9C_21/2018 - 2018-03-13 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 21/2018

Urteil vom 13. März 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless.
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Urs Hochstrasser,
Beschwerdeführerin,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8004 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 14. November 2017 (VBE.2017.320).

Sachverhalt:

A.
Mit Verfügungen vom 10. Mai und 1. Juli 2016 lehnte die Sanitas Grundversicherungen AG Gesuche der A.________ vom 9. Juni 2015 und 1. Juni 2016 um Kostengutsprache für eine stationäre psychiatrische Behandlung wegen nicht ausgewiesener akuter Spitalbedürftigkeit ab. Daran hielt der Versicherer mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 fest.

B.
Die Beschwerde der A.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 14. November 2017 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________ hauptsächlich, es sei ihr Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt zu erteilen, und es sei ihr die unentgeltliche Rechtsverbeiständung für die Einspracheverfahren und das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht zu gewähren, welches Begehren sie auch für das bundesgerichtliche Verfahren stellt.

Erwägungen:

1.
Die Rechtsbegehren in der Beschwerde sind aufgrund der Rügen, der Anfechtungsobjekt bildende Entscheid der Vorinstanz vom 14. November 2017 verletze in verschiedener Hinsicht Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG) im Sinne von "unter Aufhebung dieses Erkenntnisses" zu verstehen.

2.
Die Beschwerdeführerin rügt, die von der Vorinstanz als zulässig erachtete Vereinigung der Einspracheverfahren durch die Beschwerdegegnerin verletze das Willkürverbot. Ihre Vorbringen genügen indessen den diesbezüglich geltenden qualifizierten Begründungsanforderungen nach Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 137 V 57 E. 1.3 S. 60) nicht. Sie erschöpfen sich im Wesentlichen in einer verspäteten Kritik an der langen Dauer des ersten Verfügungsverfahrens. Im Übrigen wird die Feststellung der Vorinstanz nicht bestritten, dass der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 eine Beurteilung beider Kostengutsprachegesuche (vom 9. Juni 2015 und 1. Juli 2016) enthält.

3.

3.1. Das kantonale Versicherungsgericht hat eine (akute) Spitalbedürftigkeit als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 125 V 177 E. 1b. S. 179) wegen Fehlens einer "psychiatrischen Erkrankung" verneint. Dabei hat es sich im Wesentlichen auf vom Berufsvorsorgeversicherer der Beschwerdeführerin eingeholte Unterlagen (Bericht vom 7. Juli 2015 über die Observation im Zeitraum vom 20. Oktober 2014 bis 25. Juni 2015 sowie Gutachten Dr. med. B.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. August 2015) abgestützt.

3.2.

3.2.1. In Bezug auf die bestrittene Verwertbarkeit der Observationsergebnisse in grundsätzlicher Hinsicht kann auf das Urteil 9C 385/2017 vom 21. August 2017 E. 3.3 verwiesen werden. Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde ist das Observationsmaterial nicht bereits deswegen nicht schlüssig, weil "dort medizinische Beurteilungen vorgenommen" werden, "die nicht in die Kompetenz eines Privatdetektivs gehören". Sodann geht es hier nicht um die Arbeitsfähigkeit.

3.2.2. Im Weitern spricht der Umstand allein, dass das Gutachten vom 15. August 2015 vom BVG-Versicherer eingeholt worden war, nicht gegen den Beweiswert der Expertise. Im Übrigen ist Dr. med. B.________ Vertrauensärztin SGV (Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte) und nicht etwa Vertrauensärztin der Auftraggeberin, wie die Beschwerdeführerin anzunehmen scheint. Dem Einwand, das Gutachten vom 15. August 2015 sei im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 28. Februar 2017 veraltet gewesen, ist vorab zu entgegnen, dass es zwischen den beiden Kostenübernahmegesuchen vom 9. Juni 2015 und 1. Juni 2016 erstellt worden war. Sodann kann aus dem Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vom 27. Mai bis 21. Juni 2016 in der Klinik C.________ aufhielt, nicht auf einen (spital-) behandlungsbedürftigen (verschlechterten) psychischen Gesundheitszustand geschlossen werden. Im Übrigen hat sich die Vorinstanz mit der abweichenden Beurteilung der behandelnden Psychiaterin auseinandergesetzt. Schliesslich bleibt offen und wird nicht weiter substanziiert, welche anderen "Ärzte und Institutionen" in der Zeit nach der Begutachtung ebenfalls eine Spitalbedürftigkeit als indiziert erachtet haben sollen.

4.

4.1. Die Vorinstanz hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung in den beiden Einspracheverfahren (Art. 37 Abs. 4 ATSG) und im vorinstanzlichen Verfahren (Art. 61 lit. f ATSG) wegen Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren (vgl. BGE 125 V 32 E. 4b S. 35) abgewiesen. Eine Partei, die über die nötigen finanziellen Mittel verfügt, hätte "sich in Kenntnis der Observationsunterlagen und des psychiatrischen Gutachtens bei vernünftiger Überlegung nicht zur Anhebung eines Einspracheverfahrens bzw. eines Verfahrens vor Gericht entschlossen" (u.a. unter Hinweis auf BGE 129 I 129 E. 2.3.1 S. 135 f.).

4.2. Die Beschwerdeführerin rügt die Verletzung von Art. 37 Abs. 4 und Art. 61 lit. f ATSG. Die Vorinstanz würdige "die einzelnen Problematiken, die eine Notwendigkeit einer Vertretung erforderlich machen, nicht". Es gehe um die Frage, ob die von einem anderen Sozialversicherungsträger veranlasste Observation verwertbar sei und ob überhaupt eine ausreichende gesetzliche Grundlage hierfür vorgelegen habe. Es habe "Rechtsunsicherheit bezüglich der Gesetzmässigkeit und der Verwertbarkeit des Observationsmaterials" bestanden. Weiter liege ein komplexer medizinischer Sachverhalt vor mit gegensätzlichen fachärztlichen Einschätzungen.

4.3.

4.3.1. In den Verfügungen vom 10. Mai und 1. Juli 2016 wurden die Gesuche um Übernahme der Kosten für eine stationäre psychiatrische Behandlung gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung, wonach eine akute Spitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen sei, abgelehnt. Im Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 wurden zusätzlich das Gutachten der Frau Dr. med. B.________ vom 15. August 2015 sowie der Bericht vom 7. Juli 2015 über die Observation der Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 20. Oktober 2014 bis 25. Juni 2015 zur Begründung der fehlenden Spitalbedürftigkeit verwendet. Von diesen Unterlagen hatte die Beschwerdeführerin nach für das Bundesgericht verbindlicher Feststellung der Vorinstanz (Art. 105 Abs. 1 BGG) vor Erhebung ihrer Einsprachen vom 6. Juni und 1. September 2016 Kenntnis.

4.3.2. Unter diesen Umständen kann in Bezug auf die Einspracheverfahren die Notwendigkeit bzw. sachliche Gebotenheit einer Rechtsverbeiständung und auch die Nichtaussichtslosigkeit der Rechtsbegehren nicht mit der "Rechtsunsicherheit bezüglich der Gesetzmässigkeit und der Verwertbarkeit des Observationsmaterials" begründet werden. Im Übrigen kann nicht von einer schwierigen Fragestellung oder einem unübersichtlichen Sachverhalt gesprochen werden, welche die Interessenwahrung durch einen Rechtsanwalt erforderten (Urteil 8C 246/2015 vom 6. Januar 2016 E. 2.1).
Im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren sind die Voraussetzungen für die Bewilligung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes zwar weniger streng (Urteil 8C 669/2016 vom 7. April 2017 E. 2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2017 IV Nr. 57 S. 177). Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) in Sachen Vukota-Bojic gegen die Schweiz (61838/10) vom 18. Oktober 2016 genügte es jedoch, die Zulässigkeit und Verwertbarkeit des Observationsmaterials (und des Beweiswerts des Gutachtens vom 15. August 2015, soweit es sich wesentlich darauf abstützte) zu bestreiten, ohne dass es diesbezüglich tiefer gehender rechtlicher Ausführungen bedurfte (Art. 110 BGG). Im Übrigen hatte die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin bereits in der Replik vom 12. Dezember 2016 im Verfahren VBE. 2016.511 betreffend eine IV-Rentenrevision vor derselben Vorinstanz unter Verweis auf das erwähnte EGMR-Urteil die Verwertbarkeit der Ergebnisse der Observation bestritten.

5.
Die Beschwerde ist unbegründet.

6.
Ausgangsgemäss wird die Beschwerdeführerin grundsätzlich kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Ihrem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege kann jedoch entsprochen werden (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 125 V 201 E. 4a S. 202). Sie hat indessen der Gerichtskasse Ersatz zu leisten, wenn sie später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird gutgeheissen und der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Urs Hochstrasser als unentgeltlicher Anwalt beigegeben.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, einstweilen indessen auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4.
Dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. März 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 37 Vertretung und Verbeiständung - 1 Die Partei kann sich, wenn sie nicht persönlich zu handeln hat, jederzeit vertreten oder, soweit die Dringlichkeit einer Untersuchung es nicht ausschliesst, verbeiständen lassen.
¹	Die Partei kann sich, wenn sie nicht persönlich zu handeln hat, jederzeit vertreten oder, soweit die Dringlichkeit einer Untersuchung es nicht ausschliesst, verbeiständen lassen.
²	Der Versicherungsträger kann die Vertretung auffordern, sich durch schriftliche Vollmacht auszuweisen.
³	Solange die Partei die Vollmacht nicht widerruft, macht der Versicherungsträger seine Mitteilungen an die Vertretung.
⁴	Wo die Verhältnisse es erfordern, wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 61 Verfahrensregeln - Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bestimmt sich unter Vorbehalt von Artikel 1 Absatz 3 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 196846 nach kantonalem Recht. Es hat folgenden Anforderungen zu genügen:
^a	Das Verfahren muss einfach, rasch und in der Regel öffentlich sein.
^b	Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Versicherungsgericht der Beschwerde führenden Person eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird.
^c	Das Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
^d	Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellungnahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist.
^e	Rechtfertigen es die Umstände, so können die Parteien zur Verhandlung vorgeladen werden.
^f	Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.
^fbis	Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen.
^g	Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
^h	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Versicherungsgerichts schriftlich eröffnet.
ⁱ	Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen muss gewährleistet sein.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 37 Vertretung und Verbeiständung - 1 Die Partei kann sich, wenn sie nicht persönlich zu handeln hat, jederzeit vertreten oder, soweit die Dringlichkeit einer Untersuchung es nicht ausschliesst, verbeiständen lassen.
¹	Die Partei kann sich, wenn sie nicht persönlich zu handeln hat, jederzeit vertreten oder, soweit die Dringlichkeit einer Untersuchung es nicht ausschliesst, verbeiständen lassen.
²	Der Versicherungsträger kann die Vertretung auffordern, sich durch schriftliche Vollmacht auszuweisen.
³	Solange die Partei die Vollmacht nicht widerruft, macht der Versicherungsträger seine Mitteilungen an die Vertretung.
⁴	Wo die Verhältnisse es erfordern, wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 64 Unentgeltliche Rechtspflege - 1 Das Bundesgericht befreit eine Partei, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, auf Antrag von der Bezahlung der Gerichtskosten und von der Sicherstellung der Parteientschädigung, sofern ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint.
¹	Das Bundesgericht befreit eine Partei, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, auf Antrag von der Bezahlung der Gerichtskosten und von der Sicherstellung der Parteientschädigung, sofern ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint.
²	Wenn es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, bestellt das Bundesgericht der Partei einen Anwalt oder eine Anwältin. Der Anwalt oder die Anwältin hat Anspruch auf eine angemessene Entschädigung aus der Gerichtskasse, soweit der Aufwand für die Vertretung nicht aus einer zugesprochenen Parteientschädigung gedeckt werden kann.
³	Über das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege entscheidet die Abteilung in der Besetzung mit drei Richtern oder Richterinnen. Vorbehalten bleiben Fälle, die im vereinfachten Verfahren nach Artikel 108 behandelt werden. Der Instruktionsrichter oder die Instruktionsrichterin kann die unentgeltliche Rechtspflege selbst gewähren, wenn keine Zweifel bestehen, dass die Voraussetzungen erfüllt sind.
⁴	Die Partei hat der Gerichtskasse Ersatz zu leisten, wenn sie später dazu in der Lage ist.