9C_21/2018 - 2018-03-13 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 21/2018

Urteil vom 13. März 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless.
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Urs Hochstrasser,
Beschwerdeführerin,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8004 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 14. November 2017 (VBE.2017.320).

Sachverhalt:

A.
Mit Verfügungen vom 10. Mai und 1. Juli 2016 lehnte die Sanitas Grundversicherungen AG Gesuche der A.________ vom 9. Juni 2015 und 1. Juni 2016 um Kostengutsprache für eine stationäre psychiatrische Behandlung wegen nicht ausgewiesener akuter Spitalbedürftigkeit ab. Daran hielt der Versicherer mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 fest.

B.
Die Beschwerde der A.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 14. November 2017 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________ hauptsächlich, es sei ihr Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt zu erteilen, und es sei ihr die unentgeltliche Rechtsverbeiständung für die Einspracheverfahren und das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht zu gewähren, welches Begehren sie auch für das bundesgerichtliche Verfahren stellt.

Erwägungen:

1.
Die Rechtsbegehren in der Beschwerde sind aufgrund der Rügen, der Anfechtungsobjekt bildende Entscheid der Vorinstanz vom 14. November 2017 verletze in verschiedener Hinsicht Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG) im Sinne von "unter Aufhebung dieses Erkenntnisses" zu verstehen.

2.
Die Beschwerdeführerin rügt, die von der Vorinstanz als zulässig erachtete Vereinigung der Einspracheverfahren durch die Beschwerdegegnerin verletze das Willkürverbot. Ihre Vorbringen genügen indessen den diesbezüglich geltenden qualifizierten Begründungsanforderungen nach Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 137 V 57 E. 1.3 S. 60) nicht. Sie erschöpfen sich im Wesentlichen in einer verspäteten Kritik an der langen Dauer des ersten Verfügungsverfahrens. Im Übrigen wird die Feststellung der Vorinstanz nicht bestritten, dass der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 eine Beurteilung beider Kostengutsprachegesuche (vom 9. Juni 2015 und 1. Juli 2016) enthält.

3.

3.1. Das kantonale Versicherungsgericht hat eine (akute) Spitalbedürftigkeit als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 125 V 177 E. 1b. S. 179) wegen Fehlens einer "psychiatrischen Erkrankung" verneint. Dabei hat es sich im Wesentlichen auf vom Berufsvorsorgeversicherer der Beschwerdeführerin eingeholte Unterlagen (Bericht vom 7. Juli 2015 über die Observation im Zeitraum vom 20. Oktober 2014 bis 25. Juni 2015 sowie Gutachten Dr. med. B.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. August 2015) abgestützt.

3.2.

3.2.1. In Bezug auf die bestrittene Verwertbarkeit der Observationsergebnisse in grundsätzlicher Hinsicht kann auf das Urteil 9C 385/2017 vom 21. August 2017 E. 3.3 verwiesen werden. Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde ist das Observationsmaterial nicht bereits deswegen nicht schlüssig, weil "dort medizinische Beurteilungen vorgenommen" werden, "die nicht in die Kompetenz eines Privatdetektivs gehören". Sodann geht es hier nicht um die Arbeitsfähigkeit.

3.2.2. Im Weitern spricht der Umstand allein, dass das Gutachten vom 15. August 2015 vom BVG-Versicherer eingeholt worden war, nicht gegen den Beweiswert der Expertise. Im Übrigen ist Dr. med. B.________ Vertrauensärztin SGV (Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte) und nicht etwa Vertrauensärztin der Auftraggeberin, wie die Beschwerdeführerin anzunehmen scheint. Dem Einwand, das Gutachten vom 15. August 2015 sei im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 28. Februar 2017 veraltet gewesen, ist vorab zu entgegnen, dass es zwischen den beiden Kostenübernahmegesuchen vom 9. Juni 2015 und 1. Juni 2016 erstellt worden war. Sodann kann aus dem Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vom 27. Mai bis 21. Juni 2016 in der Klinik C.________ aufhielt, nicht auf einen (spital-) behandlungsbedürftigen (verschlechterten) psychischen Gesundheitszustand geschlossen werden. Im Übrigen hat sich die Vorinstanz mit der abweichenden Beurteilung der behandelnden Psychiaterin auseinandergesetzt. Schliesslich bleibt offen und wird nicht weiter substanziiert, welche anderen "Ärzte und Institutionen" in der Zeit nach der Begutachtung ebenfalls eine Spitalbedürftigkeit als indiziert erachtet haben sollen.

4.

4.1. Die Vorinstanz hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung in den beiden Einspracheverfahren (Art. 37 Abs. 4 ATSG) und im vorinstanzlichen Verfahren (Art. 61 lit. f ATSG) wegen Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren (vgl. BGE 125 V 32 E. 4b S. 35) abgewiesen. Eine Partei, die über die nötigen finanziellen Mittel verfügt, hätte "sich in Kenntnis der Observationsunterlagen und des psychiatrischen Gutachtens bei vernünftiger Überlegung nicht zur Anhebung eines Einspracheverfahrens bzw. eines Verfahrens vor Gericht entschlossen" (u.a. unter Hinweis auf BGE 129 I 129 E. 2.3.1 S. 135 f.).

4.2. Die Beschwerdeführerin rügt die Verletzung von Art. 37 Abs. 4 und Art. 61 lit. f ATSG. Die Vorinstanz würdige "die einzelnen Problematiken, die eine Notwendigkeit einer Vertretung erforderlich machen, nicht". Es gehe um die Frage, ob die von einem anderen Sozialversicherungsträger veranlasste Observation verwertbar sei und ob überhaupt eine ausreichende gesetzliche Grundlage hierfür vorgelegen habe. Es habe "Rechtsunsicherheit bezüglich der Gesetzmässigkeit und der Verwertbarkeit des Observationsmaterials" bestanden. Weiter liege ein komplexer medizinischer Sachverhalt vor mit gegensätzlichen fachärztlichen Einschätzungen.

4.3.

4.3.1. In den Verfügungen vom 10. Mai und 1. Juli 2016 wurden die Gesuche um Übernahme der Kosten für eine stationäre psychiatrische Behandlung gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung, wonach eine akute Spitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen sei, abgelehnt. Im Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 wurden zusätzlich das Gutachten der Frau Dr. med. B.________ vom 15. August 2015 sowie der Bericht vom 7. Juli 2015 über die Observation der Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 20. Oktober 2014 bis 25. Juni 2015 zur Begründung der fehlenden Spitalbedürftigkeit verwendet. Von diesen Unterlagen hatte die Beschwerdeführerin nach für das Bundesgericht verbindlicher Feststellung der Vorinstanz (Art. 105 Abs. 1 BGG) vor Erhebung ihrer Einsprachen vom 6. Juni und 1. September 2016 Kenntnis.

4.3.2. Unter diesen Umständen kann in Bezug auf die Einspracheverfahren die Notwendigkeit bzw. sachliche Gebotenheit einer Rechtsverbeiständung und auch die Nichtaussichtslosigkeit der Rechtsbegehren nicht mit der "Rechtsunsicherheit bezüglich der Gesetzmässigkeit und der Verwertbarkeit des Observationsmaterials" begründet werden. Im Übrigen kann nicht von einer schwierigen Fragestellung oder einem unübersichtlichen Sachverhalt gesprochen werden, welche die Interessenwahrung durch einen Rechtsanwalt erforderten (Urteil 8C 246/2015 vom 6. Januar 2016 E. 2.1).
Im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren sind die Voraussetzungen für die Bewilligung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes zwar weniger streng (Urteil 8C 669/2016 vom 7. April 2017 E. 2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2017 IV Nr. 57 S. 177). Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) in Sachen Vukota-Bojic gegen die Schweiz (61838/10) vom 18. Oktober 2016 genügte es jedoch, die Zulässigkeit und Verwertbarkeit des Observationsmaterials (und des Beweiswerts des Gutachtens vom 15. August 2015, soweit es sich wesentlich darauf abstützte) zu bestreiten, ohne dass es diesbezüglich tiefer gehender rechtlicher Ausführungen bedurfte (Art. 110 BGG). Im Übrigen hatte die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin bereits in der Replik vom 12. Dezember 2016 im Verfahren VBE. 2016.511 betreffend eine IV-Rentenrevision vor derselben Vorinstanz unter Verweis auf das erwähnte EGMR-Urteil die Verwertbarkeit der Ergebnisse der Observation bestritten.

5.
Die Beschwerde ist unbegründet.

6.
Ausgangsgemäss wird die Beschwerdeführerin grundsätzlich kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Ihrem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege kann jedoch entsprochen werden (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 125 V 201 E. 4a S. 202). Sie hat indessen der Gerichtskasse Ersatz zu leisten, wenn sie später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird gutgeheissen und der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Urs Hochstrasser als unentgeltlicher Anwalt beigegeben.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, einstweilen indessen auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4.
Dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. März 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 37 Représentation et assistance - 1 Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu'elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l'urgence d'une enquête ne l'exclue pas.
¹	Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu'elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l'urgence d'une enquête ne l'exclue pas.
²	L'assureur peut exiger du mandataire qu'il justifie ses pouvoirs par une procuration écrite.
³	Tant que la partie ne révoque pas la procuration, l'assureur adresse ses communications au mandataire.
⁴	Lorsque les circonstances l'exigent, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au demandeur.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 61 Procédure - Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative48, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
^a	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
^b	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
^c	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
^d	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
^e	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
^f	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
^fbis	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
^g	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
^h	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
ⁱ	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 37 Représentation et assistance - 1 Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu'elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l'urgence d'une enquête ne l'exclue pas.
¹	Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu'elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l'urgence d'une enquête ne l'exclue pas.
²	L'assureur peut exiger du mandataire qu'il justifie ses pouvoirs par une procuration écrite.
³	Tant que la partie ne révoque pas la procuration, l'assureur adresse ses communications au mandataire.
⁴	Lorsque les circonstances l'exigent, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au demandeur.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 64 Assistance judiciaire - 1 Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
¹	Si une partie ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, le Tribunal fédéral la dispense, à sa demande, de payer les frais judiciaires et de fournir des sûretés en garantie des dépens.
²	Il attribue un avocat à cette partie si la sauvegarde de ses droits le requiert. L'avocat a droit à une indemnité appropriée versée par la caisse du tribunal pour autant que les dépens alloués ne couvrent pas ses honoraires.
³	La cour statue à trois juges sur la demande d'assistance judiciaire. Les cas traités selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 108 sont réservés. Le juge instructeur peut accorder lui-même l'assistance judiciaire si les conditions en sont indubitablement remplies.
⁴	Si la partie peut rembourser ultérieurement la caisse, elle est tenue de le faire.