U_8/00 - 2001-11-06 - Assicurazione contro gli infortuni

[AZA 7]
U 8/00 Gr

IV. Kammer

Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Urteil vom 6. November 2001

in Sachen

A.________, 1957, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff, Walchestrasse 17, 8006 Zürich,

gegen

La Suisse Versicherungen, Avenue de Rumine 13, 1001 Lausanne, Beschwerdegegnerin,

und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Die 1957 geborene A.________ war seit 15. August 1994 bei einer Versicherung im Verkauf tätig und bei der La Suisse Versicherungen (nachfolgend: La Suisse) obligatorisch gegen Unfälle und Berufskrankheiten versichert. Als sie am 31. Mai 1996 vor einem Lichtsignal anhielt, fuhr ein anderer Personenwagen von hinten auf den von ihr gelenkten auf. Dr. med. C.________, Allgemeine Medizin FMH, welchen sie am folgenden Tag aufsuchte, diagnostizierte einen HWS-Beschleunigungsmechanismus und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für voraussichtlich zwei Wochen. In der Folge erbrachte die La Suisse die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 15. April 1997 teilte sie der Versicherten mit, ab 1. Januar 1997 stehe ihre Arbeitsunfähigkeit nicht mehr in kausalem Zusammenhang mit dem Unfall vom 31. Mai 1996, sondern sei auf vorbestandene Beschwerden zurückzuführen, weshalb sie "ab 1. Januar 1997 den Zusammenhang mit dem Unfall" ablehne. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten hin fest (Entscheid vom 3. November 1997).

B.- Die von A.________ hiegegen mit dem Antrag auf Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld), eventualiter Einholung eines interdisziplinären Gutachtens zur Unfallkausalität erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 16. November 1999 ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ das Rechtsbegehren stellen, es seien weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Während die La Suisse auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Heilbehandlungskosten und Ausrichtung eines Taggeldes durch den Unfallversicherer über den 1. Januar 1997 hinaus hat, welche Frage Vorinstanz und Unfallversicherer mit der Begründung fehlenden adäquaten Kausalzusammenhanges verneinten.
2.- a) Im angefochtenen Entscheid wird die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen; vgl. bei Schleudertraumen der HWS oder äquivalenten Verletzungsmechanismen im Besonderen: BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29) zutreffend dargelegt. Entsprechendes gilt für die von der Judikatur entwickelten Grundsätze zum Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhanges im Allgemeinen (vgl. auch BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) sowie insbesondere bei den Folgen eines Unfalles mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359), soweit nicht eine ausgeprägte psychische Problematik vorliegt (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Darauf wird verwiesen.

b) Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Dabei hat der Unfallversicherer die Pflegeleistungen nur so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG). Kommt die Versicherung zum Schluss, dass von einer Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann, oder hält sie eine vom Versicherten oder dessen Arzt vorgeschlagene Behandlung für unzweckmässig, so kann sie gestützt auf Art. 48 Abs. 1 UVG die Fortsetzung der Behandlung ablehnen (RKUV 1995 Nr. U 227 S. 190 Erw. 2a).
Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG).
3.- In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3. September 1996 hielt Dr. med. Z.________, Leitender Arzt an der Neurochirurgischen Abteilung des Spitals X.________, fest, dass es nach dem empfohlenen einwöchigen Kuraufenthalt in der Klinik X.________ möglich sein sollte, die angestammte berufliche Tätigkeit wieder zu 25 % aufzunehmen und danach monatlich um 25 % zu steigern, sodass - wie bei Unfällen dieser Art üblicherweise zu erwarten - mit einer siebenmonatigen zuerst ganzen und dann teilweisen Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sei. Gestützt hierauf erbrachte die Beschwerdegegnerin Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld).
Als sich diese vertrauensärztliche Einschätzung, bei der es sich - worauf in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht hingewiesen wird - lediglich um eine Prognose handelte, nicht erfüllte, ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass eine Chronifizierung eingetreten sei, die nicht auf das Unfallereignis zurückgehe, sondern andere Ursachen habe, weshalb sie zu Beginn des Jahres 1997 - sieben Monate nach dem Unfall - eine Adäquanzprüfung vornahm. Damit verkannte sie, dass die Frage der Besserungserwartung bzw. Chronifizierung im Einzelfall zu prüfen ist und nicht für alle Versicherten, die eine bestimmte Verletzung erlitten haben, gleich beantwortet werden kann. Wie sich aus den medizinischen Akten, namentlich aus dem Bericht der Klinik W.________ vom 17. November 1997 ergibt, war die Beschwerdeführerin im damaligen Zeitpunkt "sicher noch nicht austherapiert" und dauerte ihre Teilarbeitsunfähigkeit an (vgl. auch Zeugnis des Dr. med. C.________ vom 24. Juni 1997), womit feststeht, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden konnte. Die Adäquanzbeurteilung erfolgte unter den gegebenen Umständen verfrüht (Urteil H. vom 29. März 2001, U 114/00; nicht veröffentlichtes Urteil D. vom 16.
März 2000, U 127/99). Da somit ein Dahinfallen der Unfallkausalität bis zum massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen) nicht erstellt ist, hat die Beschwerdegegnerin über den 1. Januar 1997 hinaus die Kosten für die Heilbehandlung zu übernehmen und Taggeldleistungen zu erbringen, deren Umfang sie im einzelnen noch festzulegen haben wird.
4.- Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilli- gung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden
der Entscheid des Sozialversicherungsgerichtes des
Kantons Zürich vom 16. November 1999 und der Einspracheentscheid
vom 15. April 1997 aufgehoben, und es
wird die Sache an die La Suisse Versicherungen zurückgewiesen,
damit sie über den Anspruch der Beschwerdeführerin
auf Heilbehandlung und Taggeld im Sinne der
Erwägungen neu verfüge.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die La Suisse Versicherungen hat der Beschwerdeführerin
für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht
eine Parteientschädigung von
Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 6. November 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 10 Cura medica - 1 L'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente:
¹	L'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente:
^a	alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in un ospedale;
^b	ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista;
^c	alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera;
^d	alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico;
^e	ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione.
²	L'assicurato può scegliere liberamente il medico, il dentista, il chiropratico, la farmacia, l'ospedale e la casa di cura.30
³	Il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni d'obbligo a carico dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di cura all'estero. Esso può inoltre fissare le condizioni relative al diritto all'assistenza e alle cure a domicilio.31

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 19 Inizio e fine del diritto - 1 Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
¹	Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
²	Il diritto si estingue con l'assegnazione di un'indennità unica complessiva, con il riscatto della rendita o con la morte dell'assicurato. ... .53
³	Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sulla nascita del diritto alla rendita qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, ma la decisione dell'AI circa la reintegrazione professionale sia presa solo più tardi.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 48 Cura adeguata - 1 L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
¹	L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
²	...102

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 16 Diritto - 1 Ha diritto all'indennità giornaliera l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA34) in seguito a infortunio.35
¹	Ha diritto all'indennità giornaliera l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA34) in seguito a infortunio.35
²	Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
³	L'indennità giornaliera dell'assicurazione contro gli infortuni non è concessa finché sussiste il diritto all'indennità giornaliera dell'assicurazione per l'invalidità oppure all'indennità di maternità, per l'altro genitore, di assistenza o di adozione ai sensi della legge del 25 settembre 195236 sulle indennità di perdita di guadagno.37
⁴	L'indennità giornaliera è versata ai disoccupati senza computare periodi di attesa (art. 18 cpv. 1 LADI38) o giorni di sospensione (art. 30 LADI).39
⁵	Gli assicurati di cui all'articolo 1a capoverso 1 lettera c cui è versata una rendita secondo l'articolo 22bis capoverso 5 LAI40 in combinato disposto con l'articolo 28 LAI non hanno diritto all'indennità giornaliera.41

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 16 Diritto - 1 Ha diritto all'indennità giornaliera l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA34) in seguito a infortunio.35
¹	Ha diritto all'indennità giornaliera l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA34) in seguito a infortunio.35
²	Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
³	L'indennità giornaliera dell'assicurazione contro gli infortuni non è concessa finché sussiste il diritto all'indennità giornaliera dell'assicurazione per l'invalidità oppure all'indennità di maternità, per l'altro genitore, di assistenza o di adozione ai sensi della legge del 25 settembre 195236 sulle indennità di perdita di guadagno.37
⁴	L'indennità giornaliera è versata ai disoccupati senza computare periodi di attesa (art. 18 cpv. 1 LADI38) o giorni di sospensione (art. 30 LADI).39
⁵	Gli assicurati di cui all'articolo 1a capoverso 1 lettera c cui è versata una rendita secondo l'articolo 22bis capoverso 5 LAI40 in combinato disposto con l'articolo 28 LAI non hanno diritto all'indennità giornaliera.41