9C_5/2015 - 2015-07-31 - Krankenversicherung - Assicurazione contro le malattie (cura medica; principio della buona fede)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C_5/2015 {T 0/2}

Sentenza del 31 luglio 2015

II Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali Meyer, giudice presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.

Partecipanti al procedimento
SWICA Assicurazione malattia SA, Servizio giuridico, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
ricorrente,

contro

A.________, via Pedrierto 6, 6518 Gorduno, patrocinata dall'avv. Filippo Gianoni, via Visconti 5, 6500 Bellinzona,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie
(cura medica; principio della buona fede),

ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 1° dicembre 2014.

Fatti:

A.

A.a. A.________ è affiliata dal 1° gennaio 2013 alla Swica Assicurazioni malattia SA (di seguito Swica), per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal, come pure per quella complementare secondo la LCA. Nel gennaio 2013 A.________ si è sottoposta a cure di fecondazione artificiale intrauterina previa stimolazione ormonale ed ha progressivamente trasmesso alla Swica le relative fatture per rimborso.

A.b. Con decisione formale del 3 dicembre 2013, confermata con provvedimento su opposizione del 18 luglio 2014, Swica ha negato il proprio obbligo assicurativo per i costi del trattamento contro la sterilità.

B.
Il 22 agosto 2014 A.________ si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, ribadendo la richiesta di rimborso dei costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina. Per pronuncia del 1° dicembre 2014 la Corte Cantonale ha parzialmente accolto il ricorso, nel senso di riconoscerglielo solo fino al 18 aprile 2013 (il farmaco Puregon solo fino al 26 febbraio 2013).

C.
Swica ha presentato il 6 gennaio 2015 (timbro postale) un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il mantenimento della decisione su opposizione del 18 luglio 2014, ossia nulla è dovuto a A.________ per i trattamenti di inseminazione a far tempo dal gennaio 2013.
A.________ postula la reiezione del ricorso.

Diritto:

1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e

96 LTF. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Per contro, in linea di principio, il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei fatti eseguito dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto (DTF 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.), o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2 LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97 cpv. 1 LTF).

2.
Oggetto della lite è il diritto di A.________ al rimborso, da parte di Swica, dei costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale, cui si è sottoposta dal gennaio 2013. Non è contestato che la terapia in questione non può essere messa a carico della LAMal, considerato che per l'opponente, di quasi 43 anni al momento della cura, la stessa non ossequiava i criteri di efficacia e appropriatezza (art. 32 LAMal). Il Tribunale federale, senza una censura esplicita, non deve pertanto determinare queste condizioni. Litigiosa rimane per contro unicamente la questione di sapere se A.________ possa pretendere il rimborso delle prestazioni per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale in virtù del principio della tutela della buona fede.

3.
Il principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità amministrativa e gli permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse fatte e che non si contraddica. Così, un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono riunite:

1. l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone;
2. l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti;
3. l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;
4. facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;
5. da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 V 472 consid. 5 pag 480 seg..; DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636 seg.; DTF 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 con rispettivi rinvii).

La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliata. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettibili di fare sorgere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 116 consid. 4 pag. 124 con rinvii). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (cfr. pure sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 19/99 del 17 settembre 1999, in RAMI 1999 n. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

4.

4.1. Il Tribunale cantonale, esperiti ulteriori accertamenti, in particolare l'audizione in data 8 ottobre 2014 del consulente alla clientela privata di Swica, B.________, ha stabilito che A.________ doveva essere protetta nella propria buona fede.

4.2. La ricorrente insiste per contro nel mettere in relazione il principio della buona fede con l'obbligo di informare del medico curante di A.________, dott. C.________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia. A suo parere, il medico curante avrebbe dovuto precisare all'opponente le condizioni per avere diritto al rimborso del trattamento. Quindi, o l'opponente era a conoscenza del fatto di non adempiere queste condizioni, oppure, se il medico non ha rispettato i suoi obblighi, non può essere messo a carico della ricorrente il rimborso delle prestazioni.

5.

5.1. Nell'ottobre 2012 l'opponente, nell'ottica di un cambiamento di cassa malati, si è rivolta a Swica, chiedendo segnatamente informazioni sulla copertura per il trattamento d'inseminazione artificiale. B.________, consulente alla clientela privata per Swica, ha chiaramente affermato, nell'ambito dell'audizione dinnanzi all'istanza cantonale in data 8 ottobre 2014, che nell'ottobre 2012 si era recato dall'opponente per un colloquio informativo sulla copertura obbligatoria e complementare di Swica. Nello specifico, B.________ ha confermato che l'opponente gli aveva posto specifiche domande sulla procreazione assistita. In particolare, l'opponente gli aveva comunicato che la sua attuale cassa malati, la Supra, non le aveva garantito tali prestazioni, e contestualmente essa ha chiesto in modo esplicito se Swica le avrebbe rimborsato i costi per tale inseminazione. B.________, cosciente peraltro dell'età dell'opponente, ha allora telefonato seduta stante al servizio prestazioni di Swica Bellinzona, che gli ha garantito, senza alcuna obiezione particolare sull'età o su quanto eventualmente già intrapreso in tale ambito, la copertura per l'inseminazione intrauterina. Sulla base della risposta affermativa ricevuta, l'opponente ha
deciso di affiliarsi alla Swica a far tempo dal 1° gennaio 2013.

5.2. La dichiarazione espressa di Swica per il tramite del consulente B.________, anche se si è rilevata in seguito erronea, vincola, nel caso concreto, la Swica e consente all'opponente di pretendere il rimborso dei costi di trattamento per l'inseminazione artificiale intrauterina, malgrado la cura non sia efficace e appropriata, in virtù del principio della buona fede derivante dall'art. 9 Cost. I criteri cumulativi, previsti dalla giurisprudenza per consentire un vantaggio cui non si potrebbe pretendere se non in virtùdella buona fede, sono realizzati. In particolare Swica è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di una determinata persona, la qui opponente, che ha subito esposto per quale tipo di specifico trattamento fosse interessata. Swica ha agito nei limiti della propria competenza o almeno supposto di aver agito entro tali limiti. B.________ non ha posto domande specifiche sul tipo di trattamento, ma è restato sul generico e il collaboratore del settore prestazioni, intervenuto telefonicamente, non ha chiesto delucidazioni né sul tipo di trattamento nel caso concreto né tantomeno sull'età della persona interessata all'assicurazione. In conclusione l'opponente ha ricevuto la garanzia espressa della copertura
dei costi per l'inseminazione intrauterina e non aveva pertanto motivo di dubitare di quanto confermatole seduta stante, né poteva pertanto rendersi conto - immediatamente - dell'inesattezza dell'informazione ricevuta. Solo in seguito alla comunicazione del rifiuto di rimborso delle fatture relative al trattamento iniziato nel gennaio 2013, l'opponente è venuta a conoscenza della "nuova" presa di posizione di Swica. Sulla base della conferma ricevuta, l'opponente ha cambiato cassa malati e infine non vi sono stati cambiamenti del quadro giuridico da quando è stata rilasciata la garanzia di Swica.

5.3.

5.3.1. Il tentativo di Swica - peraltro già operato in sede cantonale - di sottrarsi alla propria responsabilità addossandola al medico curante, dott. C.________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia, non può trovare accoglimento. La ricorrente solleva in tale sede una doppia ipotesi, considerato che non sa come e se il dott. C.________ abbia mai informato l'opponente circa le limitazioni assicurative vigenti in tale ambito. A mente della ricorrente, se non lo avesse fatto, il medico curante sarebbe venuto meno al suo obbligo di informare e se invece lo avesse adempiuto, allora l'opponente sarebbe stata a conoscenza delle limitazioni e non vi sarebbe spazio alcuno per la sua buona fede.

5.3.2. Conformemente a una costante giurisprudenza, il dovere d'informazione del medico risulta dai suoi obblighi contrattuali. Se alcune informazioni costituiscono veri e propri doveri - diagnosi, terapia, prognosi, alternative di cura, rischi dell'operazione e possibilità di guarigione - altre sono invece ragguagli da riferire in termini eventuali, come le questioni finanziarie, segnatamente quelle relative all'assicurazione (DTF 133 III 121 consid. 4.1.2 pag. 129 con rinvii menzionati).

5.3.3. Nel caso concreto quanto discusso nel novembre 2012 con l'opponente dal dott. C.________ è, per i motivi di cui sopra, inconferente e non permette di liberare Swica dalla garanzia espressamente conferita all'opponente. Non vi sono validi motivi per scostarsi dai principi giurisprudenziali sopra esposti in materia di buona fede.

5.4. Incontestato infine che dal 18 aprile 2013 l'opponente fosse consapevole che Swica non volesse rimborsarle la cura e che, potendo la stessa essere terminata senza controindicazioni mediche, è pertanto solo fino a tale data che Swica è tenuta a rimborsare i costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale, incluso fino al 26 febbraio 2013 il farmaco Puregon.

6.
In esito alle suesposte considerazioni il ricorso deve essere respinto e la pronuncia cantonale confermata. Le spese giudiziarie, che seguono la soccombenza, devono essere poste a carico della ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF), la quale rifonderà all'opponente, patrocinata da un legale, un'indennità per ripetibili della sede federale (art. 68 cpv. 1 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

3.
La ricorrente verserà all'opponente la somma di fr. 2'400.- a titolo di indennità di parte per la procedura dell'ultima istanza federale.

4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 31luglio 2015

In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero

Il Giudice presidente: Meyer

La Cancelliera: Cometta Rizzi

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 210 Schweizerisches Zivilgesetzbuch vom 10. Dezember 1907 ZGB Art. 3 - 1 Wo das Gesetz eine Rechtswirkung an den guten Glauben einer Person geknüpft hat, ist dessen Dasein zu vermuten.
¹	Wo das Gesetz eine Rechtswirkung an den guten Glauben einer Person geknüpft hat, ist dessen Dasein zu vermuten.
²	Wer bei der Aufmerksamkeit, wie sie nach den Umständen von ihm verlangt werden darf, nicht gutgläubig sein konnte, ist nicht berechtigt, sich auf den guten Glauben zu berufen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
¹	Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
²	Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
³	Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
⁴	Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
⁵	Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.