102 V 91
22. Extrait de l'arrêt du 23 juin 1976 dans la cause Schmidlin contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents et Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents contre Schmidlin et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):
- Art. 26 Abs. 1 und 74 Abs. 3 KUVG. Über den Begriff der Überversicherung in der Krankenversicherung und in der obligatorischen Unfallversicherung (Erw. II).
- Art. 99 Abs. 1 KUVG und 62 ff. OR. Rückforderung einer bezahlten Nichtschuld durch die SUVA. Pflicht der SUVA zu einer solchen Rückforderung (Erw. III).
- Anwendung des Art. 47 AHVG in der Unfallversicherung.
Regeste (fr):
- Art. 26 al. 1 et 74 al. 3
LAMA. De la notion de surassurance dans l'assurance-maladie et dans l'assurance-accidents obligatoire (consid. II).
- Art. 99 al. 1
LAMA et 62 ss CO. Répétition de l'indu par la Caisse nationale. Obligation pour la Caisse nationale de répéter l'indu (consid. III).
- Application de l'art. 47
SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS)
LAVS Art. 47
Regesto (it):
- Art. 26 cpv. 1 e 74 cpv. 3 LAMI. Della nozione di sovrassicurazione nell'assicurazione contro le malattie e nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (consid. II).
- Art. 99 cpv. 1 LAMI e 62 s. CO. Ripetizione dell'indebito da parte dell'INSAI: suo obbligo di procedervi (consid. III).
- Applicabilità dell'art. 47
SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS)
LAVS Art. 47
Sachverhalt ab Seite 91
BGE 102 V 91 S. 91
Résumé des faits:
A.- René Schmidlin, assuré auprès de la Caisse nationale, a été victime le 4 janvier 1970 d'un accident de ski et a subi à cette occasion une fracture ouverte de la jambe gauche. Des complications médicales ont nécessité plusieurs interventions chirurgicales. C'est ainsi que jusqu'à fin 1972 l'intéressé a été hospitalisé pendant 543 jours au total. La Caisse nationale lui a versé pour cette période, à titre d'acomptes sur les indemnités de chômage, un montant de 45'126 fr. 85. L'intéressé a touché en outre pour la période allant de la date de son accident à fin 1972 les prestations suivantes: a) de l'Assicuratrice Italiana, en vertu d'une assurance complémentaire à la Caisse nationale, une somme de 10'935 fr. 90 correspondant à la perte de salaire (allocations et gratifications
BGE 102 V 91 S. 92
non comprises) non couverte par l'assurance-accidents obligatoire; b) de l'assurance-invalidité fédérale, des rentes d'invalidité s'élevant, compléments compris, à 8'770 fr. au total pour la période du 1er août 1971 au 30 novembre 1972; c) de la Société suisse d'assurances générales sur la vie humaine (Rentenanstalt), une somme de 5'430 fr., en vertu d'un avenant à une police d'assurance-vie garantissant une indemnité journalière de 10 fr. en cas d'hospitalisation par suite de maladie ou d'accident, correspondant aux 543 jours d'hôpital; d) de cette même société, une somme de 5'000 fr. 10, en vertu d'un avenant prévoyant une rente d'invalidité de 2'000 fr. par an en cas d'incapacité de gain par suite de maladie, d'accident ou d'invalidité. La Caisse nationale, informée au printemps 1973 des versements de l'assurance-invalidité et de la Rentenanstalt, a examiné la question de la surassurance. Elle a abouti à une surassurance de 16'560 fr. 60, d'où résultait un trop-perçu de 16'914 fr. 80. Par décision du 23 octobre 1973, elle a demandé à l'assuré des propositions pour le remboursement de cette somme.
B.- L'assuré a recouru.
Le Tribunal des assurances du canton de Vaud a tenu le recours pour fondé sur deux points: a) considérant que l'indemnité journalière en cas d'hospitalisation versée par la Rentenanstalt n'avait pas pour but économique de compenser une perte de gain, il a prononcé que la somme de 5'430 fr. ne devait pas être prise en compte dans le calcul de la surassurance; b) constatant que du fait des arrêts de travail les gratifications avaient été réduites de 840 fr., il a ajouté ce montant à la perte de gain retenue par la Caisse nationale. Il a rejeté en revanche les autres moyens de l'assuré et, par jugement du 26 février 1975, a admis le recours en ce sens que la somme à restituer était ramenée à 10'644 fr. 80.
C.- Tant René Schmidlin que la Caisse nationale interjettent recours de droit administratif.
BGE 102 V 91 S. 93
Erwägungen
Extrait des considérants: II
II.1. L'art. 74 al. 3
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BGE 102 V 91 S. 94
La question soulève des problèmes dont le Tribunal fédéral des assurances a été saisi en matière d'assurance-maladie, à savoir ceux de la concordance des prestations et de leur comparaison globale ou séparée (cf. RJAM 1973 No 176, p. 147; 1974 No 189, p. 11 et No 200, p. 141; arrêt non publié Amrein du 12 novembre 1975). En cette matière, la Cour de céans a adopté le principe de la concordance et reconnu que l'art. 26 al. 3
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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BGE 102 V 91 S. 95
conséquence absurde que le patient se faisant hospitaliser en division privée pourrait voir le surplus des frais de traitement couvert par le biais des indemnités de chômage, ce qui ne saurait être admis. En conclusion, seules doivent être prises en compte les prestations d'autres assurances destinées à compenser la perte de gain.
II.2. Que faut-il entendre par là?
Selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral relative à l'art. 96
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SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 96 - Dans l'assurance de sommes, les droits que l'ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l'entreprise d'assurance. |
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SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 96 - Dans l'assurance de sommes, les droits que l'ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l'entreprise d'assurance. |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
II.3. En l'espèce, outre les indemnités de chômage de la
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Caisse nationale, l'intéressé a touché des prestations de quatre sources. La prise en compte de deux de ces prestations dans le cadre de l'art. 74 al. 3
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SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 96 - Dans l'assurance de sommes, les droits que l'ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l'entreprise d'assurance. |
La troisième de ces prestations est une rente simple de l'assurance-invalidité, avec rente complémentaire pour l'épouse. En procédure cantonale, l'assuré avait soutenu que, puisque l'art. 45 al. 1
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 45 |
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(forfaitaire) de la perte de gain; seule l'ampleur de la compensation varie selon ces charges (voir à ce sujet MAURER, Cumul et subrogation, art. C chiffre 2, p. 77). La quatrième et dernière prestation consiste en la somme versée par la Rentenanstalt en vertu d'un avenant à une police d'assurance-vie garantissant une indemnité journalière de 10 fr. en cas d'hospitalisation par suite de maladie ou d'accident. Le fait qu'il s'agit d'une assurance de somme au sens de la jurisprudence relative à l'art. 96
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SR 221.229.1 Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (Loi sur le contrat d'assurance, LCA) - Loi sur le contrat d'assurance LCA Art. 96 - Dans l'assurance de sommes, les droits que l'ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l'entreprise d'assurance. |
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Au demeurant, il sied de relever que l'existence de frais accessoires déductibles ne doit pas être admise trop facilement par la Caisse nationale, si l'on ne veut pas défavoriser celui qui a fait l'effort de s'assurer par rapport à l'imprévoyant. Sans doute le principe même de l'interdiction de la surindemnisation implique-t-il une certaine pénalisation de l'homme prudent (on le voit en l'occurrence avec la rente d'invalidité de la Rentenanstalt), qui devrait cependant ne pas devenir excessive. En bref, la Cour de céans se rallie aux thèses retenues dans le jugement attaqué à propos de chacune des prestations ici en cause, thèses qui aboutissent - les calculs n'étant en soi pas litigieux - à fixer à 10'644 fr. 80 la somme que l'assuré a indûment touchée de la Caisse nationale. III
III.1. Le montant de la surassurance au sens de l'art. 74 al. 3
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 49 Mise en oeuvre des mesures de réadaptation - L'office AI décide de mettre en oeuvre ou non des mesures de réadaptation (art. 28, al. 1, let. a), douze mois au plus tard après que l'assuré a fait valoir son droit aux prestations selon l'art. 29, al. 1, LPGA298. |
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 49 Mise en oeuvre des mesures de réadaptation - L'office AI décide de mettre en oeuvre ou non des mesures de réadaptation (art. 28, al. 1, let. a), douze mois au plus tard après que l'assuré a fait valoir son droit aux prestations selon l'art. 29, al. 1, LPGA298. |
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ce que la Caisse nationale ne conteste apparemment plus en procédure fédérale. Dans le domaine de l'assurance-maladie, régie par le titre premier de la LAMA, il n'existe aucune norme légale. Le Tribunal fédéral des assurances a déclaré l'art. 47
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
|
1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 99 - 1 En général, le débiteur répond de toute faute. |
|
1 | En général, le débiteur répond de toute faute. |
2 | Cette responsabilité est plus ou moins étendue selon la nature particulière de l'affaire; elle s'apprécie notamment avec moins de rigueur lorsque l'affaire n'est pas destinée à procurer un avantage au débiteur. |
3 | Les règles relatives à la responsabilité dérivant d'actes illicites s'appliquent par analogie aux effets de la faute contractuelle. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
|
1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 67 - 1 L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
|
1 | L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
2 | Si l'enrichissement consiste en une créance contre la partie lésée, celle-ci peut en refuser le paiement lors même que ses droits seraient atteints par la prescription. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
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1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 67 - 1 L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
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1 | L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
2 | Si l'enrichissement consiste en une créance contre la partie lésée, celle-ci peut en refuser le paiement lors même que ses droits seraient atteints par la prescription. |
III.2. Reste donc à examiner le dernier moyen de fond invoqué par l'assuré, à savoir le défaut d'enrichissement. Le principe fondamental posé par l'art. 64
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 64 - Il n'y a pas lieu à restitution, dans la mesure où celui qui a reçu indûment établit qu'il n'est plus enrichi lors de la répétition; à moins cependant qu'il ne se soit dessaisi de mauvaise foi de ce qu'il a reçu ou qu'il n'ait dû savoir, en se dessaisissant, qu'il pouvait être tenu à restituer. |
BGE 102 V 91 S. 100
financière. C'est ainsi qu'un homme même très aisé par ailleurs n'aura rien à rembourser, s'il établit avoir entièrement consommé la prestation indue sans que son patrimoine s'en trouve augmenté. A l'inverse, est enrichi et doit par conséquent rembourser celui dont le patrimoine se trouve augmenté, même si sa situation pécuniaire est des plus modeste, voire misérable: dans le domaine du droit civil est enrichi non seulement celui qui est encore en possession du montant reçu à tort (et éventuellement de ses intérêts), mais aussi celui qui l'a utilisé pour payer des dettes; ou celui qui a utilisé le montant indûment touché pour son entretien (p.ex. logement, nourriture, habillement) ou un traitement médical (voir p.ex. RO 71 II 147, plus spécialement p. 153 consid. 6). En revanche, n'est plus enrichi celui qui, par libéralité, a fait don à un tiers du montant reçu sans droit; ni en principe, celui qui a consacré le montant indûment touché à des dépenses non nécessaires ou à des avantages non durables (voyages d'agrément, concerts ou spectacles, soit d'une manière générale à des valeurs extra-patrimoniales). Appliquées strictement au cas d'espèce, les règles de l'art. 64
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 64 - Il n'y a pas lieu à restitution, dans la mesure où celui qui a reçu indûment établit qu'il n'est plus enrichi lors de la répétition; à moins cependant qu'il ne se soit dessaisi de mauvaise foi de ce qu'il a reçu ou qu'il n'ait dû savoir, en se dessaisissant, qu'il pouvait être tenu à restituer. |
III.3. Il faut toutefois se demander si le résultat auquel
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aboutit l'application de l'art. 64
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 64 - Il n'y a pas lieu à restitution, dans la mesure où celui qui a reçu indûment établit qu'il n'est plus enrichi lors de la répétition; à moins cependant qu'il ne se soit dessaisi de mauvaise foi de ce qu'il a reçu ou qu'il n'ait dû savoir, en se dessaisissant, qu'il pouvait être tenu à restituer. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
|
1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
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1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 64 - Il n'y a pas lieu à restitution, dans la mesure où celui qui a reçu indûment établit qu'il n'est plus enrichi lors de la répétition; à moins cependant qu'il ne se soit dessaisi de mauvaise foi de ce qu'il a reçu ou qu'il n'ait dû savoir, en se dessaisissant, qu'il pouvait être tenu à restituer. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 64 - Il n'y a pas lieu à restitution, dans la mesure où celui qui a reçu indûment établit qu'il n'est plus enrichi lors de la répétition; à moins cependant qu'il ne se soit dessaisi de mauvaise foi de ce qu'il a reçu ou qu'il n'ait dû savoir, en se dessaisissant, qu'il pouvait être tenu à restituer. |
BGE 102 V 91 S. 102
La solution que retient la Cour de céans découle de la constatation que, de par la loi et la jurisprudence, toutes les autres branches de l'assurance sociale connaissent deux principes: celui de l'obligation de restituer l'indu et celui de la remise de cette obligation au débiteur de bonne foi et qui serait mis dans une situation difficile. Or, si l'art. 99 al. 1
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
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1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 67 - 1 L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
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1 | L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
2 | Si l'enrichissement consiste en une créance contre la partie lésée, celle-ci peut en refuser le paiement lors même que ses droits seraient atteints par la prescription. |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
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1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 67 - 1 L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
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1 | L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
2 | Si l'enrichissement consiste en une créance contre la partie lésée, celle-ci peut en refuser le paiement lors même que ses droits seraient atteints par la prescription. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 62 - 1 Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
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1 | Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution. |
2 | La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister. |
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SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 67 - 1 L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
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1 | L'action pour cause d'enrichissement illégitime se prescrit par trois ans à compter du jour où la partie lésée a eu connaissance de son droit de répétition et, dans tous les cas, par dix ans à compter de la naissance de ce droit.40 |
2 | Si l'enrichissement consiste en une créance contre la partie lésée, celle-ci peut en refuser le paiement lors même que ses droits seraient atteints par la prescription. |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |
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SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS) LAVS Art. 47 |