K 115/05 - 2005-12-16 - Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 115/05

Urteil vom 16. Dezember 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
K.________, 1972, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. Juli 2005)

Sachverhalt:
A.
Mit Zahlungsbefehl vom 9. Januar 2004 betrieb die CSS Kranken-Versicherung AG (im Folgenden: CSS) den 1972 geborenen K.________ für in der Zeit von Januar bis Dezember 2003 angefallene Prämienausstände aus der Grundversicherung im Betrag von Fr. 1'888.80 (zuzüglich Zins von 5 % seit 1. Juli 2003, Mahnkosten von Fr. 100.- sowie Betreibungskosten in Höhe von Fr. 70.-). An ihrer Forderung festhaltend, beseitigte die CSS mit Verfügung vom 13. Januar 2004 den in der Folge von K.________ in der Betreibung Nr. 15469 des Betreibungsamtes X.________ erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 22. Juni 2004).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach ergänzenden Abklärungen mit Entscheid vom 27. Juli 2005 ab und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 15469 des Betreibungsamtes X.________ im Umfange von Fr. 1'888.80 (zuzüglich Zins zu 5 % ab. 1. Juli 2003 und Mahnspesen von Fr. 100.- ) auf. Im Mehrbetrag von Fr. 70.- (Betreibungskosten) wurde die Beschwerde hingegen teilweise gutgeheissen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt K.________ sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und macht erneut geltend, dass kein Versicherungsvertrag zwischen ihm und der CSS bestehe. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege ersucht.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Da der zu beurteilende Rechtsstreit nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen sondern ausstehende Prämienzahlungen (betreffend das Jahr 2003) beschlägt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132

in Verbindung mit Art. 104 lit. a

und b sowie Art. 105 Abs. 2

OG).
2.
Das kantonale Gericht hat richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Richtig dargelegt hat es zudem die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über die grundsätzlich für alle in der Schweiz wohnhaften Personen geltende Versicherungspflicht (Art. 3 Abs. 1 KVG), die freie Wahl des Versicherers (Art. 4 Abs. 1 KVG) sowie die bei der Kündigung einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung geltenden Formalitäten (Art. 7 KVG). Zutreffend ist sodann, dass ein einmal begründetes Versicherungsverhältnis mit einer dem Versicherungsobligatorium unterstehenden Person erst endet, wenn der neue Durchführer der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dem bisherigen Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG). Gleiches gilt für die Rechtsprechung zu dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.
3.1 Nach ergänzenden Abklärungen hat die Vorinstanz in umfassender Würdigung der gesamten Umstände mit einlässlicher und in allen Teilen zutreffender Begründung erwogen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Beschwerdeführer bereits zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG (am 1. Januar 1996) bei der CSS krankenversichert war und in der Folge bei dieser mangels Kündigung und rechtskonformen Übertritts zu einem andern Krankenversicherer - als Voraussetzung für die Beendigung des Versicherungsverhältnisses (Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG) - weiterhin und mithin auch im streitigen Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember 2003 obligatorisch krankenversichert war. Auf die entsprechenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid kann verwiesen werden. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände vermögen zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Sie erschöpfen sich, soweit relevant, in den bereits im vorinstanzlichen Verfahren vollumfänglich entkräfteten Rügen, weshalb sich Weiterungen dazu erübrigen.
3.2 Nachdem im Jahre 2003 entgegen den früheren Jahren gemäss Nachfrage des Eidgenössischen Versicherungsgerichts - aus welchen Gründen auch immer - keine Prämienverbilligung an die CSS ausgerichtet wurde, hat diese zu Recht für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2003 Prämien im Betrag von Fr. 1'888.80 zuzüglich Zins zu 5 % ab 1. Juli 2003 (vgl. Art. 26 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 ATSV) eingefordert. Nicht zu beanstanden ist die Bestätigung der Rechtsöffnung durch das kantonale Gericht auch insofern, als die gemäss bisheriger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (BGE 125 V 276) - wovon abzuweichen unter der Herrschaft des ATSG keine Veranlassung besteht (vgl. RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]) - zur Erhebung von Mahngebühren und Umtriebsspesen notwendigen Voraussetzungen erfüllt sind. So findet sich die erforderliche - verordnungsmässige oder statutarische - Grundlage in Art. 14 .3 des Reglements "für die Versicherungen nach KVG". Zudem hat der Beschwerdeführer die Umtriebe durch sein Verhalten selbst verschuldet, und die Höhe der Mahnkosten kann nicht als missbräuchlich bezeichnet werden. Schliesslich wurde hinsichtlich der Betreibungskosten zutreffend erkannt,
dass diese verfügungsweise nicht zugesprochen werden können. Sie sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen. Mit der Vorinstanz braucht daher dafür keine Rechtsöffnung erteilt zu werden (RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]).
4.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Infolge Unterliegens gehen die Kosten zu Lasten des Beschwerdeführers (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Die von ihm beantragte unentgeltliche Rechtspflege kann indes gewährt werden, da die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 152 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 125 V 202 Erw. 4a mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer wird jedoch darauf hingewiesen, dass er dem Gericht Ersatz zu leisten haben wird, falls er dereinst dazu im Stande sein sollte (Art. 152 Abs. 3 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege werden sie einstweilen auf die Gerichtskasse genommen.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. Dezember 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 3 Versicherungspflichtige Personen - 1 Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.
¹	Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.
²	Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Personen, die im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 200713 mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind.14
³	Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die:
^a	in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt (Art. 13 Abs. 2 ATSG16) haben;
^b	im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden.
⁴	Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 199217 über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren.18

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 7 Wechsel des Versicherers - 1 Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
¹	Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
²	Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit29 (BAG)30 genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.31
³	Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.
⁴	Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung nach Artikel 43 KVAG32.33
⁵	Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.
⁶	Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.34
⁷	Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 KVAG zu kündigen.35
⁸	Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 2 Absatz 2 KVAG nicht allein aufgrund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.36

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 7 Wechsel des Versicherers - 1 Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
¹	Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
²	Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit29 (BAG)30 genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.31
³	Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.
⁴	Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung nach Artikel 43 KVAG32.33
⁵	Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.
⁶	Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.34
⁷	Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 KVAG zu kündigen.35
⁸	Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 2 Absatz 2 KVAG nicht allein aufgrund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.36

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 7 Wechsel des Versicherers - 1 Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
¹	Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
²	Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit29 (BAG)30 genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.31
³	Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.
⁴	Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung nach Artikel 43 KVAG32.33
⁵	Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.
⁶	Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.34
⁷	Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 KVAG zu kündigen.35
⁸	Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 2 Absatz 2 KVAG nicht allein aufgrund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.36

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 26 Verzugs- und Vergütungszinsen - 1 Für fällige Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche sind Verzugs- und Vergütungszinsen zu leisten. Der Bundesrat kann für geringe Beträge und kurzfristige Ausstände Ausnahmen vorsehen.
¹	Für fällige Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche sind Verzugs- und Vergütungszinsen zu leisten. Der Bundesrat kann für geringe Beträge und kurzfristige Ausstände Ausnahmen vorsehen.
²	Sofern die versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich nachgekommen ist, werden die Sozialversicherungen für ihre Leistungen nach Ablauf von 24 Monaten nach der Entstehung des Anspruchs, frühestens aber 12 Monate nach dessen Geltendmachung verzugszinspflichtig.
³	Keine Verzugszinspflicht entsteht durch Verzögerungen, die von ausländischen Versicherungsträgern verursacht werden.20
⁴	Keinen Anspruch auf Verzugszinsen haben:
^a	die berechtigte Person oder deren Erben, wenn die Nachzahlung an Dritte erfolgt;
^b	Dritte, welche Vorschusszahlungen oder Vorleistungen nach Artikel 22 Absatz 2 erbracht haben und denen die Nachzahlungen abgetreten worden sind;
^c	andere Sozialversicherungen, welche Vorleistungen nach Artikel 70 erbracht haben.21

SR 830.11 Verordnung vom 11. September 2002 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) ATSV Art. 7 Zinssatz und Berechnung - 1 Der Satz für den Verzugszins beträgt 5 Prozent im Jahr.
¹	Der Satz für den Verzugszins beträgt 5 Prozent im Jahr.
²	Der Verzugszins wird monatlich auf dem bis Ende des Vormonats aufgelaufenen Leistungsanspruch berechnet. Die Zinspflicht beginnt am ersten Tag des Monats, in welchem der Anspruch auf Verzugszinsen entstanden ist, und endet am Ende des Monats, in welchem der Zahlungsauftrag erteilt wird.
³	Ist die Leistung nur teilweise nach Artikel 6 verzugszinspflichtig, so ist der Verzugszins im Zeitpunkt der Nachzahlung auf der gesamten Leistung zu berechnen und entsprechend dem Anteil der verzugszinspflichtigen Leistung an der gesamten Nachzahlung auszurichten.

SR 281.1 Bundesgesetz vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) SchKG Art. 68 - 1 Der Schuldner trägt die Betreibungskosten. Dieselben sind vom Gläubiger vorzuschiessen. Wenn der Vorschuss nicht geleistet ist, kann das Betreibungsamt unter Anzeige an den Gläubiger die Betreibungshandlung einstweilen unterlassen.
¹	Der Schuldner trägt die Betreibungskosten. Dieselben sind vom Gläubiger vorzuschiessen. Wenn der Vorschuss nicht geleistet ist, kann das Betreibungsamt unter Anzeige an den Gläubiger die Betreibungshandlung einstweilen unterlassen.
²	Der Gläubiger ist berechtigt, von den Zahlungen des Schuldners die Betreibungskosten vorab zu erheben.