9C_246/2020 - 2021-03-04 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 246/2020

Urteil vom 4. März 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Heine, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Nünlist.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Andrea Schmid Kistler,
Beschwerdeführerin,

gegen

Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
vom 4. März 2020 (S 18 142).

Sachverhalt:

A.
Die 1968 geborene A.________ ist bei der Assura-Basis SA, Pully (nachfolgend: Assura), obligatorisch krankenpflegeversichert. Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff (Anlage eines proximalen Magenbypasses) im Juli 2016 konnte sie ihr Körpergewicht bei 175 cm Körpergrösse von 109.8 kg auf 66 kg reduzieren. Infolge dieses Gewichtsverlustes leidet sie an einer abdominalen Dermatochalasis. Am 25. April 2018 liess sie um Beurteilung der Kostenübernahme für eine Abdominalplastik ersuchen. Nach Rücksprachen mit der Vertrauensärztin Dr. med. B.________, Fachärztin für Arbeitsmedizin, wies die Assura das Leistungsbegehren ab (Verfügung vom 29. August 2018; Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018).

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit Entscheid vom 4. März 2020 ab.

C.
A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Behandlungskosten für die Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu verpflichten. Eventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung durch ein psychiatrisches Gutachten an die Vorinstanz zurückzuweisen und hiernach neu zu entscheiden.
Die Beschwerdegegnerin schliesst in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin hält replikweise an ihren Rechtsbegehren fest.

Erwägungen:

1.
Nach Art. 89 Abs. 1 BGG ist zur Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten legitimiert, wer ein schutzwürdiges Interesse an der Beurteilung seiner Eingabe hat (lit. c). Dieses muss nicht nur bei der Beschwerdeeinreichung, sondern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsfällung aktuell und praktisch sein. Fällt das schutzwürdige Interesse im Laufe des Verfahrens dahin, wird die Sache als erledigt erklärt; fehlte es schon bei der Beschwerdeeinreichung, ist auf die Eingabe nicht einzutreten (BGE 137 I 23 E. 1.3 S. 24 f. mit Hinweisen).
Selbst wenn die Beschwerdeführerin die anbegehrte Abdominalplastik mittlerweile hat durchführen lassen, wie sie in ihrer Replik mitteilte, hat sie weiterhin ein aktuelles und praktisches Interesse an der Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin. Das schutzwürdige Interesse an der Aufhebung respektive Abänderung des angefochtenen Entscheides besteht damit nach wie vor. Auf die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist einzutreten.

2.

2.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f . BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f . BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).
Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung weist damit die Tragweite von Willkür auf. Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erscheint. Eine Sachverhaltsfeststellung ist etwa dann offensichtlich unrichtig, wenn das kantonale Gericht den Sinn und die Tragweite eines Beweismittels offensichtlich falsch eingeschätzt, ohne sachlichen Grund ein wichtiges und für den Ausgang des Verfahrens entscheidendes Beweismittel nicht beachtet oder aus den abgenommenen Beweisen unhaltbare Schlüsse gezogen hat (BGE 144 V 50 E. 4.2 S. 53 mit Hinweisen; Urteil 9C 752/2018 vom 12. April 2019 E. 1.2).

2.2. Bei den gerichtlichen Feststellungen zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit handelt es sich um Tatfragen (BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 397 ff.). Ebenso stellt die konkrete Beweiswürdigung eine Tatfrage dar. Dagegen sind die unvollständige Feststellung rechtserheblicher Tatsachen sowie die Missachtung des Untersuchungsgrundsatzes und der Anforderungen an die Beweiskraft ärztlicher Berichte und Gutachten Rechtsfragen (Urteile 9C 899/2017 vom 9. Mai 2018 E. 2.1 und 8C 673/2016 vom 10. Januar 2017 E. 3.2).

3.
Die Vorinstanz hat im Zusammenhang mit der Bauchfettschürze festgehalten, dass aufgrund der vorliegenden, durch Fotos dokumentierten Verhältnisse bei objektiver Betrachtungsweise und entsprechend den augenscheinlich wahrnehmbaren Merkmalen nicht von einer auffallend entstellten Körperpartie gesprochen werden könne. Zudem bringe die Beschwerdeführerin selber nichts vor, was hierauf schliessen liesse. Vielmehr sei der Beschwerdegegnerin darin beizupflichten, dass das Tragen angemessener weitgeschnittener Kleidung helfe, den ästhetischen Mangel in der Öffentlichkeit in alltäglichen Situationen weitgehend zu verbergen.
In Würdigung der medizinischen Aktenlage ist das kantonale Gericht weiter im Wesentlichen zur Schlussfolgerung gelangt, dass sich vorliegend ein psychisches Gesamtbild zeige, das einer langfristigen psychiatrischen Behandlung bedürfe und bei dem der auf den ästhetischen Mangel zurückzuführende Anteil in den Hintergrund trete. Daher erscheine es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine operative Entfernung der Fettschürze zu einer relevanten Verbesserung der psychischen Situation führe.
Gestützt hierauf hat die Vorinstanz eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verneint, was angefochten wird.

4.
Es ist zwischen primären und sekundären krankheitsbedingten Beeinträchtigungen zu unterscheiden. Der bariatrisch-chirurgische Eingriff zielt auf das primäre Leiden der Adipositas (vgl. die diesbezüglichen Voraussetzungen im KLV-Anhang 1, Kapitel 1.1 Chirurgie Allgemein). Diese - primäre - Kostenübernahme ist hier nicht Thema.
Der besagte Eingriff führt regelmässig zu Veränderungen im Erscheinungsbild; auch im "negativen" Sinne, indem es zu wenig ästhetischen Hauterschlaffungen respektive Hautüberschüssen, vor allem an den Oberarmen, Oberschenkeln, am Rücken und Bauch, sowie zu Bauchfettschürzen kommen kann. Dabei handelt es sich um ein sekundäres Geschehen. Dieses steht hier im Fokus.

5.

5.1. Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserlicher Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im Gesicht, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und sich die durchgeführte kosmetische Operation in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält (BGE 138 V 131 E. 5.1 S. 134; 121 V 119 E. 1 S. 121; 111 V 229 E. 1c S. 232; SVR 2011 KV Nr. 11 S. 44, 9C 465/2010 E. 4.2; 2006 KV Nr. 13 S. 41, K 4/04 E. 2.2; RKUV 2006 KV Nr. 358 S. 55, K 135/04 E. 1; 1985 K Nr. 638 S. 197, K 94/84 E. 1b; Urteile 9C 560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.1 und 9C 126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.1; Urteile K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 und K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.2; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 497 Rz.
305).

5.2. Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist einerseits, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (vgl. Urteile 9C 592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2; so auch bereits RKUV 2006 KV 358 S. 55, K 135/04 E. 1). Anderseits sind für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der konkreten Leistung erforderlich (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S.
306 mit Hinweisen). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407 f. mit Hinweisen).

5.3. Im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschürzen (vgl. zur initialen Rechtsanwendung das in der vorangegangenen Erwägung zitierte Urteil K 135/04 [Sachverhalt lit. A und E. 1 in fine]) und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht festgehalten, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel - im Sinne der Erwägung 5.1 - als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 5 lit. f KVAG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von entstellend auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel - im Sinne der Erwägung 5.2 - körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht (Urteile 9C 560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und 9C 126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3; Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2; ANDREAS TRAUB, Krankheitswert
und Behandlungsbedürftigkeit: Rechtsprechungsübersicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, GÄCHTER/SCHWENDENER [Hrsg.], 2009, S. 47 ff., 65).

6.

6.1. Die Beschwerdeführerin zieht die dargelegte Rechtsprechung als solche nicht in Zweifel. Eine Rechtsprechungsänderung - im Sinne einer automatischen Kostenübernahme beliebiger rekonstruktiver Chirurgie nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff wird auch von anderer Seite nicht - weder von der Lehre noch von der Medizin selber - gefordert. Wohl schreibt die Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorderts (SMOB) in ihren medizinischen Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht (in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung [abrufbar unter www.smob.ch]), dass zur vollständigen, integralen bariatrischen Behandlung nicht allein viszeralchirurgische und endokrin-chirurgische Verfahren gehörten, sondern im weiteren Verlauf auch rekonstruktiv-chirurgische Interventionen (S. 3 unten). Indes ist sich gerade die SMOB der oben in Erwägung 5.1 bzw. 5.3 wiedergegebenen (engen) bundesgerichtlichen Rechtsprechung bewusst und hält ausdrücklich dafür, dass "eine gewisse Enttäuschung zumutbar (ist) " (SMOB, Empfehlungen zur rekonstruktiven Chirurgie nach postbariatrischem Massengewichtsverlust, Ziff. 4 Rechtliche Situation und Ziff. 4.1 Krankheitswert in fine [abrufbar unter www.smob.ch). Im Weiteren ist darauf
hinzuweisen, dass der SMOB-Vorstand, hielte er einen automatischen Rekonstruktionsanspruch der Patienten als zwingend angezeigt, jederzeit bei der Eidgenössischen Leistungs- und Grundsatzkommission (ELGK) einen Antrag auf Indikationsausweitung zur Kostenübernahme stellen kann (SMOB, administrative Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht, in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung, S. 14 Ziff. 4.4 [abrufbar unter www.smob.ch]).

6.2. In concreto ist eine Gewichtsreduktion von rund 45 kg (Körpergrösse: 175 cm, Gewichtsreduktion von 109.8 kg auf aktuell 66 kg) zu verzeichnen, mithin von vornherein eine andere Sachlage als im Urteil 9C 592/2019 vom 25. Mai 2020 gegeben ist. Aktenkundig ist zudem eine Fotodokumentation. Gemäss Vorinstanz besteht keine doppelte Fettschürze, kein verdeckter Intimbereich und ein sichtbarer Bauchnabel. Diese Feststellungen sind nicht offensichtlich unhaltbar (vgl. E. 2.1). Zwar liegen keine Originalfotos bei den Unterlagen, sondern einzig Fotokopien. Diese sind jedoch, entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin, deutlich genug und lassen die körperliche Modellierung hinreichend erkennen. Der Schluss des kantonalen Gerichts einer nicht auffallend entstellten Körperpartie ist im Lichte seiner verbindlichen Feststellungen und der Akten nicht bundesrechtswidrig. In der Folge durfte die Vorinstanz von der Prüfung einer allfälligen Auswirkung des Mangels auf das Erwerbsleben (vgl. E. 5.3) ohne weiteres absehen. Eine Verletzung von Bundesrecht liegt darin nicht vor. Wenn die Beschwerdeführerin davon ausgeht, dass die Auswirkung auf das Erwerbsleben für sich alleine den entstellenden Charakter eines ästhetischen Mangels zu begründen
vermag, geht sie fehl. So ist vielmehr im Zusammenhang mit der Leistungspflicht von Bedeutung, inwiefern sich der von der Norm abweichende - und damit entstellende - Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt (vgl. E. 5.3).

6.3. Soweit die Beschwerdeführerin eine Gleichbehandlung mit dem Wiederaufbau der Brust nach einer Brustkrebsoperation geltend macht, kann ihr nicht gefolgt werden, da es bei der Brust - wie beim Gesicht - um eine sichtbare und speziell sensible Körperstelle geht (BGE 138 V 131 E. 8.2.1 S. 138; so bereits auch BGE 111 V 229 E. 3b S. 234), wie die Beschwerdeführerin diesbezüglich selber einräumt ("wichtige ästhetische Verletzung"). Vom Bauch kann dies nicht gesagt werden (RKUV 1985 Nr. K 638 S. 200 f. E. 2b, K 94/84; offen gelassen im Urteil K 135/04 E. 2.3). Während die Brust - sowohl bei einer weiblichen Patientin als auch bei einem männlichen Patienten - mit dem identitätsstiftenden Geschlecht konnotiert wird (BGE 138 V 131 E. 8.2.1 S. 138; Urteile 9C 255/2016 vom 17. Februar 2017 E. 5.2 und 9C 572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 4.2) und es sich beim Gesicht offensichtlich um einen vorrangig wahrgenommenen und prägenden Teil des Erscheinungsbilds handelt, ist der Bauch weder im Umfang noch in seiner Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie per se für das Aussehen von hauptsächlicher Bedeutung (von übermässigem Übergewicht [Adipositas] abgesehen, das denn auch ein primäres Krankengeschehen darstellt [vgl. E. 4]). Eine geänderte
gesellschaftliche Realität kann in Bezug auf den fraglichen Körperbereich (Bauch) nicht ausgemacht werden. (Zu) viele Personen in der Schweiz sind vom Idealbild eines flachen respektive glatten und wulstfreien Bauches entfernt, ist doch ein statistisch signifikanter Teil der Schweizer Bevölkerung übergewichtig. Dies findet in der Regel seinen Niederschlag auch in der Bauchgegend dieser Personen (vgl. dazu die Übersicht des Bundesamtes für Statistik zur Gesundheitsdeterminante "Übergewicht und Adipositas" unter https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/ statistiken/gesundheit/determinanten/uebergewicht.html sowie die Medienmitteilung vom 3. September 2020 unter https://www.bfs.admin. ch/bfs/de/home/aktuell/neue-veroeffentlichungen.assetdetail. 14147720.html). Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin kann nicht auf das mögliche Empfinden der Familie bzw. des Partners abgestellt werden, da einem solch kleinen, ausschliesslich familiären Kreis aufgrund der persönlichen Nähe die Objektivität fehlt (vgl. E. 5.3: Gefragt ist nach der Sichtweise eines objektiven, das heisst unbeteiligten Dritten).

7.
Zu prüfen bleibt, ob der ästhetische Mangel zu krankhaften Folgeerscheinungen geführt hat, deren Behandlung - bei erfüllten Voraussetzungen (vgl. E. 5.2) - zu Lasten der Beschwerdegegnerin gehen.

7.1. Es ist unbestritten von einer vorbestehenden depressiven Symptomatik auszugehen. Die Beschwerdeführerin war deswegen bereits seit August 2008 in (ambulanter und intermittierend stationärer) Therapie. Durch die Einnahme von Antidepressiva kam es zu einer starken Gewichtszunahme, was die Beschwerdeführerin gemäss Bericht der Psychiatrischen Dienste (PD) vom 19. November 2010 erheblich belastete (Bericht Dr. med. von C.________, S. 2 letzte Zeile). Auch gemäss Bericht von Dr. med. D.________, PD, vom 13. September 2018, bestand präoperativ - vor dem bariatrischen Eingriff - ein ausgeprägter Leidensdruck bezüglich der Adipositas. Was die Situation nach dem bariatrischen Eingriff von 2016 betrifft, so hält Dr. med. D.________ im erwähnten Bericht fest, die Folgen der bariatrischen Operation (Hautlappen) würden einen wesentlichen Belastungsfaktor (Ästhetik, Körpergefühl, Partnerschaft) für die Exazerbation und Aufrechterhaltung der depressiven Symptomatik darstellen (S. 2 oben). Im Rahmen des Kostengutsprachegesuchs für die Abdominalplastik erstellten Bericht von Dr. med. D.________ vom 6. April 2018 kann jedoch nicht entnommen werden, dass der ästhetische Mangel der abdominalen Dermatochalasis krankheitswertige Folgen gezeitigt
hätte. Der behandelnde Facharzt verwies lediglich darauf, dass die Beschwerdeführerin stark unter der residualen Fettschürze leide, sich vor ihrem Partner schäme, mit Kleidern darauf Rücksicht nehmen müsse und sich trotz der verlorenen Kilos nicht wohl fühle in ihrem Körper. Es sei zu befürchten, dass sich die Depression bei gestörtem Körperschema wieder verschlechtere. Mit Blick auf diese Berichte der behandelnden Psychiater, die kein schlüssiges Bild vermitteln, kann die Kausalität zwischen der Gewichtsproblematik - aktuell insbesondere der abdominalen Fettschürze - und der depressiven Symptomatik sowie die entsprechenden Heilchancen nicht rechtsgenüglich beurteilt werden. Dies gilt umso mehr, als sich die depressive Symptomatik im Verlauf zwischen 2009 und 2016 trotz unveränderter Adipositas wesentlich verbesserte, von ursprünglich schwer- zu leichtgradig (vgl. dazu die Berichte der PD vom 14. April 2009, 19. November 2010, 23. Mai 2016 und 6. April 2018).

7.2. Auf der anderen Seite überzeugt ebenso wenig die Einschätzung der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.________, zumal diese Allgemeinpraktikerin und nicht Fachärztin für Psychiatrie bzw. Psychotherapie ist. Ausserdem basiert ihre Würdigung allein auf Akten, ohne dass hier von einem feststehenden medizinischen Sachverhalt gesprochen werden kann.

7.3. Zusammengefasst vermag keine der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden (vgl. dazu statt vieler Urteil 9C 155/2020 vom 14. Dezember 2020 E. 2.2; zum Beweiswert der Berichte von behandelnden Ärzten im Speziellen vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470 f.; zur Zulässigkeit von Aktenberichten vgl. beispielsweise Urteil 8C 239/2008 vom 17. Dezember 2009 E. 7.2). Bei dieser Rechtslage hätte die Vorinstanz nicht in antizipierter Beweiswürdigung auf weitere medizinische Abklärungen verzichten dürfen. Die Sache geht daher an diese zurück, damit sie die Versicherte mit Blick auf den vorliegenden Punkt gutachterlich untersuchen lässt. Je nach Ergebnis wird zusätzlich die Wirtschaftlichkeit zu klären sein.

8.
Hinsichtlich der Prozesskosten gilt die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid praxisgemäss als volles Obsiegen (statt vieler: BGE 137 V 210 E. 7.1 S. 271; Urteil 9C 559/2019 vom 9. Dezember 2019 E. 7). Die Beschwerdegegnerin hat daher die Gerichtskosten zu tragen und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten (vgl. Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 4. März 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. März 2021
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Nünlist

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 89 Qualité pour recourir - 1 A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
¹	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
^a	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
^b	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
^c	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
²	Ont aussi qualité pour recourir:
^a	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
^b	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
^c	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
^d	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
³	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 5 Principes de l'activité de l'État régi par le droit - 1 Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
¹	Le droit est la base et la limite de l'activité de l'État.
²	L'activité de l'État doit répondre à un intérêt public et être proportionnée au but visé.
³	Les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi.
⁴	La Confédération et les cantons respectent le droit international.

SR 832.12 Loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie, LSAMal) - Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie LSAMal Art. 5 Conditions d'autorisation - Les assureurs doivent remplir les conditions suivantes:
^a	revêtir la forme juridique de la société anonyme, de la coopérative, de l'association ou de la fondation;
^b	avoir leur siège en Suisse;
^c	disposer d'une organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales;
^d	disposer d'un capital initial suffisant et être en mesure de remplir leurs obligations financières en tout temps, en disposant en particulier des réserves nécessaires;
^e	disposer d'un organe de révision externe agréé;
^f	pratiquer l'assurance-maladie sociale selon le principe de la mutualité, garantir l'égalité de traitement des assurés et n'affecter qu'à des buts d'assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci;
^g	proposer l'assurance-maladie sociale également aux personnes tenues de s'assurer qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni; sur demande et dans des cas particuliers, l'autorité de surveillance peut dispenser les assureurs de cette obligation;
^h	pratiquer l'assurance facultative d'indemnités journalières conformément à la LAMal11;
ⁱ	admettre, dans les limites de leur champ territorial d'activité, toute personne tenue de s'assurer et toute personne qui est en droit de conclure un contrat d'assurance d'indemnités journalières;
^j	être en mesure de satisfaire aux autres exigences fixées par la présente loi et la LAMal.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 8 Égalité - 1 Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
¹	Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
²	Nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou psychique.
³	L'homme et la femme sont égaux en droit. La loi pourvoit à l'égalité de droit et de fait, en particulier dans les domaines de la famille, de la formation et du travail. L'homme et la femme ont droit à un salaire égal pour un travail de valeur égale.
⁴	La loi prévoit des mesures en vue d'éliminer les inégalités qui frappent les personnes handicapées.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.