarzt vorgenommen werden. Weiter ist unerheblich die Ursache des Leidens oder die Tatsache, dass die Zahnbehandlung eine Folge anderer, ärztlich anzugehender Krankheiten ist. Ebensowenig ist die Wirkung der Zahnbehandlung auf den Gesundheitszustand eines Versicherten rechtserheblich, insbesondere die Verhütung oder günstige Beeinflussung von Krankheiten der Verdauungsorgane. Das Gericht hat sodann festgestellt, dass nur der Gesetzgeber diese gesetzliche Ordnung gemäss KUVG ändern könne (BGE 120 V 195 Erw. 2b mit Hinweisen). bb) Das Eidg. Versicherungsgericht hat erkannt, dass die infolge Unverträglichkeit von Amalgam- und Chrom-Kobalt-Legierungen vorgenommenen Zahnsanierungen keine Pflichtleistung der Krankenkasse darstellen (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Die Leistungspflicht wurde sodann verneint für eine Zahnbehandlung bei kardialen Komplikationen (BGE 116 V 114), desgleichen
BGE 124 V 185 S. 191

für eine zahnprothetische Versorgung nach Karzinomoperation (RKUV 1990 Nr. 836 S. 135), bei einer Zahnbehandlung, die als Folge einer von der Krankenkasse übernommenen therapeutischen Massnahme (Radiotherapie) notwendig geworden war (RSKV 1981 Nr. 454 S. 150 Erw. 3, 1977 Nr. 276 S. 29 Erw. 2). Im unveröffentlichten Urteil K. vom 6. April 1994, in dem (gleich wie im vorliegenden Fall) eine Schädigung der Zähne durch endogene Säurebildung zur Diskussion stand, verneinte das Gericht eine Leistungspflicht der Krankenkasse für die Überschichtung der Zähne mit Keramik. c) Angesichts dieser Rechtslage, die allgemein als unbefriedigend bezeichnet wurde, schlug der Gesetzgeber eine neue Regelung in Art. 12 Abs. 2 des in der Volksabstimmung vom 6. Dezember 1987 verworfenen Bundesgesetzes über die Kranken- und Mutterschaftsversicherung (KMVG; vgl. BBl 1988 I 569) vor, der lautete: Die Leistungen der Krankenpflegeversicherung für Behandlungen durch einen Zahnarzt umfassen die vom Bundesrat näher bezeichneten Behandlungen nicht vermeidbarer Erkrankungen und ihrer Folgeschäden im Kausystem, sowie, falls hiefür keine andere Versicherung aufkommt, die Behandlung unfallbedingter Schäden des Kausystems (BBl 1987 I 987 f.). d) aa) Im Rahmen der daraufhin erneut an die Hand genommenen Revision der Krankenversicherung empfahl die Expertenkommission, gewisse besondere zahnärztliche Behandlungen in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen. Zwar war die Kommission der Meinung, dass auch in Zukunft zahnärztliche Behandlungen im allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden sollten. Hingegen sollten ihr die Kosten derjenigen zahnärztlichen Behandlungen übertragen werden, welche durch eine schwere Krankheit oder ihre Folgen bedingt oder die zur Behandlung einer schweren Krankheit oder ihrer Folgen notwendig seien. Die zu übernehmenden Fälle seien abschliessend in den Durchführungsbestimmungen aufzuzählen. Dieser Grundsatz erlaube es beispielsweise, die Kosten für die vorzeitige Extraktion von Zähnen im Hinblick auf eine Herzoperation oder für die prothetische Wiederherstellung im Anschluss an eine Strahlentherapie der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu überbinden (Bericht und Entwurf der Expertenkommission zur Revision der Krankenversicherung vom 2. November 1990, S. 52).
BGE 124 V 185 S. 192

bb) Diese Ausrichtung setzte sich im Verlaufe der weiteren Gesetzgebungsarbeiten durch. Die bundesrätliche Vorlage an die Räte sah die Übernahme der Kosten für Zahnbehandlung vor, "wenn sie zur Behandlung einer schweren Krankheit notwendig sind (z.B. Zahnextraktion vor einer Herzoperation zur Vermeidung von Infektionen); (zweitens), wenn sie durch eine schwere Krankheit oder ihre Folgen bedingt sind (z.B. Wiederherstellung nach Zahnverlust wegen Strahlentherapie)" (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff.). Der Bundesrat wies darauf hin, dass der neue Leistungskatalog abschliessend konzipiert sei. Er hielt in diesem Zusammenhang fest: "Alle nicht im Gesetz und seinen Durchführungsbestimmungen aufgeführten Leistungen sind ausschliesslich Gegenstand von Zusatzversicherungen; diese können den Sonderwünschen Rechnung tragen; ..." (Botschaft vom 6. November 1991, BBl 1992 I 132). cc) In der parlamentarischen Beratung gingen die Meinungen über Tragweite und Ausmass der angestrebten Neuregelung auseinander. Während eine Minderheit in Anlehnung an den bundesrätlichen Entwurf die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung auch bei schweren Karies- und parodontischen Erkrankungen bejahen wollte (Votum Meier, Sprecherin der Minderheit; Amtl.Bull. 1992 S 1301), lehnte dies die Mehrheit unter Hinweis auf die bestehenden Präventionsmassnahmen und -ziele ab und sah eine Pflichtleistung nur vor, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine "schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems" bedingt ist (Votum Huber, Amtl.Bull. 1992 S 1301). Beide Räte stimmten in der Folge dem heutigen, gegenüber dem bundesrätlichen Entwurf restriktiveren Wortlaut von Art. 31 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG (vgl. Erw. 1a) zu (Amtl.Bull. 1992 S 1301 f., Amtl.Bull. 1992 N 1843 f.). e) Aus den Materialien, insbesondere den Voten in der parlamentarischen Diskussion, ist zu schliessen, dass der Gesetzgeber willens war, die aus der früheren Ordnung gemäss KUVG sich ergebenden stossenden Ergebnisse (Erw. 3b) zu beseitigen. Am Grundsatz jedoch, dass die Zahnbehandlungen im allgemeinen nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung gehören, hat er nichts ändern wollen. Während Art. 12
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KUVG in bezug auf die Leistungen einen blossen Mindestkatalog ohne zahnärztliche Vorkehren normierte, ist der neue Leistungskatalog gemäss KVG zwar gerade um dentalmedizinische Massnahmen erweitert, dieser aber
BGE 124 V 185 S. 193

abschliessend konzipiert worden. Nach der Regelung von Art. 31 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG sind gewisse zahnärztliche Behandlungen vom Krankenversicherer zu übernehmen, die davon zu unterscheidenden anderen zahnärztlichen Therapien jedoch nicht. Dieser Schluss findet Unterstützung in Art. 34 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 34 Umfang
1    Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche­rung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2    Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
a  die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusam­menarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
b  die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.89
3    Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.90
KVG, wonach die Versicherer im Obligatoriumsbereich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
a1  Ärzten oder Ärztinnen,
a2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
a3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
gbis  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
-33
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
KVG übernehmen dürfen.
4. Die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in den Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
-19
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG169):
a  bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen;
b  bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
c  bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
d  bei Endokarditis;
e  bei Schlafapnoe-Syndrom.
KLV ist im Lichte der formell- gesetzlichen Ausgangslage als abschliessend zu verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
KVG, wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine Anhaltspunkte weder in den Texten der Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
KVG, Art. 33 lit. d
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:120
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b  die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c  die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d  die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e  die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h  das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i  den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.
KVV) noch in den Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
-19
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG169):
a  bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen;
b  bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
c  bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
d  bei Endokarditis;
e  bei Schlafapnoe-Syndrom.
KLV selber. Auch die Materialien sprechen für eine abschliessende Nennung der Krankheiten, welche von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Leistungen oder Behandlungen auslösen können. In Bericht und Entwurf der Expertenkommission vom 2. November 1990 ebenso wie in der bundesrätlichen Botschaft vom 6. November 1991 wurde, wie dargelegt (Erw. 3d/aa, bb), jeweils ausdrücklich die abschliessende Aufzählung durch den Verordnungsgeber betont. In der Detailberatung der Vorlage durch die nationalrätliche Kommission sprach Nationalrat Jöri davon, der Bundesrat habe auf Verordnungsstufe die "Krankheiten" abschliessend aufzuzählen, bei denen die zahnärztlichen Leistungen durch die Krankenversicherung gedeckt seien (Protokoll der nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] vom 1. April 1993, S. 34). An der gleichen Sitzung erklärte Bundesrätin Dreifuss, die Gerichte könnten sich bei ihrer Rechtsprechung auf eine "liste positive des maladies donnant lieu à des prestations présentées dans l'ordonnance" stützen (Protokoll a.a.O., S. 35). Auch Seiler wies darauf hin, dass die Verwaltung die schweren Krankheiten zu definieren habe (Protokoll a.a.O., S. 36). In der Beratung im Plenum wiederholte Jöri, der Bundesrat könne in den Vollzugsbestimmungen abschliessend festlegen, für welche schweren Erkrankungen die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen von der Krankenversicherung übernommen werden müssten (Amtl.Bull. 1993 N 1843).
BGE 124 V 185 S. 194

Ist demnach die Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV als abschliessend zu betrachten, so ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung nicht ausgewiesen, weil die Krankheit darin nicht aufgeführt ist. Sollte ihr Begehren, es sei zu prüfen, ob ihre Krankheit mit einer der aufgeführten Krankheiten vergleichbar sei, als Begehren um Überprüfung des Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV durch das Eidg. Versicherungsgericht auf Vollständigkeit hin zu verstehen sein, so wäre die Antwort in Erw. 6 zu finden.
5. Die Beschwerdeführerin wendet ein, das Departement habe in Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV statt "Leistungen" oder "zahnärztliche Behandlungen", die von der Krankenversicherung zu übernehmen seien (Art. 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
KVG, Art. 33 lit. d
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:120
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b  die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c  die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d  die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e  die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h  das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i  den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.
KVV), eine Reihe von Allgemeinerkrankungen, in deren Zusammenhang solche Leistungen oder Behandlungen notwendig werden könnten, aufgezählt. Es habe damit seine Delegationsbefugnis überschritten.
a) Nach der Rechtsprechung kann das Eidg. Versicherungsgericht Verordnungen des Bundesrates grundsätzlich, von hier nicht in Betracht fallenden Ausnahmen abgesehen, auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüfen. Bei (unselbständigen) Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche Delegation stützen, prüft es, ob sie sich in den Grenzen der dem Bundesrat im Gesetz eingeräumten Befugnisse halten. Wird dem Bundesrat durch die gesetzliche Delegation ein sehr weiter Spielraum des Ermessens für die Regelung auf Verordnungsebene eingeräumt, muss sich das Gericht auf die Prüfung beschränken, ob die umstrittenen Verordnungsvorschriften offensichtlich aus dem Rahmen der dem Bundesrat im Gesetz delegierten Kompetenzen herausfallen oder aus andern Gründen verfassungs- oder gesetzwidrig sind. Es kann jedoch sein eigenes Ermessen nicht an die Stelle desjenigen des Bundesrates setzen und es hat auch nicht die Zweckmässigkeit zu untersuchen. Die vom Bundesrat verordnete Regelung verstösst allerdings dann gegen Art. 4
SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999
BV Art. 4 Landessprachen - Die Landessprachen sind Deutsch, Französisch, Italienisch und Rätoromanisch.
BV, wenn sie sich nicht auf ernsthafte Gründe stützen lässt, wenn sie sinn- oder zwecklos ist oder wenn sie rechtliche Unterscheidungen trifft, für die sich ein vernünftiger Grund nicht finden lässt. Gleiches gilt, wenn die Verordnung es unterlässt, Unterscheidungen zu treffen, die richtigerweise hätten berücksichtigt werden sollen (BGE 123 II 44 Erw. 2b, 475 Erw. 4a, BGE 123 V 84 f. Erw. 4a, BGE 122 V 93 f. Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Diese Grundsätze gelten sinngemäss bei Verordnungen der Departemente.
BGE 124 V 185 S. 195

b) Zur Erfüllung der ihm vom Bundesrat übertragenen Aufgabe, die Leistungen oder zahnärztlichen Behandlungen zu bezeichnen, die im Sinne von Art. 31 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG von der Krankenversicherung zu übernehmen sind, stand dem Departement gesetzestechnisch keine andere brauchbare Lösung zur Verfügung, als die Krankheiten aufzuzählen, in deren Zusammenhang solche Leistungen oder Behandlungen zu erbringen sind. Eine Aufzählung sämtlicher zahnärztlicher Verrichtungen, welche im Zusammenhang mit den aufgeführten Krankheiten notwendig werden können, hätte zu einem umfangreichen Katalog geführt, der schliesslich der gleichen Gesetzestechnik der Aufzählung der Krankheiten hätte folgen müssen, in deren Verlauf die zahnärztlichen Verrichtungen vorzunehmen sind. Im übrigen hat bereits der Bundesgesetzgeber keine andere Gesetzestechnik gesehen. Auch er hat in Art. 31 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
KVG die Krankheiten in den Mittelpunkt gestellt, in deren Zusammenhang zahnärztliche Behandlungen notwendig werden können. Dabei fehlt es keineswegs an einer Umschreibung der von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen. Auch wenn sie allgemein gehalten ist, erlaubt sie doch eine Abgrenzung der vom Krankenversicherer als Pflichtleistung zu übernehmenden Behandlungen. Diese müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 32 Voraussetzungen
1    Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirt­schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge­wiesen sein.
2    Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
KVG) sowie zur Behandlung des Leidens notwendig sein (Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV). Von einer Überschreitung der Delegationsbefugnis durch das Departement kann somit nicht die Rede sein.
6. Im Rahmen der dargelegten Überprüfungsbefugnis von Verordnungen ist es dem Eidg. Versicherungsgericht auch nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV zu Unrecht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings aus zwei Gründen grosse Zurückhaltung aufzuerlegen. a) Zunächst handelt es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung um eine departementale Verordnung, deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach ist. Einer Beschlussfassung durch den Gesamtbundesrat bedarf es nicht; eine departementale Vorlage genügt. b) Zum andern liegt der Aufzählung der Krankheiten in Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV eine Konsultation der Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen zugrunde (Art. 33 lit. d
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:120
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b  die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c  die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d  die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e  die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h  das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i  den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.
und Art. 37a lit. b
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 37a Beratende Kommissionen - Beratende Kommissionen nach Artikel 33 Absatz 4 des Gesetzes sind:
a  die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (Leistungs- und Grundsatzkommission);
b  die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission);
c  die Eidgenössische Arzneimittelkommission.
KVV). Eine richterliche Ergänzung der Liste würde ohnehin eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte, dass im
BGE 124 V 185 S. 196

Falle einer richterlichen Ergänzung die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde. Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was das Eidg. Versicherungsgericht trotz der gebotenen Zurückhaltung veranlassen könnte, eine Aufnahme ihres Leidens in die Liste der Krankheiten von Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
KLV ernsthaft in Prüfung zu ziehen.
Entscheidinformationen   •   DEFRITEN
Entscheid : 124 V 185
Datum : 04. Juni 1998
Publiziert : 31. Dezember 1998
Gericht : Bundesgericht
Status : 124 V 185
Sachgebiet : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Regeste : Art. 25, 31 Abs. 1, Art. 32, 33 Abs. 2 und 5, Art. 36 Abs. 3 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 17, 18, 19 KLV: zahnärztliche


Gesetzesregister
BV: 4
SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999
BV Art. 4 Landessprachen - Die Landessprachen sind Deutsch, Französisch, Italienisch und Rätoromanisch.
KLV: 17 
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kau­­systems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG161). Voraussetzung ist, dass das Lei­den Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
a  Erkrankungen der Zähne:
a1  Idiopathisches internes Zahngranulom,
a2  Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krank­heits­wert (z. B. Abszess, Zyste);
b  Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
b1  Präpubertäre Parodontitis,
b2  Juvenile, progressive Parodontitis,
b3  Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c  Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
c1  Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähn­liche Veränderungen,
c2  Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
c3  Osteopathien der Kiefer,
c4  Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
c5  Osteomyelitis der Kiefer;
d  Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
d1  Kiefergelenksarthrose,
d2  Ankylose,
d3  Kondylus- und Diskusluxation;
e  Erkrankungen der Kieferhöhle:
e1  In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
e2  Mund-Antrumfistel;
f  Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
f1  Schlafapnoesyndrom,
f2  Schwere Störungen des Schluckens,
f3  Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
18 
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 18
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG163):
a  Erkrankungen des Blutsystems:
a1  Neutropenie, Agranulozytose,
a2  Schwere aplastische Anämie,
a3  Leukämien,
a4  Myelodysplastische Syndrome (MDS),
a5  Hämorraghische Diathesen;
b  Stoffwechselerkrankungen:
b1  Akromegalie,
b2  Hyperparathyreoidismus,
b3  Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
b4  Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);
c  Weitere Erkrankungen:
c1  Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,
c2  Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
c3  Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
c4  Papillon-Lefèvre-Syndrom,
c5  Sklerodermie,
c6  AIDS,
c7  Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beein­trächtigung der Kaufunktion;
d  Speicheldrüsenerkrankungen;
e  ...
2    Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.166
19 
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG169):
a  bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen;
b  bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
c  bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
d  bei Endokarditis;
e  bei Schlafapnoe-Syndrom.
19a
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 19a Geburtsgebrechen
1    Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:172
a  die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
b  die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG173, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person not­wendig sind.
2    Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:
1  Dysplasia ectodermalis;
10  Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);
11  Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien;
12  Myositis ossificans progressiva congenita;
13  Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte);
14  Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;
15  Angeborene Nasen- und Lippenfistel;
16  Proboscis lateralis;
17  Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zwei­ten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraus­sehbar ist;
18  Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nicht­anlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
19  Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intra­maxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine appara­tive Behandlung verlangt;
2  Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here­dita­ria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chro­nicus;
20  Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behand­lungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:
21  Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durch­bruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurtei­lung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von minde­s­tens 7 Grad) er­gibt;
22  Prognathia inferior congenita, sofern:
23  Epulis des Neugeborenen;
24  Choanalatresie;
25  Glossoschisis;
26  Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
27  Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
28  Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Steno­sen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
28a  Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Mola­ren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylo­sierten Zähnen gleichgestellt.
29  Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knor­pel);
3  Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epi­physaria multiplex);
30  Haemangioma cavernosum aut tuberosum;
31  Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;
32  Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
33  Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Lette­rer-Siwesche-Krankheit);
34  Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Mega­len­cephalie, Porencephalie und Diastematomyelie);
35  Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Sub­stanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Anal­ge­sia congenita);
36  Angeborene Epilepsie;
37  Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);
38  Kongenitale Paralysen und Paresen;
39  Ptosis palpebrae congenita;
4  Angeborene Dysostosen;
40  Aplasie der Tränenwege;
41  Anophtalmus;
42  Angeborene Tumoren der Augenhöhle;
43  Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie;
44  Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;
45  Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwech­sels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
46  Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);
47  Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
48  Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypo­physä­rer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kall­mann-Syndrom);
49  Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildun­gen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
5  Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;
50  Neurofibromatose;
51  Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);
52  Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
53  Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6  Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Ope­­ra­tion notwendig ist;
7  Angeborene Schädeldefekte;
8  Kraniosynostosen;
9  Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);
KUVG: 12
KVG: 25 
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
a1  Ärzten oder Ärztinnen,
a2  Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
a3  Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c  einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d  die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e  den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f  ...
gbis  einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h  die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
31 
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:
a  durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b  durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c  zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.
2    Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b88 verursacht worden sind.
32 
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 32 Voraussetzungen
1    Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirt­schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge­wiesen sein.
2    Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
33 
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
34 
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 34 Umfang
1    Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche­rung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2    Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
a  die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusam­menarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
b  die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.89
3    Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.90
36 
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 36 Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Grundsatz - Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n dürfen nur zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird.
103
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversiche­rungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
KVV: 33 
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:120
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b  die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c  die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d  die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e  die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g  den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h  das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i  den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.
37a
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 37a Beratende Kommissionen - Beratende Kommissionen nach Artikel 33 Absatz 4 des Gesetzes sind:
a  die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (Leistungs- und Grundsatzkommission);
b  die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission);
c  die Eidgenössische Arzneimittelkommission.
BGE Register
115-V-347 • 116-V-114 • 120-V-194 • 122-III-324 • 122-V-362 • 122-V-85 • 123-II-42 • 123-III-89 • 123-V-310 • 123-V-81 • 124-V-185
Stichwortregister
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bundesrat • departement • krankenpflegeversicherung • zahnbehandlung • pflichtleistung • wille • expertenkommission • norm • gesetzestechnik • wiese • vorinstanz • bundesgesetz über die krankenversicherung • krankenversicherer • entscheid • minderheit • zahnarzt • funktion • 1995 • ermessen • versicherungsgericht
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BBl
1987/I/987 • 1988/I/569 • 1992/I/132 • 1992/I/93