K 39/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Widmer;
Grisanti, cancelliere
Sentenza del 19 dicembre 2001
nella causa
M.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Pier Carlo Blotti, Palazzo Banca dello Stato 4, 6710 Biasca,
contro
Concordia, Assicurazione svizzera malattie e infortuni, Bundesplatz 15, 6002 Lucerna, opponente,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
Fatti :
A.- M.________, nato nel 1959, assicurato contro le malattie presso la Concordia Assicurazione, a seguito della formazione di un linfoma non hodgkin alla tonsilla destra ha dovuto sottoporsi nel 1992 a trattamenti di chemio- e radioterapia, che gli hanno causato gravi carie secondarie a tutto l'apparato masticatorio, nonché danni parodontali e una aumentata predisposizione alle infezioni dell'osso mascellare. Nel corso del 1995/1996, l'interessato ha chiesto all'istituto assicuratore l'assunzione delle spese di cura dentaria dispensata nel 1994 e la garanzia di copertura per un trattamento di risanamento della cavità orale, prevedente in particolare interventi di otturazione, di cura radicolare e di revisione parodontale, ancora da eseguire e dichiarato indispensabile dal medico curante. Dopo avere consultato il parere del proprio sanitario di fiducia, prof. H.________ della Klinik X.________, ed avere acquisito la documentazione medico dentaria relativa allo stato precedente e successivo alle cure di chemio- e radioterapia, la Concordia, con atto 17 gennaio 1997, ha negato le chieste prestazioni, confermando il provvedimento con decisione su opposizione 20 marzo 1997.
B.- M.________, patrocinato dall'avv. Pier Carlo Blotti, ha deferito l'atto amministrativo al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo la condanna dell'assicuratore malattia ad assumere le spese delle cure dentarie - passate e future - occasionate dai trattamenti di chemio- e radioterapia.
Con pronunzia 14 gennaio 1998 la Corte cantonale ha respinto il gravame e rilevato che il trattamento effettuato nel 1994, sottoposto alla normativa della LAMI, non rientrava nell'ambito delle cure mediche poste obbligatoriamente a carico delle Casse, né l'interessato disponeva di una copertura complementare che gli avrebbe altrimenti garantito il rimborso delle spese sostenute. Per il resto, in merito all'assunzione da parte dell'assicuratore malattia dei costi relativi al prospettato risanamento dentario, i primi giudici hanno ritenuto non essere date le condizioni legali di prestazione.
C.- Sempre patrocinato dall'avv. Blotti, M.________ interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, riproponendo la richiesta di assunzione dei costi per l'intervento ricostruttivo che deve ancora sostenere.
La Concordia Assicurazione propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
D.- Il 28 marzo 2000 il Tribunale federale delle assicurazioni, ordinando nel frattempo la sospensione della procedura, ha incaricato una commissione di esperti, composta dal prof. G.________ della Klinik Y.________, dal dott. C.________ della Ecole de Médecine Dentaire di Z.________ e dalla dott. G.________ della Klinik X.________, di allestire una perizia medico-dentaria in merito a una serie di questioni connesse in parte anche con la tematica qui in oggetto e comuni a diverse procedure pendenti dinanzi a questa Corte. Il referto è stato reso al Tribunale il 31 ottobre 2000 e discusso con gli esperti il 16 febbraio 2001, i quali, in data 21 aprile 2001, hanno prodotto un rapporto complementare.
Diritto :
1.- La procedura è stata sospesa per permettere la consultazione dei summenzionati specialisti. Con la presentazione del rapporto, il motivo della sospensione è venuto meno, sicché la procedura può essere riattivata.
2.- Oggetto della lite è il tema di sapere se a ragione la Corte cantonale ha respinto la domanda di copertura assicurativa di M.________ per gli interventi di risanamento dentario prospettati a riparazione dei danni conseguenti ai trattamenti di chemio- e radioterapia, cui l'insorgente è stato sottoposto per la cura del linfoma non hodgkin. Non più controversa è invece la questione relativa al rimborso delle spese occasionate dalle cure dentarie dispensate nel 1994, non essendo tale domanda più stata sollevata in questa sede.
a) L'art. 25
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. |
2 | Diese Leistungen umfassen: |
a | die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:74 |
a1 | Ärzten oder Ärztinnen, |
a2 | Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, |
a2bis | Pflegefachpersonen, |
a3 | Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; |
b | die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; |
c | einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; |
d | die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; |
e | den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; |
f | ... |
gbis | einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; |
h | die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
b) L'art. 33 cpv. 2
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. |
|
1 | Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. |
2 | Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher. |
3 | Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. |
4 | Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen. |
5 | Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
![](media/link.gif)
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:128 |
|
a | die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; |
b | die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes; |
c | die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung; |
d | die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes; |
e | die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest; |
f | den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden; |
g | den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung; |
h | das Verfahren der Bedarfsermittlung; |
i | den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19a Geburtsgebrechen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:200 |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:200 |
a | die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; |
b | die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG201, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind. |
2 | Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind: |
1 | Dysplasia ectodermalis; |
10 | Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); |
11 | Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; |
12 | Myositis ossificans progressiva congenita; |
13 | Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); |
14 | Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; |
15 | Angeborene Nasen- und Lippenfistel; |
16 | Proboscis lateralis; |
17 | Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; |
18 | Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne; |
19 | Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt; |
2 | Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; |
20 | Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: |
21 | Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; |
22 | Prognathia inferior congenita, sofern: |
23 | Epulis des Neugeborenen; |
24 | Choanalatresie; |
25 | Glossoschisis; |
26 | Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist; |
27 | Angeborene Zungenzysten und -tumoren; |
28 | Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen); |
28a | Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt. |
29 | Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel); |
3 | Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); |
30 | Haemangioma cavernosum aut tuberosum; |
31 | Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; |
32 | Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; |
33 | Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit); |
34 | Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); |
35 | Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); |
36 | Angeborene Epilepsie; |
37 | Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); |
38 | Kongenitale Paralysen und Paresen; |
39 | Ptosis palpebrae congenita; |
4 | Angeborene Dysostosen; |
40 | Aplasie der Tränenwege; |
41 | Anophthalmus; |
42 | Angeborene Tumoren der Augenhöhle; |
43 | Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; |
44 | Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; |
45 | Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio); |
46 | Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); |
47 | Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus); |
48 | Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom); |
49 | Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom); |
5 | Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; |
50 | Neurofibromatose; |
51 | Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); |
52 | Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum); |
53 | Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom). |
6 | Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; |
7 | Angeborene Schädeldefekte; |
8 | Kraniosynostosen; |
9 | Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); |
conseguenti a infermità congenite.
3.- Occorre innanzitutto determinare le disposizioni applicabili alla fattispecie.
a) L'istanza precedente, allacciandosi in sostanza alla tesi sostenuta dalla Cassa, ha rifiutato ogni prestazione rilevando in particolare che l'art. 19
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
non è stata provocata dal linfoma in sé, quanto dalle cure instaurate per la cura di tale malattia.
Da parte sua, l'insorgente fa valere un obbligo prestativo della Cassa sulla base dell'art. 17 lett. c
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
b) In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente ritenuto inapplicabile la norma dell'art. 19
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG197): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999.
Parimenti, il Tribunale cantonale, osservando come la norma - anche nella sua nuova versione in vigore dal 1° gennaio 1999 - non contempli nel proprio elenco, ritenuto esaustivo da questa Corte (DTF 124 V 185), la patologia accusata dal ricorrente, ha pure rettamente escluso un'applicazione dell'art. 18
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG191): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.194 |
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
4.- a) Secondo l'art. 17
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
![](media/link.gif)
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind. |
a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico;
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1...
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli;
1..
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo;
d. ...;
e. ...;
f. ...
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già ha avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
c) La norma in esame offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Così, come ha appena osservato questa Corte, da un lato possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b
![](media/link.gif)
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
5.- Nell'evenienza concreta, è incontestato che il linfoma non hodgkin costituisca un tumore maligno del collo. Allo stesso modo, è pacifico che le cure instaurate per il trattamento di tale male abbiano dato luogo a lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
Ora, in considerazione dei principi giurisprudenziali suesposti, si giustifica di rinviare gli atti alla Cassa affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in quale misura le affezioni dentarie e parodontali accusate dal ricorrente siano da qualificare conseguenza della grave malattia o comunque siano da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo trattamento e, posta questa premessa, indichi quali interventi prospettati dal medico curante di M.________ siano definiti alla cura di tali affezioni. Esaminato in particolare il requisito di causalità - che gli atti all'inserto non sembrano comunque mettere in dubbio -, l'istituto assicuratoredovràesprimersisull'estensionedeldirittoaprestazioni, conformementeaiprincipidiefficacia, appropriatezzaedeconomicità(art. 32cpv. 1LAMal).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni,
pronuncia :
I.La procedura è riattivata.
II.Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullati il giudizio 14 gennaio 1998 del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e la decisione su opposizione 20 marzo 1997, gli atti sono rinviati alla Concordia perché statuisca di nuovo circa il diritto a prestazioni nel senso dei considerandi.
III. Non si percepiscono spese giudiziarie.
IV.La Concordia verserà al ricorrente la somma di fr. 2000. - (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
V.Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino statuirà sulla questione delle spese ripetibili di prima istanza, tenuto conto dell'esito del processo in sede federale.
VI.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 19 dicembre 2001
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :
Il Cancelliere :