VPB-68.103 - 2004-04-21 - Bundesrat - Krankenversicherung. Spitextarif. Gesetzeskonformität von Art. 9a Abs. 1 KLV. Begriff des Rahmentarifs. Einheitstarif.

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung

Art. 9 [1] Abrechnung

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I).

VPB 68.103

(Entscheid des Bundesrates vom 21. April 2004 in Sachen Verwaltungsbeschwerde der santésuisse gegen den Beschluss des Regierungsrates des Kantons Bern vom 18. Juni 2003 [RRB Nr. 1745] betreffend Festsetzung der Spitextarife für den Spitex Verband des Kantons Bern)

Krankenversicherung. Spitextarif. Gesetzeskonformität von Art. 9a Abs. 1 KLV. Begriff des Rahmentarifs. Einheitstarif.

- Art. 9a KLV stützt sich auf Art. 59a KVV in Verbindung mit Art. 43 Abs. 7 KVG sowie Art. 104a KVG und ist somit gesetzeskonform (E. 6.1).

- Art. 9a KLV verstösst nicht gegen das indirekt im Gesetz verankerte Kostendeckungsprinzip (E. 6.2.1).

- Damit die Rahmentarife gemäss Art. 9a KLV überschritten werden dürfen, braucht es vorbehältlich eines rechtmissbräuchlichen Verhaltens seitens eines Tarifpartners eine gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage (formelle Voraussetzung). Zudem muss diese transparent und erschöpfend die Kosten des Leistungserbringers ausweisen (materielle Voraussetzung; E. 7; Bestätigung der Rechtsprechung in RKUV 4/2002 331 f.).

- Die Festsetzung eines Einheitstarifs verstösst gegen Art. 9 Abs. 3 und Art. 9a Abs. 1 KLV in Verbindung mit Art. 7 KLV (E. 8).

Assurance-maladie. Tarif Spitex. Légalité de l'art. 9a al. 1 OPAS. Notion de tarif-cadre. Tarif uniforme.

- L'art. 9a OPAS est basé sur l'art. 59a OAMal en corrélation avec l'art. 43 al. 7 LAMal et l'art. 104a LAMal; il est donc conforme à la loi (consid. 6.1).

- L'art. 9a OPAS n'est pas contraire au principe de la couverture des frais, institué indirectement par la loi (consid. 6.2.1).

- Les tarifs-cadres prévus à l'art. 9a OPAS ne peuvent être dépassés qu'en présence d'une base de calcul des coûts établie en commun (condition formelle), sauf comportement abusif d'un des partenaires tarifaires. Cette base doit en outre indiquer les coûts du fournisseur de prestations de manière transparente et exhaustive (condition matérielle; consid. 7; confirmation de la jurisprudence parue dans RAMA 4/2002 331 s.).

- La fixation d'un tarif uniforme est contraire à l'art. 9 al. 3 et à l'art. 9a al. 1 OPAS en corrélation avec l'art. 7 OPAS (consid. 8).

Assicurazione contro le malattie. Tariffa Spitex. Conformità alla legge dell'art. 9a cpv. 1 OPre. Nozione di tariffa quadro. Tariffa unica.

- L'art. 9a OPre si basa sull'art. 59a OAMal in relazione con l'art. 43 cpv. 7 LAMal e l'art. 104a LAMal ed è quindi conforme alla legge (consid. 6.1).

- L'art. 9a OPre non viola il principio della copertura dei costi previsto indirettamente dalla legge (consid. 6.2.1).

- Le tariffe quadro secondo l'art. 9a OPre possono essere superate se vi è una base di calcolo elaborata congiuntamente (condizione formale) ed è escluso un comportamento abusivo da parte di un partner tariffale. Inoltre, questa base di calcolo deve essere trasparente ed esaustiva nella dimostrazione dei costi del fornitore di prestazioni (condizione materiale; consid. 7; conferma della giurisprudenza in RAMI 4/2002 331 seg.).

- La fissazione di una tariffa unica viola l'art. 9 cpv. 3 e l'art. 9a cpv. 1 OPre in relazione con l'art. 7 OPre (consid. 8).

Zusammenfassung des Sachverhalts:

A. Mit Beschluss vom 18. Juni 2003 setzte der Regierungsrat des Kantons Bern gestützt auf den Art. 47 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) für die in der Grund- und Behandlungspflege sowie in der Abklärung und Beratung zu Lasten der Krankenversicherer erbrachten Leistungen einen Tarif von 66.60 Franken pro Stunde beziehungsweise 5.50 Franken pro 5 Minuten fest. Dieser Tarif trat rückwirkend auf den 1. Januar 2003 in Kraft.

B. Gegen diesen Beschluss führte santésuisse am 10. Juli 2003 Beschwerde an den Bundesrat. Die Beschwerdeführerin beantragt die Aufhebung des festgesetzten Tarifs sowie eine Neufestsetzung des Betrages durch den Bundesrat in der Höhe von maximal 55.20 Franken pro Stunde beziehungsweise maximal 4.60 Franken pro 5 Minuten.

Die Beschwerdeführerin rügt insbesondere eine Verletzung von Art. 9a Abs. 1 Bst. a-c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31). Die in dieser Bestimmung festgelegten maximalen Vergütungen dürften solange nicht überschritten werden, als die Leistungserbringer nicht über eine mit den Versicherern gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage verfügten. Ebenso sei die materielle Voraussetzung für eine Abweichung von den in Art. 9a KLV festgelegten Tarifen nicht erfüllt. Zudem seien die Kostenträger bezüglich KVG zu undifferenziert, sodass die in Art. 7 Abs. 2 KLV vorgesehenen Kategorien nicht unterschieden werden könnten.

C. In seiner Vernehmlassung vom 22. August 2003 beantragte der Spitex Verband des Kantons Bern, die Beschwerde sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin abzuweisen.

Zur Begründung führt der Verband im Wesentlichen aus, der Spitextarif müsse gemäss der Rechtsprechung des Bundesrates kostendeckend sein. Es sei zu prüfen, ob Art. 9a KLV gesetzeskonform sei. Der vom Regierungsrat festgelegte Rahmentarif entbehre einer gesetzlichen Grundlage und verstosse gegen den im KVG verankerten Grundsatz kostendeckender Spitextarife. Diese Bestimmung könne jedoch auch noch aus einem anderen Grund nicht angewendet werden. Die Beschwerdeführerin habe sich konstruktiven Verhandlungen widersetzt, um dadurch den Tarif auf einem für sie günstigen und tiefen, den gesetzlichen Vorgaben widersprechenden, Niveau zu halten. Ein solches Verhalten erweise sich als rechtsmissbräuchlich.

Aus den Erwägungen:

1.-4. (...)

5. Für die Krankenpflege zu Hause werden die gleichen Leistungen vergütet wie beim Aufenthalt in einem Pflegeheim oder bei ambulanter Krankenpflege (Art. 50 KVG). Dass die gleichen Leistungen vergütet werden müssen, bedeutet nicht Kostenidentität. Preisvergleiche können zwar durchgeführt werden, was aber nicht zwingend bedeutet, dass die entsprechenden Leistungen in allen Bereichen gleich viel kosten.

5.1. Art. 43 Abs. 2 KVG legt fest, dass der Tarif als Grundlage für die Berechnung der Vergütung dient. Diese kann nach verschiedenen Kriterien erfolgen: nach Zeitaufwand (Bst. a), auf Grund von Taxpunkten und der Bestimmung von Taxpunktwerten für einzelne Leistungen (Bst. b), mittels Pauschalen (Bst. c) oder im Sinne eines Tarifausschlusses (Bst. d). Letzteres bedeutet, dass zur Sicherung der Qualität bestimmte Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig gemacht werden, welche über die Voraussetzungen nach den Art. 36 -40 KVG hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers.

5.2. Während bei den Spitälern und Pflegeheimen die Führung einer Kostenstellenrechnung vorgeschrieben ist (Art. 49 Abs. 6 und Art. 50 KVG), fehlt eine entsprechende Bestimmung für andere Leistungserbringer (insbesondere für Organisationen der Krankenpflege zu Hause). Dennoch ist zur Festsetzung der Tarife eine Berechnungsgrundlage erforderlich, die sich an den verrechenbaren Kosten der Spitexorganisationen orientiert.

5.3. Art. 59a der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102; Änderung vom 17.9.1997; in Kraft seit 1.1.1998) besagt, dass bei ungenügender Kostenberechnung für die Leistungen nach Art. 7 KLV der Krankenschwestern und Krankenpfleger, der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder der Pflegeheime das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) für diese Leistungen Rahmentarife festlegen kann. Diese haben die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Leistungsvergütung nach Art. 32 KVG sicherzustellen. Art. 9a KLV (Änderung vom 18.9.1997, in Kraft seit 1.1.1998) enthält Tariflimiten. Nach Abs. 1 dürfen, solange die Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 Bst. a und b KLV nicht über mit den Versicherern gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlagen verfügen, bei der Tariffestsetzung bestimmte Rahmentarife pro Stunde nicht überschritten werden:

- Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. c KLV in einfachen und stabilen Situationen: 30-45 Franken (Bst. a)

- Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. c KLV in instabilen und komplexen Situationen sowie für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. b KLV: 45-65 Franken (Bst. b)

- Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 Bst. a KLV: 50-70 Franken (Bst. c).

Eine analoge Regelung wurde auch für die Tariffestsetzung in den Pflegeheimen erlassen.

5.4. (...)

6. Der Spitex Verband wie auch die Gesundheits- und Fürsorgedirektion sind der Ansicht, dass Art. 9a KLV einer gesetzlichen Grundlage entbehre und gegen das indirekt im Gesetz verankerte Kostendeckungsprinzip verstosse.

Die Beschwerdegegner verlangen mit ihrer Rüge sinngemäss eine konkrete Normenkontrolle durch den Bundesrat. Art. 191 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR 101) erklärt Bundesgesetze, nicht aber Verordnungen für massgeblich. Zur vorfrageweisen Normenkontrolle berechtigt - und dementsprechend auf Rüge hin verpflichtet - sind insbesondere das Bundesgericht, die Rekurskommissionen und der Bundesrat (Ulrich Zimmerli/Walter Kälin/Regina Kiener, Grundlagen des öffentlichen Verfahrensrechts, Bern 2004, S. 23). Die eingelebte Bezeichnung Normenkontrolle hat die Überprüfung der Gültigkeit von Rechtssätzen im Unterschied zu Verfügungen zum Gegenstand. Die Gültigkeit von Rechtssätzen kann in Frage stehen, weil sie nicht auf dem ordnungsgemässen Weg zustande gekommen sind, von einer unzuständigen Instanz erlassen oder nicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Form veröffentlicht worden sind (formelle Gesetzesmässigkeit). Nach dem Stufenbau der Rechtsordnung kann sich die Gültigkeit des Weiteren aus einem Widerspruch von Rechtssätzen der unteren Stufe zu der höheren Stufe ergeben (materielle Gesetzesmässigkeit; vgl. Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. überarbeitete Auflage, Bern
1983, S. 227).

6.1. Art. 43 Abs. 7 KVG ermächtigt den Bundesrat zum Aufstellen von Grundsätzen für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife. Er hat für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen zu sorgen. Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und Art. 59a KVV erlassen. Gemäss dieser Bestimmung kann das Departement, wenn die Kostenberechnungen für die Leistungen nach Art. 7 KLV der Krankenschwestern und Krankenpfleger, der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder der Pflegeheime ungenügend sind, Rahmentarife für diese Leistungen festlegen (Abs. 1). Die Rahmentarife stellen die Wirtschaftlichkeit und die Zweckmässigkeit der Leistungsvergütung nach Art. 32 KVG sicher (Abs. 2). Art. 48 Abs. 1 des Regierungs- und Verwaltungsorganisationsgesetzes vom 21. März 1997 (RVOG, SR 172.010), welcher die Ermächtigung des Bundesrates zur Übertragung der Zuständigkeit zum Erlass von Rechtssätzen auf die Departemente ausdrücklich vorsieht, lässt eine solche Subdelegation zu. Gestützt auf Art. 59a KVV hat das EDI den umstrittenen Art. 9a KLV erlassen, welcher am 1. Januar 1998 in Kraft trat. Diese Kompetenz wurde durch den am 1. Januar
2001 in Kraft getretenen Art. 104a KVG bestätigt. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung kann das Departement, solange für die Leistungen der Krankenpflege keine von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeiteten Grundlagen der Tarifberechnung bestehen, durch Verordnung festlegen, in welchem Ausmass diese Leistungen übernommen werden dürfen. Die Voraussetzungen für eine zulässige Delegation beziehungsweise Subdelegation sind vorliegend folglich erfüllt.

6.2. Ob Art. 9a KLV den Delegationsrahmen sprengt, ist eine Frage der materiellen Gesetzesmässigkeit. Bei unselbstständigen Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche Delegation stützen, prüfen die Gerichte beziehungsweise die rechtsanwendenden Behörden, ob sich der Verordnungsgeber in den Grenzen der ihm im Gesetz eingeräumten Befugnisse gehalten hat. Soweit das Gesetz den Verordnungsgeber nicht ermächtigt hat, von der Verfassung abzuweichen, befinden sie auch über die Verfassungsmässigkeit der unselbstständigen Verordnung. Wird dem Verordnungsgeber allerdings durch die gesetzliche Delegation ein sehr weiter Spielraum des Ermessens für die Regelung auf Verordnungsebene eingeräumt, so ist dieser Spielraum nach Art. 191 BV für die anzuwendenden Behörden verbindlich; sie dürfen in diesem Fall bei der Überprüfung der Verordnung nicht ihr eigenes Ermessen an die Stelle desjenigen des Verordnungsgebers setzen, sondern beschränken sich auf die Prüfung, ob die Verordnung den Rahmen der dem Verordnungsgeber im Gesetz delegierten Kompetenzen offensichtlich sprengt oder aus anderen Gründen gesetzes- oder verfassungswidrig ist (BGE 114 Ib 17, S. 19; Ulrich Zimmerli/Walter Kälin/Regina Kiener, a.a.O., S. 21 f.).

6.2.1. Der Beschwerdegegner rügt namentlich, Art. 9a KLV verstosse gegen das indirekt im Gesetz verankerte Kostendeckungsprinzip.

Obwohl das Gesetz sich nicht dazu äussert, ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Tarife kostendeckend zu sein haben. Dies lässt sich e contrario aus Art. 49 Abs. 1 KVG ableiten. Bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern haben die Krankenkassen nämlich höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten zu decken (RKUV 4/1998 326, E. 4.4). Das BSV (Bundesamt für Sozialversicherungen; heute Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung) ist der Ansicht, die Kostentransparenz sei die unabdingbare Voraussetzung für kostendeckende Vergütung. Wenn die Kosten nicht transparent ausgeschieden seien, könne somit auch das Kostendeckungsprinzip nicht zum Tragen kommen. Die Praxis des Bundesrates betreffend die Spitaltarife erhärtet diese Auffassung. Der Bundesrat hat entschieden, dass Tariferhöhungen nicht ausgeschlossen sind, auch wenn eine Kostenstellenrechnung im Sinne von Art. 49 Abs. 6 KVG noch fehlt. Die Übergangslösung muss sich am Grundsatz orientieren, dass die Annäherung an die maximale Deckungsquote einerseits und die Anforderungen an den Nachweis der Kosten andererseits im Gleichschritt steigen müssen. Je stärker sich die Tarife der maximalen Kostendeckung annähern, umso höhere
Anforderungen sind an den Nachweis zu stellen, dass diese Kosten tatsächlich so hoch sind, das heisst umso grösser muss die Kostentransparenz sein (vgl. Beschwerdeentscheide betreffend die Kantone Zürich und Genf: RKUV 6/1997 343 ff. und 375 ff.). Der Bundesrat geht folglich davon aus, dass das Prinzip der Kostendeckung nicht absolut gilt und nur dann volle Kostendeckung gewährt wird, wenn die Kosten transparent ausgewiesen sind, weil nur dann geprüft werden kann, ob die Leistungserbringer auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG). Diese Rechtsprechung muss analog für die Spitextarife angewendet werden. Demzufolge gilt das Kostendeckungsprinzip auch im Spitexbereich nicht absolut. Der Grundsatz der Kostendeckung kommt somit nur dann zum Tragen, wenn Kostentransparenz gegeben ist. Art. 9a KLV verstösst demzufolge nicht gegen das Gesetz.

6.2.2. Der Spitex Verband ist ausserdem der Ansicht, die umstrittene Verordnungsbestimmung gehe über den vom Gesetzgeber beabsichtigten Rahmen hinaus, indem sie eine gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage verlange.

Art. 104a KVG sieht explizit eine gemeinsam erarbeitete Grundlage der Tarifpartner vor. Inwiefern die Verordnung über den Rahmen des Gesetzes hinausgehen soll, ist nicht ersichtlich. Art. 9a KLV ist gesetzeskonform und somit anwendbar.

7. Von den Tarifpartnern gemeinsam erarbeitete und für die Befreiung von den in Art. 9a Abs. 1 KLV vorgesehenen Rahmentarifen zulässige Kostenberechnungsgrundlagen (Art. 59a KVV) liegen dann vor, wenn sie die Tarifpartner gemeinsam vereinbart haben (formelle Voraussetzung) und sie auf einem Modell beruhen, welches erlaubt, die Kosten zu Lasten der Krankenversicherung transparent und abschliessend auszuweisen und die Tarife nach der Schwierigkeit und Art der notwendigen Leistungen abzustufen (materielle Voraussetzung; vgl. RKUV 4/2002 331 f.).

7.1. Folgt man dem Wortlaut der Verordnung braucht es zur Überschreitung des Rahmentarifs als formelle Voraussetzung eine gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlage. Weigert sich eine Tarifpartnerin jedoch zu verhandeln und gemeinsam Lösungen zu finden, stellt sich die Frage des Rechtsmissbrauchs. Das Rechtsmissbrauchsverbot ist nach der Auffassung des Bundesgerichts Teil des Grundsatzes von Treu und Glauben (BGE 110 Ib 332, S. 336). Rechtsmissbrauch liegt insbesondere dann vor, wenn ein Rechtsinstitut zweckwidrig zur Verwirklichung von Interessen verwendet wird, die dieses Rechtsinstitut nicht schützen will (BGE 110 Ib 332, S. 336 f.). Das Tarifwesen im Spitexbereich wird vom Grundsatz der Vertragsautonomie geprägt. Indem sich eine Partei stets den Verhandlungen widersetzt, unterläuft sie diesen Grundsatz und verstösst gegen das Rechtsmissbrauchsverbot. In diesem Fall muss entgegen dem Wortlaut von Art. 9a KLV eine Überschreitung der Rahmentarife möglich sein.

7.2. Das Gebot der Kostentransparenz gilt auch für den Spitexbereich, selbst wenn richtig ist, dass das KVG nur für Spitäler und Pflegeheime eine Kostenrechnung verlangt. Damit die Rahmentarife überschritten werden können, müssen die Kosten transparent ausgewiesen sein (materielle Voraussetzung). Während bei den Spitälern und Pflegeheimen die Führung einer Kostenstellenrechnung vorgeschrieben ist (Art. 49 Abs. 6 und Art. 50 KVG), fehlt eine entsprechende Bestimmung für andere Leistungserbringer (insbesondere für Organisationen der Krankenpflege zu Hause). Dennoch ist zur Festsetzung der Tarife eine Berechnungsgrundlage erforderlich, die sich an den verrechenbaren Kosten der Spitexorganisationen orientiert. Die Kosten sind dann transparent dargestellt, wenn die effektiven Kosten der Leistungserbringer für die effektiv erbrachten Leistungen bewiesen sind. Das Berechnungsmodell muss erlauben, die Kosten der Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abschliessend und transparent auszuweisen und die Tarife nach Schwierigkeit und Art der Leistung abzustufen (Spitextarif Neuenburg, RKUV 4/2002 331 f.). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. (...) Die Pflegekosten können nicht nach den in
Art. 9a Abs. 1 KLV unterschiedenen drei Kategorien ausgewiesen werden. Kostentransparenz liegt im vorliegenden Fall nicht vor, weshalb die Rahmentarife gemäss Art. 9a KLV nicht überschritten werden dürfen. (...)

7.3. (...)

8. Schliesslich stellt sich die Frage, ob ein Einheitstarif überhaupt zulässig ist. Der Spitex Verband macht diesbezüglich geltend, der vorläufige Verzicht auf einen abgestuften Tarif und die Anwendung eines Einheitstarifs beruhe auf dem gemeinsamen Entschluss der Tarifpartner. Dieser Entschluss sei nach Inkrafttreten von Art. 9a KLV gefasst und von keiner Seite je in Frage gestellt worden.

Auch wenn das Tarifwesen vom Vertragscharakter geprägt ist, geht es nicht an, im Rahmen eines Beschwerdeverfahrens einen gesetzeswidrigen Tarif zu schützen. Dies gilt selbst dann, wenn die Beschwerdeführerin in der Beschwerdebegründung nicht die Anordnung des Einheitstarifs als solche rügt. Die richterliche Prüfung ist nicht auf die in den Rechtsschriften vorgetragenen Rechtsauffassungen beschränkt (Fritz Gygi, a.a.O. S. 212). Massgeblich sind nur die Rechtsbegehren, welche den Streitgegenstand bestimmen. Der vorliegende Streitgegenstand ist der Tarif als Ganzes. Der Bundesrat prüft somit von Amtes wegen, ob der Einheitstarif gesetzesmässig ist. Art. 9 Abs. 3 KLV schreibt vor, dass die Tarifpartner oder bei vertragslosem Zustand die zuständigen Behörden die Tarife nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen haben. Indem der Regierungsrat in seinem Beschluss einen Einheitstarif festsetzt, verstösst er gegen diese Norm. Gestützt auf diese Bestimmung ist es nicht zulässig, einen undifferenzierten Einheitstarif festzulegen.

(...)

9. (...)

10. Im Ergebnis ist somit Folgendes festzuhalten:

Die Beschwerde ist teilweise gutzuheissen und der angefochtene Beschluss des Regierungsrates aufzuheben. Die Pflegeleistungen können auf Grund der Akten nicht entsprechend den in Art. 7 KLV beziehungsweise Art. 9a Abs. 1 KLV aufgeführten drei Kategorien ausgewiesen werden. Die Sache ist daher zur Sachverhaltsergänzung an den Regierungsrat des Kantons Bern zurückzuweisen. Der Regierungsrat ist anzuweisen, einen Staffeltarif im Rahmen von Art. 9 Abs. 3 und Art. 9a Abs. 1 KLV in Verbindung mit Art. 7 KLV zu erlassen.

11.-14. (...)

Dokumente des Bundesrates

VPB-68.103 21. April 2004 21. April 2004 Vorgängerbehörden des BVGer bis 2006 Publiziert als VPB-68.103 Bundesrat Bestätigung der Rechtsprechung

Gegenstand Krankenversicherung. Spitextarif. Gesetzeskonformität von Art. 9a Abs. 1 KLV. Begriff des Rahmentarifs. Einheitstarif.

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Gesetzesregister

BGE Register

110-IB-332 114-IB-17

SR 832.102 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Art. 59a [1] Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG
	1.	Im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) muss der Leistungserbringer die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Artikel 59 Absatz 1 mit einer einmaligen Identifikationsnummer versehen. Das EDI legt die gesamtschweizerisch einheitliche Struktur der Datensätze fest.
	2.	Diagnosen und Prozeduren nach Artikel 59 Absatz 1 Buchstabe c sind entsprechend den Klassifikationen für die Erhebung für die Statistik der Gesundheitsversorgung nach Anhang 1 Ziffer 05.03. der Bundesstatistikverordnung vom 30. April 2025 [2] zu kodieren. [3]
	3.	Der Leistungserbringer leitet die Datensätze mit den administrativen und den medizinischen Angaben nach Artikel 59 Absatz 1 gleichzeitig mit der Rechnung an die Datenannahmestelle des Versicherers weiter. Es muss sichergestellt werden, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält.
	4.	Die Datenannahmestelle bestimmt, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter. Der Versicherer darf der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen.
	5.	Verlangt der Versicherer vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Artikel 42 Absatz 4 KVG, so hat der Versicherer die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Artikel 42 Absatz 5 KVG zu informieren.
	6.	Jeder Versicherer muss über eine Datenannahmestelle verfügen. Diese muss nach Artikel 13 des Datenschutzgesetzes vom 25. September 2020 [4] (DSG) zertifiziert sein. [5]
	7.	Der Versicherer informiert den Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten (EDÖB) nach Artikel 43 DSG unaufgefordert über die Zertifizierung oder Rezertifizierung seiner Datenannahmestelle. Der EDÖB kann von der Datenannahmestelle oder von der Zertifizierungsstelle jederzeit die für die Zertifizierung oder Rezertifizierung relevanten Dokumente einfordern. Er veröffentlicht eine Liste der zertifizierten Datenannahmestellen. [6]

[1] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 17. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2272). Fassung gemäss Ziff. I der V vom 4. Juli 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4089). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes. [2] SR 431.011 [3] Fassung gemäss Anhang 3 Ziff. 17 der Bundesstatistikverordnung vom 30. April 2025, in Kraft seit 1. Juni 2025 (AS 2025 318). [4] SR 235.1 [5] Fassung des zweiten Satzes gemäss Anhang 2 Ziff. II 119 der Datenschutzverordnung vom 31. Aug. 2022, in Kraft seit 1. Sept. 2023 (AS 2022 568). [6] Fassung gemäss Anhang 2 Ziff. II 119 der Datenschutzverordnung vom 31. Aug. 2022, in Kraft seit 1. Sept. 2023 (AS 2022 568).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 43 Grundsatz
	1.	Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
	2.	Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:
		a.	auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);
		b.	für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);
		c.	pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);
		d.	zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
	3.	Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).
	4.	Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.
	4bis.	Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. [1]
	5.	Einzelleistungstarife sowie auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife müssen je auf einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. [2] Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.
	5bis.	Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können. [3]
	5ter.	Gibt es in einem Bereich eine vom Bundesrat genehmigte oder festgelegte Tarifstruktur für auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife, so muss diese von allen Leistungserbringern für die entsprechenden Behandlungen angewandt werden. [4]
	5quater.	Die Tarifpartner können für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife vereinbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Absatz 5 gehen vor. [5]
	6.	Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.
	7.	Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 (AS 2021 151; BBl 2016 257). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2021 837; 2022 808; BBl 2019 6071). [3] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385 7393). [4] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2021 837; 2022 808; BBl 2019 6071). [5] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2021 837; 2022 808; BBl 2019 6071).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
	1.	Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden: [1]
		a.	von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
		b.	von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
		c. [2]	von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 [3] über die Krankenversicherung, KVG). [4]
	2.	Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
		a. [5]	Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination: [6]Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
			1. [7]	Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
			2.	Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
			3. [8]	Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
		b. [9]	Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
			1.	Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
			10.	Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
			11.	pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
			12.	Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
			13. [10]	pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
			14. [11]	Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
			2.	einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
			3.	Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
			4.	Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
			5.	Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
			6.	Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
			7. [9]	Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
			8.	enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
			9.	Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
		c. [12]	Massnahmen der Grundpflege:Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
			1.	Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
			2. [12]	Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
	2bis.	Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
		a.	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
		b.	Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann. [13]
	2ter.	Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden. [14]
	3.	Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c. [15]
	4.	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. [16]

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221). [3] SR 832.10 [4] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I). [5] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). [6] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). [7] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). [8] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). [9] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). [10] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). [11] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). [12] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). [13] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). [14] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I). [15] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I). [16] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 9a [1]

[1] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997 (AS 1997 2436). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 40 Heilbäder
	1.	Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom EDI anerkannt sind.
	2.	Der Bundesrat legt die Anforderungen fest, welche die Heilbäder hinsichtlich ärztlicher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilanwendungen und Heilquellen erfüllen müssen.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 49 [1] Tarifverträge mit Spitälern
	1.	Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. [2] In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
	2.	Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest. [3]
	2bis.	Der Bundesrat kann Anpassungen an den Strukturen vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweisen und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können. [4]
	3.	Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere:
		a.	die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen;
		b.	die Forschung und universitäre Lehre.
	4.	Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Absatz 1, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.
	5.	Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 und 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.
	6.	Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.
	7.	Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.
	8.	In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [2] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517, 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [3] Siehe auch: die UeB Änd. 22.10.2008 der V vom 22. Juni 1995 über die Krankenversicherung (SR 832.102). [4] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 172.010 RVOG Regierungs- und Verwaltungsorganisationsgesetz vom 21. März 1997 (RVOG) - Verwaltungsorganisationsgesetz Art. 48 Rechtsetzung
	1.	Der Bundesrat kann die Zuständigkeit zum Erlass von Rechtssätzen auf die Departemente übertragen. Er berücksichtigt dabei die Tragweite der Rechtssätze.
	2.	Eine Übertragung der Rechtsetzung auf Gruppen und Ämter ist nur zulässig, wenn ein Bundesgesetz oder ein allgemeinverbindlicher Bundesbeschluss dazu ermächtigt.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 46 Tarifvertrag
	1.	Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.
	1bis.	Parteien eines Tarifvertrages können auch Kantone sein, wenn es sich um Massnahmen der medizinischen Prävention nach Artikel 26 handelt, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Programmen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d durchgeführt werden. [1]
	2.	Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beigetreten sind. Auch Nichtmitglieder, die im Vertragsgebiet tätig sind, können dem Vertrag beitreten. Der Vertrag kann vorsehen, dass diese einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen. Er regelt die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärung und ihre Bekanntgabe.
	3.	Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifvertrag oder in getrennten Vereinbarungen oder Regelungen enthalten sind:
		a.	Sondervertragsverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;
		b.	Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge;
		c.	Konkurrenzverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;
		d.	Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln.
	4.	Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.
	4bis.	Die Genehmigungsbehörde muss den Tarifvertrag innerhalb eines Jahres nach der Einreichung des Tarifgenehmigungsgesuchs prüfen. Müssen die Tarifpartner das Gesuch in klar definierten Bereichen ergänzen, so kann die Genehmigungsbehörde die Frist zur Prüfung einmal verlängern. [2]
	5.	Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate.

[1] Eingefügt durch Art. 86 Ziff. 3 des Epidemiengesetzes vom 28. Sept. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 1435; BBl 2011 311). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).