9C_488/2020 - 2021-02-17 - Assurance-maladie

RS 173.110.131 RTF Règlement du 20 novembre 2006 du Tribunal fédéral (RTF)

Art. 35 [1] Première Cour de droit pénal - (art. 22 LTF)

La première Cour de droit pénal traite les recours contre les décisions rendues en matière pénale qui tranchent des questions pénales ou civiles sur le fond ou une demande de révision y relative, ainsi que, dans le domaine du droit pénal, contre des actes normatifs cantonaux (art. 82, let. b, LTF).

[1] Anciennement art. 33. Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du TF du 18 nov. 2025, en vigueur depuis le 1er fév. 2026 (RO 2025 856).

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 488/2020

Urteil vom 17. Februar 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
Gemeinde Reiden,
Grossmatte 1, 6260 Reiden,
Beschwerdeführerin,

gegen

Gemeinde Uetikon am See,
Sozialkommission,
Bergstrasse 90, 8707 Uetikon am See,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Pflegefinanzierung;
negativer Kompetenzkonflikt),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 25. Mai 2020 (KV.2019.00089).

Sachverhalt:

A.
Die 1943 geborene A.________ trat am 7. Juli 2010 in das Alters- und Pflegeheim X.________ in der zürcherischen Gemeinde Uetikon am See ein. Dort begründete sie gemäss rechtskräftigem Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Zürich vom 4. Oktober 2012 (VB.2012.00498) gleichentags Wohnsitz. Zuvor war sie im luzernischen Reiden wohnhaft gewesen. Die Gemeinde Uetikon am See übernahm bis zum 31. Dezember 2018 die Restfinanzierung der Pflegekosten. Mit Entscheid vom 16. April 2019 beschloss sie (handelnd durch ihre Sozialkommission), ab 1. Januar 2019 die Beiträge einzustellen und verpflichtete das Alters- und Pflegeheim X.________ zur Rückerstattung der für den Monat Januar 2019 bereits geleisteten Beiträge in der Höhe von Fr. 4834.45. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. November 2019 fest.

B.
Die hiergegen erhobene Beschwerde der Gemeinde Reiden wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 25. Mai 2020 in der Hauptsache ab.

C.
Die Gemeinde Reiden führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, es sei der vorinstanzliche Entscheid vom 25. Mai 2020 aufzuheben und festzustellen, dass kein interkantonaler Fall vorliege, eventualiter, dass Artikel 25a Abs. 5 KVG keine unechte Rückwirkung aufweise und die Gemeinde Uetikon am See weiterhin für die Restkostenfinanzierung zuständig sei. Subeventualiter sei die Sache zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Gemeinde Uetikon am See schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts ist zuständig für die Behandlung von Beschwerden im Bereich der Restfinanzierung von Pflegekosten, sofern diese nach Eintritt eines Leistungsfalls erhoben werden (Art. 35 lit. d des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht [BGerR; SR 173.110.131]; BGE 144 V 280 E. 1.1 S. 282 i.f. mit Hinweisen; Urteil 9C 209/2019 vom 22. Juli 2019 E. 1.1 mit Hinweis, nicht publ. in: BGE 145 V 396, aber in SVR 2020 KV Nr. 2 S. 6).

1.2. Zwischen den Gemeinden Reiden und Uetikon am See besteht ein negativer Kompetenzkonflikt bezüglich der (interkantonalen) Zuständigkeit für die Restfinanzierung der Pflegekosten von A.________ ab dem 1. Januar 2019. Die Gemeinde Reiden war nicht Adressatin des Einspracheentscheids der Gemeinde Uetikon am See vom 5. November 2019. Sie hat indes bereits vor Vorinstanz als Beschwerdeführerin am Verfahren teilgenommen (vgl. Art. 59 ATSG; ausserdem etwa SUSANNE BOLLINGER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 23 zu Art. 59 ATSG) und ist durch den angefochtenen Entscheid in ihren schutzwürdigen eigenen, hoheitlichen Interessen berührt, da eine Verneinung der Leistungspflicht der Gemeinde Uetikon am See grundsätzlich einer Bejahung ihrer eigenen Leistungspflicht gleichkommt. Dem Entscheid kommt zudem offenkundig über den konkreten Einzelfall hinaus präjudizielle Wirkung zu hinsichtlich ähnlich gelagerter Fälle (vgl. zur erforderlichen besonderen Betroffenheit bzw. dem schutzwürdigen Interesse etwa BGE 140 V 328 E. 6.4 ff. S. 334 ff.; HANSJÖRG SEILER, in: Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2015, N. 16 ff. zu Art. 89 BGG; BERNHARD WALDMANN in: Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl. 2018, N.
42 ff. zu Art. 89 BGG). Die Gemeinde Reiden ist demnach gestützt auf Art. 89 Abs. 1 BGG zur Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten legitimiert.

2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist dabei nicht an die Begründung der Parteien gebunden, sondern kann die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den Entscheid mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (BGE 138 II 331 E. 1.3 S. 330 f.; 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Es prüft indes grundsätzlich - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG).

3.
Strittig ist die Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten von A.________ ab dem 1. Januar 2019.

3.1. Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Andererseits haben sich sowohl die Versicherten als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Restfinanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG), wobei diese kantonale Zuständigkeit nichts daran ändert, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder - aufgrund kantonaler Delegation - Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist (BGE 144 V 280 E. 3.1 S. 284 mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen auch zit. Urteil 9C 209/2019 E. 2.2.1).

3.2. Art. 25a Abs. 5 KVG wurde im Zuge der Parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung" (Geschäfts-Nr. 14.417) um eine bundesrechtliche Regelung der Zuständigkeit bei interkantonalen Sachverhalten ergänzt. Zuvor hatte das Bundesgericht in BGE 140 V 563 deren Fehlen konstatiert und bis zu ihrem Inkrafttreten im interkantonalen Verhältnis auf Finanzierungszuständigkeit des Wohnsitzkantons erkannt. Die neue Fassung ist am 1. Januar 2019 in Kraft getreten (AS 2018 2989 f.).
Sie lautet in den drei Sprachfassungen wie folgt:
Art. 25a Pflegeleistungen bei Krankheit
5 Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeit punkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.
Art. 25a Soins en cas de maladie
5 Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.
Art. 25a Cure in caso di malatti a
5 I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.

4.
Das kantonale Gericht erwog, da A.________ vor Eintritt in ein zürcherisches Alters- und Pflegeheim Wohnsitz in der luzernischen Gemeinde Reiden gehabt habe, sei ein interkantonaler Sachverhalt zu beurteilen. Art. 25a Abs. 5 KVG entfalte eine zulässige, unechte Rückwirkung. Er sei mithin auch dann anwendbar, wenn der Heimeintritt (und der damit verbundene Wohnsitzwechsel) vor Inkrafttreten seiner geänderten Fassung am 1. Januar 2019 erfolgt sei. Demnach sei ab 1. Januar 2019 der Kanton Luzern zuständig für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung und habe die Gemeinde Uetikon am See ihre Zuständigkeit ab diesem Zeitpunkt zu Recht abgelehnt. Da unrechtmässig bezogene Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 ATSG zurückzuerstatten seien, sei nicht zu beanstanden, dass die Gemeinde Uetikon am See das Alters- und Pflegeheim zur Rückerstattung der für den Monat Januar 2019 bereits geleisteten Beiträge verpflichtet habe.

5.

5.1. Der Beschwerdeführerin zufolge liegt kein interkantonaler Sachverhalt vor, da die Pflegebedürftige ihren Wohnsitz bereits im Juli 2010 in die zürcherische Gemeinde Uetikon am See verlegt hat. Mit diesem entscheidenden Vorbringen habe sich das Sozialversicherungsgericht nicht auseinandergesetzt und damit ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt. Folglich komme Art. 25a Abs. 5 KVG in der seit 1. Januar 2019 geltenden Fassung nicht zur Anwendung. Der vorinstanzliche Verweis auf BGE 145 V 396 betreffend die innerkantonale Zuständigkeit zur Restfinanzierung trage nichts zur Auslegung von Art. 25a Abs. 5 KVG bei, da eine interkantonale Fallkonstellation andere Konsequenzen nach sich ziehe als eine innerkantonale. Es liege vielmehr die gleiche Ausgangslage vor wie bei Änderung des Rechts der Ergänzungsleistungen (Änderung von Art. 21 Abs. 1 ELG per 1. Januar 2008). Auch hier knüpfe die Zuständigkeit am Wohnsitz vor Heimeintritt an und habe der Gesetzgeber eine Übergangsregelung weder geschaffen noch darüber debattiert. Hingegen habe das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) eine solche in seinen "Mitteilungen an die AHV-Ausgleichskassen und EL-Durchführungsstellen Nr. 211" festgehalten.

5.2. Die Gemeinde Uetikon am See stellt sich auf den Standpunkt, mit dem kantonalen Gericht liege ein interkantonaler Sachverhalt vor; die neue Regelung gelte im Sinne einer unechten Rückwirkung auch bei Heimeintritt vor dem 1. Januar 2019. Die Schaffung eines zeitlich unbeschränkten Besitzstandes bei am 31. Dezember 2018 bereits laufender Pflegefinanzierung stehe im Widerspruch zum Grundsatz der Rechtsgleichheit und bedürfte einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage, die nicht bestehe.

6.
Die aus dem verfassungsmässigen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) fliessende Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen, verlangt nicht, dass diese sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzen und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegen muss; vielmehr genügt es, wenn der Entscheid gegebenenfalls sachgerecht angefochten werden kann. Die Begründung muss kurz die wesentlichen Überlegungen nennen, von denen sich das Gericht hat leiten lassen und auf die es seinen Entscheid stützt (BGE 142 III 433 E. 4.3.2 S. 436 mit Hinweisen). Diesen Anforderungen genügt der vorinstanzliche Entscheid, hat das Sozialversicherungsgericht darin doch die zugrunde gelegten Überlegungen genannt und der Beschwerdeführerin damit eine sachgerechte Anfechtung ermöglicht. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin ist mithin nicht gegeben.

7.

7.1.

7.1.1. Art. 25a Abs. 5 KVG in der seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung knüpft die Finanzierungszuständigkeit grundsätzlich (weiterhin, vgl. zit. BGE 140 V 563 E. 5.4.1 S. 572 ff.) an den zivilrechtlichen Wohnsitz der pflegebedürftigen Person. Indes gilt: "Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit." / "Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence." / "La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza." Entgegen dieser nicht ohne Weiteres klaren Formulierung erhellt aus den Materialien zweifelsfrei die Absicht des Gesetzgebers, das Wohnsitzprinzip in denjenigen Fällen zu durchbrechen, in denen die pflegebedürftige Person in ein ausserkantonales Pflegeheim eintritt und dort zivilrechtlichen Wohnsitz begründet (vgl. Art. 23 Abs. 1 ZGB). In diesen Fällen soll die Zuständigkeit zur Festsetzung und Finanzierung der ungedeckten Pflegekosten nach neuem Recht - gleich wie bei den Ergänzungsleistungen (vgl. Art. 21 Abs. 1quater ELG) - beim Herkunftskanton (Kanton des vormaligen Wohnsitzes) verbleiben (vgl. etwa Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates vom 21. März 2016 zur Parlamentarischen Initiative Nachbesserung der
Pflegefinanzierung, BBl 2016 3962 f. [Übersicht] sowie Ziff. 2.3.3 i.f.; AB 2016 S 736, N 2088, 2017 S 56 ff., N 930 ff.). Damit fallen neu zivilrechtlicher Wohnsitz und Restfinanzierungszuständigkeit auseinander, wenn die pflegebedürftige Person mit dem Umzug in ein (ausserkantonales) Pflegeheim an dessen Standort einen neuen Wohnsitz begründet. Die neue Regelung führt demnach dazu, dass - wie bis anhin bei Auseinanderfallen von Wohnsitz und Aufenthaltsort - auch bei Wohnsitzwechsel an den (ausserkantonalen) Heimstandort Kongruenz zwischen Standortkanton und des für die Restfinanzierung massgeblichen Kantons fehlt.

7.1.2. Nach dem soeben Dargelegten knüpft die neue Regelung als Grundsatz im interkantonalen Verhältnis weiterhin am Wohnsitz an, wobei aber das Wohnsitzprinzip durch das Herkunftsprinzip durchbrochen wird, wenn die pflegebedürftige Person in ein ausserkantonales Pflegeheim eintritt und dabei ihren Wohnsitz an den Heimstandort verlegt. Neu wird demnach ein bei Heimeintritt vorgenommener Wohnsitzwechsel als einmaliges Sachverhaltsgeschehen (vgl. Art. 24 Abs. 1 ZGB) als für die Belange der Restfinanzierung unbeachtlich erklärt.

7.2.

7.2.1. Nimmt eine neue Rechtsnorm auf bereits Geschehenes Bezug, besteht die Gefahr, dass die Rechtsunterworfenen überrascht werden und sich anders verhalten hätten, wenn ihnen das neue Recht bekannt gewesen wäre. Die Rückwirkung steht demnach zumindest potentiell in einem Spannungsverhältnis zu den verfassungsrechtlichen Geboten der Rechtssicherheit, des Vertrauensschutzes und der Gesetzmässigkeit (vgl. etwa HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl. 2020, N. 266). Knüpft die Anwendung eines neuen Erlasses an ein Ereignis an, das sich abschliessend vor dessen Inkrafttreten ereignet hat, liegt eine nach Art. 5 , Art. 8 Abs. 1 und Art. 9 BV grundsätzlich verpönte echte Rückwirkung vor (vgl. etwa BGE 144 I 81 E. 4.1 S. 86; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., N. 268). Eine solche ist verfassungsrechtlich nur dann unbedenklich, wenn sie ausdrücklich in einem Gesetz vorgesehen ist oder sich daraus klar ergibt, in einem vernünftigen Rahmen zeitlich limitiert ist, nicht zu stossenden Ungleichheiten führt, einem schutzwürdigen öffentlichen Interesse dient und wohlerworbene Rechte respektiert (vgl. etwa BGE 146 V 364 E. 7.1 S. 370 f. mit Hinweisen; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., N. 270).

7.2.2. In der hier zu beurteilenden Konstellation mit bereits vorbestehendem Pflegeverhältnis bei - ebenfalls - vorbestehendem Wohnsitzwechsel bei Heimeintritt stellt das nachträgliche Ignorieren letzterer Sachverhaltsverwirklichung zwecks Begründung der Zuständigkeit des Herkunftskantons eine echte Rückwirkung dar. Eine solche findet im Gesetz weder eine ausdrückliche noch sonstwie klare Grundlage. Der Gesetzgeber hat einen festen Zeitpunkt - den (wohnsitzbegründenden) Eintritt in ein Heim - ins Auge gefasst und nicht ein Dauerverhältnis neuen Regeln unterstellen wollen (vgl. E. 7.1.2).

7.2.3. Die - in BGE 145 V 396 nicht publizierte - Erwägung 6 des zit. Urteils 9C 209/2019 steht dem bereits deshalb nicht entgegen, weil das Bundesgericht dort die Anwendung kantonalen Rechts (§ 9 Abs. 5 des zürcherischen Pflegegesetzes vom 27. September 2010, ZH-Lex 855.1) einzig unter dem Aspekt der Verletzung von Grundrechten prüfen konnte, wobei seine Prüfungsbefugnis zudem - anders als bei der Anwendung von Bundesrecht (oben E. 2) durch die vorgetragenen Rügen begrenzt war (strenges Rügeprinzip gemäss Art. 106 Abs. 2 BGG, vgl. etwa Urteil 2C 236/2020 vom 28. August 2020 E. 1.4), und die Beschwerdeführerin nur das Vorliegen einer Rückwirkung, jedoch nicht - in qualifizierter Weise - deren Verfassungswidrigkeit begründet hatte. Hinzu kommt, dass sich der dort zu beurteilende Fall insoweit vom hier strittigen unterschied, als die Pflegebedürftigkeit dort erst nach Inkrafttreten der kantonalen Zuständigkeitsregelung eingetreten war, wenngleich sich die pflegebedürftige Person zu diesem Zeitpunkt bereits einige Zeit im Heim aufhielt (zit. BGE 145 V 396 Sachverhalt S. 397), mithin das Pflegeverhältnis erst unter der Geltung des neuen Rechts entstand. Von einem bestehenden Pflegeverhältnis, auf das rückwirkend neue rechtliche
Grundlagen angewandt worden wären, konnte damit keine Rede sein.

8.
Zusammenfassend ist für die Restfinanzierung des Pflegeheimaufenthalts von A.________ auch nach dem 1. Januar 2019 weiterhin der Kanton Zürich bzw. die Gemeinde Uetikon am See zuständig.
Die Beschwerde ist begründet.

9.
Die unterliegende Beschwerdegegnerin trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 25. Mai 2020 und der Einspracheentscheid der Gemeinde Uetikon am See vom 5. November 2019 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Gemeinde Uetikon am See ab 1. Januar 2019 weiterhin für die Restkostenfinanzierung des Aufenthalts von A.________ im Alters- und Pflegeheim X.________ zuständig ist.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Gesundheit, A.________ und der B.________ AG schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 17. Februar 2021
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald

9C_488/2020 17 février 2021 07 mars 2021 Tribunal fédéral Publié comme BGE-147-V-156 Assurance-maladie

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Répertoire des lois

Répertoire ATF

133-II-249 138-II-331 140-V-328 140-V-563 142-III-433 144-I-81 144-V-280 145-V-396 146-V-364

Décisions dès 2000

2C_236/2020 9C_209/2019 9C_488/2020

AS 2018/2989

2016/3962

2016 S 736

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25a [1] Soins en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
		a.	par un infirmier;
		b.	au sein d'organisations qui emploient des infirmiers, ou
		c.	sur prescription ou sur mandat médical. [2]
	1bis.	La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52. [3]
	2.	Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a). [4] Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52. [5]
	3.	Le Conseil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur prescription ou sur mandat médical. Il définit quels soins peuvent être fournis sans prescription ni mandat médical. [6]
	3bis.	Les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs concluent des conventions valables dans toute la Suisse, sur la surveillance de l'évolution quantitative des soins fournis sans prescription ni mandat médical. Elles conviennent de mesures correctives en cas de croissance injustifiée du volume de ces soins. Si les fédérations ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral règle les modalités. [7]
	3ter.	Lorsqu'il désigne les prestations conformément à l'al. 3, le Conseil fédéral tient compte des besoins en soins des personnes qui souffrent de maladies complexes et de celles qui ont besoin de soins palliatifs. [8]
	3quater.	Il fixe la procédure d'évaluation des besoins en soins et règle la coordination entre les médecins traitants et les infirmiers. [9]
	4.	Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
	5.	Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré [10] qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l'assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l'assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée. [11]

[1] Introduit par le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [5] Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695). Voir aussi la disp. trans. de la mod. du 18 déc. 2020 à la fin du texte. [6] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [7] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [8] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [9] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [10] Nouvelle expression selon le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695). [11] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 2989; FF 2016 3779 4383).

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 89 Qualité pour recourir
	1.	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
		a.	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
		b.	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
		c.	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
	2.	Ont aussi qualité pour recourir:
		a.	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
		b.	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
		c.	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
		d.	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
	3.	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 89 Qualité pour recourir
	1.	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
		a.	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
		b.	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
		c.	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
	2.	Ont aussi qualité pour recourir:
		a.	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
		b.	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
		c.	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
		d.	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
	3.	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 89 Qualité pour recourir
	1.	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
		a.	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
		b.	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
		c.	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
	2.	Ont aussi qualité pour recourir:
		a.	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
		b.	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
		c.	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
		d.	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
	3.	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 95 Droit suisse
	Le recours peut être formé pour violation:
	a.	du droit fédéral;
	b.	du droit international;
	c.	de droits constitutionnels cantonaux;
	d.	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
	e.	du droit intercantonal.

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 59 Qualité pour recourir
		Quiconque est touché par la décision ou la décision sur opposition et a un intérêt digne d'être protégé à ce qu'elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir.

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 106 Application du droit
	1.	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
	2.	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 42 Mémoires
	1.	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
	1bis.	Lorsqu'une procédure en matière civile a été menée en anglais devant l'autorité précédente, les mémoires peuvent être rédigés en anglais. [1]
	2.	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée. [2] [3]
	3.	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
	4.	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique [4]. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
		a.	le format du mémoire et des pièces jointes;
		b.	les modalités de la transmission;
		c.	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier. [5]
	5.	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
	6.	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
	7.	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

[1] Introduit par le ch. II 1 de la LF du 17 mars 2023 (Amélioration de la praticabilité et de l'application du droit), en vigueur depuis le 1er janv. 2025 (RO 2023 491; FF 2020 2607). [2] Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I 1 de la L du 20 juin 2014 sur la remise de l'impôt, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 9; FF 2013 7549). [3] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 1 de la LF du 28 sept. 2012 sur l'assistance administrative fiscale, en vigueur depuis le 1er fév. 2013 (RO 2013 231; FF 2011 5771). [4] RS 943.03 [5] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. II 2 de la L du 18 mars 2016 sur la signature électronique, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4651; FF 2014 957).

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 21 Organisation et procédure
	1.	Le canton de domicile du bénéficiaire est compétent pour fixer et verser les prestations complémentaires. [1]
	1bis.	Il reste compétent lorsque le bénéficiaire entre dans un home, un hôpital ou une autre institution situés dans un autre canton, ou lorsqu'une personne majeure est placée, par décision d'une autorité, dans une famille résidant dans un autre canton. [2]
	1ter.	Il est également compétent si le droit aux prestations complémentaires naît après l'admission dans un home, un hôpital ou une autre institution, ou après le placement dans une famille. [3]
	1quater.	Si la personne considérée élit domicile dans le canton où se situe le home ou l'institution, le canton dans lequel elle était domiciliée avant l'admission est compétent. [4]
	1quinquies.	Si une personne venant de l'étranger est immédiatement admise dans un home, un hôpital ou une autre institution, le canton dans lequel cette personne élit domicile est compétent. [5]
	2.	Les cantons désignent les organes chargés de recevoir et d'examiner les demandes, de fixer et de verser les prestations. Ils peuvent confier ces tâches aux caisses cantonales de compensation, mais non aux autorités compétentes en matière d'aide sociale.
	3.	Les cantons informent les ayants droit potentiels de manière adéquate.
	4.	Les prestations complémentaires peuvent être versées conjointement avec la rente de l'AVS ou de l'AI.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 22 mars 2019 (Réforme des PC), en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 585; FF 2016 7249). [2] Introduit par le ch. I de la LF du 22 mars 2019 (Réforme des PC), en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 585; FF 2016 7249). [3] Introduit par le ch. I de la LF du 22 mars 2019 (Réforme des PC), en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 585; FF 2016 7249). [4] Introduit par le ch. I de la LF du 22 mars 2019 (Réforme des PC), en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 585; FF 2016 7249). [5] Introduit par le ch. I de la LF du 22 mars 2019 (Réforme des PC), en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 585; FF 2016 7249).

RS 210 CC Code civil suisse du 10 décembre 1907 Art. 24
	1.	Toute personne conserve son domicile aussi longtemps qu'elle ne s'en est pas créé un nouveau.
	2.	Le lieu où elle réside est considéré comme son domicile, lorsque l'existence d'un domicile antérieur ne peut être établie ou lorsqu'elle a quitté son domicile à l'étranger et n'en a pas acquis un nouveau en Suisse.

RS 101 Cst. Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Art. 9 Protection contre l'arbitraire et protection de la bonne foi
		Toute personne a le droit d'être traitée par les organes de l'État sans arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi.