BGE-127-V-328 - 2001-09-19 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 25 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a...

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 33 Bezeichnung der Leistungen

Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.

Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.

Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.

Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.

Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

Urteilskopf

127 V 328

50. Urteil vom 19. September 2001 i. S. M. gegen Hermes Krankenkasse und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Regeste (de):

Art. 25 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

- Für zahnärztliche Behandlungen ist eine Berufung auf Art. 25 KVG nicht möglich. Die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung für solche Behandlungen ist demzufolge nur bei Erfüllung der Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG gegeben.

- Der Krankheitswert gemäss Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV übersteigt den für die soziale Krankenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 2 Abs. 1 KVG, indem er eine qualifizierte Beeinträchtigung der Gesundheit voraussetzt.

- Anwendungsfall von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Verlagerung von Weisheitszähnen mit Krankheitswert.

Regeste (fr):

Art. 25 et 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 (phrase introductive) et art. 17 let. a ch. 2 OPAS: Traitement dentaire dans l'assurance obligatoire des soins.

- L'art. 25 LAMal ne fonde pas un droit à la prise en charge des soins dentaires. Il n'existe un droit à des prestations de l'assurance-maladie sociale pour de tels traitements que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées.

- Dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que celle qui s'applique de manière générale dans l'assurance-maladie sociale, selon l'art. 2 al. 1 LAMal.

- Cas d'application de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS: dislocation de dents de sagesse pouvant être qualifiée de maladie.

Regesto (it):

Art. 25 e 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 (frase introduttiva) e art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Cure dentarie nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

- In materia di cure dentarie non ci si può richiamare all'art. 25 LAMal. L'obbligo dell'assicurazione sociale contro le malattie di prestare per tali cure è dato solo qualora siano adempiuti i requisiti di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

- In quanto l'ordinamento presuppone un danno alla salute qualificato, la condizione della sussistenza di un'affezione avente carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre dev'essere interpretata in modo più restrittivo che nell'ambito d'applicazione della norma di cui all'art. 2 cpv. 1 LAMal predisponente i criteri generalmente applicabili nell'assicurazione contro le malattie.

- Caso d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre: dislocazione di denti del giudizio avente valore di malattia.

Sachverhalt ab Seite 329

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A.- Die 1974 geborene M. hat bei der Krankenkasse Hermes nebst der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine kombinierte Spitalversicherung für krankheits- und unfallbedingte Behandlung in der Allgemeinen Abteilung in Schweizer Spitälern (Abt. HC) sowie eine Heilungskosten-Zusatzversicherung (Abt. SC) abgeschlossen. Wegen pericoronaler Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitszähnen musste sie sich am 28. Januar 1997 im Spital X einem von Dr. med. S., Spezialarzt FMH für Plastische und Wiederherstellungs-Chirurgie, durchgeführten operativen Eingriff unterziehen. Die Rechnungen für diesen Eingriff von insgesamt Fr. 3259.15 (Spital- und Arztkosten) reichte M. der Krankenkasse Hermes ein, welche mit Verfügung vom 12. Juni 1997 festhielt, sie entrichte aus der Heilungskosten-Zusatzversicherung den reglementarischen Höchstbetrag von 150 Franken, abzüglich einer Franchise von 50 Franken. Die Krankenkasse lehnte im Übrigen ihre Leistungspflicht ab und erachtete insbesondere die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als nicht erfüllt.
M. liess gegen die Verfügung Einsprache erheben und ein Schreiben des Dr. med. S. vom 24. Juni 1997 nachreichen, wonach es sich beim Eingriff um eine klassische kassenpflichtige Situation gehandelt habe mit einer Diagnose, die mehrfach die an Pflichtleistungen zu stellenden Bedingungen erfüllt habe, ohne dass dabei zahnärztliche Massnahmen infolge Auswirkungen auf das Odontoparodont notwendig gewesen wären. Mit Einspracheentscheid vom 29. Juli 1997 hielt die Krankenkasse Hermes an ihrem Standpunkt fest.
BGE 127 V 328 S. 330

B.- Mit Beschwerde beantragte M., die Krankenkasse Hermes sei zu verpflichten, die Kosten von Fr. 3158.95 im Zusammenhang mit dem Eingriff vom 28. Januar 1997 zu übernehmen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde mit Entscheid vom 13. Februar 1998 ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt M. wiederum die Erstattung der Kosten für die am 28. Januar 1997 bei Dr. med. S. erfolgte Behandlung von Fr. 3158.95 zuzüglich 5% Zins aus der bei der Krankenkasse Hermes abgeschlossenen obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen. Die Krankenkasse Hermes schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.

D.- Am 28. März 2000 hat das Eidg. Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt. Das vorliegende Verfahren wurde deshalb mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Ergänzungsbericht.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Da das Gericht im Hinblick auf die sich hier stellenden medizinischen Fragen Fachpersonen konsultiert hat, wurde das Verfahren sistiert. Nach Vorliegen des Berichtes mit Ergänzungen ist der Grund der Sistierung weggefallen. Sie ist daher aufzuheben.

2. Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre

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Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Die Berufung der Beschwerdeführerin auf Art. 25 KVG geht fehl, weil es in ihrem Fall um eine zahnärztliche Behandlung des Kausystems geht. Die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ist diesfalls nur bei Erfüllung der Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG gegeben und zwar von lit. a, weil die zahnärztliche Behandlung weder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (lit. b) noch für deren Behandlung notwendig ist (lit. c).

3. Die Bestimmung von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, wonach die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sein muss, hat durch das Departement (Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV) in Art. 17 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) folgende Ausgestaltung erfahren: "Art. 17 Erkrankungen des Kausystems Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne:
1. Idiopathisches internes Zahngranulom,
2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste);
b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
1. Präpubertäre Parodontitis,
2. Juvenile, progressive Parodontitis,
3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
3. Osteopathien der Kiefer,
4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
5. Osteomyelitis der Kiefer;
d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose,
2. Ankylose,
3. Kondylus- und Diskusluxation;

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e. Erkrankungen der Kieferhöhle:
1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
2. Mund-Antrumfistel;
f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom,
2. Schwere Störungen des Schluckens,
3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien."
a) In BGE 124 V 185 hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 -19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Demnach fallen nur Erkrankungen des Kausystems, die in Art. 17 KLV genannt sind, unter die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung. b) Die Umschreibung der Erkrankungen in Art. 17 KLV ist unterschiedlich. So begnügt sich der Verordnungsgeber teils mit einzelnen Krankheitsbezeichnungen wie etwa der Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV) oder der Mund-Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV), teils verwendet er Umschreibungen wie in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV, wo ihm die Begriffe "Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen" ("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires"; "dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari") für sich allein zu unbestimmt erscheinen, sodass er nur solche darunter verstanden wissen will, die "Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste)" erreichen ("pouvant être qualifiées de maladie [par exemple: abcès, kyste]"; "che causano una malattia [ad es. ascesso, ciste]"). Damit stellt sich die Frage, ob dieser Krankheitswert ein anderer ist als jener Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV zur allgemeinen Voraussetzung dafür erhoben wird, dass die in dieser Bestimmung aufgezählten Erkrankungen in den Leistungsbereich der sozialen Krankenversicherung fallen. Weiter ist danach zu fragen, ob der Krankheitswert, wie er in Art. 17 KLV allgemein oder in dessen lit. a Ziff. 2 bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen verwendet wird, mit dem in Art. 2 Abs. 1 KVG definierten Begriff der Krankheit übereinstimmt.

4. Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 KVG herausgegebenen Leitfäden zu Rate gezogen (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], herausgegeben von der Schweizerischen

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Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 1996; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, herausgegeben von der Gesundheitspolitischen Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie, 1999). In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grundsätzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allfällig weit reichenden finanziellen Folgen für die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatzgutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grundsätzlich, d.h. losgelöst von den anstehenden Einzelfällen, zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verständnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Gebauer, Klinik für Kieferorthopädie, Bern, Dr. med. dent. Chiarini, Ecole de médecine dentaire, Genf, und Dr. med. dent. Gnoinski, Klinik für Kieferorthopädie, Zürich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren. Das Grundsatzgutachten und der Erläuterungsbericht werden nicht nur soweit sie für den vorliegenden Fall einschlägig sind, sondern umfassend wiedergegeben, und zwar angesichts des Umstandes, dass die Expertenmeinungen weit über den konkreten Fall hinaus interessieren.

5. a) Die Experten wurden zum Krankheitswert befragt, der bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen nach Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV Voraussetzung der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ist. Die Fachpersonen erblicken in diesem Krankheitswert einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG qualifizierten Begriff. Ihm komme - so führen sie aus - Abgrenzungsfunktion zu. Weil die Umschreibungen "Verlagerung" und "Überzahl" von Zähnen und Zahnkeimen sowohl leichte wie auch schwere Erkrankungen des Kausystems erfassten, würden auf diese Weise die schweren, eben jene mit Krankheitswert, von den übrigen Erkrankungen abgegrenzt, die nicht als schwer einzustufen seien und daher der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nicht unterlägen.
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b) Das Gericht sieht keinen Grund, im Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV bei allen darin aufgeführten Erkrankungen erreicht sein muss, damit die Behandlung der Leistungspflicht unterliegt, etwas anderes zu erblicken. Auch hier dient der Begriff der Abgrenzung. Er drückt das Mass der Schwere der Erkrankung als Voraussetzung für die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung aus. Nicht schwere Erkrankungen sollen nach der gesetzlichen Vorgabe des Art. 31 Abs. 1 KVG davon ausgeschlossen sein. Der Wiederholung des Begriffes in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV kommt daher die Funktion zu, dieser allgemeinen Voraussetzung des Krankheitswertes in Art. 17 KLV den nötigen Nachdruck zu verschaffen, weil gerade bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen, wie nachfolgend zu zeigen sein wird, neben schweren gehäuft nicht schwere Erscheinungsformen anzutreffen sind.

6. a) Um die Frage der Schwere einer Erkrankung bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen differenziert angehen zu können, unterscheiden die Experten zwischen der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - und bleibender Dentition. So könne bei der Dentition in Entwicklung der Krankheitswert in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen bestehen. Bei bleibender Dentition falle naturgemäss eine Behinderung der geordneten Gebissentwicklung ausser Betracht; der Krankheitswert beschränke sich hier auf ein pathologisches Geschehen. aa) Damit eine Behinderung geordneter Gebissentwicklung Krankheitswert erlange, so führen die Fachleute aus, müsse sie mit der Verlagerung oder Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen zusammenhängen, bereits manifest sein oder gemäss bewährter Erkenntnis der Zahnmedizin unmittelbar drohen und durch einfache Massnahmen nicht zu verhindern oder zu beheben sein. Als Beispiele der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung nennen die Experten die Behinderung des Durchbruchs benachbarter Zähne, die Resorption oder Verdrängung solcher Zähne und das Ausbleiben weiteren Alveolarfortsatz-Wachstums infolge Ankylose bleibender Zähne und Früh-Ankylose von Milchzähnen. Unter einfachen Massnahmen seien namentlich die Extraktion von Milchzähnen oder bleibenden Zähnen ohne Zusatzkomplikationen (einfache Extraktion), Schleimhautkappen-Excision sowie die Schaffung des für den Zahndurchbruch nötigen Platzangebotes mit beschränktem apparativem Aufwand (z.B. festsitzende oder abnehmbare

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Lückenhalter/Lückenöffner, Lingualbogen, Palatinalbogen, Headgear) zu verstehen. bb) Von einem pathologischen Geschehen - so die Fachpersonen - sei zu sprechen, wenn es mit der Verlagerung oder Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen zusammenhänge, wenn es durch prophylaktische Massnahmen nicht verhindert werden könne, wenn es zu erheblichen Schäden an benachbarten Zähnen, am Kieferknochen oder an benachbarten Weichteilen geführt habe oder nach klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit führen werde und ohne Eingriff das Kausystem beeinträchtige. Als Beispiele einer erheblichen Schädigung benachbarter Zähne, am Kieferknochen oder an benachbarten Weichteilen nennen sie den Abszess, die Zyste, soweit sie nicht durch vermeidbare Karies oder Parodontitis bedingt ist, die Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne, bereits erfolgte parodontale Taschenbildung an benachbarten Zähnen, chronisch-rezidivierende Pericoronitis (beginnende Abszessbildung) bei Weisheitszähnen sowie retinierte Zähne mit Verbindung zur Mundhöhle und entsprechender Gefahr der Abszessbildung infolge nicht vermeidbarer Karies. Ein Kauorgan könne sodann ausser in seiner Funktion auch in seiner Ästhetik (z.B. obere Frontzähne) beeinträchtigt werden.
b) Verlagerte Weisheitszähne nehmen gemäss den Ausführungen der Experten gegenüber anderen verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung ein, als sie von ihrer topografischen Lage in der Gegend des Unterkiefer-Winkels her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen und Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen geben würden, die in dieser topografischen Position besonders schwer wiegende Folgen haben könnten wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten.
c) Was den Umfang der Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung in den dargestellten Fällen von schwerer Erkrankung des Kausystems anbelangt, erachten die Experten aus fachärztlicher Sicht allgemein die Übernahme der Kosten zur Behebung oder Minderung der Entwicklungsstörung oder des pathologischen Geschehens sowie zur Herstellung eines funktionell und, soweit obere Frontzähne betroffen sind, eines ästhetisch befriedigenden Zustandes für angezeigt. Im Besonderen halten die beigezogenen Fachpersonen dafür, dass bei überzähligen Zähnen mit pathologischem Geschehen zum Umfang der Leistungspflicht die Kosten

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für die Entfernung, für die Behandlung der Pathologie und die Restauration oder den Ersatz allfällig geschädigter Zähne gehörten. Bei verlagerten Zähnen umfasst die Leistungspflicht ihrer Meinung nach die Entfernung und den Ersatz dieser Zähne oder deren Einreihung mittels chirurgischer oder kieferorthopädischer Massnahmen. Bei verlagerten Weisheitszähnen mit pathologischem Geschehen schliesslich beinhalte die Pflichtleistung nur die Entfernung und die Behandlung der Begleitpathologie, nicht aber den Ersatz für entfernte Zähne.

7. a) In Würdigung dieser medizinischen Ausführungen schliesst sich das Gericht dem Verständnis der Experten an, wonach der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV bei der Dentition in Entwicklung in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen und bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen zu sehen ist, wobei das pathologische Geschehen zu einer erheblichen Schädigung von Nachbarstrukturen führt oder unter bestimmten Voraussetzungen zu führen droht. Damit scheidet aus, den Krankheitswert in den verlagerten oder überzähligen Zähnen und Zahnkeimen selbst zu sehen, etwa bei Überschreitung eines bestimmten Mindestmasses der Abweichung verlagerter Zähne von der normalen Lage und Achsenrichtung. Im Weiteren ergibt sich daraus, dass dieser Krankheitswert den für die soziale Krankenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 2 Abs. 1 KVG übersteigt (vgl. Erw. 5a, b). Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit durch verlagerte oder überzählige Zähne und Zahnkeime lässt eine medizinische Untersuchung oder Behandlung unter die Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung fallen. Vielmehr muss, wie dargelegt, eine qualifizierte Beeinträchtigung vorliegen. Ob eine Erkrankung des Kausystems wegen verlagerter und überzähliger Zähne und Zahnkeime als schwer anzusehen ist und ihre Behandlung der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG unterliegt, ist demnach am Krankheitswert gemäss Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV zu messen. Liegt eine Behinderung geordneter Gebissentwicklung oder pathologisches Geschehen mit Schädigung der Nachbarstrukturen im dargelegten Sinne vor, so muss nicht zusätzlich danach gefragt werden, ob die Erkrankung insgesamt als schwer einzustufen ist.
b) Was sodann den Umfang der Leistungspflicht anbelangt, gehen die Experten in ihren Ausführungen relativ weit, indem sie

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beispielsweise neben der Entfernung verlagerter Zähne auch deren Ersatz oder deren Einreihung einschliessen. Der Umfang hat sich in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten (Art. 32 Abs. 1 KVG). Keinesfalls darf Anreiz dafür geschaffen werden, Gebisssanierungen, für welche die soziale Krankenversicherung nicht aufzukommen hat, unter dem Vorwand einer Behandlung verlagerter oder überzähliger Zähne ihr doch anzulasten. Der Umfang der Leistungspflicht wird von Fall zu Fall nach den genannten Grundsätzen festzulegen sein.
c) Es ist selbstverständlich Sache der Rechtsprechung, die von den Experten geäusserten Auffassungen, soweit sie nicht in die Beurteilung des vorliegenden Falles einfliessen, in den konkreten Einzelfällen zu beurteilen.

8. Es bleibt zu prüfen, ob das Leiden der Beschwerdeführerin Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV erlangt hat. Die Beschwerdegegnerin sieht in den Berichten des Dr. med. S. zur Behandlung (Operationsbericht vom 28. Januar 1997; Berichte vom 1. Mai 1997 und vom 24. Juni 1997) und in seiner Stellungnahme im Beschwerdeverfahren vom 16. April 1998 gewisse Widersprüche. So erachtet sie es als widersprüchlich, dass der Weisheitszahn 18, im Oberkiefer links lokalisiert, trotz follikulärer Zyste nicht entfernt wurde, dagegen Zahn 38 im Unterkiefer rechts, obwohl lediglich eine klinisch unauffällige Zyste vorlag. Was die kritische Bemerkung zu Zahn 18 anbelangt, liegt hier einerseits ein Missverständnis der Beschwerdegegnerin zu Grunde, indem dieser Zahn im Oberkiefer rechts und nicht links lokalisiert ist (ERNST SAUERWEIN, Zahnerhaltungskunde, 2. Aufl., Stuttgart 1972, S. 9), und andererseits eine Ungenauigkeit im Bericht des Dr. med. S. vom 1. Mai 1997, indem darin in Ziff. 1 von pericoronalen Infekten und Zysten bei retinierten Weisheitszähnen im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer beidseits gesprochen wird. Aus Ziff. 4 dieses Berichtes und allen andern erwähnten Berichten des Dr. med. S. geht aber hervor, dass das Krankheitsgeschehen seinen Sitz zur Hauptsache im Oberkiefer links und nicht rechts hatte. Was das Krankheitsgeschehen betrifft, ergibt sich aus allen Berichten des Dr. med. S., dass das Leiden der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Behandlung Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV hatte. Denn die Behandlung zielte darauf ab, eine weitere Schädigung von Nachbarstrukturen verlagerter Zähne zu unterbinden. Dies gilt auch hinsichtlich des Zahnes 38 im

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Unterkiefer rechts. Bezüglich der Diagnose schreibt Dr. med. S. in der Stellungnahme vom 16. April 1998 (Ziff. 3): "... Im Unterkiefer rechts fand sich röntgenologisch ebenfalls eine zum damaligen Zeitpunkt klinisch unauffällige follikuläre Zyste bei verlagertem Weisheitszahn, die jedoch anamnestisch offenbar bereits rezidivierende Infekte durchgemacht hatte. Die Verlagerung der Weisheitszähne bei bereits abgeschlossenem Wurzelwachstum war in Lage und Achse derart, dass die bogenförmig abgekrümmten, ein Knochenfenster umschliessenden Wurzeln im Unterkiefer bis unter den Nervenkanal reichten, so dass mit der schwierigen Situation eines Einschlusses des N. alveolaris inferior durch die Wurzeln der verlagerten Zähne gerechnet werden musste. Die Nähe des Infektgeschehens zum Nerv erklärte auch die starken Schmerzen ..." Und zur Notwendigkeit der Behandlung führt er im selben Bericht unter Ziff. 5 fort: "Ohne notfallmässige Überweisung und sofortige Behandlung hätte der Infekt zugenommen, so dass dann eine Inzision und Drainage von extraoral notwendig geworden wäre. Wäre auch diese Behandlung unterblieben, können solche Abszesse durch innere Fortleitung innert kürzester Zeit zu schwersten bis lebensbedrohlichen Komplikationen führen. ... Selbst kleine rezidivierende pericoronale Infekte, wie im vorliegenden Fall auf der rechten Seite, können unbehandelt zu einer hämatogenen Streuung führen, mit Auftreten vielfältigster Krankheitsbilder, beispielsweise einer Endokarditis bis hin zur Sepsis."

9. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten für die zahnärztlichen Behandlungen zu übernehmen.

10. Auf das Begehren der Beschwerdeführerin, es sei ihr nebst dem Betrag für die erfolgte Behandlung 5% Zins ab 1. März 1997 zurückzuerstatten, ist nicht einzutreten, da dieser Antrag nicht begründet wird (Art. 108 Abs. 2 OG).

127 V 328 19. September 2001 31. Dezember 2001 Bundesgericht 127 V 328 BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)

Gegenstand Art. 25 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. a...

DE FR IT EN

Gesetzesregister

OG 108

BGE Register

124-V-185 127-V-328

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
		a.	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
		b.	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
		c.	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
	2.	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b [1] verursacht worden sind.

[1] Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
		a.	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
		b.	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
		c.	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
	2.	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b [1] verursacht worden sind.

[1] Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG [1]). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
	a.	Erkrankungen der Zähne:Idiopathisches internes Zahngranulom,Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
		1.	Idiopathisches internes Zahngranulom,
		2.	Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
	b.	Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):Präpubertäre Parodontitis,Juvenile, progressive Parodontitis,Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
		1.	Präpubertäre Parodontitis,
		2.	Juvenile, progressive Parodontitis,
		3.	Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
	c.	Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,Osteopathien der Kiefer,Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),Osteomyelitis der Kiefer;
		1.	Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
		2.	Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
		3.	Osteopathien der Kiefer,
		4.	Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
		5.	Osteomyelitis der Kiefer;
	d.	Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:Kiefergelenksarthrose,Ankylose,Kondylus- und Diskusluxation;
		1.	Kiefergelenksarthrose,
		2.	Ankylose,
		3.	Kondylus- und Diskusluxation;
	e.	Erkrankungen der Kieferhöhle:In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,Mund-Antrumfistel;
		1.	In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
		2.	Mund-Antrumfistel;
	f.	Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:Schlafapnoesyndrom,Schwere Störungen des Schluckens,Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
		1.	Schlafapnoesyndrom,
		2.	Schwere Störungen des Schluckens,
		3.	Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

[1] SR 832.10

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 2 [1]

[1] Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

SR 832.102 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Art. 33 Allgemeine Leistungen
	Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission: [1]
	a.	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
	b. [2]	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 KVG;
	c.	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
	d.	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 KVG, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c KVG und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 KVG;
	e.	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 KVG; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
	f.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c KVG vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
	g.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
	h. [3]	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
	i. [4]	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 3 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung vom 18. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5165). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [3] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [4] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 19 [1] Zahnärztliche Behandlungen [2]
	Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG [3]):
	a.	bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;
	b.	bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
	c.	bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
	d.	bei Endokarditis;
	e. [4]	bei Schlafapnoe-Syndrom.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). [3] SR 832.10 [4] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).