9C_131/2021 - 2021-11-24 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 131/2021

Urteil vom 24. November 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin N. Möckli.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
Beschwerdeführerin,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägergasse 3, 8004 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 19. Januar 2021 (KV.2020.00003).

Sachverhalt:

A.
Die 1941 geborene A.________ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (fortan: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 7. August 2018 stellte ihr behandelnder Arzt Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Medizinische Onkologie, Spital C.________, bei der Sanitas ein Gesuch um Kostenübernahme für die Behandlung einer diffusen idopatischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH) mit dem Medikament Sandostatin LAR. Dies lehnte die Sanitas mit Mitteilung vom 14. August 2018 ab. Dr. med. B.________ ersuchte die Sanitas am 28. August 2018 um eine Wiedererwägung ihres Entscheids. Daraufhin nahm die Sanitas Rücksprache mit ihrem vertrauensärztlichen Dienst (Stellungnahme der Dr. med. D.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, vom 5. September 2018) und bestätigte die Ablehnung des Gesuchs mit Mitteilung vom 11. September 2018. Alsdann wandte sich die Versicherte im Oktober 2018 persönlich an die Sanitas, woraufhin diese erneut mitteilte, sie werde für die Kosten der Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR nicht aufkommen (Mitteilung vom 31. Oktober 2018). Daran hielt die Sanitas nach erneuter Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt (Stellungnahme des Dr. med.
E.________, Praktischer Arzt, vom 24. Juni 2019) fest (Verfügung vom 5. Juli 2019, Einspracheentscheid vom 3. Januar 2020). Sie begründete, für die beantragte Anwendung von Sandostatin LAR ausserhalb der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitationen und ausserhalb der Swissmedic-Zulassung sei ein grosser Nutzen wissenschaftlich nicht ausreichend ausgewiesen.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Urteil vom 19. Januar 2021).

C.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Urteils, der Verfügung vom 5. Juli 2019 und des Einspracheentscheids vom 3. Januar 2020 sei in neuer Beurteilung der Sache die Sanitas zu verpflichten, das Medikament Sandostatin LAR ab dem 16. Dezember 2019 zu bezahlen.

Die Sanitas schliesst unter Verweis auf das angefochtene vorinstanzliche Urteil auf Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Anfechtungsgegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens ist einzig der an die Stelle der Verfügung vom 5. Juli 2019 getretene Einspracheentscheid vom 3. Januar 2020 (BGE 133 V 50 E. 4.2.2; 131 V 407 E. 2.1.2.1). Daher ist auf die Beschwerde insoweit nicht einzutreten, als die Beschwerdeführerin die Aufhebung der Verfügung vom 5. Juli 2019 verlangt.

2.
Die Beschwerdeführerin reicht vor dem Bundesgericht als Beweismittel eine vor dem angefochtenen vorinstanzlichen Urteil publizierte wissenschaftliche Studie von AL-TOUBAH ET AL. (Somatostatin Analogs Improve Respiratory Symptoms in Patients With Diffuse Idiopathic Neuroendocrine Cell Hyperplasia, in: CHEST, 2020, Band 158, S. 401 ff.) ein. Es handelt sich dabei um Fachliteratur und -information, welcher der Stellenwert einer allgemeinen und gerichtsnotorischen Tatsache zukommt. Notorisches darf das Gericht sowohl im Sinne von allgemeinnotorischem Wissen als auch von solchem, das in einer Branche notorisch ist, berücksichtigen (Urteile 1C 373/2019 vom 6. März 2020 E. 2.2; 9C 805/2019 vom 2. Juni 2020 E. 2, nicht publ. in: BGE 146 V 240, aber in: SVR 2020 KV Nr. 23 S. 107; 2C 1115/2014 vom 29. August 2016 E. 1.4.3, nicht publ. in: BGE 142 II 488; SVR 2013 KV Nr. 5 S. 13, 9C 550/2011 E. 1 mit Hinweisen). Die eingereichte Studie stellt somit kein unzulässiges Novum im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG dar.

3.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1; 138 I 274 E. 1.6).

4.

4.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 -33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen auch die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (SR 832.102) (zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1; RKUV 2001 KV Nr. 158 S. 155, K 43/99 E. 2d) erfolgt (BGE 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen).

4.2.

4.2.1. Laut Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a); oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).

4.2.2. Als Orphan Drugs gelten Arzneimittel, die in der Schweiz (noch) nicht zugelassen sind und gegen seltene Krankheiten eingesetzt werden, die zur Diagnose, Verhütung oder Behandlung eines Leidens bestimmt sind, das lebensbedrohlich ist oder bei Nichtbehandlung eine chronische Invalidität oder ein schweres chronisches Leiden hervorruft und nicht mehr als 5 von 10'000 Personen betrifft (BGE 139 V 375 E. 4.4). Für solche Arzneimittel bestehen keine spezifischen Verfügungskriterien (BGE 144 V 333 E. 9.2; 139 V 375 E. 4.4). Vielmehr werden sie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (insbesondere auch im Rahmen der Art. 71a ff. KVV) gleich beurteilt wie die übrigen Medikamente. Sie stellen einen wichtigen Anwendungsbereich für Ausnahmen von der Listenpflicht dar (BGE 144 V 333 E. 9.2 mit Hinweisen).

4.3. Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen. Dieser Nutzen kann kurativer oder palliativer Natur sein. Er setzt voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen ferner auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht. Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die SL erfüllt sein (vgl. BGE 146 V 240 E. 6.2.2; 144 V 333 E. 11.1.3; 136 V 395 E. 6.5; je mit Hinweisen).

4.4. Tatfragen sind, ob eine chronische gesundheitliche Beeinträchtigung einer Krankheit vorliegt, die schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann (vgl. BGE 144 V 333 E. 11.1.1), ob wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (vgl. BGE 144 V 333 E. 11.1.2) und ob ein therapeutischer Nutzen vorliegt (BGE 144 V 333 E. 11.1.3). Insoweit sind die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich (vgl. E. 3 hiervor). Ob ein bestimmter Nutzen als "gross" im Sinne der Rechtslage zu bezeichnen ist, stellt hingegen eine Rechtsfrage dar (BGE 144 V 333 E. 11.1.3 mit Hinweisen). Ebenso als Rechtsfrage gilt, ob die rechtserheblichen Tatsachen vollständig festgestellt und ob der Untersuchungsgrundsatz bzw. die Beweiswürdigungsregeln nach Art. 61 lit. c ATSG beachtet wurden (Urteil 8C 590/2015 vom 24. November 2015 E. 1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 141 V 585, aber in: SVR 2016 IV Nr. 33 S. 102).

5.

5.1. Unbestritten ist die vorinstanzliche Erwägung, wonach der im Arzneimittel Sandostatin LAR enthaltene Wirkstoff Octreotidum zwar in der SL aufgeführt ist. Er ist jedoch nicht zur Behandlung einer DIPNECH, der Erkrankung der Beschwerdeführerin, gelistet. Eine Kostenübernahme kommt daher vorliegend nur in Frage, wenn die in Art. 71a Abs. 1 KVV statuierten Voraussetzungen erfüllt sind. Weiter ist unbestritten geblieben, dass hier kein Behandlungskomplex im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV zur Diskussion steht. Ebenso nicht gerügt sind die vorinstanzlichen Feststellungen, dass die Beschwerdeführerin an einer DIPNECH einer schweren und chronischen Erkrankung leide, für deren Behandlung eine zugelassene Therapiealternative fehle (vgl. Stellungnahme der Vertrauensärztin Dr. med. D.________ vom 5. September 2018).

5.2. Strittig und zu prüfen ist hingegen, ob die in Frage stehende Behandlung einen therapeutischen Nutzen bzw. grossen therapeutischen Nutzen erwarten lässt.

5.2.1. Das kantonale Gericht kam diesbezüglich zum Schluss, es lägen keine ausreichend wissenschaftlichen Kenntnisse zur therapeutischen Wirksamkeit von Sandostatin LAR bei Patienten mit einer DIPNECH vor und es könne auch aufgrund von anderweitigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich mangels Konsens in den einschlägigen Fachkreisen nicht von einem gesicherten, voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen gesprochen werden. Die Vorinstanz liess dabei offen, ob die DIPNECH eine seltene Erkrankung sei und erwog bezüglich des (hohen) therapeutischen Nutzens, die Ergebnisse der Studien (CARR ET AL., The Clinical Course of Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia, in: CHEST, 2015, Band 147, S. 415 ff.; CHAUHAN/RAMIREZ, Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia [DIPNECH] and the Role of Somatostatin analogs: A Case Series, in: Lung, 2015, Band 193, S. 653 ff.; GORSHTEIN ET AL., Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia and the Associated Lung Neuroendocrine Tumors, in: Cancer, 2012, Band 118, S. 612 ff.) seien nur an einer sehr geringen Anzahl von Patienten (elf, vier und sechs Personen)
ermittelt worden und zudem handle es sich um retrospektive und nicht um prospektive Studien. Dabei hätten sich die Symptome der Patienten gemäss den beiden Studien von CHAUHAN/RAMIREZ und GORSHTEIN ET AL. signifikant verbessert, wohingegen nach der Studie von CARR ET AL. lediglich bei drei von elf Patienten eine deutliche Verbesserung eingetreten sei. CHAUHAN/RAMIREZ hätten zudem, obwohl die gemachten Erfahrungen ermutigend gewesen seien, ausdrücklich darauf hingewiesen, es brauche weitere, insbesondere Langzeitstudien um die Wirksamkeit der Behandlung einer DIPNECH mit Sandostatin LAR nachzuweisen. Dies belegten auch weitere wissenschaftliche Publikationen wie jene von NASSAR ET AL. (Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia: A Systematic Overview, in: American Journal of Respiratory and Clinical Care Medicine, 2011, Band 184, S. 8 ff.), YAP/DATTA (An Older Woman With Transient Cough, Mild Airway Obstruction, and Lung Nodules, in: CHEST, 2020, Band 158, S. 114) oder der Fallbericht von BADOVINAC ET AL. (Diffuse idiopatische pulmonale neuroendokrine Zellhyperplasie [DIPNECH] - Ein Fallbericht über eine erfolgreiche SSA-Therapie nach Versagen systematischer Corticosteroide, in: ClinMed, 2018, Band 5).

5.2.2. Die Beschwerdeführerin vertritt hingegen die Auffassung, die im Jahr 2020 veröffentliche Studie von AL-TOUBAH ET AL., a.a.O., sowie die Vielzahl der zuvor erstellten kleineren Publikationen zeigten bei der DIPNECH - einer sehr seltenen Krankheit mit rund 200 Patienten weltweit - einen grossen therapeutischen Nutzen durch die Behandlung mit Sandostatin LAR.

6.

6.1. In einer Vielzahl von der Vorinstanz zitierten Studien wurde ohne nähere Angaben zur Häufigkeit der DIPNECH festgehalten, dies sei eine seltene Krankheit (vgl. CHAUHAN/RAMIREZ, a.a.O., S. 653; GORSHTEIN ET AL., a.a.O., S. 613; NASSAR ET AL., a.a.O., S. 8; BADOVINAC ET AL., a.a.O., S. 1). Gleiches kann der Studie von AL-TOUBAH ET AL. ( a.a.O., S. 401) und den Berichten des die Beschwerdeführerin behandelnden Dr. med. B.________ vom 7. sowie 28. August 2018 entnommen werden. Entgegen dem angefochtenen Urteil darf dieser Umstand nicht ganz ausser Acht gelassen werden (vgl. FRANZISKA SPRECHER, Seltene Krankheiten, in: Jusletter 19. Mai 2014, Fn. 107). Zwar trifft es zu, dass Medikamente gegen seltene Krankheiten gleich wie die übrigen Arzneimittel beurteilt werden (E. 4.2.2 hiervor). Es liegt jedoch in der Natur der Sache, dass bei Arzneimitteln für seltene Krankheiten vielfach nicht gleich viel wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen wie für andere Medikamente (BGE 136 V 395 E. 6.5; vgl. auch BGE 143 V 130 E. 11.3.1; Bericht des Bundesrates vom 17. Februar 2021, Gesetzliche Grundlage und finanzielle Rahmenbedingungen zur Sicherung der Versorgung im Bereich seltene Krankheiten, S. 25 [www. bag.admin.ch/bag/de/ home/ strategie-
und-politik/ politische-auftraege-und-aktionsplaene/ nationales-konzept-seltene-krankheiten.
html, besucht am 9. November 2021]). Dies steht einem hinreichend nachgewiesenen grossen therapeutischen Nutzen nicht zum Vornherein entgegen, kann ein solcher bei noch unvollständigen Daten doch auch anhand von Zwischenergebnissen klinischer Studien oder anderer wissenschaftlich nachprüfbarer Aussagen über die Wirksamkeit eines Medikaments bejaht werden (vgl. E. 4.3 hiervor; vgl. auch ROBERT FRIES UND ANDERE, OLUtool NonOnko, in: Schweizerische Ärztezeitung, 2018, S. 100). Ohne Betrachtung der Prävalenz einer Erkrankung darf daher aufgrund einer geringen Anzahl der Studienteilnehmer der Nachweis eines (hohen) therapeutischen Nutzens nicht pauschal in Frage gestellt werden. Ferner spricht insbesondere bei seltenen Krankheiten die tiefere Aussagekraft von prospektiven Studien im Vergleich zu retrospektiven Studien nicht grundsätzlich gegen einen hinreichend nachgewiesenen (hohen) therapeutischen Nutzen. Zudem kann der Vorinstanz auch nicht gefolgt werden, wenn sie den Nachweis der Wirksamkeit verneint, weil verschiedene Studien weiteren Forschungsbedarf ausmachten. Denn nach der Rechtsprechung ist ein grosser therapeutischer Nutzen bereits ausreichend ausgewiesen, wenn Zwischenergebnisse einen solchen erwarten lassen. Es ist somit
festzuhalten, dass die vorinstanzliche Beweiswürdigung nicht bundesrechtskonform erfolgte.

6.2.

6.2.1. In der von der Beschwerdeführerin vor Bundesgericht ins Recht gelegten und somit vom kantonalen Gericht nachvollziehbarer Weise nicht berücksichtigen Studie von AL-TOUBAH ET AL., a.a.O., wird einleitend ausgeführt, es lägen nur sehr beschränkt Informationen zur Behandlung einer DIPNECH vor und es werde keine Standardbehandlung beschrieben. Es gebe eine frühere Studie (GORSHTEIN ET AL., a.a.O.) mit elf Patienten, von denen sechs mit synthetischem Somatostatin (Somatostatin analog; SSA) behandelt worden seien, wobei vier von ihnen Verbesserungen der Atemwegssymptome in Übereinstimmung mit Verbesserungen in den Lungenfunktionstests gezeigt hätten. Eine andere Studie (CHAUHAN/RAMIREZ, a.a.O.) mit fünf Patienten, wovon vier mit SSA behandelt worden seien, habe eine substanzielle Verbesserung in Bezug auf den chronischen Husten gezeigt. Basierend auf diesen Daten und Einzelberichten schlage das National Comprehensiv Cancer Network (NCCN) in ihren Richtlinien für Patienten mit DIPNECH eine Verlaufsbeobachtung alle zwölf bis 24 Monate durch ein CT und bei Patienten mit chronischen Symptomen (Husten und Atemnot) und/oder mit Tumoren mit Somatostatin-Rezeptoren eine Behandlung mit SSA vor.
Über die eigene Studie berichteten AL-TOUBAH ET AL., es seien in deren Rahmen 42 Patienten, die an einer DIPNECH litten, während durchschnittlich 38,8 Monaten mit synthetischem Somatostatin behandelt worden. Bei 33 Patienten (76 %) habe sich eine Verbesserung der Symptomatik (36 % leichte, 14 % moderate, 26 % signifikante Verbesserungen) und bei 14 von 15 Patienten (d.h. bei 93 %), bei denen nach der Behandlung eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt worden sei, eine Steigerung bei der Lungenfunktion (FEV1) gezeigt. Insbesondere hätten alle Patienten mit anfänglich moderaten oder schweren pulmonalen Beeinträchtigungen nach der Behandlung mit SSA nur noch leichte und moderate pulmonale Beeinträchtigungen gehabt. AL-TOUBAH ET AL. kamen zum Schluss, die Behandlung mit synthetischem Somatostatin sei hoch wirksam zur Linderung von chronischen Atemwegsymptomen wie Husten und Atemnot und führe in Übereinstimmung dazu in 93 % der Fälle zu einer Verbesserung der Lungenfunktion. Diese Ergebnisse untermauerten - auch wenn die Aussagekraft ihrer Studie durch das retrospektive Design und die etwas subjektiven Angaben in Patientenberichten und Fragebögen begrenzt werde -, dass SSA einen erheblichen und klinisch bedeutsamen Nutzen biete. Die
Therapie mit SSA sollte als Standardbehandlung bei DIPNECH-Patienten in Betracht gezogen werden, wenn ihre pulmonalen Symptome so schwer seien, dass sich die Behandlung rechtfertige.

6.2.2. Es kann somit festgehalten werden, dass Spezialisten des NCCN (eine Vereinigung von Krebsspezialisten in den USA) eine Behandlung mit synthetischem Somatostatin (Octreotid oder Lanreotid) in ihren bereits im Jahr 2018 veröffentlichten Richtlinien bei DIPNECH-Patienten mit hormoneller Symptomatik und/oder Tumoren mit Somatostatin-Rezeptoren empfahlen (vgl. SHAH ET AL., NCCN Guidelines® Insights, Neuroendocrine and Adrenal Tumors, Version 2.2018, in: Journal of the National Comprehensive Cancer Network, Band 16, 2018, S. 698). Dies erweckt Zweifel an den Stellungnahmen der Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin, ein grosser therapeutischer Nutzen sei nicht belegt. Zumal sie die Richtlinie des NCCN nicht einmal erwähnten. Hinzu kommt, dass die Behandlungsempfehlung des NCCN durch die Studie von AL-TOUBAH ET AL. - einer etwas grösseren Studie mit längerem Beobachtungszeitraum - bekräftigt wurde. Es gibt jedoch auch andere Stimmen, die selbst unter Mitberücksichtigung der Erkenntnisse von AL-TOUBAH ET AL. der Meinung sind, die aktuell zur Verfügung stehenden Therapien seien nur beschränkt wirksam (vgl. SAMHOURI ET AL., Constrictive bronchiolitis in diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia, 2020, abrufbar
unter: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7682710/, besucht am 14. Oktober 2021).

6.2.3. Die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an einer DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, kann das Bundesgericht aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht beantworten. Der Untersuchungsgrundsatz gebietet, dass weitere Abklärungen in Form eines medizinischen Gutachtens bei einem in dieser Sache geeigneten Spezialisten vorgenommen werden, wie dies die Beschwerdegegnerin in ihrer vorinstanzlichen Beschwerdeantwort auch nahegelegt hatte. Der beauftragte Gutachter wird sich mit der Prävalenz, den hier diskutierten Studien sowie allenfalls weiterer einschlägiger Literatur auseinanderzusetzen und zum dadurch ausgewiesenen Nutzen der hier in Frage stehenden Behandlung (im Allgemeinen wie im konkreten Fall) sowie dem Umfang des zu erwartenden Nutzens Stellung zu nehmen haben. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, als dass das vorinstanzliche Urteil aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die erforderlichen Abklärungen veranlasst und alsdann neu entscheidet.

7.
Hinsichtlich der Prozesskosten gilt die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid praxisgemäss als volles Obsiegen (vgl. statt vieler: Urteil 9C 324/2021 vom 16. September 2021 E. 6). Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der obsiegenden, aber nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin ist keine Parteientschädigung zuzusprechen, da keine besonderen Verhältnisse vorliegen, die eine Entschädigung für weitere Umtriebe rechtfertigen würden (Art. 68 Abs. 2 BGG; Urteil 9C 103/2016 vom 23. August 2016 E. 8 mit Hinweis).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, V. Kammer, vom 19. Januar 2021 und der Einspracheentscheid der Sanitas vom 3. Januar 2020 werden aufgehoben. Die Sache wird zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwägungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, V. Kammer, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 24. November 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Möckli

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 99 - 1 Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
¹	Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
²	Toute conclusion nouvelle est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
¹	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
^a	le DFI édicte:
^a1	une liste des analyses avec tarif,
^a2	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
^a3	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
^b	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
²	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 71^a Prise en charge des coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information professionnelle ou prévues par la limitation - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par Swissmedic ou prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l'art. 73, dans les cas suivants:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par Swissmedic ou prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l'art. 73, dans les cas suivants:
^a	l'usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d'une autre prestation prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et celle-ci est largement prédominante;
^b	l'usage du médicament permet d'escompter un grand bénéfice thérapeutique contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et, faute d'alternative thérapeutique, aucun autre traitement efficace autorisé n'est disponible;
^c	l'usage du médicament sert à une mesure de prévention visée à l'art. 33, let. d, dans le cadre d'une prophylaxie post-exposition et l'apparition éventuelle de la maladie est susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques.
²	Le DFI détermine les catégories servant à évaluer le bénéfice thérapeutique au sens de l'al. 1, let. b.
³	L'assureur détermine le montant de la prise en charge sur la base du prix de fabrique, après avoir consulté le titulaire de l'autorisation. Il doit garantir:
^a	dans les cas prévus à l'al. 1, let. a et c, l'application d'un abattement du prix de fabrique correspondant inscrit dans la liste des spécialités; le DFI fixe le montant de l'abattement; celui-ci s'élève au maximum à 30 %;
^b	dans les cas prévus à l'al. 1, let. b, une prise en charge des coûts qui soit raisonnablement proportionnée au bénéfice thérapeutique; le DFI fixe un abattement par rapport au prix de fabrique correspondant inscrit dans la liste des spécialités en fonction des catégories définies pour l'évaluation du bénéfice thérapeutique; l'abattement s'élève au maximum à 50 %.
⁴	L'assureur peut procéder à des abattements de prix supérieurs aux abattements maximaux prévus à l'al. 3, dans les cas suivants:
^a	le prix de fabrique doit être abaissé au niveau moyen des prix des génériques ou des biosimilaires;
^b	des conditions ou des charges ont été fixées pour le montant de la prise en charge.
⁵	Si les coûts annuels ou journaliers d'une thérapie sont très bas, l'assureur peut renoncer à un abattement de prix. Le DFI définit quels coûts annuels ou journaliers d'une thérapie peuvent être qualifiés de très bas.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 61 Procédure - Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative48, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
^a	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
^b	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
^c	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
^d	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
^e	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
^f	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
^fbis	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
^g	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
^h	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
ⁱ	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.