K 181/05 - 2006-03-07 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 181/05

Urteil vom 7. März 2006
III. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien
M.________, 1972, Beschwerdeführerin, vertreten durch die Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Soodmattenstrasse 2, 8134 Adliswil,

gegen

Intras Versicherungen, Münchensteinerstrasse 127, 4023 Basel, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 24. Juni 2005)

Sachverhalt:
A.
Die 1972 geborene und bei der Intras Krankenkasse (heute: Intras Versicherungen; nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenversicherte M.________ hatte bereits in frühester Jugend Übergewicht und begann in den 80er-Jahren mit ersten Diäten, die jedoch, wenn überhaupt, nur von kurzfristigem Erfolg waren. Am 26. Februar 2004 ersuchte PD Dr. med. P.________, Leitender Arzt Medizin, Spital X.________ die Intras um Kostengutsprache für eine Magenbandoperation bei der mittlerweile (bei einer Körpergrösse von 164 cm) 114,8 kg wiegenden Versicherten (Messung vom 20. Januar 2004). Die Intras teilte am 17. Mai 2004 mit, dass sie die Kosten für die Operation nicht übernehme, da die im Gesetz vorgeschriebenen Voraussetzungen nicht erfüllt seien.

Auf Verlangen der Versicherten erliess die Intras am 30. September 2004 eine Verfügung, in welcher sie die Kostenübernahme für die - inzwischen (am 25. August 2004) vorgenommene - Magenbandoperation ablehnte. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten fest (Entscheid vom 2. Februar 2005).
B.
Die von M.________ hiegegen erhobene Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Intras zu verpflichten, die Kosten für die operative Adipositasbehandlung aus der Grundversicherung zu übernehmen, wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 24. Juni 2005 ab.
C.
M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern.

Während die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 -34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
1.3 Nach Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV in der vom 1. Januar bis 31. Dezember 2004 gültig gewesenen und vorliegend anwendbaren Fassung ist die operative Adipositasbehandlung (Gastric Roux-Y Bypass, Gastric Banding, Vertical Banded Gastroplasty) unter den in lit. a-g statuierten Voraussetzungen zu übernehmen, wobei lit. d lautet: "Eine zweijährige adäquate zusammenhängende Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos."
2.
Während feststeht und unbestritten ist, dass im Falle der Beschwerdeführerin die Voraussetzungen gemäss lit. a-c sowie e-g erfüllt sind, ist streitig und zu prüfen, wie es sich mit lit. d verhält.
2.1 Als die Versicherte am 26. Juni 2001 Dr. med. Z.________, Endokrinologie/Diabetologie FMH, erstmals wegen Gewichtsproblemen aufsuchte, wog sie 92,8 kg, was bei einer Körpergrösse von 164 cm einem Body-Mass-Index (BMI) von 34,5 kg/m2 entspricht. Nebst der durch Dr. med. Z.________ damals angeordneten Ernährungsberatung bei K.________, dipl. Ernährungsberaterin SRK, befolgte sie im selben Jahr während drei Monaten eine Atkins- und eine Herbalife-Diät. Eine psychologische Beratung, welche Dr. med. Z.________ ebenso vorschlug, nachdem er im Februar 2002 feststellen musste, dass das Gewicht trotz Ernährungsberatung und Schilddrüsensubstitutionstherapie kaum gesenkt werden konnte, lehnte die Versicherte ab. Ab Januar 2002 befolgte die Versicherte nacheinander das EPD-Ernährungsprogramm, das ProCare Medical Programm und eine durch den Hausarzt begleitete Ernährungstherapie. Bei der nächsten dokumentierten Gewichtsmessung durch Dr. med. Z.________ am 11. September 2003 wog die Versicherte 105,9 kg (BMI 39,4 kg/m2) und anlässlich der durch PD Dr. med. P.________ am 20. Januar 2004 vorgenommenen Adipositasabklärung 114,8 kg (BMI 42,7 kg/m2).
2.2 Bei den von der Beschwerdeführerin unternommenen Schritten handelt es sich - mit Ausnahme der in den Jahren 2001 und 2002 ärztlich angeordneten Ernährungsberatung - um kommerzielle Diäten, welche ohne ärztliche Verordnung und Kontrolle durchgeführt wurden und deren Wirksamkeit mangels kontrollierter und aussagekräftiger Studien schwer zu beurteilen ist. Dabei fällt auf, dass die Beschwerdeführerin sich in raschem Wechsel verschiedenen Diäten zugewandt hat, indem sie immer wieder einen Anlauf für eine neue Diät nahm und diese bereits nach kurzer Zeit wieder abbrach. Dass sie in diesem Sinne wahllos eine Diät nach der anderen versuchte, lässt ihr Vorgehen als konzeptlos erscheinen. Dieser Eindruck eines wenig zielgerichteten Ansatzes wird durch den Umstand verstärkt, dass die Beschwerdeführerin selbst Vorkehren, die Erfolg zeitigten, wie die durch Dr. med. Z.________ angeordnete Ernährungsberatung, welche von Mitte Juli bis Mitte September 2001 zu einer Gewichtsabnahme von 95 kg auf 86 kg führte, ohne ersichtlichen Grund aufgegeben hat (Schlussbericht der Ernährungsberaterin K.________ vom 27. Mai 2002) und von vornherein nicht bereit war, sich der gemäss Dr. med. Z.________ wegen beim Übergewicht mitwirkender psychischer
Ursachen indizierten (und Erfolg versprechenden) Psychotherapie zu unterziehen (Bericht des Dr. med. Z.________ vom 29. März 2004). In dieses Bild passt schliesslich auch, dass die Beschwerdeführerin es vorzog, sich ab Januar 2002 mit dem EPD-Ernährungsprogramm und dem ProCare Medical Programm Massnahmen zuzuwenden, in deren Zentrum - wie bereits die von der Vorinstanz durchgeführten Abklärungen ergaben - eher die Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens als eine effiziente Gewichtsabnahme stand.
Angesichts dieses konzeptlosen und wenig zielgerichteten Vorgehens der Beschwerdeführerin, welches denn auch - abgesehen von kurzfristigen Erfolgen - von einer steten Gewichtszunahme (von 92,8 kg im Juni 2001 auf 114,8 kg im Januar 2004) begleitet war, stellen die durchgeführten Massnahmen zur Gewichtsreduktion nicht ein angemessenes und mithin adäquates therapeutisches Mittel im Sinne von lit. d dar.
2.3 Nicht entschieden zu werden braucht bei dieser Sachlage, ob die von der Beschwerdeführerin durchgeführten Massnahmen als zusammenhängende Therapie betrachtet werden könnten. Namentlich kann die im angefochtenen Entscheid diskutierte Frage offen gelassen werden, welche Bedeutung dem Verzicht auf das in der bis 31. Dezember 1999 gültig gewesenen Fassung (damalige lit. a) enthaltene Erfordernis der ununterbrochenen Therapie zur Gewichtsreduktion in der ab 1. Januar 2000 gültig gewesenen Fassung - ebenso wie in den darauf folgenden, am 1. Januar 2004 (wo das Erfordernis durch dasjenige der zusammenhängenden Therapie ersetzt wurde) und am 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Fassungen - zukommt, insbesondere ob, wie die Vorinstanz annimmt, nichtsdestotrotz eine im Wesentlichen ununterbrochene Behandlung vorausgesetzt wird.
2.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen sind, dass die Voraussetzung gemäss lit. d nicht erfüllt ist. Dass sie den Anspruch auf Übernahme der Kosten der operativen Adipositasbehandlung verneint haben, ist demnach nicht zu beanstanden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 7. März 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 1 - 1 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
¹	Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
^a	prend en charge les coûts;
^b	prend en charge les coûts à certaines conditions;
^c	ne prend pas en charge les coûts.
²	L'annexe 1 n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)6.