9C_5/2015 - 2015-07-31 - Assurance-maladie - Assicurazione contro le malattie (cura medica; principio della buona fede)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C_5/2015 {T 0/2}

Sentenza del 31 luglio 2015

II Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali Meyer, giudice presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.

Partecipanti al procedimento
SWICA Assicurazione malattia SA, Servizio giuridico, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
ricorrente,

contro

A.________, via Pedrierto 6, 6518 Gorduno, patrocinata dall'avv. Filippo Gianoni, via Visconti 5, 6500 Bellinzona,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie
(cura medica; principio della buona fede),

ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 1° dicembre 2014.

Fatti:

A.

A.a. A.________ è affiliata dal 1° gennaio 2013 alla Swica Assicurazioni malattia SA (di seguito Swica), per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal, come pure per quella complementare secondo la LCA. Nel gennaio 2013 A.________ si è sottoposta a cure di fecondazione artificiale intrauterina previa stimolazione ormonale ed ha progressivamente trasmesso alla Swica le relative fatture per rimborso.

A.b. Con decisione formale del 3 dicembre 2013, confermata con provvedimento su opposizione del 18 luglio 2014, Swica ha negato il proprio obbligo assicurativo per i costi del trattamento contro la sterilità.

B.
Il 22 agosto 2014 A.________ si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, ribadendo la richiesta di rimborso dei costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina. Per pronuncia del 1° dicembre 2014 la Corte Cantonale ha parzialmente accolto il ricorso, nel senso di riconoscerglielo solo fino al 18 aprile 2013 (il farmaco Puregon solo fino al 26 febbraio 2013).

C.
Swica ha presentato il 6 gennaio 2015 (timbro postale) un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il mantenimento della decisione su opposizione del 18 luglio 2014, ossia nulla è dovuto a A.________ per i trattamenti di inseminazione a far tempo dal gennaio 2013.
A.________ postula la reiezione del ricorso.

Diritto:

1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e

96 LTF. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Per contro, in linea di principio, il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei fatti eseguito dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto (DTF 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.), o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2 LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97 cpv. 1 LTF).

2.
Oggetto della lite è il diritto di A.________ al rimborso, da parte di Swica, dei costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale, cui si è sottoposta dal gennaio 2013. Non è contestato che la terapia in questione non può essere messa a carico della LAMal, considerato che per l'opponente, di quasi 43 anni al momento della cura, la stessa non ossequiava i criteri di efficacia e appropriatezza (art. 32 LAMal). Il Tribunale federale, senza una censura esplicita, non deve pertanto determinare queste condizioni. Litigiosa rimane per contro unicamente la questione di sapere se A.________ possa pretendere il rimborso delle prestazioni per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale in virtù del principio della tutela della buona fede.

3.
Il principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità amministrativa e gli permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse fatte e che non si contraddica. Così, un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono riunite:

1. l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone;
2. l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti;
3. l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;
4. facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;
5. da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 V 472 consid. 5 pag 480 seg..; DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636 seg.; DTF 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 con rispettivi rinvii).

La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliata. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettibili di fare sorgere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 116 consid. 4 pag. 124 con rinvii). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (cfr. pure sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 19/99 del 17 settembre 1999, in RAMI 1999 n. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

4.

4.1. Il Tribunale cantonale, esperiti ulteriori accertamenti, in particolare l'audizione in data 8 ottobre 2014 del consulente alla clientela privata di Swica, B.________, ha stabilito che A.________ doveva essere protetta nella propria buona fede.

4.2. La ricorrente insiste per contro nel mettere in relazione il principio della buona fede con l'obbligo di informare del medico curante di A.________, dott. C.________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia. A suo parere, il medico curante avrebbe dovuto precisare all'opponente le condizioni per avere diritto al rimborso del trattamento. Quindi, o l'opponente era a conoscenza del fatto di non adempiere queste condizioni, oppure, se il medico non ha rispettato i suoi obblighi, non può essere messo a carico della ricorrente il rimborso delle prestazioni.

5.

5.1. Nell'ottobre 2012 l'opponente, nell'ottica di un cambiamento di cassa malati, si è rivolta a Swica, chiedendo segnatamente informazioni sulla copertura per il trattamento d'inseminazione artificiale. B.________, consulente alla clientela privata per Swica, ha chiaramente affermato, nell'ambito dell'audizione dinnanzi all'istanza cantonale in data 8 ottobre 2014, che nell'ottobre 2012 si era recato dall'opponente per un colloquio informativo sulla copertura obbligatoria e complementare di Swica. Nello specifico, B.________ ha confermato che l'opponente gli aveva posto specifiche domande sulla procreazione assistita. In particolare, l'opponente gli aveva comunicato che la sua attuale cassa malati, la Supra, non le aveva garantito tali prestazioni, e contestualmente essa ha chiesto in modo esplicito se Swica le avrebbe rimborsato i costi per tale inseminazione. B.________, cosciente peraltro dell'età dell'opponente, ha allora telefonato seduta stante al servizio prestazioni di Swica Bellinzona, che gli ha garantito, senza alcuna obiezione particolare sull'età o su quanto eventualmente già intrapreso in tale ambito, la copertura per l'inseminazione intrauterina. Sulla base della risposta affermativa ricevuta, l'opponente ha
deciso di affiliarsi alla Swica a far tempo dal 1° gennaio 2013.

5.2. La dichiarazione espressa di Swica per il tramite del consulente B.________, anche se si è rilevata in seguito erronea, vincola, nel caso concreto, la Swica e consente all'opponente di pretendere il rimborso dei costi di trattamento per l'inseminazione artificiale intrauterina, malgrado la cura non sia efficace e appropriata, in virtù del principio della buona fede derivante dall'art. 9 Cost. I criteri cumulativi, previsti dalla giurisprudenza per consentire un vantaggio cui non si potrebbe pretendere se non in virtùdella buona fede, sono realizzati. In particolare Swica è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di una determinata persona, la qui opponente, che ha subito esposto per quale tipo di specifico trattamento fosse interessata. Swica ha agito nei limiti della propria competenza o almeno supposto di aver agito entro tali limiti. B.________ non ha posto domande specifiche sul tipo di trattamento, ma è restato sul generico e il collaboratore del settore prestazioni, intervenuto telefonicamente, non ha chiesto delucidazioni né sul tipo di trattamento nel caso concreto né tantomeno sull'età della persona interessata all'assicurazione. In conclusione l'opponente ha ricevuto la garanzia espressa della copertura
dei costi per l'inseminazione intrauterina e non aveva pertanto motivo di dubitare di quanto confermatole seduta stante, né poteva pertanto rendersi conto - immediatamente - dell'inesattezza dell'informazione ricevuta. Solo in seguito alla comunicazione del rifiuto di rimborso delle fatture relative al trattamento iniziato nel gennaio 2013, l'opponente è venuta a conoscenza della "nuova" presa di posizione di Swica. Sulla base della conferma ricevuta, l'opponente ha cambiato cassa malati e infine non vi sono stati cambiamenti del quadro giuridico da quando è stata rilasciata la garanzia di Swica.

5.3.

5.3.1. Il tentativo di Swica - peraltro già operato in sede cantonale - di sottrarsi alla propria responsabilità addossandola al medico curante, dott. C.________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia, non può trovare accoglimento. La ricorrente solleva in tale sede una doppia ipotesi, considerato che non sa come e se il dott. C.________ abbia mai informato l'opponente circa le limitazioni assicurative vigenti in tale ambito. A mente della ricorrente, se non lo avesse fatto, il medico curante sarebbe venuto meno al suo obbligo di informare e se invece lo avesse adempiuto, allora l'opponente sarebbe stata a conoscenza delle limitazioni e non vi sarebbe spazio alcuno per la sua buona fede.

5.3.2. Conformemente a una costante giurisprudenza, il dovere d'informazione del medico risulta dai suoi obblighi contrattuali. Se alcune informazioni costituiscono veri e propri doveri - diagnosi, terapia, prognosi, alternative di cura, rischi dell'operazione e possibilità di guarigione - altre sono invece ragguagli da riferire in termini eventuali, come le questioni finanziarie, segnatamente quelle relative all'assicurazione (DTF 133 III 121 consid. 4.1.2 pag. 129 con rinvii menzionati).

5.3.3. Nel caso concreto quanto discusso nel novembre 2012 con l'opponente dal dott. C.________ è, per i motivi di cui sopra, inconferente e non permette di liberare Swica dalla garanzia espressamente conferita all'opponente. Non vi sono validi motivi per scostarsi dai principi giurisprudenziali sopra esposti in materia di buona fede.

5.4. Incontestato infine che dal 18 aprile 2013 l'opponente fosse consapevole che Swica non volesse rimborsarle la cura e che, potendo la stessa essere terminata senza controindicazioni mediche, è pertanto solo fino a tale data che Swica è tenuta a rimborsare i costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale, incluso fino al 26 febbraio 2013 il farmaco Puregon.

6.
In esito alle suesposte considerazioni il ricorso deve essere respinto e la pronuncia cantonale confermata. Le spese giudiziarie, che seguono la soccombenza, devono essere poste a carico della ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF), la quale rifonderà all'opponente, patrocinata da un legale, un'indennità per ripetibili della sede federale (art. 68 cpv. 1 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

3.
La ricorrente verserà all'opponente la somma di fr. 2'400.- a titolo di indennità di parte per la procedura dell'ultima istanza federale.

4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 31luglio 2015

In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero

Il Giudice presidente: Meyer

La Cancelliera: Cometta Rizzi

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 210 Code civil suisse du 10 décembre 1907 CC Art. 3 - 1 La bonne foi est présumée, lorsque la loi en fait dépendre la naissance ou les effets d'un droit.
¹	La bonne foi est présumée, lorsque la loi en fait dépendre la naissance ou les effets d'un droit.
²	Nul ne peut invoquer sa bonne foi, si elle est incompatible avec l'attention que les circonstances permettaient d'exiger de lui.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.