8C_232/2012 - 2012-09-27 - Assicurazione contro gli infortuni - Unfallversicherung (Kausalzusammenhang)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C_232/2012

Urteil vom 27. September 2012
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Niquille, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiber Jancar.

Verfahrensbeteiligte
AXA Versicherungen AG, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,

gegen

P.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Januar 2012.

Sachverhalt:

A.
Der 1947 geborene P.________ arbeitete bei der Firma X.________ und war bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA), obligatorisch unfallversichert. Am 8. Dezember 2007 wurde er von einer Person in die rechte Hand gebissen. Gleichentags wurde die Wunde genäht; am 10. Dezember 2007 erfolgte eine operative Abszessexzision und Wundrevision. Zusätzlich zu den Handbeschwerden rechts beklagte der Versicherte Schulterschmerzen rechts, die er auf einen Sturz am ersten postoperativen Tag zurückführte. Die AXA erbrachte Heilbehandlung und Taggeld. Sie zog diverse Arztberichte und ein interdisziplinäres (orthopädisches und schmerzmedizinisches/psychosomatisches) Gutachten der Klinik Y.________, vom 23. Oktober 2009 bei. Am 1. Februar 2010 verfügte sie die Leistungseinstellung per 30. April 2009, da die geklagten Handbeschwerden rechts nicht mehr und die Schulterbeschwerden rechts nur möglicherweise unfallbedingt seien. Die dagegen geführte Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. September 2010 ab.

B.
Der Versicherte erhob Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. Er legte unter anderem ein Gutachten des Dr. med. A.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Facharzt für Handchirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, vom 1. November 2010 auf. Die Vorinstanz hiess die Beschwerde, soweit sie darauf eintrat, in dem Sinne gut, dass sie den Einspracheentscheid aufhob und die AXA verpflichtete, für die Folgen des Unfalls vom 8. Dezember 2007 über den 30. April 2009 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Entscheid vom 30. Januar 2012).

C.
Mit Beschwerde beantragt die AXA, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei zu erkennen, dass bei Leistungseinstellung per 30. April 2009 keine Leistungspflicht mehr bestanden habe; eventuell sei die Sache für weitere medizinische Abklärungen an sie zurückzuweisen; der Beschwerde sei aufschiebende Wirkung zu erteilen.
Der Versicherte schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Verfügung vom 29. Mai 2012 wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung erteilt.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Immerhin prüft es grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Die Vorinstanz legte die Grundzüge über die für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzte natürliche und adäquate Unfallkausalität des Gesundheitsschadens und den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 2 S. 111 f. und E. 9.5 S. 125) sowie den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 2.1 S. 232) richtig dar. Darauf wird verwiesen.

3.
Der Versicherte reicht neu Fotos seines linken und rechten Zeigefingers ein, macht hierfür aber keine nach Art. 99 Abs. 1 BGG relevanten Gründe geltend (BGE 135 V 194; nicht publ. E. 2.3 des Urteils BGE 135 V 163, in SVR 2009 BVG Nr. 30 S. 109 [9C_920/2008]; SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63 E. 4 [8C_239/2008]). Sie sind somit unbeachtlich.

4.
4.1 Die Klinik Y.________ stellte im Gutachten vom 23. Oktober 2009 folgende Diagnosen: Aus dem handchirurgischen Fachgebiet: Status nach Menschenbissverletzung dorso-ulnarer Handrücken rechts (dominant) vom 8. Dezember 2007 mit/bei - Status nach Primärnaht am 8. Dezember 2007, - Status nach Abszessexzision und Wundrevision am 10. Dezember 2007, - Status nach postoperativem CRPS ("complex regional pain syndrom") Typ I Hand rechts; Heberden-Arthrose mit spontaner Ankylose/Fusion D2 rechts und beginnender Heberden-Arthrose D2 links; Dupuytren'sche Kontraktur Strahl IV rechts und Strahl V links (Status nach Strangentfernung Strahl V links 2/2009). Aus dem schulterorthopädischen Fachgebiet: myofasziales Schmerzsyndrom der rechten Schulter. Aus dem schmerzmedizinisch/psychiatrischen Fachgebiet: mittelschwere (allenfalls schwere) depressive Störung (chronische bzw. rezidivierende Depression). Aktuell fänden sich keine Hinweise für ein persistierendes CRPS bzw. eine Sudeck'sche Dystrophie an der rechten Hand. Bis zur Abheilung des CRPS Typ I hätten die Beschwerden der rechten Hand sicher im Zusammenhang mit dem Unfall vom 8. Dezember 2007 gestanden. Die spontane Fusion des Endgliedgelenks D2 bei Heberden-Arthrosen sei möglicherweise
durch die posttraumatische Inaktivität begünstigt worden. Nach dem Abklingen des CRPS seien die nicht unfallkausalen Diagnosen für die Arbeitsunfähigkeit verantwortlich. Die Schmerzen der rechten Hand im Finger I + II (bei ausgeheilten Schmerzen in den Fingern III, IV und V) seien durch die Heberden-Arthrose erklärbar und somit mit einem objektivierbaren Befund vereinbar. Aktuell seien in der rechten Schulter keine Befunde zu erheben, die auf den Unfall vom 8. Dezember 2007 zurückzuführen wären. Der Sturz während der Hospitalisation im Dezember 2007 trage möglicherweise zum Beschwerdebild an der rechten Schulter bei, wobei auch die Fehlhaltung resp. Fehlbelastung resultierend aus den sich ergebenden Einschränkungen bezüglich der rechten Hand dazu beitrage. Eine Fehlbelastung der gesamten rechten oberen Extremität trage zum Beschwerdebild bei mit typischerweise angegebenem Muskelschmerz mit Ausstrahlung in den Oberarm, Vorderarm und zur rechten Hand sowie umgekehrt. Durch die Fehlhaltung/Fehlbelastung könnten Triggerpunkte aktiviert werden. Unfallbedingt bestünden keine Einschränkungen mehr; diese resultierten aus der Heberden-Arthrose, woraus insbesondere die myofaszialen Beschwerden der rechten Schulter aufgrund der Fehlbelastung
der rechten oberen Extremität entstanden seien.

4.2 Dr. med. A.________ stellte im Gutachten vom 1. November 2010 folgende handchirurgische Diagnosen: Status nach Menschenbissverletzung dorsoulnarer Handrücken rechts vom 8. Dezember 2007 bei: - Primärnaht am 8. Dezember 2007, - Abszessentlastung, Wunddébridement und Drainage am 10. Dezember 2007, - postoperativem CRPS Misch-Typ I/II Hand rechts mit Residualbeschwerden Daumen und Zeigefinger; Fingerpolyarthrose beidseits bei: - Heberden-Arthrosen Dig II-V beidseits mit ausgeprägten Gelenkverschleiss DIP II und V links, DIP V rechts und vollständiger spontaner Ankylose DIP II rechts, - Bouchard-Arthrosen PIP II-V beidseits; Dupuytren Kontraktur Palma manus und digital bis PIP Gelenk Dig IV rechts; Status nach partieller Fasziektomie Palma manus bei Morbus Dupuytren V Strahl links Februar 2009; Status nach Carpaltunnelspaltung bei fraglichem Carpaltunnelsyndrom rechts am 6. Juli 2010. Das allodynische Schmerzsyndrom von Daumen und Zeigefinger sei überwiegend wahrscheinlich als Residuum der Bissverletzung mit Infektfolge und CRPS-Erkrankung zurückzuführen. Möglicherweise sei es durch die CRPS-Entwicklung zu einem Fortschreiten der DIP-Gelenksarthrose mit schlussendlich Ankylosierung am rechten Zeigefinger gekommen.

5.
5.1 Streitig und zu beurteilen ist als Erstes die Handproblematik rechts. Die AXA anerkannte deren Kausalität zum Unfall vom 8. Dezember 2007 bis 30. April 2009. Somit muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen sein. Die Beweislast liegt bei der AXA; bevor sich aber die Beweislastfrage stellt, ist der Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu klären (Art. 43 Abs. 1 , Art. 61 lit. c ATSG; SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63 E. 3.2 [8C_239/2008]; Urteil 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012 E. 4.1; zum Genügen einer Teilursächlichkeit für die Bejahung der Kausalität: BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125).

5.2 Die Vorinstanz stellte auf das Parteigutachten des Dr. med. A.________ vom 1. November 2010 ab; demnach seien die Schmerzen der rechten Hand überwiegend wahrscheinlich auf das nach dem Unfall vom 8. Dezember 2007 erlittene CRPS zurückzuführen, das im Beurteilungszeitpunkt nicht vollständig abgeheilt gewesen sei. Die AXA beruft sich auf das von ihr eingeholte Gutachten der Klinik Y.________ vom 23. Oktober 2009, wonach das unfallkausale CRPS I bis 30. April 2009 abgeheilt und die nicht unfallbedingte Heberden-Arthrose für die Handbeschwerden rechts verantwortlich sei.
5.3
5.3.1 Das CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Erkrankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Eingeteilt wird es in drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 263. Aufl., Berlin 2012, S. 1875). Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7).
5.3.2 Dr. med. A.________ ging am 1. November 2010 von einem postoperativem CRPS Misch-Typ I/II an der rechten Hand mit Residualbeschwerden am Daumen und Zeigefinger aus. Dem ist entgegenzuhalten, dass für eine CRPS II eine Nervenläsion vorausgesetzt wird. Hierfür enthalten die Akten jedoch keine Hinweise, auch nicht das Gutachten des Dr. med. A.________. Vielmehr ist - wie im Gutachten der Klinik Y.________ festgehalten wurde - zu beachten, dass die im Rahmen der neurologischen Abklärung im Kantonsspital Winterthur vom 4. März 2008 durchgeführte Elektroneurographie vollumfänglich unauffällig war; es wurde ein dynamisches CTS mit normalen Nervenleitgeschwindigkeiten der somatischen Fasern festgestellt und eine Operationsindikation verneint. In diesem Lichte überzeugt es nicht, wenn Dr. med. A.________ von einem teilweisen CRPS II ausging.
5.3.3 Die Klinik Y.________ stellte bei der Untersuchung vom 29. Mai 2009 auffallend eine persistierende Schwellung und Fältelung des rechten Zeigefingerstrahls dorsal und teilweise auch beugeseitig mit zunehmender Einsteifung und spontaner vollständiger Ankylose des Gelenks fest. Diese spontanen Fusionen im Rahmen der Heberden-Arthrose könnten teilweise sehr rasch mit einem erheblichen inflammatorischen Prozess ablaufen und eine erhebliche Schmerz- und Schwellsituation verursachen. Auffallend sei eine erhebliche Berührungsempfindlichkeit des Zeigefingerstrahls und teilweise auch des ulnarseitigen Daumens. Unklar blieben die Beschwerden im Handgelenk, die wahrscheinlich eher im Sinne einer funktionellen Überlastung bei persistierenden Beschwerden am Zeigefinger bzw. Daumen zu erklären seien. Es fänden sich keine Hinweise für ein persistierendes CRPS.
Dr. med. A.________ führte in der Stellungnahme zum Gutachten der Klinik Y.________ aus, die Residualbeschwerden von Zeigefinger und Daumen einzig auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen, sei nicht statthaft, da der allodynische Daumenstrahl keinerlei degenerative Veränderungen aufweise und ein vollständig ankylosiertes Fingerendgelenk, wie im Zeigefinger rechts vorhanden, in der Regel schmerzfrei sei. Die spontan eingetretene Ankylose entspreche aus handchirurgischer Sicht dem vorgeschlagenen operativen Prozedere im Sinne einer definitiven Arthrodese des schmerzhaften degenerativen Gelenks, was hier die Natur bereits spontan durchgeführt habe. Zudem liege eine fast symmetrische Fingerpolyarthrose beidseits vor, wobei die linke Hand völlig asymptomatisch sei. Insbesondere verursache das Zeigefingerendgelenk links keine Beschwerden, obwohl noch keine Ankylose eingetreten sei. Die Schlussbeurteilung der Klinik Y.________ sei somit nicht nachvollziehbar. Die atrophen Weichteile im Bereich des Zeigefingers rechts seien überwiegend wahrscheinlich auf die stattgehabte CRPS-Erkrankung zurückzuführen und müssten als Unfallfolge geltend gemacht werden. Ein vollständig abgeheiltes CRPS liege nicht vor. Das Carpaltunnelsyndrom
erachtete Dr. med. A.________ nicht als Mitverursacher des allodynischen Schmerzsyndroms.
Die Vorinstanz erwog, die Argumentation der Klinik Y.________ wäre plausibel, wenn lediglich der rechte Zeigefinger schmerzhaft wäre. Allerdings klage der Versicherte über ähnlich gelagerte Schmerzen im Daumen, in dem sich keine arthrotischen Veränderungen zeigten. Der Vorinstanz ist insofern beizupflichten, als aufgrund der Ausführungen des Dr. med. A.________ nicht ohne Weiteres gesagt werden kann, das unfallbedingte CRPS I sei bis 30. April 2009 vollumfänglich ausgeheilt. Indessen ist die Sache angesichts der widersprüchlichen Aktenlage an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie eine Stellungnahme der Klinik Y.________ zum Gutachten des Dr. med. A.________ vom 1. November 2010 einholt (vgl. zur Würdigung von Administrativgutachten BGE 135 V 465 E. 4.4. S. 470 und von Parteigutachten BGE 125 V 351 E. 3b/dd S. 353). Erforderlichenfalls hat sie eine weitere medizinische Begutachtung anzuordnen. Danach hat sie über die Beschwerde betreffend die Handproblematik rechts neu zu entscheiden (vgl. Urteil 8C_492/2011 vom 19. Oktober 2011 E. 5.2).

6.
6.1 Strittig und zu prüfen ist weiter die Schulterproblematik rechts; hierzu nahm Dr. med. A.________ am 1. November 2010 nicht Stellung. Unbestritten und aufgrund der Akten nicht zu beanstanden ist die vorinstanzliche Feststellung, dass dieser Gesundheitsschaden nicht auf den vom Versicherten angegebenen Sturz einen Tag nach der Handoperation zurückzuführen ist. Die Vorinstanz erwog weiter, gemäss dem Gutachten der Klinik Y.________ vom 23. Oktober 2009 seien die Schulterbeschwerden rechts zumindest teilweise Folge einer Fehlhaltung bzw. Fehlbelastung aufgrund der Einschränkungen in der rechten Hand. Da diese Handbeschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit der Bissverletzung vom 8. Dezember 2007 stünden, seien auch die Schulterbeschwerden rechts zumindest teilweise hierauf zurückzuführen, was zur Leistungspflicht der AXA führe.

6.2 Gestützt auf das Gutachten der Klinik Y.________ ist davon auszugehen, dass hinsichtlich der Schulterproblematik rechts einzig das myofasziale Schmerzsyndrom mit aktivierbaren Triggerpunkten als Unfallfolge in Frage steht (E. 4.1 hievor). Dies ist kein organisch objektiv ausgewiesener Gesundheitsschaden (BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251; SVR 2012 UV Nr. 5 S. 17 E. 4.1 [8C_310/2011]; Urteile 8C_730/2011 vom 9. Dezember 2011 E. 4.1 und 8C_217/2008 vom 20. März 2009 E. 6.2). Es ist daher eine gesonderte Adäquanzprüfung nach der Praxis für psychische Unfallfolgen vorzunehmen (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250; Urteil 8C_291/2012 vom 11. Juni 2012 E. 5).
Der Versicherte schilderte den Unfall vom 8. Dezember 2007 im Rahmen der Begutachtung durch die Klinik Y.________ wie folgt: Als er mit dem angewinkelten Arm und der rechten Hand vor dem Gesicht versucht habe, eine vor dem Geschäft X.________ sich aufhaltende Person wegzuweisen, habe diese ihn unverhofft in die rechte Hand gebissen; danach sei sie verschwunden. Dieser Unfall ist als leicht einzustufen (SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26 E. 5.3.1 [U 2/07]), weshalb die adäquate Unfallkausalität des Gesundheitsschadens und damit die Leistungspflicht der AXA zu verneinen ist. Ein Grund, die Adäquanzbeurteilung ausnahmsweise nach den von der Rechtsprechung für mittelschwere Unfälle entwickelten Kriterien vorzunehmen, ist nicht gegeben (vgl. BGE 115 V 133 E. 6a und 6c/aa S. 139 f.; RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243; Urteil 8C_673/2009 vom 22. März 2010 E. 6.2 f.). Demnach erübrigen sich weitere Erhebungen zur Frage der natürlichen Kausalität (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 3c).

7.
Der unterliegende Versicherte trägt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1 , Art. 68 Abs. 2 BGG; BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235). Der AXA steht keine Parteientschädigung zu (Art. 68 Abs. 3 BGG; SVR 2009 UV Nr. 11 S. 45 E. 11 [8C_606/2007]).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Januar 2012 wird aufgehoben. Die Sache wird an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der AXA vom 15. September 2010 neu entscheide. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 27. September 2012

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Der Gerichtsschreiber: Jancar

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 99 - 1 Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
¹	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
²	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
¹	L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
^1bis	L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35
²	Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
³	Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.