(Entscheid des Bundesrates vom 21. April 2004 in Sachen Verwaltungsbeschwerde der santésuisse gegen den Beschluss des Regierungsrates des Kantons Bern vom 18. Juni 2003 [RRB Nr. 1745] betreffend Festsetzung der Spitextarife für den Spitex Verband des Kantons Bern)
Krankenversicherung. Spitextarif. Gesetzeskonformität von Art. 9a Abs. 1
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
- Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59a Facturation dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG - 1 Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
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1 | Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
2 | Les diagnostics et les procédures visés à l'art 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications mentionnées pour la statistique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l'annexe à l'ordonnance du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques241. |
3 | Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1, au service de réception des données de l'assureur.242 Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l'accès aux indications médicales. |
4 | Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l'assureur les indications nécessaires à cet effet. L'assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d'instructions concernant la transmission des données. |
5 | Si des renseignements supplémentaires d'ordre médical au sens de l'art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fournisseur de prestations par l'assureur au cours de l'examen, l'assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l'art. 42, al. 5, de la loi. |
6 | Chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l'art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)243.244 |
7 | L'assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l'art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l'organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.245 |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
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1 | Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
2 | Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: |
a | se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); |
b | attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); |
c | prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); |
d | soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire). |
3 | Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif). |
4 | Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. |
4bis | Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153 |
5 | Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. |
5bis | Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155 |
5ter | S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156 |
5quater | Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157 |
6 | Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. |
7 | Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 104a |
- Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
- Damit die Rahmentarife gemäss Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
- Die Festsetzung eines Einheitstarifs verstösst gegen Art. 9 Abs. 3
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.89 |
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1 | Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.89 |
2 | Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis. |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
Assurance-maladie. Tarif Spitex. Légalité de l'art. 9a al. 1 OPAS. Notion de tarif-cadre. Tarif uniforme.
- L'art. 9a OPAS est basé sur l'art. 59a OAMal en corrélation avec l'art. 43 al. 7 LAMal et l'art. 104a LAMal; il est donc conforme à la loi (consid. 6.1).
- L'art. 9a OPAS n'est pas contraire au principe de la couverture des frais, institué indirectement par la loi (consid. 6.2.1).
- Les tarifs-cadres prévus à l'art. 9a OPAS ne peuvent être dépassés qu'en présence d'une base de calcul des coûts établie en commun (condition formelle), sauf comportement abusif d'un des partenaires tarifaires. Cette base doit en outre indiquer les coûts du fournisseur de prestations de manière transparente et exhaustive (condition matérielle; consid. 7; confirmation de la jurisprudence parue dans RAMA 4/2002 331 s.).
- La fixation d'un tarif uniforme est contraire à l'art. 9 al. 3 et à l'art. 9a al. 1 OPAS en corrélation avec l'art. 7 OPAS (consid. 8).
Assicurazione contro le malattie. Tariffa Spitex. Conformità alla legge dell'art. 9a cpv. 1 OPre. Nozione di tariffa quadro. Tariffa unica.
- L'art. 9a OPre si basa sull'art. 59a OAMal in relazione con l'art. 43 cpv. 7 LAMal e l'art. 104a LAMal ed è quindi conforme alla legge (consid. 6.1).
- L'art. 9a OPre non viola il principio della copertura dei costi previsto indirettamente dalla legge (consid. 6.2.1).
- Le tariffe quadro secondo l'art. 9a OPre possono essere superate se vi è una base di calcolo elaborata congiuntamente (condizione formale) ed è escluso un comportamento abusivo da parte di un partner tariffale. Inoltre, questa base di calcolo deve essere trasparente ed esaustiva nella dimostrazione dei costi del fornitore di prestazioni (condizione materiale; consid. 7; conferma della giurisprudenza in RAMI 4/2002 331 seg.).
- La fissazione di una tariffa unica viola l'art. 9 cpv. 3 e l'art. 9a cpv. 1 OPre in relazione con l'art. 7 OPre (consid. 8).
Zusammenfassung des Sachverhalts:
A. Mit Beschluss vom 18. Juni 2003 setzte der Regierungsrat des Kantons Bern gestützt auf den Art. 47 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 47 Absence de convention tarifaire - 1 Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés. |
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1 | Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés. |
2 | S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.159 |
3 | Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés. |
B. Gegen diesen Beschluss führte santésuisse am 10. Juli 2003 Beschwerde an den Bundesrat. Die Beschwerdeführerin beantragt die Aufhebung des festgesetzten Tarifs sowie eine Neufestsetzung des Betrages durch den Bundesrat in der Höhe von maximal 55.20 Franken pro Stunde beziehungsweise maximal 4.60 Franken pro 5 Minuten.
Die Beschwerdeführerin rügt insbesondere eine Verletzung von Art. 9a Abs. 1 Bst. a-c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31). Die in dieser Bestimmung festgelegten maximalen Vergütungen dürften solange nicht überschritten werden, als die Leistungserbringer nicht über eine mit den Versicherern gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage verfügten. Ebenso sei die materielle Voraussetzung für eine Abweichung von den in Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
C. In seiner Vernehmlassung vom 22. August 2003 beantragte der Spitex Verband des Kantons Bern, die Beschwerde sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin abzuweisen.
Zur Begründung führt der Verband im Wesentlichen aus, der Spitextarif müsse gemäss der Rechtsprechung des Bundesrates kostendeckend sein. Es sei zu prüfen, ob Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
Aus den Erwägungen:
1.-4. (...)
5. Für die Krankenpflege zu Hause werden die gleichen Leistungen vergütet wie beim Aufenthalt in einem Pflegeheim oder bei ambulanter Krankenpflege (Art. 50
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux - En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'art. 25a. L'art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie. |
5.1. Art. 43 Abs. 2
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
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1 | Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
2 | Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: |
a | se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); |
b | attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); |
c | prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); |
d | soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire). |
3 | Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif). |
4 | Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. |
4bis | Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153 |
5 | Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. |
5bis | Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155 |
5ter | S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156 |
5quater | Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157 |
6 | Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. |
7 | Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 36 Médecins et autres fournisseurs de prestations: principe - Les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins que s'ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 40 Établissements de cure balnéaire - 1 Les établissements de cure balnéaire sont admis s'ils sont reconnus par le DFI. |
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1 | Les établissements de cure balnéaire sont admis s'ils sont reconnus par le DFI. |
2 | Le Conseil fédéral fixe les conditions que ces établissements doivent remplir en ce qui concerne la direction médicale, la dotation en personnel soignant qualifié, les traitements et les sources thermales. |
5.2. Während bei den Spitälern und Pflegeheimen die Führung einer Kostenstellenrechnung vorgeschrieben ist (Art. 49 Abs. 6
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
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1 | Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
2 | Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165 |
3 | Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier: |
a | le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale; |
b | la recherche et la formation universitaire. |
4 | En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable. |
5 | Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi. |
6 | Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire. |
7 | Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. |
8 | En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin. |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux - En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'art. 25a. L'art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie. |
5.3. Art. 59a
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59a Facturation dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG - 1 Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
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1 | Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
2 | Les diagnostics et les procédures visés à l'art 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications mentionnées pour la statistique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l'annexe à l'ordonnance du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques241. |
3 | Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1, au service de réception des données de l'assureur.242 Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l'accès aux indications médicales. |
4 | Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l'assureur les indications nécessaires à cet effet. L'assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d'instructions concernant la transmission des données. |
5 | Si des renseignements supplémentaires d'ordre médical au sens de l'art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fournisseur de prestations par l'assureur au cours de l'examen, l'assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l'art. 42, al. 5, de la loi. |
6 | Chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l'art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)243.244 |
7 | L'assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l'art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l'organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.245 |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. |
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1 | Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. |
2 | L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
- Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. c
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
- Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. c
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
|
1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
- Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
Eine analoge Regelung wurde auch für die Tariffestsetzung in den Pflegeheimen erlassen.
5.4. (...)
6. Der Spitex Verband wie auch die Gesundheits- und Fürsorgedirektion sind der Ansicht, dass Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
Die Beschwerdegegner verlangen mit ihrer Rüge sinngemäss eine konkrete Normenkontrolle durch den Bundesrat. Art. 191
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 191 Accès au Tribunal fédéral - 1 La loi garantit l'accès au Tribunal fédéral. |
|
1 | La loi garantit l'accès au Tribunal fédéral. |
2 | Elle peut prévoir une valeur litigieuse minimale pour les contestations qui ne portent pas sur une question juridique de principe. |
3 | Elle peut exclure l'accès au Tribunal fédéral dans des domaines déterminés. |
4 | Elle peut prévoir une procédure simplifiée pour les recours manifestement infondés. |
1983, S. 227).
6.1. Art. 43 Abs. 7
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
|
1 | Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. |
2 | Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: |
a | se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); |
b | attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); |
c | prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); |
d | soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire). |
3 | Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif). |
4 | Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. |
4bis | Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153 |
5 | Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. |
5bis | Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155 |
5ter | S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156 |
5quater | Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157 |
6 | Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. |
7 | Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59a Facturation dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG - 1 Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
|
1 | Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
2 | Les diagnostics et les procédures visés à l'art 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications mentionnées pour la statistique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l'annexe à l'ordonnance du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques241. |
3 | Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1, au service de réception des données de l'assureur.242 Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l'accès aux indications médicales. |
4 | Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l'assureur les indications nécessaires à cet effet. L'assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d'instructions concernant la transmission des données. |
5 | Si des renseignements supplémentaires d'ordre médical au sens de l'art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fournisseur de prestations par l'assureur au cours de l'examen, l'assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l'art. 42, al. 5, de la loi. |
6 | Chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l'art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)243.244 |
7 | L'assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l'art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l'organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.245 |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. |
|
1 | Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. |
2 | L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. |
SR 172.010 Loi du 21 mars 1997 sur l'organisation du gouvernement et de l'administration (LOGA) - Loi sur l'organisation de l'administration LOGA Art. 48 Pouvoir réglementaire - 1 Le Conseil fédéral peut déléguer aux départements la compétence d'édicter des règles de droit. Il prend en compte la portée de la norme envisagée. |
|
1 | Le Conseil fédéral peut déléguer aux départements la compétence d'édicter des règles de droit. Il prend en compte la portée de la norme envisagée. |
2 | La délégation de telles compétences aux groupements et aux offices n'est autorisée que si une loi fédérale ou un arrêté fédéral de portée générale le permet. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59a Facturation dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG - 1 Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
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1 | Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
2 | Les diagnostics et les procédures visés à l'art 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications mentionnées pour la statistique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l'annexe à l'ordonnance du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques241. |
3 | Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1, au service de réception des données de l'assureur.242 Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l'accès aux indications médicales. |
4 | Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l'assureur les indications nécessaires à cet effet. L'assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d'instructions concernant la transmission des données. |
5 | Si des renseignements supplémentaires d'ordre médical au sens de l'art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fournisseur de prestations par l'assureur au cours de l'examen, l'assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l'art. 42, al. 5, de la loi. |
6 | Chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l'art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)243.244 |
7 | L'assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l'art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l'organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.245 |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
2001 in Kraft getretenen Art. 104a
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 104a |
6.2. Ob Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 191 Accès au Tribunal fédéral - 1 La loi garantit l'accès au Tribunal fédéral. |
|
1 | La loi garantit l'accès au Tribunal fédéral. |
2 | Elle peut prévoir une valeur litigieuse minimale pour les contestations qui ne portent pas sur une question juridique de principe. |
3 | Elle peut exclure l'accès au Tribunal fédéral dans des domaines déterminés. |
4 | Elle peut prévoir une procédure simplifiée pour les recours manifestement infondés. |
6.2.1. Der Beschwerdegegner rügt namentlich, Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
Obwohl das Gesetz sich nicht dazu äussert, ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Tarife kostendeckend zu sein haben. Dies lässt sich e contrario aus Art. 49 Abs. 1
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
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1 | Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
2 | Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165 |
3 | Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier: |
a | le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale; |
b | la recherche et la formation universitaire. |
4 | En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable. |
5 | Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi. |
6 | Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire. |
7 | Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. |
8 | En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin. |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
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1 | Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
2 | Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165 |
3 | Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier: |
a | le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale; |
b | la recherche et la formation universitaire. |
4 | En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable. |
5 | Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi. |
6 | Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire. |
7 | Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. |
8 | En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin. |
Anforderungen sind an den Nachweis zu stellen, dass diese Kosten tatsächlich so hoch sind, das heisst umso grösser muss die Kostentransparenz sein (vgl. Beschwerdeentscheide betreffend die Kantone Zürich und Genf: RKUV 6/1997 343 ff. und 375 ff.). Der Bundesrat geht folglich davon aus, dass das Prinzip der Kostendeckung nicht absolut gilt und nur dann volle Kostendeckung gewährt wird, wenn die Kosten transparent ausgewiesen sind, weil nur dann geprüft werden kann, ob die Leistungserbringer auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten (vgl. Art. 46 Abs. 4
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 46 Convention tarifaire - 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part. |
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1 | Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part. |
1bis | Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l'art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l'art. 64, al. 6, let. d.158 |
2 | Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication. |
3 | Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient: |
a | l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés; |
b | l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants; |
c | l'interdiction de concurrence entre les membres; |
d | des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur. |
4 | La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie. |
5 | Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois. |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
6.2.2. Der Spitex Verband ist ausserdem der Ansicht, die umstrittene Verordnungsbestimmung gehe über den vom Gesetzgeber beabsichtigten Rahmen hinaus, indem sie eine gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage verlange.
Art. 104a
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 104a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
7. Von den Tarifpartnern gemeinsam erarbeitete und für die Befreiung von den in Art. 9a Abs. 1
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 59a Facturation dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG - 1 Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
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1 | Dans le cas d'un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups), le fournisseur de prestations doit munir d'un numéro d'identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.240 |
2 | Les diagnostics et les procédures visés à l'art 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications mentionnées pour la statistique médicale des hôpitaux au ch. 62 de l'annexe à l'ordonnance du 30 juin 1993 sur les relevés statistiques241. |
3 | Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l'art 59, al. 1, au service de réception des données de l'assureur.242 Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l'accès aux indications médicales. |
4 | Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l'assureur les indications nécessaires à cet effet. L'assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d'instructions concernant la transmission des données. |
5 | Si des renseignements supplémentaires d'ordre médical au sens de l'art. 42, al. 4, de la loi sont exigés du fournisseur de prestations par l'assureur au cours de l'examen, l'assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l'art. 42, al. 5, de la loi. |
6 | Chaque assureur doit disposer d'un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l'art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)243.244 |
7 | L'assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l'art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l'organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.245 |
7.1. Folgt man dem Wortlaut der Verordnung braucht es zur Überschreitung des Rahmentarifs als formelle Voraussetzung eine gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage. Weigert sich eine Tarifpartnerin jedoch zu verhandeln und gemeinsam Lösungen zu finden, stellt sich die Frage des Rechtsmissbrauchs. Das Rechtsmissbrauchsverbot ist nach der Auffassung des Bundesgerichts Teil des Grundsatzes von Treu und Glauben (BGE 110 Ib 332, S. 336). Rechtsmissbrauch liegt insbesondere dann vor, wenn ein Rechtsinstitut zweckwidrig zur Verwirklichung von Interessen verwendet wird, die dieses Rechtsinstitut nicht schützen will (BGE 110 Ib 332, S. 336 f.). Das Tarifwesen im Spitexbereich wird vom Grundsatz der Vertragsautonomie geprägt. Indem sich eine Partei stets den Verhandlungen widersetzt, unterläuft sie diesen Grundsatz und verstösst gegen das Rechtsmissbrauchsverbot. In diesem Fall muss entgegen dem Wortlaut von Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
7.2. Das Gebot der Kostentransparenz gilt auch für den Spitexbereich, selbst wenn richtig ist, dass das KVG nur für Spitäler und Pflegeheime eine Kostenrechnung verlangt. Damit die Rahmentarife überschritten werden können, müssen die Kosten transparent ausgewiesen sein (materielle Voraussetzung). Während bei den Spitälern und Pflegeheimen die Führung einer Kostenstellenrechnung vorgeschrieben ist (Art. 49 Abs. 6
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux - 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
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1 | Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l'hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.164 En règle générale, il s'agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. |
2 | Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l'organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l'institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l'organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s'entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.165 |
3 | Les rémunérations au sens de l'al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier: |
a | le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale; |
b | la recherche et la formation universitaire. |
4 | En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens de l'al. 1, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable. |
5 | Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l'hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi. |
6 | Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire. |
7 | Les hôpitaux doivent disposer d'instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d'exploitation et d'investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. |
8 | En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l'échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux - qu'il publie par la suite - en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin. |
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux - En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'art. 25a. L'art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie. |
Art. 9a Abs. 1
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
7.3. (...)
8. Schliesslich stellt sich die Frage, ob ein Einheitstarif überhaupt zulässig ist. Der Spitex Verband macht diesbezüglich geltend, der vorläufige Verzicht auf einen abgestuften Tarif und die Anwendung eines Einheitstarifs beruhe auf dem gemeinsamen Entschluss der Tarifpartner. Dieser Entschluss sei nach Inkrafttreten von Art. 9a
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
Auch wenn das Tarifwesen vom Vertragscharakter geprägt ist, geht es nicht an, im Rahmen eines Beschwerdeverfahrens einen gesetzeswidrigen Tarif zu schützen. Dies gilt selbst dann, wenn die Beschwerdeführerin in der Beschwerdebegründung nicht die Anordnung des Einheitstarifs als solche rügt. Die richterliche Prüfung ist nicht auf die in den Rechtsschriften vorgetragenen Rechtsauffassungen beschränkt (Fritz Gygi, a.a.O. S. 212). Massgeblich sind nur die Rechtsbegehren, welche den Streitgegenstand bestimmen. Der vorliegende Streitgegenstand ist der Tarif als Ganzes. Der Bundesrat prüft somit von Amtes wegen, ob der Einheitstarif gesetzesmässig ist. Art. 9 Abs. 3
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.89 |
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1 | Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.89 |
2 | Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis. |
(...)
9. (...)
10. Im Ergebnis ist somit Folgendes festzuhalten:
Die Beschwerde ist teilweise gutzuheissen und der angefochtene Beschluss des Regierungsrates aufzuheben. Die Pflegeleistungen können auf Grund der Akten nicht entsprechend den in Art. 7
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.89 |
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1 | Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.89 |
2 | Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis. |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9a |
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
b | les examens et les traitements: |
b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
c | les soins de base: |
c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
11.-14. (...)
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