K_25/02 - 2002-09-23 - Krankenversicherung

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 86 [1] Beschwerde (Art. 56 ATSG [2])

Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).
[2] SR 830.1

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 25/02

Urteil vom 23. September 2002
I. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Meyer, Ferrari und Ursprung; Gerichtsschreiber Lanz

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

S.________, 1934, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Dieter Daubitz, Mühlenplatz 11, 6000 Luzern 5

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 31. Januar 2002)

Sachverhalt:
A.
S.________ leidet seit Jahren an einer koronaren Dreigefässerkrankung und an einer Angina pectoris, Status nach sechsfacher Revaskularisation im Jahr 1992. Er benötigt medikamentöse Therapie, und es sind Laboruntersuchungen erforderlich. Für den Zeitraum vom 16. August 1994 bis 18. August 1997 vergütete ihm die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung insgesamt Fr. 49'665.40 für die von seiner Ehefrau, Frau Dr. med. R.________, Spezialärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, verordneten Medikamente und durchgeführten Laboranalysen.

Wegen Zweifeln an der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Medikation und Analysen ersuchte der Vertrauensarzt der Helsana am 11. Dezember 1997 Frau Dr. med. R.________ um Stellungnahme. Auf Wunsch ihres Ehemannes wurde die Anfrage an den Hausarzt Dr. med. T.________, Spezialarzt FMH für Kardiologie, gerichtet, welcher sich mit Schreiben vom 9. Mai 1998 dazu äusserte. Mit Verfügung vom 14. Juli 1998 verpflichtete die Helsana S.________ zur Rückerstattung von bereits geleisteten Vergütungen in Höhe von Fr. 39'295.-. Sodann verneinte sie einen Leistungsanspruch in Bezug auf zwei weitere, noch nicht vergütete Rechnungen im Betrag von Fr. 5'736.20 und Fr. 3'357.85 (Behandlungszeitraum 19. August bis 17. November 1997 und 18. November 1997 bis 16. Februar 1998). S.________ liess hiegegen Einsprache erheben, welche die Helsana nach seiner Weigerung, sich einer persönlichen Begutachtung zu unterziehen, ohne weitere Abklärungsmassnahmen mit Entscheid vom 28. Februar 2001 abwies.
B.
Die von S.________ dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 31. Januar 2002 in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache in Bezug auf die beiden Rechnungen über Fr. 5'736.20 und Fr. 3'357.85 (Behandlungszeitraum 19. August 1997 bis 16. Februar 1998) an die Helsana zurückwies, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu über ihre Leistungspflicht entscheide.
C.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben.

S.________ lässt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat keine Vernehmlassung eingereicht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Frage der richtigen Behandlung der Eintretensvoraussetzungen durch das kantonale Gericht prüft das Eidgenössische Versicherungsgericht praxisgemäss von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung übersehen und ist sie deshalb zu Unrecht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten, hebt das Eidgenössische Versicherungsgericht den Entscheid auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin von Amtes wegen auf (BGE 127 V 81 Erw. 2, 125 V 347 Erw. 1a, 123 V 283 Erw. 1 je mit Hinweisen).
2.
2.1 Nach Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Darunter fallen u.a. die ärztlich verordneten Analysen und Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen müssen laut Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
2.2
2.2.1 Gemäss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückverlangt werden (Abs. 2 Ingress). Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Art. 89 Abs. 3 der Versicherer (lit. a) und im System des Tiers payant der Versicherer (lit. b). Nach Wortlaut und Gesetzessystematik richtet sich somit die Rückerstattungspflicht wegen unwirtschaftlicher Behandlung gegen den Leistungserbringer.
2.2.2 Diese Ordnung wird durch den im Bereich des KVG sinngemäss anwendbaren Art. 47 AHVG ergänzt (BGE 126 V 23 Erw. 4a mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 Erw. 6a). Demnach haben krankenversicherte Personen zu Unrecht bezogene Leistungen (Vergütungen) unter den in dieser Bestimmung genannten und von der Rechtsprechung ergänzten (vgl. nachstehend Erw. 5.1 und 5.2) Voraussetzungen zurückzuerstatten. Die Rückerstattungspflicht besteht unabhängig davon, ob die Leistungserbringer nach dem System des Tiers garant oder des Tiers payant entschädigt werden (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 Erw. 6a). Es muss in der Tat möglich sein, dass der Versicherer gegen die versicherte Person vorgeht, wenn diese im System des Tiers garant den Vergütungsanspruch geltend macht und befriedigt wird, ohne die vom Arzt erbrachte Leistung zu bezahlen (vgl. BGE 127 V 283 Erw. 4 mit Hinweis zur strafrechtlichen Seite). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es im Rahmen von Art. 47 AHVG auf den Rechtsgrund für den unrechtmässigen Leistungsbezug nicht ankommt (Urteil L. vom 26. September 2000 [I 397/99] Erw. 1 mit Hinweisen). Auch eine unwirtschaftliche Behandlung nach Art. 56 Abs. 2 KVG kann somit Rechtsgrund bilden, um bereits erfolgte Zahlungen von
der versicherten Person zurückzufordern. Daran ändert nichts, dass der Versicherer gegenüber dem Leistungserbringer einen eigenen Rückerstattungsanspruch hat, dies unabhängig von der Person des Schuldners der Vergütung der Leistung (vgl. BGE 127 V 283 f. Erw. 4).
2.3 Im Lichte des Vorstehenden hat das kantonale Versicherungsgericht somit zu Recht die auch im letztinstanzlichen Verfahren bestrittene Passivlegitimation des Versicherten bejaht.
3.
Aus der Bejahung der Passivlegitimation, d.h. der Zulässigkeit, zu Unrecht erbrachte (gesetzlich nicht geschuldete) Vergütungen von der versicherten Person zurückzufordern, ergibt sich nach dem Rechtspflegesystem des KVG zwingend auch die Zuständigkeit der Vorinstanz als kantonales Versicherungsgericht nach Art. 86 KVG für die Beurteilung des Rückforderungsstreites zwischen Krankenversicherer und Versichertem. Dass hiebei die Wirtschaftlichkeit der Behandlung in Frage steht, begründet entgegen dem Beschwerdegegner nicht notwendigerweise die Sachzuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG. Entscheidend für die Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegenüberstehen (vg. RKUV 1991 Nr. K 874 S. 237 Erw. 2b sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 415; ferner BGE 124 V 129 Erw. 2 e contrario). Nichts anderes lässt sich aus Art. 89 Abs. 3 KVG ableiten. Nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet, in
welchem Fall der Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander gegenüberstehen, und das sind - anders als im vorliegenden Fall - nach dem klaren Wortlaut des Art. 89 Abs. 1 KVG Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht nur, aber immerhin vor, dass die Zuständigkeit des Schiedsgerichts unabhängig davon besteht, ob Schuldner der Vergütung die versicherte Person (Tiers garant) oder der Krankenversicherer (Tiers payant) ist.
4.
In Bezug auf die materiell streitige Rückforderung sowie die verweigerten Vergütungen von insgesamt Fr. 9'094.05 für den Behandlungszeitraum vom 19. August 1997 bis 16. Februar 1998 ist unbestritten, dass die im Recht liegenden Akten nicht die zuverlässige Beurteilung der von der Beschwerdeführerin in Bezug auf einen grossen Teil der verordneten Medikamente und durchgeführten Laboruntersuchungen verneinten Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erlauben. In diesem Zusammenhang steht weiter fest, dass die Krankenkasse vom Beschwerdegegner verlangt hatte, sich einer persönlichen Begutachtung zu unterziehen, was dieser im Wesentlichen mit der Begründung verweigerte, ein Aktengutachten genüge. Ob die Beschwerdeführerin in Anbetracht dieser Sachlage berechtigt war, auf weitere Abklärungsmassnahmen zu verzichten und aufgrund der Akten - zu Ungunsten des Versicherten - zu entscheiden, hat die Vorinstanz mit einlässlicher Begründung, auf welche verwiesen wird, verneint. Namentlich können von der Erstellung eines Aktengutachtens weitere verwendbare Erkenntnisse erwartet werden, welche eine zuverlässige Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung ermöglichen. Was hiegegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
vorgebracht wird, gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Dem in diesem Verfahren eingereichten Schreiben des Dr. med. U.________ vom 4. Mai 1998 ist keine entscheidende Bedeutung beizumessen. Die Beschwerdeführerin stuft offensichtlich auch selber die Aussagekraft des sehr knapp gehaltenen Berichts als gering ein, nimmt sie doch darauf weder in der Verfügung vom 14. Juli 1998 und im Einspracheentscheid vom 28. Februar 2001 noch in der vorinstanzlichen Vernehmlassung Bezug.
5.
Der kantonale Rückweisungsentscheid betrifft lediglich die noch nicht vergüteten Kosten für den Behandlungszeitraum vom 19. August 1997 bis 16. Februar 1998. Bezüglich der Rückerstattung bereits erbrachter Leistungen hat die Vorinstanz den Einspracheentscheid vom 28. Februar 2001 aufgehoben.
5.1 Zu Unrecht bezogene Leistungen sind nach dem hier sinngemäss anwendbaren Art. 47 Abs. 1 AHVG nur unter den Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision der hier formlos zugesprochenen Vergütungen zurückzuerstatten (BGE 126 V 23 Erw. 4b mit Hinweis; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 f. Erw. 6b mit Hinweisen). Ob in Bezug auf die für den Behandlungszeitraum vom 16. August 1994 bis 18. August 1997 bezahlten Vergütungen einer der beiden Rückkommenstitel gegeben ist, hat das kantonale Gericht nicht geprüft. Vielmehr begründet es das Nichtbestehen einer Rückerstattungspflicht mit dem Vertrauensschutz.
5.2
5.2.1 Im angefochtenen Entscheid werden die Kriterien, welche für die erfolgreiche Anrufung des Grundsatzes von Treu und Glauben bei unrichtigen behördlichen Auskünften oder Anordnungen kumulativ erfüllt sein müssen, zutreffend dargelegt. Richtig ist auch die Feststellung der Vorinstanz, dass die anstandslose Ausrichtung von Leistungen über einen längeren Zeitraum eine Vertrauensgrundlage schafft, an welche die Behörde im Rückforderungsstreit allenfalls gebunden ist (vgl. auch RKUV 1999 Nr. KV 97 S. 526 Erw. 5b mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
5.2.2 Das kantonale Gericht legt mit überzeugender Begründung dar, dass vorliegend der Vertrauensschutz zum Tragen kommt. Dabei misst es zu Recht dem Umstand entscheidende Bedeutung bei, dass die Beschwerdeführerin über einen Zeitraum von drei Jahren vorbehaltlos alle ihr eingereichten Rechnungen für Medikamente und Laboruntersuchungen vergütet hatte. Dass die Vorinstanz die Frage offen gelassen hat, ob Frau Dr. med. R.________ als behandelnde Aerztin eine allfällige Unrichtigkeit der Leistungserbringung hätte erkennen können und müssen, ist nicht zu beanstanden. Selbst wenn dies - nach entsprechenden Abklärungen - zu bejahen wäre, rechtfertigte es sich nicht, dem Versicherten deswegen den Vertrauensschutz zu verwehren, zumal die Krankenkasse den Rückforderungsanspruch auch gegenüber der Leistungserbringerin geltend machen könnte (vgl. Erw. 2.2.2 in fine; BGE 127 V 285 f. Erw. 5c). Das in diesem Verfahren eingereichte Schreiben von Frau Dr. med. R.________ vom 3. Januar 1989, in welchem sie zu Handen des damaligen Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin zu den von ihr verordneten Medikamenten und durchgeführten Analysen bei ihrem Ehemann Stellung genommen hatte, ist daher ohne Bedeutung.
5.3 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid auch in Bezug auf die von der Vorinstanz verneinte Rückerstattungspflicht für den Behandlungszeitraum vom 16. August 1994 bis 18. August 1997 rechtens.
6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin dem Beschwerdegegner eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und Frau Dr. med. R.________ zugestellt.
Luzern, 23. September 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen
	1.	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
	2.	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
		a.	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
		b.	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
	3.	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
		a.	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
		b.	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
	3bis.	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden. [1]
	4.	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
	5.	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung des zweckmässigen Einsatzes sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass:
		a.	die Kostenübernahme im Einzelfall nach einheitlichen Kriterien unter Berücksichtigung klinischer Leitlinien geprüft wird;
		b.	diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. [2]
	6.	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. [3]

[1] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2017 2745; 2019 1393; BBl 2013 1). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [3] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4087; BBl 2011 2519, 2529). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen
	1.	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
	2.	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
		a.	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
		b.	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
	3.	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
		a.	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
		b.	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
	3bis.	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden. [1]
	4.	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
	5.	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung des zweckmässigen Einsatzes sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass:
		a.	die Kostenübernahme im Einzelfall nach einheitlichen Kriterien unter Berücksichtigung klinischer Leitlinien geprüft wird;
		b.	diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. [2]
	6.	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. [3]

[1] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2017 2745; 2019 1393; BBl 2013 1). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [3] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4087; BBl 2011 2519, 2529). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 89 Kantonales Schiedsgericht
	1.	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
	2.	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
	3.	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
	4.	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
	5.	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	6.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 831.10 AHVG Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) Art. 47 [1]

[1] Aufgehoben durch Anhang Ziff. 7 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185910, 1994 V 921, 1999 4523).