K 104/99 Vr
III. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichter Spira und Bundesrichterin Widmer; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Urteil vom 14. Dezember 2001
in Sachen
V.________, 1940, Beschwerdeführer, vertreten durch die X.________ AG,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Effingerstrasse 59, 3008 Bern, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn
A.- Der 1940 geborene V.________ trat am 1. April 1994 der Artisana Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 1997 Helsana Versicherungen AG [nachfolgend Helsana]) bei. Wegen eines metastasierenden Epipharynxkarzinoms musste er sich 1995 einer Strahlen- und Chemotherapie unterziehen. Am 5. Juni 1996 bestätigte Dr. med. S.________ zuhanden der Artisana die Diagnose "Status nach Strahlentherapie bei metastasierendem Epipharynxkarzinom 1995". Gleichzeitig hielt er fest, der Zahnapparat habe ganz im Strahlenfeld gelegen, was zu einer ausgeprägten strahlenbedingten Schädigung der Zähne geführt habe, die nun einer zahnärztlichen Sanierung bedürften. Dr. med. dent. P.________ erstellte am 10. Juni 1996 einen Kostenvoranschlag für die geplante Behandlung in der Höhe von Fr. 14'134. 75. Nachdem die Krankenkasse mit Schreiben vom 16. August 1996 die Übernahme der Kosten für die Zahnsanierung abgelehnt hatte, erliess sie auf Wunsch des Versicherten am 10. Oktober 1996 eine entsprechende anfechtbare Verfügung. Mit Einspracheentscheid vom 17. Februar 1997 bestätigte die Helsana die Ablehnung der Kostenübernahme.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 2. August 1999 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt V.________ wiederum die Vergütung der zahnärztlichen Kosten durch die Helsana beantragen. Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.- Am 28. März 2000 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt. Das vorliegende Verfahren wurde deshalb mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Ergänzungsbericht.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Da das Gericht im Hinblick auf die sich hier stellenden medizinischen Fragen Fachpersonen konsultiert hat, wurde das Verfahren sistiert. Nach Vorliegen des Berichtes mit Ergänzungen ist der Grund der Sistierung weggefallen.
Sie ist daher aufzuheben.
2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. |
2 | Diese Leistungen umfassen: |
a | die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von: |
a1 | Ärzten oder Ärztinnen, |
a2 | Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, |
a3 | Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; |
b | die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; |
c | einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; |
d | die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; |
e | den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; |
f | ... |
gbis | einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; |
h | die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln. |
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. |
|
1 | Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. |
2 | Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher. |
3 | Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. |
4 | Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen. |
5 | Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. |
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1 | Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. |
2 | Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher. |
3 | Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. |
4 | Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen. |
5 | Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:125 |
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a | die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; |
b | die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes; |
c | die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung; |
d | die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes; |
e | die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest; |
f | den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden; |
g | den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung; |
h | das Verfahren der Bedarfsermittlung; |
i | den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG189): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG189): |
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a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG189): |
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a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
3.- Streitig und zu prüfen ist, ob die zahnärztlichen Behandlungen des Beschwerdeführers, die - wie er geltend macht - auf sein malignes Tumorleiden und auf die deswegen erforderliche Strahlen- und Chemotherapie zurückzuführen sind, unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallen.
a) Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, die Krankenkasse habe die Kosten seiner zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, da diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
b) Die Beschwerdegegnerin demgegenüber verweist auf das Fehlen der Erkrankung des Versicherten in der abschliessenden Aufzählung von Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
c) Die Vorinstanz verneint ebenfalls eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, da die Erkrankung des Beschwerdeführers in der abschliessenden Aufzählung von Art. 18
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
4.- Was zunächst die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage anbelangt, sind alle Beteiligten davon ausgegangen, dass der vorliegende Fall gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. b
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
|
1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 18 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
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1 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG183): |
a | Erkrankungen des Blutsystems: |
a1 | Neutropenie, Agranulozytose, |
a2 | Schwere aplastische Anämie, |
a3 | Leukämien, |
a4 | Myelodysplastische Syndrome (MDS), |
a5 | Hämorraghische Diathesen; |
b | Stoffwechselerkrankungen: |
b1 | Akromegalie, |
b2 | Hyperparathyreoidismus, |
b3 | Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, |
b4 | Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); |
c | Weitere Erkrankungen: |
c1 | Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, |
c2 | Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, |
c3 | Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, |
c4 | Papillon-Lefèvre-Syndrom, |
c5 | Sklerodermie, |
c6 | AIDS, |
c7 | Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; |
d | Speicheldrüsenerkrankungen; |
e | ... |
2 | Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.186 |
a) Art. 19
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 19 - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG189): |
|
a | bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; |
b | bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; |
c | bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; |
d | bei Endokarditis; |
e | bei Schlafapnoe-Syndrom. |
b) Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
5.- a) In Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
b) Die Umschreibung der Erkrankungen in Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
|
a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 2 |
6.- Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verständnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Urs Gebauer, Klinik für Kieferorthopädie, Bern, Dr. med. dent. Martin Chiarini, Ecole de Médecine Dentaire, Genève, und Dr. med. dent. Wanda Gnoinski, Klinik für Kieferorthopädie, Zürich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren.
7.- Gestützt auf das Grundsatzgutachten vom 31. Oktober 2000 und den Ergänzungsbericht vom 21. April 2001 sieht das Gericht im Krankheitswert, der nach Art. 17
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 2 |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
8.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Behandlung der unbestrittenermassen vorhandenen Schädigung der Zähne des Beschwerdeführers unter Art. 17 lit. c Ziff. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
Das beim Versicherten diagnostizierte und mit Strahlentherapie behandelte Epipharynxkarzinom gehört zu den bösartigen Nasen-Rachen-Raumgeschwülsten, die eine hohe Metastasierungsrate aufweisen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. A., S. 449). Es liegt somit ein maligner Tumor im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich vor, der eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: |
a | durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder |
b | durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder |
c | zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. |
2 | Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: |
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a | Erkrankungen der Zähne: |
a1 | Idiopathisches internes Zahngranulom, |
a2 | Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); |
b | Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): |
b1 | Präpubertäre Parodontitis, |
b2 | Juvenile, progressive Parodontitis, |
b3 | Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; |
c | Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: |
c1 | Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, |
c2 | Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, |
c3 | Osteopathien der Kiefer, |
c4 | Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), |
c5 | Osteomyelitis der Kiefer; |
d | Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: |
d1 | Kiefergelenksarthrose, |
d2 | Ankylose, |
d3 | Kondylus- und Diskusluxation; |
e | Erkrankungen der Kieferhöhle: |
e1 | In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, |
e2 | Mund-Antrumfistel; |
f | Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: |
f1 | Schlafapnoesyndrom, |
f2 | Schwere Störungen des Schluckens, |
f3 | Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. |
ausgeführt wird, die Sanierung sei im Zeitraum vom 13. Mai bis 28. September 1996 erfolgt. Für die Neuverfügung über ihre Leistungen hat die Beschwerdegegnerin daher zu prüfen, inwieweit wirklich eine Behandlung erfolgt ist. Zudem wird sie zu beachten haben, dass sich der Umfang der Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten hat (Art. 32 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. |
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1 | Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. |
2 | Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. |
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Sistierung wird aufgehoben.
II.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 2. August 1999 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 17. Februar 1997 aufgehoben werden und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
IV.Die Helsana Versicherungen AG hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
V.Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
VI.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: