Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 139/03
Urteil vom 2. Dezember 2004
II. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiberin Weber Peter
Parteien
R.________ und V.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Steiner, Landstrasse 57, 5430 Wettingen,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
(Entscheid vom 16. September 2003)
Sachverhalt:
A.
Die 1962 und 1964 geborenen V.________ und R.________ sowie deren Kinder waren bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) bis Ende 2002 grundversichert. Während die übrigen Familienmitglieder zu anderen Versicherungen wechselten, blieb R.________ weiterhin bei der Helsana versichert. Diverse Ausstände, Prämien und Kostenbeteiligungen die ganze Familie betreffend, führten zu mehreren Betreibungsverfahren gegen V.________. Am ........ 2000 wurde über ihn der Konkurs eröffnet. In der Folge stellte das Konkursamt X.________ am ........ 2001 sechs Verlustscheine aus dem Konkursverfahren (Nr. ........) für nicht bezahlte Prämien- und Kostenbeteiligungen von Fr. 503.40, Fr. 152.20, Fr. 342.20, Fr. 101.50, Fr. 98.55 und Fr. 518.50, somit von insgesamt Fr. 1'716.35 aus. In der Folge erliess die Helsana per 18. Juni 2001 einen Leistungsaufschub für die Grundversicherung für alle Familienmitglieder.
Nachdem die Helsana am 24. Januar 2002 eine Apothekerrechnung von Fr. 663.55 für einen Medikamentenbezug vom 20. Dezember 2001 bezahlt hatte, forderte sie diesen Betrag aufgrund des bestehenden Leistungsaufschubes von V.________ am 23. Januar 2002 zurück. Nach erfolgloser Mahnung setzte sie mit Zahlungsbefehl vom ........ 2002 den Ausstand von Fr. 663.55 (zuzüglich Fr. 40.- Gläubigerkosten und Fr. 20.- Verzugsschaden) in Betreibung, worauf der Schuldner Rechtsvorschlag erhob. Mit Verfügung vom ........ 2002 beseitigte sie den Rechtsvorschlag und erteilte definitive Rechtsöffnung. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 27. November 2002) .
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau ab, wobei es dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung mangels Bedürftigkeit nicht stattgab (Entscheid vom 16. September 2003).
C.
V.________ und R.________ lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Gutheissung der Beschwerde sei die Helsana aufzufordern, eine Gesamtzusammenstellung des Zahlungsverkehrs mit sämtlichen Ausständen vorzulegen. Die vorinstanzliche Abweisung des Gesuchs um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung sei aufzuheben.
Die Helsana schliesst in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, da die Ausstände, die den Verlustscheinen zugrunde liegen, nur teilweise getilgt wurden und der Leistungsaufschub in der obligatorischen Grundversicherung zu Recht erfolgte.
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels teilt der Rechtsvertreter mit, die Helsana habe V.________ mit Schreiben vom 6. Mai 2004 erklärt, dass nach Bezahlung der Verlustscheine im Betrag von Fr. 1'494.60 die bestehenden Leistungsaufschübe rückwirkend aufgehoben würden. Am 19. Mai 2004 habe dieser den geforderten Betrag per Post einbezahlt. Es werde daher darum ersucht, die Versicherung anzuweisen, den Leistungsstopp sofort aufzuheben.
In der Folge beantragt die Helsana, die Beschwerde sei als gegenstandslos abzuschreiben. Nach Eingang der Zahlung habe sie den Leistungsaufschub bei R.________ aufgehoben. Sie werde die Leistungsbezüge und insbesondere die diesem Verfahren zu Grunde liegende Forderung von Fr. 663.55 nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen abrechnen.
Der Rechtsvertreter hält in seiner Stellungnahme an den Beschwerdeanträgen fest. Die Zahlung des Betrages stelle keinen Beschwerderückzug dar und ein Grund für die Abschreibung des Verfahrens liege ebenfalls nicht vor. Die Versicherung, welche das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht und das letztinstanzliche Verfahren verursacht habe, habe die Prozesskosten zu tragen.
Die Helsana hält an ihrem Antrag auf Abschreibung des Verfahrens fest.
D.
Mit Entscheid vom 17. Februar 2004 wies das Eidgenössische Versicherungsgericht das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung ab. R.________ leistete in der Folge den einverlangten Kostenvorschuss.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Nachdem V.________ am 19. Mai 2004, während des vorliegend hängigen Verfahrens, die Ausstände aus den Verlustscheinen im Betrag von Fr. 1'494.60 (wie mit der Helsana vereinbart) bezahlt hat, hat diese gemäss Schreiben vom 21. Juli 2004 den Leistungsaufschub vom 18. Juni 2001 lite pendente wieder aufgehoben. Damit ist der Rechtsgrund für die in Betreibung gesetzte Rückforderung von Fr. 663.55 - für eine von der Helsana trotz Leistungsaufschubes am 24. Januar 2002 aus der Grundversicherung bezahlte Apothekerrechnung (zuzüglich Fr. 40.- Gläubigerkosten und Fr. 20.- Verzugsschaden) - im Nachhinein dahingefallen (Art. 9 Abs. 2
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
2.
2.1 Wird ein Rechtsstreit gegenstandslos oder fällt er mangels rechtlichen Interesses dahin, entscheidet das Eidgenössische Versicherungsgericht mit summarischer Begründung über die Prozesskosten aufgrund der Sachlage vor Eintritt des Erledigungsgrundes (Art. 135
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
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SR 273 Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale PCF Art. 72 - Lorsqu'un procès devient sans objet ou que les parties cessent d'y avoir un intérêt juridique, le tribunal, après avoir entendu les parties mais sans autres débats, déclare l'affaire terminée et statue sur les frais du procès par une décision sommairement motivée, en tenant compte de l'état de choses existant avant le fait qui met fin au litige. |
V. vom 25. Februar 1998 [I 10/98] und N. vom 5. November 1997 [U 189/97]; vgl. auch BGE 118 Ia 494 Erw. 4a; SVR 1998 UV Nr. 11 S. 33 Erw. 6a).
2.2 Strittig und zu beurteilen bleibt mithin die Frage der Zulässigkeit des per 18. Juni 2001 erlassenen Leistungsaufschubes, welcher Voraussetzung für die umstrittene Rückforderung von Fr. 663.50 durch die Helsana und mithin Voraussetzung für die Rechtmässigkeit der von der Vorinstanz bestätigten Rechtsöffnungsverfügung bildet.
2.2.1 Gemäss Art. 9 Abs. 2
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
2.2.2 Im angefochtenen Entscheid erwog die Vorinstanz, anhand der vorhandenen Auflistung in den Akten und den Zahlungsbelegen sei erstellt, dass von den Beschwerdeführern bisher nur ein Teil der Ausstände getilgt wurde und somit eine Restforderung von insgesamt Fr. 1'716.65 aus dem Konkurs bestehe. Selbst wenn die von den Beschwerdeführern nachweislich geleisteten Zahlungen von insgesamt Fr. 642.15 ebenfalls bei den Ausständen aus dem Konkurs (statt bei der Prämienforderung für Januar 2001) angerechnet worden wären, wäre die Restforderung der Helsana (von Fr. 1'716.65) immer noch nicht vollumfänglich getilgt, sodass die Anordnung eines Leistungsaufschubes im Sinne von Art. 9 Abs. 2
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
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SR 281.1 Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) LP Art. 265 - 1 En procédant à la distribution, l'administration remet à chaque créancier qui n'a pas été payé intégralement, un acte de défaut de biens pour le montant impayé. L'acte mentionne si le failli a reconnu ou contesté la créance. Dans le premier cas, il vaut comme reconnaissance de dette dans le sens de l'art. 82. |
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1 | En procédant à la distribution, l'administration remet à chaque créancier qui n'a pas été payé intégralement, un acte de défaut de biens pour le montant impayé. L'acte mentionne si le failli a reconnu ou contesté la créance. Dans le premier cas, il vaut comme reconnaissance de dette dans le sens de l'art. 82. |
2 | L'acte de défaut de biens permet de requérir le séquestre et il produit les effets juridiques mentionnés aux art. 149, al. 4, et 149a. Toutefois une nouvelle poursuite ne peut être requise sur la base de cet acte que si le débiteur revient à meilleure fortune. Sont également considérées comme meilleure fortune les valeurs dont le débiteur dispose économiquement.469 |
3 | ...470 |
davor zu befreien, immer wieder von alten Schulden eingeholt zu werden. Sie stützten sich dabei auch auf eine Stellungnahme des Ombudsmannes der sozialen Krankenversicherung (vom 12. Juni 2002).
2.2.3 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in seiner bisherigen Rechtsprechung entschieden (RKUV 1995 K 961 S. 54 Erw. 3b mit Hinweisen), dass eine über den Abschluss des Konkursverfahrens des Versicherten hinaus dauernde Leistungssperre mit Art. 265 Abs. 2
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SR 281.1 Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) LP Art. 265 - 1 En procédant à la distribution, l'administration remet à chaque créancier qui n'a pas été payé intégralement, un acte de défaut de biens pour le montant impayé. L'acte mentionne si le failli a reconnu ou contesté la créance. Dans le premier cas, il vaut comme reconnaissance de dette dans le sens de l'art. 82. |
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1 | En procédant à la distribution, l'administration remet à chaque créancier qui n'a pas été payé intégralement, un acte de défaut de biens pour le montant impayé. L'acte mentionne si le failli a reconnu ou contesté la créance. Dans le premier cas, il vaut comme reconnaissance de dette dans le sens de l'art. 82. |
2 | L'acte de défaut de biens permet de requérir le séquestre et il produit les effets juridiques mentionnés aux art. 149, al. 4, et 149a. Toutefois une nouvelle poursuite ne peut être requise sur la base de cet acte que si le débiteur revient à meilleure fortune. Sont également considérées comme meilleure fortune les valeurs dont le débiteur dispose économiquement.469 |
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
Diese strittige Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung lässt sich indessen im Rahmen des vorliegenden Verfahrens nicht abschliessend beurteilen (vgl. Erw. 2.1 hievor). Da mithin der mutmassliche Verfahrensausgang nicht ohne weiteres festgestellt werden kann, ist zur Verlegung der Prozesskosten auf allgemeine zivilprozessuale Kriterien zurückzugreifen. Mit Blick darauf haben die Beschwerdeführer vorliegend die Kosten zu tragen. Einerseits haben sie das kostenpflichtige Verfahren (Art. 134
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 9 Fin des rapports d'assurance - 1 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
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1 | Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission. |
2 | Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie65, qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.66 |
3.
Schliesslich halten die Beschwerdeführer an ihrem Antrag auf Aufhebung des Beschluss der Vorinstanz, womit das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung abgewiesen worden war, fest. Mit Verweis auf den Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Februar 2004 gilt festzustellen, dass die Abweisung des Gesuchs mangels Bedürftigkeit zu Recht erfolgte.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit sie nicht als gegenstandslos vom Geschäftsverzeichnis abgeschrieben wird.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 2. Dezember 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: