9C_592/2019 - 2020-05-25 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 592/2019

Urteil vom 25. Mai 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Stadelmann,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Bruno Habegger,
Beschwerdeführerin,

gegen

SUPRA-1846 SA, Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019 (200 19 76 KV).

Sachverhalt:

A.
Die 1961 geborene A.________ war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2017 bei der SUPRA-1846 SA, Lausanne, obligatorisch krankenpflegeversichert. Infolge einer Gewichtsreduktion von anfänglich 140 kg auf 65 kg (Magenbypass im Februar 2007) bei einer Körpergrösse von 175 cm traten eine Hyertrophie beider Brüste sowie Hautüberschüsse an den Oberschenkeln, den Oberarmen und im Bereich des unteren Stammes auf. Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt erteilte die SUPRA-1846 SA einzig Kostengutsprache für die geplante Brustverkleinerung, verneinte jedoch eine Leistungspflicht in Bezug auf die operativen Hautlappenentfernungen. Am 16. Juni 2017 wurde die erwähnte Mammareduktionsplastik und -straffung sowie der Eingriff an beiden Oberschenkeln durchgeführt. Ein erneutes Begehren der A.________ um Übernahme der Kosten für letztere Operation sowie die noch bevorstehenden Oberarm- und Stammkorrekturen lehnte die SUPRA-1846 SA mit Verfügung vom 13. März 2018 ab (bestätigt mit Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2018).

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde der A.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 5. August 2019 ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie der Verfügung vom 13. März 2018 und des Einspracheentscheides vom 28. Dezember 2018 seien ihr die Kosten für die bereits durchgeführte Operation an den Oberschenkeln zu bezahlen und Kostengutsprache für bevorstehende Korrektur der Oberarme und des Stammes zu erteilen.
Die SUPRA-1846 SA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.

2.1. Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Leistungen (vgl. Art. 25 ff . und 32 Abs. 1 KVG) zutreffend dargelegt. Korrekt sind insbesondere die Ausführungen hinsichtlich der Leistungspflicht der Krankenkasse bei operativen Entfernungen von Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen nach einer Gewichtsreduktion (statt vieler: SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80, 9C 319/2015 E. 3 mit Hinweis auf RKUV 2006 KV 358 S. 55, K 135/04 E. 2.2 und 2.3). Darauf wird verwiesen.

2.2. Zu ergänzen ist, dass Krankheit als Rechtsbegriff die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung voraussetzt. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss folglich ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298 mit Hinweisen). Auch die Kostenübernahme für die Behandlung von Krankheitsfolgen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedingt, dass diese auf einer pathologischen (so schon: BGE 121 V 289 E. 2b S. 293) Veränderung des Gesundheitszustandes beruhen und daher als Krankheit zu qualifizieren sind (zum Ganzen: Urteil 9C 552/2018 vom 21. Dezember 2018 E. 5.2 mit Hinweisen).

3.
Die Vorinstanz hat die Beschwerdegegnerin in zeitlicher Hinsicht einzig für die am 16. Juni 2017 durchgeführte operative Korrektur der Hautüberschüsse und der Fettverteilungsstörung an den Oberschenkeln als zuständig erachtet. Eine diesbezügliche Leistungspflicht hat sie verneint, weil keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG vorliege, sondern lediglich eine ästhetische Beeinträchtigung, welche weder behandlungsbedürftige physische Beschwerden mit Krankheitswert noch eine objektiv schwere Entstellung verursacht habe. Nachdem auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwiesen sei, dass die psychische Erkrankung der Beschwerdeführerin auf den ästhetischen Mangel zurückgeführt werden müsse, entfalle ein Anspruch auf Kostenübernahme auch unter diesem Titel.

4.

4.1. Der (erneute) Einwand, es seien nicht nur die Oberschenkelkorrektur, sondern auch die Kosten für die noch bevorstehenden Operationen der Oberarme und des Stammes zu übernehmen, ist nicht stichhaltig. Denn dass das Versicherungsverhältnis mit der Beschwerdegegnerin nur bis zum 31. Dezember 2017 dauerte, weil die Beschwerdeführerin per 1. Januar 2018 einen Versicherungswechsel vornahm, wird von keiner Seite in Abrede gestellt. Inwieweit dergestalt eine Rechtsverletzung vorliegen soll, wenn das kantonale Gericht eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die späteren Eingriffe verneint hat, ist nicht ersichtlich (zum Behandlungsprinzip vgl. Urteil K 27/06 vom 9. Mai 2007 E. 3.1 mit Hinweis auf SVR 2007 KV Nr. 8 S. 31, K 114/05 E. 1). Daran vermögen sämtliche Vorbringen in der Beschwerde nichts zu ändern.

4.2. Zu prüfen bleibt damit, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit der vorgenommenen Oberschenkeloperation leistungspflichtig ist.

4.2.1. In tatsächlicher Hinsicht steht fest (E. 1), dass die Beschwerdeführerin bei einer Körpergrösse von 175 cm von anfänglich 140 kg auf nurmehr 65 kg abgenommen hat (vgl. vorinstanzliche Erwägung 3.2). Folglich trat ein aussergewöhnlich grosser Gewichtsverlust von deutlich mehr als der Hälfte des eigenen Körpergewichts ein. Dies stellt für sich allein bereits eine Anomalie dar, welche den Krankheitsbegriff erfüllt (vgl. E. 2.2).

4.2.2. Zudem lässt die vorinstanzliche Begründung jeden Bezug zur konkreten Situation der Beschwerdeführerin vermissen. Die durch die Gewichtsreduktion eingetretenen Folgen sind, wie sich aus der im Spital B.________ angefertigten Fotodokumentation ergibt, durchaus drastisch und können nicht als bloss kosmetischer Defekt bezeichnet werden. Vielmehr ist anhand der medizinischen Akten zweifelsfrei belegt, dass dadurch behandlungsbedürftige Einschränkungen und Schmerzen mit Krankheitswert verursacht wurden. Diese drängten andere - ästhetische - Motive eindeutig zurück (vgl. RKUV 2006 KV 358 S. 55, K 135/04 E. 1). So begründete der behandelnde Arzt Dr. med. C.________, Spital B.________, die Operationsindikation insbesondere mit Schwellungen, Rötungen und chronischen Entzündungen im Bereich beider Oberschenkel; es bestünden schmerzhafte Beschwerden beim Gehen (vgl. Berichte vom 15. März und 23. November 2017).
Bei der Beschwerdeführerin entstand durch die Gewichtsreduktion ausserdem eine derart ausgeprägte Hautlappenbildung an den Oberschenkeln, dass sich die überschüssige Haut dort nach unwidersprochen gebliebener Aussage des Dr. med. C.________ um nicht weniger als ca. 15 cm pro Bein abheben liess. Darin liegt - als Effekt der Krankheitsbehandlung (adipositas per magna) - seinerseits ein eindeutig pathologischer Zustand. Vor diesem Hintergrund ist die vorinstanzliche Qualifizierung, wonach es sich bei der Gewichtsabnahme um einen normalen physiologischen Prozess handle, der weder an sich noch bezüglich seiner Folgen Krankheitswert aufweisen könne, rechtlich unhaltbar. Ob die bei der Beschwerdeführerin gemäss Angaben der Universitären Psychiatrischen Dienste D.________ vorliegende schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.2) geeignet ist, eine Leistungspflicht auszulösen, was das kantonale Gericht verneint hat, kann demnach dahingestellt bleiben.

5.
Nach dem Gesagten verletzt der angefochtende Entscheid Bundesrecht, soweit damit eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die operative Korrektur der Hautüberschüsse und Fettverteilungsstörung an den Oberschenkeln verneint wird. Damit ist die Beschwerde teilweise begründet.

6.
Die unterliegende Beschwerdegegnerin trägt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Sie hat der Beschwerdeführerin überdies eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019 und der Einspracheentscheid der SUPRA-1846 SA vom 28. Dezember 2018 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin im Sinne der Erwägungen 4.2 und 5 Anspruch auf Kostenübernahme für die am 16. Juni 2017 durchgeführte operative Oberschenkelkorrektur hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 25. Mai 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 3 Krankheit - 1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.7
¹	Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.7
²	Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
¹	Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
²	Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
³	Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
⁴	Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
⁵	Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.