K 115/05 - 2005-12-16 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 115/05

Urteil vom 16. Dezember 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
K.________, 1972, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. Juli 2005)

Sachverhalt:
A.
Mit Zahlungsbefehl vom 9. Januar 2004 betrieb die CSS Kranken-Versicherung AG (im Folgenden: CSS) den 1972 geborenen K.________ für in der Zeit von Januar bis Dezember 2003 angefallene Prämienausstände aus der Grundversicherung im Betrag von Fr. 1'888.80 (zuzüglich Zins von 5 % seit 1. Juli 2003, Mahnkosten von Fr. 100.- sowie Betreibungskosten in Höhe von Fr. 70.-). An ihrer Forderung festhaltend, beseitigte die CSS mit Verfügung vom 13. Januar 2004 den in der Folge von K.________ in der Betreibung Nr. 15469 des Betreibungsamtes X.________ erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 22. Juni 2004).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach ergänzenden Abklärungen mit Entscheid vom 27. Juli 2005 ab und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 15469 des Betreibungsamtes X.________ im Umfange von Fr. 1'888.80 (zuzüglich Zins zu 5 % ab. 1. Juli 2003 und Mahnspesen von Fr. 100.- ) auf. Im Mehrbetrag von Fr. 70.- (Betreibungskosten) wurde die Beschwerde hingegen teilweise gutgeheissen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt K.________ sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und macht erneut geltend, dass kein Versicherungsvertrag zwischen ihm und der CSS bestehe. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege ersucht.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Da der zu beurteilende Rechtsstreit nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen sondern ausstehende Prämienzahlungen (betreffend das Jahr 2003) beschlägt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132

in Verbindung mit Art. 104 lit. a

und b sowie Art. 105 Abs. 2

OG).
2.
Das kantonale Gericht hat richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Richtig dargelegt hat es zudem die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über die grundsätzlich für alle in der Schweiz wohnhaften Personen geltende Versicherungspflicht (Art. 3 Abs. 1 KVG), die freie Wahl des Versicherers (Art. 4 Abs. 1 KVG) sowie die bei der Kündigung einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung geltenden Formalitäten (Art. 7 KVG). Zutreffend ist sodann, dass ein einmal begründetes Versicherungsverhältnis mit einer dem Versicherungsobligatorium unterstehenden Person erst endet, wenn der neue Durchführer der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dem bisherigen Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG). Gleiches gilt für die Rechtsprechung zu dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.
3.1 Nach ergänzenden Abklärungen hat die Vorinstanz in umfassender Würdigung der gesamten Umstände mit einlässlicher und in allen Teilen zutreffender Begründung erwogen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Beschwerdeführer bereits zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG (am 1. Januar 1996) bei der CSS krankenversichert war und in der Folge bei dieser mangels Kündigung und rechtskonformen Übertritts zu einem andern Krankenversicherer - als Voraussetzung für die Beendigung des Versicherungsverhältnisses (Art. 7 Abs. 5 Satz 1 KVG) - weiterhin und mithin auch im streitigen Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember 2003 obligatorisch krankenversichert war. Auf die entsprechenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid kann verwiesen werden. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände vermögen zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Sie erschöpfen sich, soweit relevant, in den bereits im vorinstanzlichen Verfahren vollumfänglich entkräfteten Rügen, weshalb sich Weiterungen dazu erübrigen.
3.2 Nachdem im Jahre 2003 entgegen den früheren Jahren gemäss Nachfrage des Eidgenössischen Versicherungsgerichts - aus welchen Gründen auch immer - keine Prämienverbilligung an die CSS ausgerichtet wurde, hat diese zu Recht für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2003 Prämien im Betrag von Fr. 1'888.80 zuzüglich Zins zu 5 % ab 1. Juli 2003 (vgl. Art. 26 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 ATSV) eingefordert. Nicht zu beanstanden ist die Bestätigung der Rechtsöffnung durch das kantonale Gericht auch insofern, als die gemäss bisheriger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (BGE 125 V 276) - wovon abzuweichen unter der Herrschaft des ATSG keine Veranlassung besteht (vgl. RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]) - zur Erhebung von Mahngebühren und Umtriebsspesen notwendigen Voraussetzungen erfüllt sind. So findet sich die erforderliche - verordnungsmässige oder statutarische - Grundlage in Art. 14 .3 des Reglements "für die Versicherungen nach KVG". Zudem hat der Beschwerdeführer die Umtriebe durch sein Verhalten selbst verschuldet, und die Höhe der Mahnkosten kann nicht als missbräuchlich bezeichnet werden. Schliesslich wurde hinsichtlich der Betreibungskosten zutreffend erkannt,
dass diese verfügungsweise nicht zugesprochen werden können. Sie sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen. Mit der Vorinstanz braucht daher dafür keine Rechtsöffnung erteilt zu werden (RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]).
4.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Infolge Unterliegens gehen die Kosten zu Lasten des Beschwerdeführers (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Die von ihm beantragte unentgeltliche Rechtspflege kann indes gewährt werden, da die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 152 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 125 V 202 Erw. 4a mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer wird jedoch darauf hingewiesen, dass er dem Gericht Ersatz zu leisten haben wird, falls er dereinst dazu im Stande sein sollte (Art. 152 Abs. 3 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege werden sie einstweilen auf die Gerichtskasse genommen.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. Dezember 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 3 Personnes tenues de s'assurer - 1 Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
¹	Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
²	Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l'état hôte12.13
³	Il peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:
^a	exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA15);
^b	sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.
⁴	L'obligation de s'assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)16 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.17

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 7 Changement d'assureur - 1 L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
¹	L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
²	Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)27 au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.28
³	Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.
⁴	L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 43 LSAMal29 lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.30
⁵	L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus.
⁶	Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.31
⁷	Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.32
⁸	L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.33

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 7 Changement d'assureur - 1 L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
¹	L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
²	Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)27 au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.28
³	Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.
⁴	L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 43 LSAMal29 lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.30
⁵	L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus.
⁶	Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.31
⁷	Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.32
⁸	L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.33

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 7 Changement d'assureur - 1 L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
¹	L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
²	Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)27 au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.28
³	Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.
⁴	L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 43 LSAMal29 lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.30
⁵	L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus.
⁶	Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.31
⁷	Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.32
⁸	L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.33

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 26 Intérêts moratoires et intérêts rémunératoires - 1 Les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.
¹	Les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.
²	Des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.
³	Aucun intérêt moratoire n'est dû lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des retards.24
⁴	N'ont pas droit à des intérêts moratoires:
^a	la personne ayant droit aux prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées rétroactivement à des tiers;
^b	les tiers qui ont consenti des avances ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2, et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;
^c	les autres assurances sociales qui ont provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70.25

SR 830.11 Ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA) OPGA Art. 7 Taux de l'intérêt et calcul - 1 Le taux de l'intérêt moratoire est de 5 % par an.
¹	Le taux de l'intérêt moratoire est de 5 % par an.
²	L'intérêt moratoire est calculé par mois sur les prestations dont le droit est échu jusqu'à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier jour du mois durant lequel le droit à l'intérêt moratoire a pris naissance et jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné.
³	Si un intérêt moratoire n'est dû, au sens de l'art. 6, que sur une partie de la prestation, il sera calculé au moment du paiement sur la prestation entière et sera versé en proportion de la part de prestation sur laquelle les intérêts sont dus par rapport à l'intégralité de la prestation.

SR 281.1 Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) LP Art. 68 - 1 Les frais de la poursuite sont à la charge du débiteur. Le créancier en fait l'avance. L'office peut différer toute opération dont les frais n'ont pas été avancés; mais il doit en aviser le créancier.
¹	Les frais de la poursuite sont à la charge du débiteur. Le créancier en fait l'avance. L'office peut différer toute opération dont les frais n'ont pas été avancés; mais il doit en aviser le créancier.
²	Le créancier peut prélever les frais sur les premiers versements du débiteur.