K 181/05 - 2006-03-07 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 181/05

Urteil vom 7. März 2006
III. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien
M.________, 1972, Beschwerdeführerin, vertreten durch die Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Soodmattenstrasse 2, 8134 Adliswil,

gegen

Intras Versicherungen, Münchensteinerstrasse 127, 4023 Basel, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 24. Juni 2005)

Sachverhalt:
A.
Die 1972 geborene und bei der Intras Krankenkasse (heute: Intras Versicherungen; nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenversicherte M.________ hatte bereits in frühester Jugend Übergewicht und begann in den 80er-Jahren mit ersten Diäten, die jedoch, wenn überhaupt, nur von kurzfristigem Erfolg waren. Am 26. Februar 2004 ersuchte PD Dr. med. P.________, Leitender Arzt Medizin, Spital X.________ die Intras um Kostengutsprache für eine Magenbandoperation bei der mittlerweile (bei einer Körpergrösse von 164 cm) 114,8 kg wiegenden Versicherten (Messung vom 20. Januar 2004). Die Intras teilte am 17. Mai 2004 mit, dass sie die Kosten für die Operation nicht übernehme, da die im Gesetz vorgeschriebenen Voraussetzungen nicht erfüllt seien.

Auf Verlangen der Versicherten erliess die Intras am 30. September 2004 eine Verfügung, in welcher sie die Kostenübernahme für die - inzwischen (am 25. August 2004) vorgenommene - Magenbandoperation ablehnte. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten fest (Entscheid vom 2. Februar 2005).
B.
Die von M.________ hiegegen erhobene Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Intras zu verpflichten, die Kosten für die operative Adipositasbehandlung aus der Grundversicherung zu übernehmen, wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 24. Juni 2005 ab.
C.
M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern.

Während die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 -34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
1.3 Nach Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV in der vom 1. Januar bis 31. Dezember 2004 gültig gewesenen und vorliegend anwendbaren Fassung ist die operative Adipositasbehandlung (Gastric Roux-Y Bypass, Gastric Banding, Vertical Banded Gastroplasty) unter den in lit. a-g statuierten Voraussetzungen zu übernehmen, wobei lit. d lautet: "Eine zweijährige adäquate zusammenhängende Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos."
2.
Während feststeht und unbestritten ist, dass im Falle der Beschwerdeführerin die Voraussetzungen gemäss lit. a-c sowie e-g erfüllt sind, ist streitig und zu prüfen, wie es sich mit lit. d verhält.
2.1 Als die Versicherte am 26. Juni 2001 Dr. med. Z.________, Endokrinologie/Diabetologie FMH, erstmals wegen Gewichtsproblemen aufsuchte, wog sie 92,8 kg, was bei einer Körpergrösse von 164 cm einem Body-Mass-Index (BMI) von 34,5 kg/m2 entspricht. Nebst der durch Dr. med. Z.________ damals angeordneten Ernährungsberatung bei K.________, dipl. Ernährungsberaterin SRK, befolgte sie im selben Jahr während drei Monaten eine Atkins- und eine Herbalife-Diät. Eine psychologische Beratung, welche Dr. med. Z.________ ebenso vorschlug, nachdem er im Februar 2002 feststellen musste, dass das Gewicht trotz Ernährungsberatung und Schilddrüsensubstitutionstherapie kaum gesenkt werden konnte, lehnte die Versicherte ab. Ab Januar 2002 befolgte die Versicherte nacheinander das EPD-Ernährungsprogramm, das ProCare Medical Programm und eine durch den Hausarzt begleitete Ernährungstherapie. Bei der nächsten dokumentierten Gewichtsmessung durch Dr. med. Z.________ am 11. September 2003 wog die Versicherte 105,9 kg (BMI 39,4 kg/m2) und anlässlich der durch PD Dr. med. P.________ am 20. Januar 2004 vorgenommenen Adipositasabklärung 114,8 kg (BMI 42,7 kg/m2).
2.2 Bei den von der Beschwerdeführerin unternommenen Schritten handelt es sich - mit Ausnahme der in den Jahren 2001 und 2002 ärztlich angeordneten Ernährungsberatung - um kommerzielle Diäten, welche ohne ärztliche Verordnung und Kontrolle durchgeführt wurden und deren Wirksamkeit mangels kontrollierter und aussagekräftiger Studien schwer zu beurteilen ist. Dabei fällt auf, dass die Beschwerdeführerin sich in raschem Wechsel verschiedenen Diäten zugewandt hat, indem sie immer wieder einen Anlauf für eine neue Diät nahm und diese bereits nach kurzer Zeit wieder abbrach. Dass sie in diesem Sinne wahllos eine Diät nach der anderen versuchte, lässt ihr Vorgehen als konzeptlos erscheinen. Dieser Eindruck eines wenig zielgerichteten Ansatzes wird durch den Umstand verstärkt, dass die Beschwerdeführerin selbst Vorkehren, die Erfolg zeitigten, wie die durch Dr. med. Z.________ angeordnete Ernährungsberatung, welche von Mitte Juli bis Mitte September 2001 zu einer Gewichtsabnahme von 95 kg auf 86 kg führte, ohne ersichtlichen Grund aufgegeben hat (Schlussbericht der Ernährungsberaterin K.________ vom 27. Mai 2002) und von vornherein nicht bereit war, sich der gemäss Dr. med. Z.________ wegen beim Übergewicht mitwirkender psychischer
Ursachen indizierten (und Erfolg versprechenden) Psychotherapie zu unterziehen (Bericht des Dr. med. Z.________ vom 29. März 2004). In dieses Bild passt schliesslich auch, dass die Beschwerdeführerin es vorzog, sich ab Januar 2002 mit dem EPD-Ernährungsprogramm und dem ProCare Medical Programm Massnahmen zuzuwenden, in deren Zentrum - wie bereits die von der Vorinstanz durchgeführten Abklärungen ergaben - eher die Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens als eine effiziente Gewichtsabnahme stand.
Angesichts dieses konzeptlosen und wenig zielgerichteten Vorgehens der Beschwerdeführerin, welches denn auch - abgesehen von kurzfristigen Erfolgen - von einer steten Gewichtszunahme (von 92,8 kg im Juni 2001 auf 114,8 kg im Januar 2004) begleitet war, stellen die durchgeführten Massnahmen zur Gewichtsreduktion nicht ein angemessenes und mithin adäquates therapeutisches Mittel im Sinne von lit. d dar.
2.3 Nicht entschieden zu werden braucht bei dieser Sachlage, ob die von der Beschwerdeführerin durchgeführten Massnahmen als zusammenhängende Therapie betrachtet werden könnten. Namentlich kann die im angefochtenen Entscheid diskutierte Frage offen gelassen werden, welche Bedeutung dem Verzicht auf das in der bis 31. Dezember 1999 gültig gewesenen Fassung (damalige lit. a) enthaltene Erfordernis der ununterbrochenen Therapie zur Gewichtsreduktion in der ab 1. Januar 2000 gültig gewesenen Fassung - ebenso wie in den darauf folgenden, am 1. Januar 2004 (wo das Erfordernis durch dasjenige der zusammenhängenden Therapie ersetzt wurde) und am 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Fassungen - zukommt, insbesondere ob, wie die Vorinstanz annimmt, nichtsdestotrotz eine im Wesentlichen ununterbrochene Behandlung vorausgesetzt wird.
2.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen sind, dass die Voraussetzung gemäss lit. d nicht erfüllt ist. Dass sie den Anspruch auf Übernahme der Kosten der operativen Adipositasbehandlung verneint haben, ist demnach nicht zu beanstanden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 7. März 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.87
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.88

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 1 - 1 L'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione):
¹	L'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione):
^a	assume i costi;
^b	assume i costi solo a determinate condizioni;
^c	non assume i costi.
²	L'allegato 1 non è pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche e le versioni consolidate dell'allegato 1 sono pubblicate sul sito Internet dell'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)6.