Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess {T 7}
K 11/06
Urteil vom 11. Juli 2006
III. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Parteien
B.________, 1969, Beschwerdeführer, vertreten
durch Fürsprecher Gabriel Püntener, Effingerstrasse 4a, 3001 Bern,
gegen
Intras Versicherungen, Bubenbergplatz 10, 3011 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 23. Dezember 2005)
Sachverhalt:
A.
Der 1969 geborene B.________ ist bei der Intras Versicherungen (nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 26. November 2004 stellte er ein Gesuch um Kostenübernahme oder -beteiligung betreffend einer sich auf Fr. 18'325.30 belaufenden, zufolge einer dentalen Erosion erforderlichen Zahnsanierung (Bisserhöhung im seitlichen Unterkiefer mittels acht Porzellankronen, sechs Porzellanfacetten auf den oberen Frontzähnen). Der Krankenversicherer holte einen Bericht des Dr. med. dent. D.________, Spezialist SSO für Oralchirurgie, vom 17. Mai 2005 (samt Berichten desselben Zahnarztes vom 26. April 2004 sowie der Klinik für Zahnerhaltung der Universität X.________ vom 7. Juli 2004) und Stellungnahmen ihres Vertrauenszahnarztes vom 10. Juni und 15. Juli 2005 ein. Gestützt darauf lehnte er das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 18. Juli 2005 ab, woran auf Einsprache hin - nach Beizug weiterer Angaben der Klinik für Zahnerhaltung der Universität X.________ vom 11. August 2005 sowie des Vertrauenszahnarztes vom 17. August 2005 - festgehalten wurde (Einspracheentscheid vom 23. August 2005).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 23. Dezember 2005 ab.
C.
B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides vom 23. August 2005 sei die Sache zu weiteren zahnmedizinischen Abklärungen, namentlich der Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens, an den Krankenversicherer zurückzuweisen; eventuell sei die Intras zu verpflichten, die ihm entstandenen zahnärztlichen Kosten der Behandlung seiner dentalen Erosion im Umfang von Fr. 20'000.- zu übernehmen.
Während die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die vom Versicherten geltend gemachten Kosten der zahnärztlichen Behandlung (dentale Erosion) aufzukommen hat. Sollte die Prüfung der aktenkundigen zahnmedizinischen Unterlagen ergeben, dass sich gestützt darauf diese Frage nicht abschliessend beantworten lässt, ist zu beurteilen, ob - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht - der Krankenversicherer oder die Vorinstanz den Untersuchungsgrundsatz verletzt haben.
2.
2.1 Bezüglich der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen wurde im angefochtenen Entscheid zutreffend erwogen, dass mit der Schaffung des zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert werden sollte (BGE 128 V 136 f. Erw. 2, 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen). In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
|
a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19a Infirmités congénitales - 1 L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199 |
|
1 | L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:199 |
a | les traitements sont nécessaires après la 20e année; |
b | les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal200 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale. |
2 | Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: |
1 | dysplasies ectodermiques; |
10 | arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); |
11 | dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; |
12 | Myosite ossifiante progressive congénitale; |
13 | cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); |
14 | fissures faciales, médianes, obliques et transverses; |
15 | fistules congénitales du nez et des lèvres; |
16 | proboscis lateralis; |
17 | dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; |
18 | anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; |
19 | hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils; |
2 | maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial); |
20 | micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque: |
21 | mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); |
22 | prognathie inférieure congénitale, lorsque: |
23 | épulis du nouveau-né; |
24 | atrésie des choanes; |
25 | glossoschisis; |
26 | macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire; |
27 | kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; |
28 | affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); |
28a | rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose; |
29 | kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); |
3 | chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); |
30 | hémangiome caverneux ou tubéreux; |
31 | lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; |
32 | coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; |
33 | histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - Schüler - Christian et de Letterer - Siwe); |
34 | malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); |
35 | affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale); |
36 | épilepsies congénitales; |
37 | paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); |
38 | paralysies et parésies congénitales; |
39 | ptose congénitale de la paupière; |
4 | dysostoses congénitales; |
40 | aplasie des voies lacrymales; |
41 | anophthalmie; |
42 | tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; |
43 | atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; |
44 | malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; |
45 | troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio); |
46 | troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); |
47 | troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme); |
48 | troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann); |
49 | troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter); |
5 | exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; |
50 | neurofibromatose; |
51 | angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); |
52 | dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); |
53 | tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome). |
6 | hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire; |
7 | lacunes congénitales du crâne; |
8 | craniosynostoses; |
9 | malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques); |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
|
a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
|
1 | L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
a | maladies du système hématopoïétique: |
a1 | neutropénie, agranulocytose, |
a2 | anémie aplastique sévère, |
a3 | leucémies, |
a4 | syndromes myélodysplastiques (SDM), |
a5 | diathèses hémorragiques; |
b | maladies du métabolisme: |
b1 | acromégalie, |
b2 | hyperparathyroïdisme, |
b3 | hypoparathyroïdisme idiopathique, |
b4 | hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D); |
c | autres maladies: |
c1 | polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, |
c2 | maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, |
c3 | arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, |
c4 | maladie de Papillon-Lefèvre, |
c5 | sclérodermie, |
c6 | SIDA, |
c7 | maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; |
d | maladies des glandes salivaires; |
e | ... |
2 | Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
|
1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196): |
|
a | lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; |
b | lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée; |
c | lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; |
d | lors d'endocardite; |
e | en cas de syndrome de l'apnée du sommeil. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
Kosten der zahnärztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
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1 | L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
a | maladies du système hématopoïétique: |
a1 | neutropénie, agranulocytose, |
a2 | anémie aplastique sévère, |
a3 | leucémies, |
a4 | syndromes myélodysplastiques (SDM), |
a5 | diathèses hémorragiques; |
b | maladies du métabolisme: |
b1 | acromégalie, |
b2 | hyperparathyroïdisme, |
b3 | hypoparathyroïdisme idiopathique, |
b4 | hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D); |
c | autres maladies: |
c1 | polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, |
c2 | maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, |
c3 | arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, |
c4 | maladie de Papillon-Lefèvre, |
c5 | sclérodermie, |
c6 | SIDA, |
c7 | maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; |
d | maladies des glandes salivaires; |
e | ... |
2 | Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193 |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196): |
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a | lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; |
b | lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée; |
c | lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; |
d | lors d'endocardite; |
e | en cas de syndrome de l'apnée du sommeil. |
2.2 Auf Grund des zahnärztlichen Berichtes des Dr. med. dent. D.________ vom 17. Mai 2005 ist ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer an ausgedehnten dentalen Erosionen und Abrasionen leidet. Dieses Beschwerdebild, bei welchem es sich um Verlust von Zahnschmelz handelt, ist unbestrittenermassen nicht im abschliessenden Katalog von Art. 17
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
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1 | L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
a | maladies du système hématopoïétique: |
a1 | neutropénie, agranulocytose, |
a2 | anémie aplastique sévère, |
a3 | leucémies, |
a4 | syndromes myélodysplastiques (SDM), |
a5 | diathèses hémorragiques; |
b | maladies du métabolisme: |
b1 | acromégalie, |
b2 | hyperparathyroïdisme, |
b3 | hypoparathyroïdisme idiopathique, |
b4 | hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D); |
c | autres maladies: |
c1 | polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, |
c2 | maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, |
c3 | arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, |
c4 | maladie de Papillon-Lefèvre, |
c5 | sclérodermie, |
c6 | SIDA, |
c7 | maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; |
d | maladies des glandes salivaires; |
e | ... |
2 | Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193 |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196): |
|
a | lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; |
b | lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée; |
c | lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; |
d | lors d'endocardite; |
e | en cas de syndrome de l'apnée du sommeil. |
Basierend auf den aktenkundigen zahnärztlichen Berichten (vgl. auch die Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin vom 10. Juni, 15. Juli und 17. August 2005) lässt sich folglich kein Anspruch auf Übernahme der angefallenen Behandlungskosten durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer begründen.
3.
Zu beurteilen bleibt im Folgenden, ob der Krankenversicherer oder das Verwaltungsgericht die ihnen obliegende Abklärungspflicht verletzt haben, indem von Aktenergänzungen abgesehen worden ist.
3.1 Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass die stets in einem Spannungsverhältnis zu den Mitwirkungspflichten der Verfahrensbeteiligten stehende - in den Art. 43
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
|
1 | L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
1bis | L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35 |
2 | L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés. |
3 | Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 44 Expertise - 1 Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles: |
|
1 | Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles: |
a | expertise monodisciplinaire; |
b | expertise bidisciplinaire; |
c | expertise pluridisciplinaire. |
2 | Si l'assureur doit recourir aux services d'un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre d'une expertise, il communique leur nom aux parties. Les parties peuvent récuser les experts pour les motifs indiqués à l'art. 36, al. 1, et présenter des contre-propositions dans un délai de dix jours. |
3 | Lorsqu'il communique le nom des experts, l'assureur soumet aussi aux parties les questions qu'il entend poser aux experts et leur signale qu'elles ont la possibilité de remettre par écrit des questions supplémentaires dans le même délai. L'assureur décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts. |
4 | Si, malgré la demande de récusation, l'assureur maintient son choix du ou des experts pressentis, il en avise les parties par une décision incidente. |
5 | Les disciplines médicales sont déterminées à titre définitif par l'assureur pour les expertises visées à l'al. 1, let. a et b, et par le centre d'expertises pour les expertises visées à l'al. 1, let. c. |
6 | Sauf avis contraire de l'assuré, les entretiens entre l'assuré et l'expert font l'objet d'enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l'assureur. |
7 | Le Conseil fédéral: |
a | peut régler la nature de l'attribution du mandat à un centre d'expertises, pour les expertises visées à l'al. 1; |
b | édicte des critères pour l'admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie, pour les expertises visées à l'al. 1; |
c | crée une commission réunissant des représentants des différentes assurances sociales, des centres d'expertises, des médecins, des neuropsychologues, des milieux scientifiques, ainsi que des organisations d'aide aux patients et aux personnes en situation de handicap qui veille au contrôle de l'accréditation, du processus, et du résultat des expertises médicales. Elle émet des recommandations publiques. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
|
1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
|
a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal196): |
|
a | lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; |
b | lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée; |
c | lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; |
d | lors d'endocardite; |
e | en cas de syndrome de l'apnée du sommeil. |
3.1.1 So hatte es etwa bei der Beurteilung eines Sachverhaltes, in welchem zur Diskussion stand, ob die vorgenommenen zahnärztlichen Behandlungen überwiegend wahrscheinlich durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form einer Osteomyelitis der Kiefer bedingt waren (Art. 31 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
3.1.2 Ferner wurden im Falle einer Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontitis), bei welcher gestützt auf die bestehende Aktenlage unklar war, ob diese eine irreversible Nebenwirkung der vom Versicherten zufolge einer chronischen Augenkrankheit (Uveitis) über Jahre eingenommenen Medikamente im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
3.1.3 Im ebenfalls am 30. Januar 2006 ergangenen Urteil C., K 36/05, hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Krankenversicherers hin den vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid geschützt. Darin war festgestellt worden, dass unter den Parteien zwar Einigkeit darüber herrsche, dass der betroffene Versicherte an einem internen Zahngranulom leide, im Lichte der existierenden zahnmedizinischen Unterlagen jedoch nicht schlüssig beurteilt werden könne, ob dieses auch - als Voraussetzung der Übernahme der dadurch entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
3.1.4 Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte ferner im Urteil P. vom 4. August 3005, K 54/05, die vorinstanzliche Erkenntnis, wonach es sich beim diagnostizierten Zahnleiden um eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontopathie) im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188): |
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a | maladies dentaires: |
a1 | granulome dentaire interne idiopathique, |
a2 | dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); |
b | maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): |
b1 | parodontite pré pubertaire, |
b2 | parodontite juvénile progressive, |
b3 | effets secondaires irréversibles de médicaments; |
c | maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: |
c1 | tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, |
c2 | tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, |
c3 | ostéopathies des maxillaires, |
c4 | kystes (sans rapport avec un élément dentaire), |
c5 | ostéomyélite des maxillaires; |
d | maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: |
d1 | arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, |
d2 | ankylose, |
d3 | luxation du condyle et du disque articulaire; |
e | maladies du sinus maxillaire: |
e1 | dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, |
e2 | fistule bucco-sinusale; |
f | dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: |
f1 | syndrome de l'apnée du sommeil, |
f2 | troubles graves de la déglutition, |
f3 | asymétries graves cranio-faciales. |
3.1.5 Mit Urteil A. vom 15. Juni 2005, K 175/04, hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht alsdann darüber zu befinden, ob die Behandlung von Zahnschäden einer seit Jahren an Bulimie erkrankten Versicherten unter den Katalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
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1 | L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal190): |
a | maladies du système hématopoïétique: |
a1 | neutropénie, agranulocytose, |
a2 | anémie aplastique sévère, |
a3 | leucémies, |
a4 | syndromes myélodysplastiques (SDM), |
a5 | diathèses hémorragiques; |
b | maladies du métabolisme: |
b1 | acromégalie, |
b2 | hyperparathyroïdisme, |
b3 | hypoparathyroïdisme idiopathique, |
b4 | hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D); |
c | autres maladies: |
c1 | polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, |
c2 | maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, |
c3 | arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, |
c4 | maladie de Papillon-Lefèvre, |
c5 | sclérodermie, |
c6 | SIDA, |
c7 | maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; |
d | maladies des glandes salivaires; |
e | ... |
2 | Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.193 |
3.2 Daraus lässt sich bezüglich der Erforderlichkeit von zusätzlichen Abklärungen durch den Krankenversicherer oder das Sozialversicherungsgericht in derartigen Konstellationen folgende Leitlinie erkennen: Untersuchungsmaxime bedeutet nicht, dass Verwaltung oder Vorinstanz in jedem Fall ergänzende Abklärungen, beispielsweise in Form einer zahnärztlichen Expertise, vornehmen müssen. Dies ist nach der zitierten Rechtsprechung - sowie dem in Erw. 3.1 erwähnten allgemeinen Grundsatz - nur dann indiziert, wenn greifbare Anhaltspunkte bestehen, dass die versicherte Person eine Zahnschädigung aufweist, welche in den restlichen Einzugsbereich der lit. a-c des Art. 31 Abs. 1
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
4.
Die nach dem Gesagten für die Anhandnahme von zusätzlichen, von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen erforderlichen Anhaltspunkte, wonach die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: |
a | s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou |
b | s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou |
c | s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. |
2 | Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
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1 | L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
1bis | L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35 |
2 | L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés. |
3 | Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 44 Expertise - 1 Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles: |
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1 | Si l'assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d'instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles: |
a | expertise monodisciplinaire; |
b | expertise bidisciplinaire; |
c | expertise pluridisciplinaire. |
2 | Si l'assureur doit recourir aux services d'un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre d'une expertise, il communique leur nom aux parties. Les parties peuvent récuser les experts pour les motifs indiqués à l'art. 36, al. 1, et présenter des contre-propositions dans un délai de dix jours. |
3 | Lorsqu'il communique le nom des experts, l'assureur soumet aussi aux parties les questions qu'il entend poser aux experts et leur signale qu'elles ont la possibilité de remettre par écrit des questions supplémentaires dans le même délai. L'assureur décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts. |
4 | Si, malgré la demande de récusation, l'assureur maintient son choix du ou des experts pressentis, il en avise les parties par une décision incidente. |
5 | Les disciplines médicales sont déterminées à titre définitif par l'assureur pour les expertises visées à l'al. 1, let. a et b, et par le centre d'expertises pour les expertises visées à l'al. 1, let. c. |
6 | Sauf avis contraire de l'assuré, les entretiens entre l'assuré et l'expert font l'objet d'enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l'assureur. |
7 | Le Conseil fédéral: |
a | peut régler la nature de l'attribution du mandat à un centre d'expertises, pour les expertises visées à l'al. 1; |
b | édicte des critères pour l'admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie, pour les expertises visées à l'al. 1; |
c | crée une commission réunissant des représentants des différentes assurances sociales, des centres d'expertises, des médecins, des neuropsychologues, des milieux scientifiques, ainsi que des organisations d'aide aux patients et aux personnes en situation de handicap qui veille au contrôle de l'accréditation, du processus, et du résultat des expertises médicales. Elle émet des recommandations publiques. |
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SR 273 Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale PCF Art. 40 - Le juge apprécie les preuves selon sa libre conviction. Il prend en considération l'attitude des parties au cours du procès, par exemple le défaut d'obtempérer à une convocation personnelle, le refus de répondre à une question du juge ou de produire des moyens de preuve requis. |
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SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 19 - Sont en outre applicables par analogie à la procédure probatoire les art. 37, 39 à 41 et 43 à 61 de la procédure civile fédérale49; les sanctions pénales prévues par ladite loi envers les parties ou les tierces personnes défaillantes sont remplacées par celles qui sont mentionnées à l'art. 60 de la présente loi. |
VwVG; Art. 95 Abs. 2
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SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 19 - Sont en outre applicables par analogie à la procédure probatoire les art. 37, 39 à 41 et 43 à 61 de la procédure civile fédérale49; les sanctions pénales prévues par ladite loi envers les parties ou les tierces personnes défaillantes sont remplacées par celles qui sont mentionnées à l'art. 60 de la présente loi. |
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SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 19 - Sont en outre applicables par analogie à la procédure probatoire les art. 37, 39 à 41 et 43 à 61 de la procédure civile fédérale49; les sanctions pénales prévues par ladite loi envers les parties ou les tierces personnes défaillantes sont remplacées par celles qui sont mentionnées à l'art. 60 de la présente loi. |
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SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 19 - Sont en outre applicables par analogie à la procédure probatoire les art. 37, 39 à 41 et 43 à 61 de la procédure civile fédérale49; les sanctions pénales prévues par ladite loi envers les parties ou les tierces personnes défaillantes sont remplacées par celles qui sont mentionnées à l'art. 60 de la présente loi. |
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 11. Juli 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: