K 23/00 - 2002-04-08 - Assurance-maladie - [AZA 7] K 23/00 Gi II. Kammer Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter

[AZA 7]
K 23/00 Gi

II. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter
Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Urteil vom 8. April 2002

in Sachen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,

gegen
S.________, 1929, Beschwerdegegnerin, vertreten durch M.________,

und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

A.- Die 1929 geborene S.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 29. Januar 1997 unterzog sie sich bei Dr. med. et Dr. med. dent. X.________, einem ambulanten Eingriff mit postoperativer Überwachung auf der Tageschirurgie des Spitals, anlässlich welchem eine Osteotomie der Zähne 38 und 48 durchgeführt wurde.
Mit Verfügung vom 16. November 1998 lehnte die SWICA nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent.
Y.________, die Übernahme der Kosten für diesen Eingriff im Gesamtbetrag von Fr. 1054. 65 ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999 fest.

B.- Mit Beschwerde liess S.________ beantragen, die SWICA sei zu verpflichten, die im Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999 abgelehnten Kosten zuzüglich der Gutachterhonorare des Dr. med. et Dr. med. dent. X.________ von Fr. 98.- und Fr. 294. 50 sowie des Honorars der M.________ GmbH von Fr. 2180.- zu erstatten.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 15. Dezember 1999 in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid der SWICA vom 31. Mai 1999 aufhob und die Sache zur ergänzenden Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts durch ein neutrales Gutachten eines Spezialarztes FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie und zu neuer Verfügung an die SWICA zurückwies. Es hielt zudem fest, dass die SWICA gleichzeitig über den Ersatz der Kosten der Parteigutachten im Umfang von Fr. 392. 50 zu befinden haben werde. Das Begehren um Ausrichtung einer Parteientschädigung wies es ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SWICA, es sei Ziff. 1 des Dispositivs des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 15. Dezember 1999 aufzuheben und die Sache zur materiellen Beurteilung bzw. zur Durchführung der erforderlichen ergänzenden Sachverhaltsabklärungen an das Versicherungsgericht des Kantons Aargau zurückzuweisen. Insbesondere sei anzuordnen, dass das Versicherungsgericht des Kantons Aargau allfällige weitere Expertisen selber einzuholen habe. Eventualiter sei Ziff. 1 des Dispositivs des vorinstanzlichen Entscheids in dem Sinne zu berichtigen, dass die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin "zur ergänzenden Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes durch ein Gutachten eines geeigneten Spezialisten" erfolge.
S.________ hat zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht Stellung genommen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.- Am 28. März 2000 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahnärztlichen Behandlungen beauftragt. Um sicherzustellen, dass keine Widersprüche in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) ergehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Ergänzungsbericht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Nachdem das Grundsatzgutachten erstellt ist, kann die Sistierung des vorliegenden Verfahrens aufgehoben werden.

2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement - wie das kantonale Gericht ebenfalls zutreffend darlegt - in der KLV zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 -19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).

3.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass sich die Beschwerdegegnerin am 29. Januar 1997 bei Dr.
med. et Dr. med. dent. X.________ einer Osteotomie der Zähne 38 und 48 unterzog, wobei diese Behandlung mit Fr. 1054. 65 in Rechnung gestellt worden ist. Streitig ist, ob diese Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

4.- a) Die Krankenkasse ersuchte vor Verfügungserlass Dr. med. et Dr. med. dent. X.________ zwecks Abklärung der Leistungspflicht um nähere Angaben zur Behandlung der Versicherten.
Der Facharzt legte im Schreiben vom 9. Dezember 1997 dar, es habe sich um pericoronale Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitszähnen im Unterkiefer beidseits gehandelt. Die histopathologische Untersuchung habe den Befund von knochenhaltigen Wandstücken follikulärer Zysten der Kiefergegend beidseits mit derzeit deutlicher entzündlicher Aktivität ergeben. Der Eingriff sei in Allgemeinnarkose ambulant an der Tageschirurgie des Spitals erfolgt.
Die Kriterien bezüglich Krankheitswert für eine Pflichtleistung seien erfüllt. Gleichzeitig seien im Rahmen einer Herdabklärung mehrere beherdete Zähne extrahiert worden, wobei es sich dabei um Nichtpflichtleistungen handle.

b) Die Krankenkasse verneinte in ihrer Verfügung vom 16. November 1998 eine Leistungspflicht. Zur Begründung verwies sie im wesentlichen auf die Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes vom 9. Mai 1998, wonach es sich bei der Extraktion der Zähne 38 und 48 nicht um eine Pflichtleistung handle, da erstens die Zähne nicht verlagert seien und zweitens die histopathologische Untersuchung des Zahnsäckchens immer die Diagnose "Zyste" ergebe. Auf Einsprache hin hat die Krankenkasse die Sache Dr. P.________, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität, unterbreitet.
Dieser stellte am 11. März 1999 die Diagnose "retinierter 48 mit chronischem perokoronarem Infekt, retinierter 38". Er hielt fest, weitere Aussagen seien nur mit klinischem Befund möglich, und wies darauf hin, dass er keine Anzeichen einer Zyste erkennen könne. Nachdem Dr.

med. et Dr. med. dent. X.________ der Beschwerdeführerin seine medizinischen Unterlagen trotz mehrerer Anfragen nicht zukommen liess, hielt diese mit Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999 an der Ablehnung ihrer Leistungspflicht fest. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass es sich auch laut Dr. P.________ nicht um verlagerte, sondern um retinierte Weisheitszähne handle, deren Behandlung nicht kassenpflichtig sei. Zudem habe der beigezogene Spezialist keine Anzeichen einer Zyste erkennen können, wobei darüber einzig der nicht herausgegebene Operationsbericht weiteren Aufschluss liefern könnte.

c) Die Vorinstanz weist auf die Notwendigkeit der Unterscheidung zwischen zahnärztlichen und ärztlichen Behandlungen hin. Zudem legt sie dar, dass die Begriffe Zahnverlagerung und Zahnretention synonym verwendet würden, weshalb die Voraussetzung der Verlagerung der Zähne 38 und 48 als erwiesen zu betrachten sei. Die streitigen Rechnungen beinhalteten jedoch zur Hauptsache Kosten im Zusammenhang mit der direkten Behandlung von Zysten. Da sich die medizinischen Akten hinsichtlich des Vorliegens von Zysten gegensätzlich äusserten, könne der Fall nicht abschliessend beurteilt werden. Das kantonale Gericht weist daher die Sache an die Krankenkasse zurück mit dem Auftrag, ein unabhängiges Gutachten einzuholen zur Frage, ob follikuläre Zysten mit Krankheitswert vorgelegen haben.

5.- Der Vorinstanz ist zunächst darin beizupflichten, dass für die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17 - 19 KLV sprechen von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen. Zahnärztliche Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung.
Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19 KLV). Keineswegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller aufgeführten Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. März 2002, K 84/00).

6.- Soweit zahnärztliche Behandlungen im Zusammenhang mit einer Erkrankung des Kausystems zur Diskussion stehen, ist darauf hinzuweisen, dass in Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt werden, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Enumeration dieser Krankheiten wird gegliedert.
In lit. a werden die Erkrankungen der Zähne genannt, in lit. b die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien), in lit. c die Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, in lit. d die Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates, in lit. e die Erkrankungen der Kieferhöhle und in lit. f die Dysgnathien, die zu Störungen mit Krankheitswert führen.

a) Die Umschreibung der Erkrankungen in Art. 17 KLV ist unterschiedlich. So begnügt sich der Verordnungsgeber teils mit einzelnen Krankheitsbezeichnungen wie etwa der Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV) oder der Mund-Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV), teils verwendet er Umschreibungen wie in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV, wo ihm die Begriffe "Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen" für sich allein zu unbestimmt erscheinen, sodass er nur solche darunter verstanden wissen will, die "Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste)" erreichen. Damit stellt sich die Frage, ob dieser Krankheitswert ein anderer ist als jener Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV zur allgemeinen Voraussetzung dafür erhoben wird, dass die aus den in dieser Bestimmung aufgezählten Erkrankungen des Kausystems hervorgehenden Zahnleiden in den Leistungsbereich der sozialen Krankenversicherung fallen. Weiter ist danach zu fragen, ob der Krankheitswert, wie er in Art. 17 KLV allgemein oder in dessen lit. a Ziff. 2 bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen verwendet wird, mit dem in Art. 2 Abs. 1 KVG definierten Begriff der Krankheit übereinstimmt.

b) Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 KVG herausgegebenen Leitfäden zu Rate gezogen (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 1996; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, herausgegeben von der Gesundheitspolitischen Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie, 1999). In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grundsätzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allfällig weit reichenden finanziellen Folgen für die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatzgutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grundsätzlich, d.h. losgelöst von den anstehenden Einzelfällen, zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen
Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verständnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Urs Gebauer, Klinik für Kieferorthopädie, Bern, Dr. med. dent. Martin Chiarini, Ecole de Médecine Dentaire, Genève, und Dr. med. dent. Wanda Gnoinski, Klinik für Kieferorthopädie, Zürich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren.

c) Gestützt auf das Grundsatzgutachten vom 31. Oktober 2000 und den Ergänzungsbericht vom 21. April 2001 sieht das Gericht im Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV bei den aus allen darin aufgeführten Erkrankungen hervorgehenden Zahnleiden erreicht sein muss, damit die Behandlung der Leistungspflicht unterliegt, einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG qualifizierten Begriff. Ihm kommt Abgrenzungsfunktion zu in dem Sinne, dass er das Mass der Schwere der Erkrankung als Voraussetzung für die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG ausdrückt und so nicht schwere Leiden davon ausschliesst (vgl. BGE 127 V 334 Erw. 5b und 345 Erw. 6b).

7.- a) Für die streitige Behandlung der Beschwerdegegnerin ist demzufolge zunächst zu prüfen, wieweit eine zahnärztliche und wieweit eine ärztliche Behandlung vorliegt.
Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung vom Krankenversicherer nach Massgabe des Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen, die aus einer Erkrankung des Kausystems resultieren, nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Für den vorliegenden Fall gibt es in der erwähnten Verordnungsbestimmung zwei zu prüfende Anknüpfungspunkte.
So sind in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV die Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste) erwähnt, wobei darunter gemäss Rechtsprechung entgegen der Auffassung der Vorinstanz nur verlagerte Zähne fallen, die von Platz und Achsenrichtung abweichen, nicht hingegen retinierte Zähne im Sinne von "noch nicht durchgebrochen", die jedoch richtig positioniert sind (vgl. nicht veröffentlichtes Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV erwähnt sodann die Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen).

b) Aufgrund der zur Verfügung stehenden medizinischen Akten können die sich stellenden Fragen nicht abschliessend beurteilt werden. So verwendet Dr. med. et Dr. med. dent.
X.________ die Begriffe "verlagert" und "retiniert" synonym, wohingegen sowohl der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse wie auch der von ihr beigezogene Spezialist in ihren Berichten vom 9. Mai 1998 und 11. März 1999 die Auffassung vertreten, die Zähne 38 und 48 seien wohl retiniert, aber nicht verlagert. Während Dr. med. et Dr. med. dent.
X.________ sodann die Diagnose follikuläre Zysten stellte, konnte Dr. P.________ in den ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen keine Anzeichen einer Zyste erkennen. Insoweit ist die Schlussfolgerung der Vorinstanz, es seien weitere Sachverhaltsabklärungen erforderlich, zutreffend. Nicht richtig ist jedoch die Rückweisung an die Krankenkasse zur ergänzenden Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes.
Aus den Akten geht deutlich hervor, dass sich die Beschwerdeführerin wiederholt um Herausgabe der medizinischen Unterlagen bemüht hatte, Dr. med. et Dr. med. dent.
X.________ jedoch die Auffassung vertreten hatte, er sei lediglich gehalten, dem Krankenversicherer "Angaben" zu machen, die dieser zur Beurteilung der Leistungspflicht benötige. Der Operationsbericht gehe schon darüber hinaus, ebenso die genaue Diagnose sowie die allgemeinen Unterlagen wie etwa Röntgenbilder. Mit der Rückweisung zu weiteren Sachverhaltsabklärungen stünde die Beschwerdeführerin erneut der ablehnenden Haltung des Arztes gegenüber und hätte, wie sie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zutreffend und sorgfältig ausführt, ungenügende Handhabe, Dr. med. et Dr. med. dent. X.________ zur Herausgabe der für die Erstellung eines Obergutachtens erforderlichen Unterlagen zu verpflichten. Dieses Gutachten hat deshalb die Vorinstanz selber einzuholen, stehen ihr doch die notwendigen prozessualen Mittel zur Verfügung. Dabei wird sie den Arzt, der für seine Haltung Datenschutzgründe geltend macht, darauf aufmerksam zu machen haben, dass das Gesetz dem Datenschutz sehr wohl Rechnung trägt (Art. 42 Abs. 5 KVG, Art. 57 Abs. 7 und 8 KVG), dass seine Meinung betreffend Herausgabe von Unterlagen an den Krankenversicherer indessen irrig sei.
Nach Ergänzung der Sachverhaltsabklärungen wird die Vorinstanz im Sinne der obigen Erwägungen über die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu befinden haben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Sistierung wird aufgehoben.

II.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 15. Dezember 1999 aufgehoben, und es wird

die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie
im Sinne der Erwägungen verfahre und über den Leistungsanspruch
der Beschwerdegegnerin entscheide.
III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 8. April 2002

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal176):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 18 - 1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal178):
¹	L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal178):
^a	maladies du système hématopoïétique:
^a1	neutropénie, agranulocytose,
^a2	anémie aplastique sévère,
^a3	leucémies,
^a4	syndromes myélodysplastiques (SDM),
^a5	diathèses hémorragiques;
^b	maladies du métabolisme:
^b1	acromégalie,
^b2	hyperparathyroïdisme,
^b3	hypoparathyroïdisme idiopathique,
^b4	hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
^c	autres maladies:
^c1	polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
^c2	maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
^c3	arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
^c4	maladie de Papillon-Lefèvre,
^c5	sclérodermie,
^c6	SIDA,
^c7	maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
^d	maladies des glandes salivaires;
^e	...
²	Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.181

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 19 - L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal184):
^a	lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
^b	lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
^c	lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
^d	lors d'endocardite;
^e	en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA126, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.127
¹	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA126, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.127
²	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.128
³	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.129 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.130 131
^3bis	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.132
⁴	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.133
⁵	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
⁶	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.134

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 57 Médecins-conseils - 1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.179
²	Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.
³	Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.
⁴	Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
⁵	Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
⁶	Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA180.181
⁸	Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.