K 115/05 - 2005-12-16 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 115/05

Urteil vom 16. Dezember 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
K.________, 1972, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. Juli 2005)

Sachverhalt:
A.
Mit Zahlungsbefehl vom 9. Januar 2004 betrieb die CSS Kranken-Versicherung AG (im Folgenden: CSS) den 1972 geborenen K.________ für in der Zeit von Januar bis Dezember 2003 angefallene Prämienausstände aus der Grundversicherung im Betrag von Fr. 1'888.80 (zuzüglich Zins von 5 % seit 1. Juli 2003, Mahnkosten von Fr. 100.- sowie Betreibungskosten in Höhe von Fr. 70.-). An ihrer Forderung festhaltend, beseitigte die CSS mit Verfügung vom 13. Januar 2004 den in der Folge von K.________ in der Betreibung Nr. 15469 des Betreibungsamtes X.________ erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 22. Juni 2004).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach ergänzenden Abklärungen mit Entscheid vom 27. Juli 2005 ab und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 15469 des Betreibungsamtes X.________ im Umfange von Fr. 1'888.80 (zuzüglich Zins zu 5 % ab. 1. Juli 2003 und Mahnspesen von Fr. 100.- ) auf. Im Mehrbetrag von Fr. 70.- (Betreibungskosten) wurde die Beschwerde hingegen teilweise gutgeheissen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt K.________ sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und macht erneut geltend, dass kein Versicherungsvertrag zwischen ihm und der CSS bestehe. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege ersucht.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Da der zu beurteilende Rechtsstreit nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen sondern ausstehende Prämienzahlungen (betreffend das Jahr 2003) beschlägt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132

in Verbindung mit Art. 104 lit. a

und b sowie Art. 105 Abs. 2

OG).
2.
Das kantonale Gericht hat richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Richtig dargelegt hat es zudem die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über die grundsätzlich für alle in der Schweiz wohnhaften Personen geltende Versicherungspflicht (Art. 3 Abs. 1 KVG), die freie Wahl des Versicherers (Art. 4 Abs. 1 KVG) sowie die bei der Kündigung einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung geltenden Formalitäten (Art. 7 KVG). Zutreffend ist sodann, dass ein einmal begründetes Versicherungsverhältnis mit einer dem Versicherungsobligatorium unterstehenden Person erst endet, wenn der neue Durchführer der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dem bisherigen Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG). Gleiches gilt für die Rechtsprechung zu dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.
3.1 Nach ergänzenden Abklärungen hat die Vorinstanz in umfassender Würdigung der gesamten Umstände mit einlässlicher und in allen Teilen zutreffender Begründung erwogen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Beschwerdeführer bereits zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG (am 1. Januar 1996) bei der CSS krankenversichert war und in der Folge bei dieser mangels Kündigung und rechtskonformen Übertritts zu einem andern Krankenversicherer - als Voraussetzung für die Beendigung des Versicherungsverhältnisses (Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG) - weiterhin und mithin auch im streitigen Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember 2003 obligatorisch krankenversichert war. Auf die entsprechenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid kann verwiesen werden. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände vermögen zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Sie erschöpfen sich, soweit relevant, in den bereits im vorinstanzlichen Verfahren vollumfänglich entkräfteten Rügen, weshalb sich Weiterungen dazu erübrigen.
3.2 Nachdem im Jahre 2003 entgegen den früheren Jahren gemäss Nachfrage des Eidgenössischen Versicherungsgerichts - aus welchen Gründen auch immer - keine Prämienverbilligung an die CSS ausgerichtet wurde, hat diese zu Recht für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2003 Prämien im Betrag von Fr. 1'888.80 zuzüglich Zins zu 5 % ab 1. Juli 2003 (vgl. Art. 26 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 ATSV) eingefordert. Nicht zu beanstanden ist die Bestätigung der Rechtsöffnung durch das kantonale Gericht auch insofern, als die gemäss bisheriger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (BGE 125 V 276) - wovon abzuweichen unter der Herrschaft des ATSG keine Veranlassung besteht (vgl. RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]) - zur Erhebung von Mahngebühren und Umtriebsspesen notwendigen Voraussetzungen erfüllt sind. So findet sich die erforderliche - verordnungsmässige oder statutarische - Grundlage in Art. 14 .3 des Reglements "für die Versicherungen nach KVG". Zudem hat der Beschwerdeführer die Umtriebe durch sein Verhalten selbst verschuldet, und die Höhe der Mahnkosten kann nicht als missbräuchlich bezeichnet werden. Schliesslich wurde hinsichtlich der Betreibungskosten zutreffend erkannt,
dass diese verfügungsweise nicht zugesprochen werden können. Sie sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen. Mit der Vorinstanz braucht daher dafür keine Rechtsöffnung erteilt zu werden (RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]).
4.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Infolge Unterliegens gehen die Kosten zu Lasten des Beschwerdeführers (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Die von ihm beantragte unentgeltliche Rechtspflege kann indes gewährt werden, da die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 152 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 125 V 202 Erw. 4a mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer wird jedoch darauf hingewiesen, dass er dem Gericht Ersatz zu leisten haben wird, falls er dereinst dazu im Stande sein sollte (Art. 152 Abs. 3 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege werden sie einstweilen auf die Gerichtskasse genommen.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. Dezember 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 3 Persone tenute ad assicurarsi - 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.
¹	Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.
²	Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all'obbligo d'assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all'articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 200712 sullo Stato ospite.13
³	Può estendere l'obbligo d'assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:
^a	esercitano un'attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA15).
^b	lavorano all'estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera.
⁴	L'obbligo d'assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 199216 sull'assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.17

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 7 Cambiamento d'assicuratore - 1 L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
¹	L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
²	Al momento della notifica dei nuovi premi, l'assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L'assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)27 a ogni assicurato con almeno due mesi d'anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.28
³	Se l'assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l'affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell'inizio dell'attività presso il nuovo datore di lavoro.
⁴	Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un'autorità, non esercita più l'assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell'autorizzazione secondo l'articolo 43 LVAMal29.30
⁵	Il rapporto d'assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l'interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L'assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.
⁶	Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d'assicuratore deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.31
⁷	In caso di cambiamento d'assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l'assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal stipulate presso di lui.32
⁸	L'assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal per il solo motivo che l'assicurato cambia assicuratore per l'assicurazione sociale malattie.33

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 7 Cambiamento d'assicuratore - 1 L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
¹	L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
²	Al momento della notifica dei nuovi premi, l'assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L'assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)27 a ogni assicurato con almeno due mesi d'anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.28
³	Se l'assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l'affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell'inizio dell'attività presso il nuovo datore di lavoro.
⁴	Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un'autorità, non esercita più l'assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell'autorizzazione secondo l'articolo 43 LVAMal29.30
⁵	Il rapporto d'assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l'interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L'assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.
⁶	Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d'assicuratore deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.31
⁷	In caso di cambiamento d'assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l'assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal stipulate presso di lui.32
⁸	L'assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal per il solo motivo che l'assicurato cambia assicuratore per l'assicurazione sociale malattie.33

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 7 Cambiamento d'assicuratore - 1 L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
¹	L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
²	Al momento della notifica dei nuovi premi, l'assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L'assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)27 a ogni assicurato con almeno due mesi d'anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.28
³	Se l'assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l'affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell'inizio dell'attività presso il nuovo datore di lavoro.
⁴	Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un'autorità, non esercita più l'assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell'autorizzazione secondo l'articolo 43 LVAMal29.30
⁵	Il rapporto d'assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l'interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L'assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.
⁶	Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d'assicuratore deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.31
⁷	In caso di cambiamento d'assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l'assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal stipulate presso di lui.32
⁸	L'assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal per il solo motivo che l'assicurato cambia assicuratore per l'assicurazione sociale malattie.33

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 26 Interessi di mora e interessi compensativi - 1 I crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere eccezioni per importi esigui e termini di breve durata.
¹	I crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere eccezioni per importi esigui e termini di breve durata.
²	Sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
³	Se i ritardi sono causati da assicuratori esteri non sono dovuti interessi di mora.23
⁴	Non hanno diritto a interessi di mora:
^a	la persona avente diritto alle prestazioni o i suoi eredi, se le prestazioni sono versate retroattivamente a terzi;
^b	i terzi che hanno versato anticipi o fornito prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 22 capoverso 2 e ai quali le prestazioni accordate retroattivamente sono state cedute;
^c	le altre assicurazioni sociali che hanno fornito prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 70.24

SR 830.11 Ordinanza dell' 11 settembre 2002 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (OPGA) OPGA Art. 7 Tasso d'interesse e calcolo - 1 Il tasso per l'interesse di mora è del 5 per cento all'anno.
¹	Il tasso per l'interesse di mora è del 5 per cento all'anno.
²	L'interesse di mora è calcolato ogni mese sulle prestazioni spettanti al beneficiario sino alla fine del mese precedente. Il suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento.
³	Se la prestazione è soggetta soltanto in parte all'interesse di mora, conformemente all'articolo 6, al momento del pagamento degli arretrati l'interesse di mora va calcolato sull'intera prestazione e versato in proporzione della quota di prestazione sulla quale l'interesse è dovuto rispetto alla prestazione complessiva.

SR 281.1 Legge federale dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento (LEF) LEF Art. 68 - 1 Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
¹	Le spese d'esecuzione sono a carico del debitore, ma il creditore è tenuto ad anticiparle. In mancanza di tale anticipazione, l'ufficio può intanto sospendere l'atto esecutivo, dandone avviso al creditore.
²	Il creditore ha diritto di prelevare sui pagamenti del debitore le spese d'esecuzione.