K_139/03 - 2004-12-02 - Assurance-maladie

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)

Art. 9 [1] Fin des rapports d'assurance

Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut être engagée contre un assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son omission.

Lorsqu'un assureur apprend, notamment par une communication de l'institution commune au sens de l'art. 10, al. 3, de l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie [2], qu'une personne est également assurée auprès d'un autre assureur ou d'autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d'assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal. [3]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3908).
[2] RS 832.112.1
[3] Introduit par le ch. II de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 139/03

Urteil vom 2. Dezember 2004
II. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
R.________ und V.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Steiner, Landstrasse 57, 5430 Wettingen,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 16. September 2003)

Sachverhalt:
A.
Die 1962 und 1964 geborenen V.________ und R.________ sowie deren Kinder waren bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) bis Ende 2002 grundversichert. Während die übrigen Familienmitglieder zu anderen Versicherungen wechselten, blieb R.________ weiterhin bei der Helsana versichert. Diverse Ausstände, Prämien und Kostenbeteiligungen die ganze Familie betreffend, führten zu mehreren Betreibungsverfahren gegen V.________. Am ........ 2000 wurde über ihn der Konkurs eröffnet. In der Folge stellte das Konkursamt X.________ am ........ 2001 sechs Verlustscheine aus dem Konkursverfahren (Nr. ........) für nicht bezahlte Prämien- und Kostenbeteiligungen von Fr. 503.40, Fr. 152.20, Fr. 342.20, Fr. 101.50, Fr. 98.55 und Fr. 518.50, somit von insgesamt Fr. 1'716.35 aus. In der Folge erliess die Helsana per 18. Juni 2001 einen Leistungsaufschub für die Grundversicherung für alle Familienmitglieder.

Nachdem die Helsana am 24. Januar 2002 eine Apothekerrechnung von Fr. 663.55 für einen Medikamentenbezug vom 20. Dezember 2001 bezahlt hatte, forderte sie diesen Betrag aufgrund des bestehenden Leistungsaufschubes von V.________ am 23. Januar 2002 zurück. Nach erfolgloser Mahnung setzte sie mit Zahlungsbefehl vom ........ 2002 den Ausstand von Fr. 663.55 (zuzüglich Fr. 40.- Gläubigerkosten und Fr. 20.- Verzugsschaden) in Betreibung, worauf der Schuldner Rechtsvorschlag erhob. Mit Verfügung vom ........ 2002 beseitigte sie den Rechtsvorschlag und erteilte definitive Rechtsöffnung. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 27. November 2002) .
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau ab, wobei es dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung mangels Bedürftigkeit nicht stattgab (Entscheid vom 16. September 2003).
C.
V.________ und R.________ lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Gutheissung der Beschwerde sei die Helsana aufzufordern, eine Gesamtzusammenstellung des Zahlungsverkehrs mit sämtlichen Ausständen vorzulegen. Die vorinstanzliche Abweisung des Gesuchs um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung sei aufzuheben.
Die Helsana schliesst in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, da die Ausstände, die den Verlustscheinen zugrunde liegen, nur teilweise getilgt wurden und der Leistungsaufschub in der obligatorischen Grundversicherung zu Recht erfolgte.

Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels teilt der Rechtsvertreter mit, die Helsana habe V.________ mit Schreiben vom 6. Mai 2004 erklärt, dass nach Bezahlung der Verlustscheine im Betrag von Fr. 1'494.60 die bestehenden Leistungsaufschübe rückwirkend aufgehoben würden. Am 19. Mai 2004 habe dieser den geforderten Betrag per Post einbezahlt. Es werde daher darum ersucht, die Versicherung anzuweisen, den Leistungsstopp sofort aufzuheben.

In der Folge beantragt die Helsana, die Beschwerde sei als gegenstandslos abzuschreiben. Nach Eingang der Zahlung habe sie den Leistungsaufschub bei R.________ aufgehoben. Sie werde die Leistungsbezüge und insbesondere die diesem Verfahren zu Grunde liegende Forderung von Fr. 663.55 nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen abrechnen.

Der Rechtsvertreter hält in seiner Stellungnahme an den Beschwerdeanträgen fest. Die Zahlung des Betrages stelle keinen Beschwerderückzug dar und ein Grund für die Abschreibung des Verfahrens liege ebenfalls nicht vor. Die Versicherung, welche das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht und das letztinstanzliche Verfahren verursacht habe, habe die Prozesskosten zu tragen.

Die Helsana hält an ihrem Antrag auf Abschreibung des Verfahrens fest.
D.
Mit Entscheid vom 17. Februar 2004 wies das Eidgenössische Versicherungsgericht das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung ab. R.________ leistete in der Folge den einverlangten Kostenvorschuss.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Nachdem V.________ am 19. Mai 2004, während des vorliegend hängigen Verfahrens, die Ausstände aus den Verlustscheinen im Betrag von Fr. 1'494.60 (wie mit der Helsana vereinbart) bezahlt hat, hat diese gemäss Schreiben vom 21. Juli 2004 den Leistungsaufschub vom 18. Juni 2001 lite pendente wieder aufgehoben. Damit ist der Rechtsgrund für die in Betreibung gesetzte Rückforderung von Fr. 663.55 - für eine von der Helsana trotz Leistungsaufschubes am 24. Januar 2002 aus der Grundversicherung bezahlte Apothekerrechnung (zuzüglich Fr. 40.- Gläubigerkosten und Fr. 20.- Verzugsschaden) - im Nachhinein dahingefallen (Art. 9 Abs. 2 KVV), womit das strittige Rechtsöffnungsverfahren, wie die Beschwerdegegnerin zu Recht geltend macht, gegenstandslos geworden und folglich abzuschreiben ist.
2.
2.1 Wird ein Rechtsstreit gegenstandslos oder fällt er mangels rechtlichen Interesses dahin, entscheidet das Eidgenössische Versicherungsgericht mit summarischer Begründung über die Prozesskosten aufgrund der Sachlage vor Eintritt des Erledigungsgrundes (Art. 135 OG in Verbindung mit Art. 40 OG und Art. 72 BZP). Bei der Beurteilung der Kosten- und Entschädigungsfolgen ist somit in erster Linie auf den mutmasslichen Ausgang des Prozesses abzustellen. Dabei geht es nicht darum, die Prozessaussichten im einzelnen zu prüfen und dadurch weitere Umtriebe zu verursachen. Vielmehr muss es bei einer knappen Beurteilung der Aktenlage sein Bewenden haben. Auf dem Weg über den Kostenentscheid soll nicht ein materielles Urteil gefällt und unter Umständen der Entscheid in einer heiklen Rechtsfrage präjudiziert werden. Lässt sich der mutmassliche Ausgang eines Verfahrens im konkreten Fall nicht ohne weiteres feststellen, ist auf allgemeine zivilprozessrechtliche Kriterien zurückzugreifen. Danach wird in erster Linie jene Partei kosten- und entschädigungspflichtig, die das gegenstandslos gewordene Verfahren veranlasst hat oder bei der die Gründe eingetreten sind, die zur Gegenstandslosigkeit des Verfahrens geführt haben (unveröffentlichte Urteile
V. vom 25. Februar 1998 [I 10/98] und N. vom 5. November 1997 [U 189/97]; vgl. auch BGE 118 Ia 494 Erw. 4a; SVR 1998 UV Nr. 11 S. 33 Erw. 6a).
2.2 Strittig und zu beurteilen bleibt mithin die Frage der Zulässigkeit des per 18. Juni 2001 erlassenen Leistungsaufschubes, welcher Voraussetzung für die umstrittene Rückforderung von Fr. 663.50 durch die Helsana und mithin Voraussetzung für die Rechtmässigkeit der von der Vorinstanz bestätigten Rechtsöffnungsverfügung bildet.
2.2.1 Gemäss Art. 9 Abs. 2 KVV (in der vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen, vorliegend intertemporalrechtlich anwendbaren Fassung; AS 1997 2272; BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) kann der Versicherer nach Ausstellung eines Verlustscheines und Meldung an die Sozialhilfebehörde die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufschieben, bis die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind. Sind diese bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen. Dabei ist entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts für die Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend, dass diejenigen Prämien samt Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins bildeten, der seinerseits Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und der Leistungssuspendierung war BGE 129 V 456 ff. Erw. 2).
2.2.2 Im angefochtenen Entscheid erwog die Vorinstanz, anhand der vorhandenen Auflistung in den Akten und den Zahlungsbelegen sei erstellt, dass von den Beschwerdeführern bisher nur ein Teil der Ausstände getilgt wurde und somit eine Restforderung von insgesamt Fr. 1'716.65 aus dem Konkurs bestehe. Selbst wenn die von den Beschwerdeführern nachweislich geleisteten Zahlungen von insgesamt Fr. 642.15 ebenfalls bei den Ausständen aus dem Konkurs (statt bei der Prämienforderung für Januar 2001) angerechnet worden wären, wäre die Restforderung der Helsana (von Fr. 1'716.65) immer noch nicht vollumfänglich getilgt, sodass die Anordnung eines Leistungsaufschubes im Sinne von Art. 9 Abs. 2 KVV nicht zu beanstanden sei. Zudem erkannte sie entgegen der Auffassung der Beschwerdeführer, dass der Konkursverlustschein ebenfalls ein Verlustschein im Sinne von Art. 9 Abs. 2 alt KVV darstellt und mithin einen Leistungsaufschub rechtfertigt. Diese vertraten sinngemäss den Rechtsstandpunkt, dass die hinter Art. 265 Abs. 2 Satz 2 SchKG stehende gesetzgeberische Intension mit einer über den Abschluss des Konkursverfahrens hinaus dauernden Leistungssperre der Grundversicherung nicht vereinbar ist. Zweck des Konkurses sei es ja gerade, den Schuldner
davor zu befreien, immer wieder von alten Schulden eingeholt zu werden. Sie stützten sich dabei auch auf eine Stellungnahme des Ombudsmannes der sozialen Krankenversicherung (vom 12. Juni 2002).
2.2.3 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in seiner bisherigen Rechtsprechung entschieden (RKUV 1995 K 961 S. 54 Erw. 3b mit Hinweisen), dass eine über den Abschluss des Konkursverfahrens des Versicherten hinaus dauernde Leistungssperre mit Art. 265 Abs. 2 SchKG, wonach der Gläubiger die im Verlustschein verbriefte Forderung nur bei Vorliegen neuen Vermögens in Betreibung setzen kann, nicht vereinbar ist. Es stellt sich die Frage, ob diese unter der Herrschaft des KUVG ergangene Rechtsprechung auch im Bereich des KVG seine Gültigkeit hat, wie Gerhard Eugster anzunehmen scheint (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 183 f. Rz. 339). Mit Verweis auf die genannte Rechtsprechung führt er zu Art. 9 Abs. 2 KVV aus, "wird ein Verlustschein von der Sozialfürsorge nicht übernommen, bleibt die Leistungssperre bis zur Bezahlung der ausstehenden Prämien aufrecht. Wird dagegen ein Konkursverlustschein von der Sozialfürsorgebehörde nicht ausgelöst, ist eine Leistungssperre als unzulässig zu betrachten".

Diese strittige Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung lässt sich indessen im Rahmen des vorliegenden Verfahrens nicht abschliessend beurteilen (vgl. Erw. 2.1 hievor). Da mithin der mutmassliche Verfahrensausgang nicht ohne weiteres festgestellt werden kann, ist zur Verlegung der Prozesskosten auf allgemeine zivilprozessuale Kriterien zurückzugreifen. Mit Blick darauf haben die Beschwerdeführer vorliegend die Kosten zu tragen. Einerseits haben sie das kostenpflichtige Verfahren (Art. 134 OG e contrario) veranlasst und anderseits durch die vorzeitige Zahlung der Prämien- und Kostenbeteiligungsausstände während des hängigen Prozesses die Gegenstandslosigkeit des Verfahrens verursacht.
3.
Schliesslich halten die Beschwerdeführer an ihrem Antrag auf Aufhebung des Beschluss der Vorinstanz, womit das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung abgewiesen worden war, fest. Mit Verweis auf den Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Februar 2004 gilt festzustellen, dass die Abweisung des Gesuchs mangels Bedürftigkeit zu Recht erfolgte.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit sie nicht als gegenstandslos vom Geschäftsverzeichnis abgeschrieben wird.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 2. Dezember 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

RS 273 PCF Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale Art. 72
		Lorsqu'un procès devient sans objet ou que les parties cessent d'y avoir un intérêt juridique, le tribunal, après avoir entendu les parties mais sans autres débats, déclare l'affaire terminée et statue sur les frais du procès par une décision sommairement motivée, en tenant compte de l'état de choses existant avant le fait qui met fin au litige.