9C_81/2014 - 2014-05-20 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 81/2014

Urteil vom 20. Mai 2014

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Meyer, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterinnen Pfiffner, Glanzmann,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Erdös,
Beschwerdeführerin,

gegen

Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 26. November 2013.

Sachverhalt:

A.
A.________erlitt bei einem Sturz aus dem Fenster ... u.a. mehrfache Zahnfrakturen. Mit Verfügung vom 8. März 2012 lehnte die Aquilana Versicherungen, bei welcher sie obligatorisch krankenpflegeversichert mit Unfalldeckung war, die Übernahme der Kosten für die vorgesehene zahnärztliche Versorgung mit Ausnahme der Kosten für die notwendigen Anästhesieleistungen und für die Benützung des Operationssaales ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2012 fest.

B.
Die Beschwerde von A.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. November 2013 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der Entscheid vom 26. November 2013 sei aufzuheben und ihr die gesetzlichen KVG/OKP-Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Vornahme einer psychiatrischen Begutachtung und zu neuer Entscheidung zurückzuweisen.

D.
Mit Verfügung vom 10. März 2014 ist das Gesuch von A.________ um unentgeltliche Rechtspflege wegen Aussichtslosigkeit des Prozesses abgewiesen worden.

Erwägungen:

1.
Die Urteilsfähigkeit, um welchen Begriff es im Zusammenhang mit dem Sturz der Beschwerdeführerin aus dem Fenster am 20. September 2011 - nach unbestrittener Feststellung der Vorinstanz in suizidaler Absicht - geht, wird vermutet; wer sich auf Urteilsunfähigkeit beruft, hat diese zu beweisen (Urteile 2C 430/2013 vom 2. Juli 2013 E. 4.2 und 8C 271/2012 vom 17. Juli 2012 E. 3.3, je mit Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/90 vom 16. November 1990 E. 3b, in: RKUV 1991 Nr. K 865 S. 21). Der Beweis gilt als geleistet, wenn eine durch übermächtige Triebe gesteuerte Suizidhandlung als wahrscheinlicher erscheint als ein noch in erheblichem Masse vernunftgemässes und willentliches Handeln (Urteil 8C 496/2008 vom 17. April 2009 E. 2.3 in fine mit Hinweisen).

2.
Die Vorinstanz ist in Würdigung der Akten (u.a. Bericht Zentrum B.________ für Kinder- und Jugendpsychiatrie vom 5. Oktober 2011 und Austrittsbericht Psychiatrie C.________ vom 2. März 2012 über den stationären Aufenthalt in der Klinik D.________ vom 25. Oktober 2011 bis 5. März 2012) zum Ergebnis gelangt, es sei nicht auszuschliessen, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Ereignisses vom ... in einer kurzen Phase von wahnhafter Symptomatik mit starker Agitiertheit befunden habe und ihre Fähigkeit, vernunftgemäss zu handeln, gänzlich aufgehoben gewesen sei. Ebenso wenig sei jedoch auszuschliessen, dass dem Suizidversuch ein bewusstes Verhalten mit appellativem Charakter zugrunde gelegen und die Fähigkeit zur bewussten Steuerung ihrer Affekte höchstens vermindert, aber nicht vollständig aufgehoben gewesen sei. Es sei nicht möglich, in Bezug auf die Frage, ob die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Suizidversuchs hinsichtlich dieser Handlung vollständig urteilsunfähig bzw. lediglich vermindert urteilsunfähig oder sogar uneingeschränkt urteilsfähig gewesen sei, einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit habe, der Wirklichkeit zu entsprechen. Auf weitere Abklärungen zur Frage der
Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin im massgebenden Zeitpunkt könne in antizipierender Beweiswürdigung verzichtet werden, da davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten seien.

3.
Die Vorbringen in der Beschwerde vermögen die vorinstanzliche Beweiswürdigung, insbesondere den Verzicht auf weitere Abklärungen, nicht als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig (vgl. Art. 97 Abs. 1 bzw. Art. 105 Abs. 2 BGG) erscheinen zu lassen. Dies betrifft vorab das Argument, die Ärzte des jugendpsychiatrischen Dienstes E.________ hätten den Bericht vom 5. Oktober 2011 nicht im Auftrag verfasst, die Frage der Urteilsfähigkeit im massgebenden Zeitpunkt "im Rahmen eines Gutachtens eingehend zu klären". Allein deswegen verliert er nicht an Beweiswert. Sodann ist nicht anzunehmen, dass die Akten zum fürsorgerischen Freiheitsentzug (FFE) wegen erheblicher Selbstgefährdung mit Hospitalisation vom 25. August bis 19. September 2011 und das Polizeiprotokoll diesbezüglich weitere Klarheit bringen können. Erstere geben keine Auskunft über den Tag des Geschehnisses und legen - aufgrund der Entlassung - keine akuten Kontrollverluste nahe. Letzteres ist vor allem technischer Natur und dient der tatsächlichen Beweiserhebung. Im Übrigen hätte die Beschwerdeführerin diese Unterlagen auch selber auflegen können, wenn sich daraus entscheidwesentliche Erkenntnisse ergeben (könnten), wie sie geltend macht. Schliesslich ist das
Vorbringen, sie habe vor dem Sprung aus dem Fenster die Küchentüre abgeschlossen, um ein Eingreifen Dritter wie beim ersten Versuch im März 2011 durch die Eltern zu verhindern, neu und nicht zu hören, da nicht dargelegt wird, inwiefern diese (behauptete) Tatsache erst durch das angefochtene Erkenntnis rechtswesentlich geworden ist (Art. 99 Abs. 1 BGG; Urteile 9C 970/2012 vom 23. April 2013 E. 4.3.2 und 5A 79/2008 vom 6. August 2008 E. 2.5). Aber selbst wenn es sich so verhalten hätte, änderte dies nichts daran, dass der diesen Geschehnissen zeitlich am nächsten liegende ausführliche Bericht vom 5. Oktober 2011 abschliessend festhielt: "Ob diese erneute schwerwiegende selbstschädigende Handlung im affektiven Ausnahmezustand impulshaft erfolgte, ob eine erneute minimal kurze Phase psychotischer Symptome vorlag oder ob A.________ möglicherweise damit gerechnet hatte, wie beim ersten Versuch, aus dem Fester zu springen (im März 2011) festgehalten zu werden, ist völlig unklar und wird auch in der Rückschau kaum eindeutig zu eruieren sein." Die Rüge der Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) ist unbegründet.

4.
Der angefochtene Entscheid verletzt kein Bundesrecht.

5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 20. Mai 2014
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Meyer

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 99 - 1 Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
¹	Aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
²	Toute conclusion nouvelle est irrecevable.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.
¹	L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.
^1bis	L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35
²	L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés.
³	Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 61 Procédure - Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative48, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
^a	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
^b	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
^c	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
^d	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
^e	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
^f	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
^fbis	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
^g	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
^h	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
ⁱ	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.