K 181/05 - 2006-03-07 - Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 181/05

Urteil vom 7. März 2006
III. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien
M.________, 1972, Beschwerdeführerin, vertreten durch die Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Soodmattenstrasse 2, 8134 Adliswil,

gegen

Intras Versicherungen, Münchensteinerstrasse 127, 4023 Basel, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 24. Juni 2005)

Sachverhalt:
A.
Die 1972 geborene und bei der Intras Krankenkasse (heute: Intras Versicherungen; nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenversicherte M.________ hatte bereits in frühester Jugend Übergewicht und begann in den 80er-Jahren mit ersten Diäten, die jedoch, wenn überhaupt, nur von kurzfristigem Erfolg waren. Am 26. Februar 2004 ersuchte PD Dr. med. P.________, Leitender Arzt Medizin, Spital X.________ die Intras um Kostengutsprache für eine Magenbandoperation bei der mittlerweile (bei einer Körpergrösse von 164 cm) 114,8 kg wiegenden Versicherten (Messung vom 20. Januar 2004). Die Intras teilte am 17. Mai 2004 mit, dass sie die Kosten für die Operation nicht übernehme, da die im Gesetz vorgeschriebenen Voraussetzungen nicht erfüllt seien.

Auf Verlangen der Versicherten erliess die Intras am 30. September 2004 eine Verfügung, in welcher sie die Kostenübernahme für die - inzwischen (am 25. August 2004) vorgenommene - Magenbandoperation ablehnte. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten fest (Entscheid vom 2. Februar 2005).
B.
Die von M.________ hiegegen erhobene Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Intras zu verpflichten, die Kosten für die operative Adipositasbehandlung aus der Grundversicherung zu übernehmen, wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 24. Juni 2005 ab.
C.
M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern.

Während die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 -34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
1.3 Nach Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV in der vom 1. Januar bis 31. Dezember 2004 gültig gewesenen und vorliegend anwendbaren Fassung ist die operative Adipositasbehandlung (Gastric Roux-Y Bypass, Gastric Banding, Vertical Banded Gastroplasty) unter den in lit. a-g statuierten Voraussetzungen zu übernehmen, wobei lit. d lautet: "Eine zweijährige adäquate zusammenhängende Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos."
2.
Während feststeht und unbestritten ist, dass im Falle der Beschwerdeführerin die Voraussetzungen gemäss lit. a-c sowie e-g erfüllt sind, ist streitig und zu prüfen, wie es sich mit lit. d verhält.
2.1 Als die Versicherte am 26. Juni 2001 Dr. med. Z.________, Endokrinologie/Diabetologie FMH, erstmals wegen Gewichtsproblemen aufsuchte, wog sie 92,8 kg, was bei einer Körpergrösse von 164 cm einem Body-Mass-Index (BMI) von 34,5 kg/m2 entspricht. Nebst der durch Dr. med. Z.________ damals angeordneten Ernährungsberatung bei K.________, dipl. Ernährungsberaterin SRK, befolgte sie im selben Jahr während drei Monaten eine Atkins- und eine Herbalife-Diät. Eine psychologische Beratung, welche Dr. med. Z.________ ebenso vorschlug, nachdem er im Februar 2002 feststellen musste, dass das Gewicht trotz Ernährungsberatung und Schilddrüsensubstitutionstherapie kaum gesenkt werden konnte, lehnte die Versicherte ab. Ab Januar 2002 befolgte die Versicherte nacheinander das EPD-Ernährungsprogramm, das ProCare Medical Programm und eine durch den Hausarzt begleitete Ernährungstherapie. Bei der nächsten dokumentierten Gewichtsmessung durch Dr. med. Z.________ am 11. September 2003 wog die Versicherte 105,9 kg (BMI 39,4 kg/m2) und anlässlich der durch PD Dr. med. P.________ am 20. Januar 2004 vorgenommenen Adipositasabklärung 114,8 kg (BMI 42,7 kg/m2).
2.2 Bei den von der Beschwerdeführerin unternommenen Schritten handelt es sich - mit Ausnahme der in den Jahren 2001 und 2002 ärztlich angeordneten Ernährungsberatung - um kommerzielle Diäten, welche ohne ärztliche Verordnung und Kontrolle durchgeführt wurden und deren Wirksamkeit mangels kontrollierter und aussagekräftiger Studien schwer zu beurteilen ist. Dabei fällt auf, dass die Beschwerdeführerin sich in raschem Wechsel verschiedenen Diäten zugewandt hat, indem sie immer wieder einen Anlauf für eine neue Diät nahm und diese bereits nach kurzer Zeit wieder abbrach. Dass sie in diesem Sinne wahllos eine Diät nach der anderen versuchte, lässt ihr Vorgehen als konzeptlos erscheinen. Dieser Eindruck eines wenig zielgerichteten Ansatzes wird durch den Umstand verstärkt, dass die Beschwerdeführerin selbst Vorkehren, die Erfolg zeitigten, wie die durch Dr. med. Z.________ angeordnete Ernährungsberatung, welche von Mitte Juli bis Mitte September 2001 zu einer Gewichtsabnahme von 95 kg auf 86 kg führte, ohne ersichtlichen Grund aufgegeben hat (Schlussbericht der Ernährungsberaterin K.________ vom 27. Mai 2002) und von vornherein nicht bereit war, sich der gemäss Dr. med. Z.________ wegen beim Übergewicht mitwirkender psychischer
Ursachen indizierten (und Erfolg versprechenden) Psychotherapie zu unterziehen (Bericht des Dr. med. Z.________ vom 29. März 2004). In dieses Bild passt schliesslich auch, dass die Beschwerdeführerin es vorzog, sich ab Januar 2002 mit dem EPD-Ernährungsprogramm und dem ProCare Medical Programm Massnahmen zuzuwenden, in deren Zentrum - wie bereits die von der Vorinstanz durchgeführten Abklärungen ergaben - eher die Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens als eine effiziente Gewichtsabnahme stand.
Angesichts dieses konzeptlosen und wenig zielgerichteten Vorgehens der Beschwerdeführerin, welches denn auch - abgesehen von kurzfristigen Erfolgen - von einer steten Gewichtszunahme (von 92,8 kg im Juni 2001 auf 114,8 kg im Januar 2004) begleitet war, stellen die durchgeführten Massnahmen zur Gewichtsreduktion nicht ein angemessenes und mithin adäquates therapeutisches Mittel im Sinne von lit. d dar.
2.3 Nicht entschieden zu werden braucht bei dieser Sachlage, ob die von der Beschwerdeführerin durchgeführten Massnahmen als zusammenhängende Therapie betrachtet werden könnten. Namentlich kann die im angefochtenen Entscheid diskutierte Frage offen gelassen werden, welche Bedeutung dem Verzicht auf das in der bis 31. Dezember 1999 gültig gewesenen Fassung (damalige lit. a) enthaltene Erfordernis der ununterbrochenen Therapie zur Gewichtsreduktion in der ab 1. Januar 2000 gültig gewesenen Fassung - ebenso wie in den darauf folgenden, am 1. Januar 2004 (wo das Erfordernis durch dasjenige der zusammenhängenden Therapie ersetzt wurde) und am 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Fassungen - zukommt, insbesondere ob, wie die Vorinstanz annimmt, nichtsdestotrotz eine im Wesentlichen ununterbrochene Behandlung vorausgesetzt wird.
2.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen sind, dass die Voraussetzung gemäss lit. d nicht erfüllt ist. Dass sie den Anspruch auf Übernahme der Kosten der operativen Adipositasbehandlung verneint haben, ist demnach nicht zu beanstanden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 7. März 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 24 Grundsatz - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
²	Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.72

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.91
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.92

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:125
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
^b	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
^c	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
^d	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
^e	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
^f	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
^g	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
^h	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
ⁱ	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 1 - 1 Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):
¹	Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):
^a	übernommen werden;
^b	nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;
^c	nicht übernommen werden.
²	Er wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen von Anhang 1 werden auf der Website des Bundesamts für Gesundheit (BAG) publiziert6.