K_40/01 - 2001-08-09 - Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 40/01 Gb

I. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Borella, Rüedi
und Kernen; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Urteil vom 9. August 2001

in Sachen
Wincare Versicherungen, Rechtsdienst, Konradstrasse 14, 8400 Winterthur, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,

gegen
Spital S.________, Beschwerdegegnerin,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden

A.- Im Jahre 1999 ordnete das Spital X.________ bei sechs Versicherten der Wincare Versicherungen (nachfolgend:
Wincare) eine Untersuchung im Magnet-Resonanz-Zentrum in Y.________ an und stellte der Wincare die anfallenden Kosten im Gesamtbetrag von Fr. 4898. 10 gemäss Tarifvertrag zwischen dem Verband Krankenversicherer St. Gallen-Thurgau (nachfolgend: KST) und dem Kanton Thurgau vom 3./9. Dezember 1997 in Rechnung. Da keine Zahlung erfolgte, leitete das Spital X.________ die Betreibung gegen die Wincare ein, worauf diese Rechtsvorschlag erhob. Mit Verfügung vom 20. Dezember 1999 verpflichtete das Spital X.________ die Wincare, den Betrag von Fr. 4898. 10 zu bezahlen, und hob den Rechtsvorschlag auf. Den von der Wincare hiegegen eingereichten Rekurs wies das Departement für Finanzen und Soziales des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 21. Juli 2000 ab.

B.- Beschwerdeweise beantragte die Wincare, der Entscheid des Departementes für Finanzen und Soziales sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Verfügung vom 20. Dezember 1999 nichtig sei, eventualiter sei sie aufzuheben.
Mit Entscheid vom 24. Januar 2001 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Beschwerde ab.

C.- Die Wincare lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der Entscheide des Verwaltungsgerichtes und des Departementes für Finanzen und Soziales sei festzustellen, dass die Verfügung des Spitals X.________ vom 20. Dezember 1999 nichtig sei, eventualiter sei sie aufzuheben.
Das Spital S.________ als Rechtsnachfolgerin des Spitals X.________ beantragt, namentlich unter Hinweis auf die vom kantonalen Gericht im letztinstanzlichen Verfahren eingereichte Stellungnahme, auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen.
Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Gemäss Art. 128

OG beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97

, 98

lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung.
Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist Art. 97

OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (oder richtigerweise hätten stützen sollen; BGE 116 Ia 266 Erw. 2a) und zum Gegenstand haben: Begründung, Änderung oder Aufhebung von Rechten oder Pflichten, Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten oder Pflichten, Abweisung von Begehren auf Begründung, Änderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten oder Pflichten, oder Nichteintreten auf solche Begehren (BGE 124 V 20 Erw. 1, 123 V 296 Erw. 3a, je mit Hinweisen).
Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über Tarife.
Dies gilt allerdings nur, wenn sich das Rechtsmittel gegen Verfügungen richtet, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifes als Ganzes zum Gegenstand haben, oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind (BGE 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
Wie aus Erw. 4b hienach hervorgeht, sind diese Voraussetzungen vorliegend erfüllt: namentlich hat die Verfügung eine bundesrechtliche Grundlage (weil sie sich - hätte sie erlassen werden dürfen [vgl. Erw. 4c hienach] - auf öffentliches Recht des Bundes hätte stützen sollen) und ist sie in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist demnach einzutreten.
2.- Nach ständiger Rechtsprechung prüft das Eidgenössische Versicherungsgericht von Amtes wegen die formellen Gültigkeitserfordernisse des Verfahrens, insbesondere auch die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten ist. Hat die Vorinstanz übersehen, dass es an einer Prozessvoraussetzung fehlte, und hat sie materiell entschieden, ist dies im Rechtsmittelverfahren von Amtes wegen zu berücksichtigen mit der Folge, dass der angefochtene Entscheid aufzuheben ist, verbunden mit der Feststellung, dass auf das Rechtsmittel mangels Prozessvoraussetzung nicht eingetreten werden kann (BGE 125 V 405 Erw. 4a mit Hinweisen).

3.- a) Nach den Ausführungen der Vorinstanz stützt sich die Verfügung des Spitals X.________ vom 20. Dezember 1999 auf § 6 der Verordnung des Regierungsrates über die Taxen der kantonalen Krankenanstalten (TG-RB 811. 33, aufgehoben per 1. Januar 2000), wonach die kantonalen Krankenanstalten die Kosten verfügungsweise festsetzen konnten, und den Regierungsratsbeschluss Nr. 1028 vom 15. Dezember 1998, welcher den Tarifvertrag zwischen dem Kanton Thurgau und dem KST vom 3./9. Dezember 1997 bzw. dessen hoheitliche Verlängerung zum Inhalt hat. Ihre eigene Zuständigkeit bejahte die Vorinstanz gestützt auf § 54 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (TG-RB 170. 1).

b) Die Beschwerdeführerin macht sinngemäss geltend, das Spital X.________ habe seine Verfügungskompetenz zu Unrecht aus einer kantonalrechtlichen Grundlage hergeleitet.
Die Streitigkeit um die Vergütung von MRI-Leistungen betreffe eine Frage der Tarifanwendung und beruhe damit auf Bundesrecht, weshalb sie weder in die Zuständigkeit des Departementes für Finanzen und Soziales noch in diejenige des Verwaltungsgerichtes falle, sondern durch das kantonale Schiedsgericht im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu entscheiden sei.
4.- a) Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung über die Zuständigkeit des Schiedsgerichtes geht als lex specialis derjenigen über das kantonale Versicherungsgericht (Art. 86 Abs. 1 KVG) vor (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz 415; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; vgl. zum alten Recht BGE 121 V 314 Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis).
Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Die auch für diese Bestimmung massgebende, zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangene Rechtsprechung (BGE 123 V 285 Erw. 5 mit Hinweisen) und die Literatur (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 171 f.) gehen von einer weiten Begriffsumschreibung aus, indem sie die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer bejahen, wenn und soweit diese Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. In diesem Sinne muss der Streitgegenstand die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 172).
Als Streitigkeiten fallen beispielsweise Honorar- und Tariffragen, namentlich die Überprüfung der richtigen Anwendung der Tarife bzw. einer Tarifposition oder einer Klausel im Einzelfall und deren Übereinstimmung mit dem Bundesrecht, Rückforderungen der Versicherer wegen Verletzung des Effizienzgrundsatzes oder die Ablehnung von Vertrauensärzten in Betracht (BGE 114 V 319, 112 V 310; Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 414; Maurer, a.a.O., S. 172).

b) Es steht fest, dass der vorliegende Streit um die Vergütung von MRI-Untersuchungen eine Auseinandersetzung zwischen einem Krankenversicherer (Wincare) und einem Leistungserbringer (Spital S.________ als Rechtsnachfolgerin des Spitals X.________) darstellt. Zu prüfen bleibt, ob die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem dem Bundesrecht angehörenden KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen wurden.
Rechtsprechungsgemäss fallen Streitigkeiten des Inhaltes, ob eine bestimmte ärztliche Verrichtung tarifvertraglich erfasst ist oder nicht, in die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichtes (BGE 121 V 316 Erw. 3b, 116 V 127 Erw. 2a i.f.). Der hiefür vorausgesetzte Konnex mit dem KVG ist bereits gegeben, wenn - wie im zu beurteilenden Fall - die Streitigkeit ihre Grundlage in einem Tarifvertrag im Sinne von Art. 46 , 48 , 49 oder 50 KVG hat. Anders verhielte es sich nur, wenn es um die Genehmigung oder genehmigungspflichtige Abänderung eines solchen Vertrages ginge, welche in die Zuständigkeit der Kantonsregierung oder des Bundesrates fallen würde (Art. 46 Abs. 4 KVG; BGE 123 V 285 Erw. 5 in fine, 119 V 326 Erw. 5; Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 414; Maurer, a.a.O., S. 172 Fn 434). Mit anderen Worten ist das Schiedsgericht auch berufen zur Beurteilung der - vorliegend streitigen - Frage, ob eine ärztliche Vorkehr (in casu: die MRI-Untersuchung) tarifvertraglich oder mangels einer tariflichen Regelung anderweitig zu vergüten ist, bzw. zur Klärung der Anwendbarkeit tarifvertraglicher Regelungen (BGE 121 V 316 Erw. 3b, 119 V 314 Erw. 3b; Maurer, a.a.O., S. 172). Dass die Vorinstanz selber die vertragliche Regelung für derart klar hält,
dass "für eine Vertragsauslegung kein Raum" bestehe, vermag die Frage der Zuständigkeit selbstverständlich nicht zu beeinflussen.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ändert an der Zuständigkeit des Schiedsgerichtes schliesslich auch nichts, dass die Beschwerdeführerin in der Auseinandersetzung um die Vergütung von MRI-Leistungen insofern ein Pilotverfahren erblickt, als der Ausgang des Prozesses Einfluss auf zahlreiche offene, nicht nur sie selber, sondern auch andere Krankenversicherer betreffende Leistungsabrechnungen habe (vgl. auch BGE 124 V 25 Erw. 2b mit Hinweisen).

c) Fällt der Streit um die Vergütung der MRI-Untersuchungen somit in die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichtes im Sinne von Art. 89 KVG, durfte das Verwaltungsgericht auf die erhobene Beschwerde mangels Sachurteilsvoraussetzung nicht eintreten, weshalb sein Entscheid vom 24. Januar 2001 aufzuheben ist (vgl. Erw. 2 hievor). Dabei stellen sich weitere verfahrensrechtliche Fragen.
Anders als die kantonalen Versicherungsgerichte urteilen die Schiedsgerichte nicht auf Verfügung hin als Beschwerdeinstanzen, sondern auf Klage hin im Sinne der ursprünglichen Gerichtsbarkeit (vgl. Maurer, a.a.O., S. 175; BGE 119 V 314 Erw. 3b, 114 V 326 Erw. 4a). Dass die Erledigung des vorliegenden Streites in die Zuständigkeit des Schiedsgerichtes nach Art. 89 KVG fällt, schliesst den vorgängigen Erlass einer Verfügung somit aus. Wenn in der Literatur (Eugster, a.a.O., S. 228 Rz 408; Maurer, a.a.O., S. 175) die Verfügungskompetenz der Versicherer gegenüber den Leistungserbringern verneint wird, so gilt dies mutatis mutandis auch für den umgekehrten Fall (BGE 114 V 327 Erw. 4a; vgl. auch BGE 119 V 314 Erw. 3b). Aus diesem Grunde war die Beschwerdegegnerin, obgleich nach kantonalem Recht als Verwaltungsbehörde Trägerin hoheitlicher Gewalt, nicht befugt, die Beschwerdeführerin mittels Verfügung zur Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen zu verpflichten.

Weil die Beschwerdegegnerin somit in einem Bereich verfügt hat, der ihrer Kompetenz entzogen ist, erweist sich ihre Verfügung vom 20. Dezember 1999 als mit einem so schweren Mangel behaftet, dass auf Nichtigkeit zu schliessen ist (BGE 127 II 47, 119 V 314 Erw. 3b, 114 V 327 Erw. 4b; vgl. auch Imboden/Rhinow, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung,
6. Aufl. Basel 1986, Bd. I, Nr. 40 B V a1 S. 242, sowie Rhinow/Krähenmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Basel 1990, Nr. 40 S. 120). Entsprechend dem Grundsatz, dass die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes jederzeit und von sämtlichen rechtsanwendenden Behörden von Amtes wegen zu beachten ist (BGE 127 II 48 mit Hinweisen), hätte das Departement für Finanzen und Soziales (ebenso wie das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau) diesen Rechtsmangel feststellen und die Parteien auf den schiedsgerichtlichen Weg verweisen müssen. Auch sein Rekursentscheid vom 21. Juli 2000 ist demnach aufzuheben.
Es steht der Beschwerdegegnerin offen, beim kantonalen Schiedsgericht im Sinne von Art. 89 KVG Klage gegen die Beschwerdeführerin einzureichen.

5.- Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 Verbindung mit Art. 135 OG).
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden
der Entscheid des Verwaltungsgerichtes des Kantons
Thurgau vom 24. Januar 2001 und jener des Departementes
für Finanzen und Soziales vom 21. Juli 2000 aufgehoben,
und es wird festgestellt, dass die Verfügung
des Spitals X.________ vom 20. Dezember 1999 nichtig
ist.

II. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Spital S.________ auferlegt.
III. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.- wird der

Wincare Versicherungen zurückerstattet.

IV. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht
des Kantons Thurgau, dem Departement für Finanzen
und Soziales des Kantons Thurgau und dem Bundesamt
für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 9. August 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 5 - 1 Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
¹	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
^a	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
^b	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
^c	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
²	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69).24
³	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 5 - 1 Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
¹	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
^a	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
^b	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
^c	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
²	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69).24
³	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 5 - 1 Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
¹	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
^a	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
^b	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
^c	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
²	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69).24
³	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 46 Convenzione tariffale - 1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
¹	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
^1bis	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.155
²	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
³	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
^a	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
^b	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
^c	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
^d	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
⁴	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
⁵	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 48 Convenzioni tariffali con associazioni di medici - 1 All'approvazione di una convenzione tariffale con una o più associazioni di medici, l'autorità che approva (art. 46 cpv. 4), sentite le parti alla convenzione, stabilisce una tariffa limite i cui tassi minimi devono essere inferiori e i tassi massimi superiori a quelli della tariffa convenzionale approvata.
¹	All'approvazione di una convenzione tariffale con una o più associazioni di medici, l'autorità che approva (art. 46 cpv. 4), sentite le parti alla convenzione, stabilisce una tariffa limite i cui tassi minimi devono essere inferiori e i tassi massimi superiori a quelli della tariffa convenzionale approvata.
²	La tariffa limite è applicabile alla scadenza della convenzione tariffale. Trascorso un anno dalla scadenza della convenzione, l'autorità che approva può stabilire una nuova tariffa limite senza tener conto della tariffa convenzionale anteriore.
³	Se una convenzione tariffale con un'associazione di medici non può essere stipulata sin dall'inizio, l'autorità che approva può, a domanda delle parti, stabilire una tariffa limite.
⁴	Per le parti che hanno stipulato una nuova convenzione tariffale, la tariffa limite decade con l'approvazione della convenzione.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.