9C_81/2014 - 2014-05-20 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 81/2014

Urteil vom 20. Mai 2014

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Meyer, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterinnen Pfiffner, Glanzmann,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Erdös,
Beschwerdeführerin,

gegen

Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 26. November 2013.

Sachverhalt:

A.
A.________erlitt bei einem Sturz aus dem Fenster ... u.a. mehrfache Zahnfrakturen. Mit Verfügung vom 8. März 2012 lehnte die Aquilana Versicherungen, bei welcher sie obligatorisch krankenpflegeversichert mit Unfalldeckung war, die Übernahme der Kosten für die vorgesehene zahnärztliche Versorgung mit Ausnahme der Kosten für die notwendigen Anästhesieleistungen und für die Benützung des Operationssaales ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2012 fest.

B.
Die Beschwerde von A.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. November 2013 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der Entscheid vom 26. November 2013 sei aufzuheben und ihr die gesetzlichen KVG/OKP-Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Vornahme einer psychiatrischen Begutachtung und zu neuer Entscheidung zurückzuweisen.

D.
Mit Verfügung vom 10. März 2014 ist das Gesuch von A.________ um unentgeltliche Rechtspflege wegen Aussichtslosigkeit des Prozesses abgewiesen worden.

Erwägungen:

1.
Die Urteilsfähigkeit, um welchen Begriff es im Zusammenhang mit dem Sturz der Beschwerdeführerin aus dem Fenster am 20. September 2011 - nach unbestrittener Feststellung der Vorinstanz in suizidaler Absicht - geht, wird vermutet; wer sich auf Urteilsunfähigkeit beruft, hat diese zu beweisen (Urteile 2C 430/2013 vom 2. Juli 2013 E. 4.2 und 8C 271/2012 vom 17. Juli 2012 E. 3.3, je mit Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/90 vom 16. November 1990 E. 3b, in: RKUV 1991 Nr. K 865 S. 21). Der Beweis gilt als geleistet, wenn eine durch übermächtige Triebe gesteuerte Suizidhandlung als wahrscheinlicher erscheint als ein noch in erheblichem Masse vernunftgemässes und willentliches Handeln (Urteil 8C 496/2008 vom 17. April 2009 E. 2.3 in fine mit Hinweisen).

2.
Die Vorinstanz ist in Würdigung der Akten (u.a. Bericht Zentrum B.________ für Kinder- und Jugendpsychiatrie vom 5. Oktober 2011 und Austrittsbericht Psychiatrie C.________ vom 2. März 2012 über den stationären Aufenthalt in der Klinik D.________ vom 25. Oktober 2011 bis 5. März 2012) zum Ergebnis gelangt, es sei nicht auszuschliessen, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Ereignisses vom ... in einer kurzen Phase von wahnhafter Symptomatik mit starker Agitiertheit befunden habe und ihre Fähigkeit, vernunftgemäss zu handeln, gänzlich aufgehoben gewesen sei. Ebenso wenig sei jedoch auszuschliessen, dass dem Suizidversuch ein bewusstes Verhalten mit appellativem Charakter zugrunde gelegen und die Fähigkeit zur bewussten Steuerung ihrer Affekte höchstens vermindert, aber nicht vollständig aufgehoben gewesen sei. Es sei nicht möglich, in Bezug auf die Frage, ob die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Suizidversuchs hinsichtlich dieser Handlung vollständig urteilsunfähig bzw. lediglich vermindert urteilsunfähig oder sogar uneingeschränkt urteilsfähig gewesen sei, einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit habe, der Wirklichkeit zu entsprechen. Auf weitere Abklärungen zur Frage der
Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin im massgebenden Zeitpunkt könne in antizipierender Beweiswürdigung verzichtet werden, da davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten seien.

3.
Die Vorbringen in der Beschwerde vermögen die vorinstanzliche Beweiswürdigung, insbesondere den Verzicht auf weitere Abklärungen, nicht als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig (vgl. Art. 97 Abs. 1 bzw. Art. 105 Abs. 2 BGG) erscheinen zu lassen. Dies betrifft vorab das Argument, die Ärzte des jugendpsychiatrischen Dienstes E.________ hätten den Bericht vom 5. Oktober 2011 nicht im Auftrag verfasst, die Frage der Urteilsfähigkeit im massgebenden Zeitpunkt "im Rahmen eines Gutachtens eingehend zu klären". Allein deswegen verliert er nicht an Beweiswert. Sodann ist nicht anzunehmen, dass die Akten zum fürsorgerischen Freiheitsentzug (FFE) wegen erheblicher Selbstgefährdung mit Hospitalisation vom 25. August bis 19. September 2011 und das Polizeiprotokoll diesbezüglich weitere Klarheit bringen können. Erstere geben keine Auskunft über den Tag des Geschehnisses und legen - aufgrund der Entlassung - keine akuten Kontrollverluste nahe. Letzteres ist vor allem technischer Natur und dient der tatsächlichen Beweiserhebung. Im Übrigen hätte die Beschwerdeführerin diese Unterlagen auch selber auflegen können, wenn sich daraus entscheidwesentliche Erkenntnisse ergeben (könnten), wie sie geltend macht. Schliesslich ist das
Vorbringen, sie habe vor dem Sprung aus dem Fenster die Küchentüre abgeschlossen, um ein Eingreifen Dritter wie beim ersten Versuch im März 2011 durch die Eltern zu verhindern, neu und nicht zu hören, da nicht dargelegt wird, inwiefern diese (behauptete) Tatsache erst durch das angefochtene Erkenntnis rechtswesentlich geworden ist (Art. 99 Abs. 1 BGG; Urteile 9C 970/2012 vom 23. April 2013 E. 4.3.2 und 5A 79/2008 vom 6. August 2008 E. 2.5). Aber selbst wenn es sich so verhalten hätte, änderte dies nichts daran, dass der diesen Geschehnissen zeitlich am nächsten liegende ausführliche Bericht vom 5. Oktober 2011 abschliessend festhielt: "Ob diese erneute schwerwiegende selbstschädigende Handlung im affektiven Ausnahmezustand impulshaft erfolgte, ob eine erneute minimal kurze Phase psychotischer Symptome vorlag oder ob A.________ möglicherweise damit gerechnet hatte, wie beim ersten Versuch, aus dem Fester zu springen (im März 2011) festgehalten zu werden, ist völlig unklar und wird auch in der Rückschau kaum eindeutig zu eruieren sein." Die Rüge der Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) ist unbegründet.

4.
Der angefochtene Entscheid verletzt kein Bundesrecht.

5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 20. Mai 2014
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Meyer

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 99 - 1 Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
¹	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
²	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
¹	L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
^1bis	L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35
²	Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
³	Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.