K 51/01 - 2002-04-15 - Krankenversicherung - [AZA 7] K 51/01 Mh IIe Chambre MM. et Mme les juges Schön, Président, Widmer et

[AZA 7]
K 51/01 Mh

IIe Chambre

MM. et Mme les juges Schön, Président, Widmer et Frésard.
Greffière : Mme von Zwehl

Arrêt du 15 avril 2002

dans la cause
CSS Assurance, Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerne, et consorts, recourants, représentés par la Fédération valaisanne des assureurs-maladie, rue des Condémines 14, 1950 Sion, elle-même représentée par Me Charles-Marie Crittin, avocat, rue de la Poste 3, 1920 Martigny,

contre
P.________, intimé,

et
Tribunal arbitral du canton du Valais, Sion

A.- Par lettre du 29 octobre 1996, la Commission paritaire médecins/caisses-maladie (ci-après : la commission paritaire) a informé le docteur P.________ qu'elle envisageait de prendre une "mesure de rétrocession" à son encontre pour avoir prodigué durant l'année 1995 des traitements jugés non économiques, et l'a invité à se présenter devant elle le 12 décembre 1996. Le docteur P.________ n'a pas donné suite à cette convocation, mais a déposé des déterminations écrites.
Après avoir examiné les éléments au dossier, la commission paritaire a proposé la solution amiable suivante :
la restitution par le docteur P.________ d'un montant de 30 000 fr. payable dans les 30 jours ("décision" du 7 janvier 1997). Ayant agréé cette proposition, la Fédération valaisanne des assureurs-maladie (FVAM) a prié le docteur P.________ de lui verser la somme de 30 000 fr. jusqu'au 30 mars 1997. Ce dernier a refusé de régler le montant demandé.

B.- Le 4 septembre 1997, la Chrétienne Sociale Suisse et 15 autres caisses-maladie, toutes représentées par la FVAM, ainsi que la Conférence d'assureurs-maladie et accident du Valais (CAMAV) ont alors requis la constitution du Tribunal arbitral, en concluant au paiement par le docteur P.________ de 140 000 fr. En cours de procédure, elles ont introduit, respectivement les 26 août 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre 2000, trois nouvelles demandes de restitution à l'encontre du médecin prénommé pour les années 1996, 1997 et 1998.
Par jugement du 2 mars 2001, le tribunal a rejeté toutes les demandes pour défaut de qualité pour agir, et mis les frais de la cause par 3700 fr. ainsi qu'une indemnité de dépens de 2000 fr. à charge des demanderesses.

C.- Ces dernières interjettent recours de droit administratif contre ce jugement dont elles requièrent l'annulation, en concluant - sous suite de frais et dépens - à ce que leurs demandes soient déclarées recevables.
Le docteur P.________ conclut au rejet du recours. Le tribunal arbitral a présenté des observations. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- a) Le tribunal arbitral a statué sur les quatre demandes des recourantes en faisant application de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), en vigueur depuis le 1er janvier 1996.
S'agissant en particulier de la demande du 4 septembre 1997, les premiers juges ont considéré que cette dernière devait être tranchée selon le nouveau droit même si elle concernait des prestations payées par les recourantes sous le régime de la LAMA. En effet, la question de la restitution de prestations indûment perçues n'avait fait l'objet d'aucune réglementation spécifique aux dispositions transitoires de la LAMal, de sorte que l'on pouvait partir de l'idée qu'en ce domaine, le législateur fédéral entendait que le nouveau droit s'applique dès son entrée en vigueur.
Du moment que la demande en cause avait été introduite après le 1er janvier 1996, la LAMal lui était donc applicable, sur le plan procédural comme sur le fond, à l'instar des autres procédures des recourantes qui, elles, tombaient manifestement sous le coup de la nouvelle loi.

b) En bref, le tribunal arbitral a jugé qu'au regard de l'art. 56 al. 2 LAMal et contrairement à la pratique en vigueur sous l'empire de la LAMA, les assureurs n'étaient plus fondés, dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1 LAMal), à agir directement à l'encontre d'un fournisseur de prestations pour obtenir la restitution des prestations indûment versées. Dans un tel système en effet, la nouvelle législation n'accordait aux assureurs plus qu'un "rôle de représentant de l'assuré" (cf. art. 89 al. 3 LAMal). Ce dernier étant seul débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations concerné, il était également seul titulaire de la créance en restitution en cas de facturation abusive de la part de celui-ci. Dans la mesure où les recourantes intervenaient in casu non pas pour le compte d'assurés particuliers mais en leur propre nom, la qualité pour agir à l'encontre du docteur P.________ devait par conséquent leur être niée.

2.- Pour leur part, les recourantes soutiennent que s'il ne prête pas à discussion que leurs demandes, respectivement des 26 août 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre 2000, entrent dans le champ d'application de la LAMal, en revanche, celle du 4 septembre 1997, en tant qu'elle se rapporte à la restitution d'honoraires perçus par le docteur P.________ en 1995, doit être jugée à la lumière de l'ancien droit en vertu du principe selon lequel le droit applicable à une procédure est celui en vigueur au moment des faits juridiquement déterminants.
Au-delà de cette question du droit applicable, les recourantes considèrent que l'introduction de la LAMal n'a rien changé au régime instauré sous l'empire de la LAMA en ce qui concerne le droit des caisses-maladie d'exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes perçues indûment à raison de traitements non économiques.
Selon elles, en cette matière, la LAMal reconnaît aux assureurs une représentation légale des assurés.

3.- Il convient préalablement de relever - bien que cela n'ait pas véritablement d'incidence sur l'issue du présent litige comme on le verra plus loin - que le raisonnement des premiers juges relatif à la détermination du droit applicable à la première demande du 4 septembre 1997 est erroné.
Que le tribunal arbitral ait statué sur la question de sa compétence fonctionnelle au regard de l'art. 89 LAMal se justifie, dès lors que la demande litigieuse a été introduite après l'entrée en vigueur de la LAMal (comp. ATF 124 V 132 consid. 3b). Cela n'emporte pas pour autant l'application du nouveau droit également sous l'angle matériel.
D'après les principes généraux, on applique, en cas de changement de règles de droit et sauf réglementation transitoire contraire, les dispositions en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 121 V 100 consid. 1a; SJ 1996 p. 427 consid. 2b; Moor, Droit administratif, vol. I, 2ème éd., p. 170). Dans le cas particulier, l'état de fait qui fonde la demande en restitution du 4 septembre 1997 réside dans le versement de prestations prétendument indues à raison de traitements jugés non économiques prodigués par l'intimé en 1995. Au vu des critères précités et faute de disposition transitoire prévoyant expressément l'application de la LAMal à une telle situation, le bien-fondé de cette demande doit dès lors être jugé à l'aune du droit fédéral en vigueur à l'époque du versement des prestations, soit en l'occurrence la LAMA. Sur ce point déjà, les critiques soulevées par les recourantes sont fondées.

4.- La qualité pour agir dans une procédure arbitrale relève, comme dans un procès civil, du fondement matériel de l'action (ATF 111 V 347 consid. 1c).

a) De jurisprudence constante sous l'empire de la LAMA (RJAM 1970 n° 65 p. 85 consid. 2; ATF 103 V 151 consid. 3 et les arrêts cités; RJAM 1980 n° 393 p. 3), les caisses-maladie se sont vues reconnaître, dans le système du tiers garant, la titularité des créances pécuniaires découlant de traitements non économiques au sens de l'art. 23 LAMA.
Reste à examiner si cette solution prévaut également dans la LAMal.

b) Aux termes de l'art. 56 al. 1 et 2LAMal :
" 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l'intérêt de
l'assuré et le but du traitement.

2 La rémunération des prestations qui dépassent cette
limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations
peut être tenu de restituer les sommes reçues à
tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander
la restitution :

a. l'assuré ou, conformément à l'article 89, 3e alinéa,
l'assureur dans le système du tiers garant
(art. 42, 1er al.);

b. l'assureur dans le système du tiers payant
(art. 42, 2e al.)"

Dans un arrêt récent (ATF 127 V 281), le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de préciser la portée de l'art. 56 LAMal, singulièrement du 2ème alinéa. Il a jugé que cette disposition confère aux assureurs un droit propre à exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes qu'il a perçues indûment, même lorsque l'assuré est le débiteur de la rémunération (système du tiers garant). Se référant aux travaux préparatoires de la LAMal (en particulier le projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990 et le Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 [FF 1992 I 171 et 260]), la Cour de céans a retenu que le but poursuivi par le législateur au travers du nouvel art. 56 LAMal était de codifier la pratique jurisprudentielle développée sous l'empire de la LAMA en matière de polypragmasie, et non pas - contrairement à la thèse adoptée ici par le tribunal arbitral - d'instaurer un nouveau principe, d'après lequel, dans le système du tiers garant, seul l'assuré serait en droit d'exiger du fournisseur de prestations la restitution de la rémunération qu'il lui a versée, lorsque celle-ci dépasse la limite fixé par l'art. 56 al. 1 LAMal.

5.- Il s'ensuit que la légitimation active des recourantes est donnée sous l'angle de la LAMA comme de la LAMal et que les premiers juges ont rejeté à tort l'ensemble de leurs demandes pour défaut de la qualité pour agir.
Le recours se révèle ainsi bien fondé.

6.- La procédure n'est pas gratuite s'agissant d'un litige qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances (art. 134 OJ a contrario). Les frais de justice seront mis à la charge de l'intimé, qui succombe (art. 156 OJ). Pour ce même motif, ce dernier versera une indemnité de dépens aux recourantes.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbitral
du canton du Valais du 2 mars 2001 est annulé. La
cause est renvoyée audit tribunal pour qu'il se prononce
sur les conclusions des demandes des 4 septembre
1997, 26 août 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre
2000.
II. Les frais de justice, d'un montant de 3000 fr., sont mis à la charge de l'intimé. L'avance de frais effectuée par les recourantes, d'un montant de 3000 fr.,

leur est restituée.
III. L'intimé versera aux recourantes une indemnité de dépens (y compris la taxe à la valeur ajoutée) de 2500 fr.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal arbitral du canton du Valais et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 15 avril 2002

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.177
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.178

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 42 - 1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG127 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.128
¹	Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG127 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.128
²	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.129
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen.130 Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.131 132
^3bis	Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.133
⁴	Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.134
⁵	Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
⁶	In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.135

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.