BGE-151-V-30 - 2024-09-10 - DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA) - Art. 32 cpv. 1, art. 42 cpv. 3, 3bis, 4 e 5, art. 56 cpv. 1 e 2, art. 57, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a, art....

Urteilskopf

151 V 30

3. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. A. AG gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 9C_125/2022 vom 10. September 2024

Regeste (de):

Art. 32 Abs. 1 , Art. 42 Abs. 3 , 3bis , 4 und 5 , Art. 56 Abs. 1 und 2 , Art. 57 , Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3 , Art. 84 Abs. 1 und 2 , Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30 -30c , Art. 59 Abs. 1 , Art. 59abis und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachträgliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser Überprüfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers.

Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3).

Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und ärztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen für Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3).

Übertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauensärztlichen Dienst übermittelt werden müssen resp. ob der Dienstleister über einen solchen verfügen kann (E. 4.2).

Eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen würde nicht genügen, um eine Rückforderung zu begründen, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer häufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelmässig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur können eine statistische Abweichung erklären (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verhältnismässig (E. 5.7.7).

Regeste (fr):

Art. 32 al. 1, art. 42 al. 3, 3bis, 4 et 5, art. 56 al. 1 et 2, art. 57, art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a, art. 59a al. 1 et 3, art. 84 al. 1 et 2, art. 84a al. 1 let. a LAMal; art. 30-30c, art. 59 al. 1, art. 59abis et art. 76 OAMal; art. 6 al. 1 et 3 LSAMal; contrôle systématique a posteriori du caractère économique des prestations hospitalières ambulatoires au niveau des procédés (positions tarifaires); remise des dossiers du fournisseur de prestations afin de procéder à un contrôle par échantillonnage des indications médicales des prestations facturées; priorité accordée à la méthode de comparaison statistique plutôt qu'à une évaluation analytique des dossiers de patients.

Objet du litige (consid. 2.1). Cadre légal et méthodes de contrôle du caractère économique des prestations (consid. 2.2.1 et 2.2.2). Obligations de renseigner du fournisseur de prestations, en particulier s'agissant de la mention du diagnostic; question du système de codage approprié. Préparation et utilisation des données (consid. 2.2.3).

La remise litigieuse des dossiers (constatation radiologique et attribution médicale de 55 factures anonymisées de tomodensitométrie) ne contient pas de données personnelles et ne viole pas le secret du patient (consid. 3).

Délégation par les assureurs-maladie de leurs compétences de contrôle à un prestataire de services dans le domaine du traitement des données (consid. 4.1). Question de savoir si les dossiers doivent être transmis à un service de médecins-conseils ou si le prestataire peut disposer d'un tel service (consid. 4.2).

Un examen individuel par échantillonnage, fondé sur l'analyse de 55 factures et extrapolé à l'ensemble des prestations, ne saurait suffire à justifier une demande de restitution portant sur toutes les prestations correspondant aux positions tarifaires litigieuses (cf. ATF 150 V 178; consid. 5.5). Les évaluations analytiques vont à l'encontre du principe d'un contrôle efficace et efficient (systématique) du caractère économique des prestations (consid. 5.6). Les droits à l'information des assureurs-maladie prévus par la loi n'entrent en jeu que dans le cadre de l'application de la méthode statistique (comparaison des coûts moyens) (consid. 5.7.1). L'évaluation basée sur des données, visant à déterminer si un fournisseur de prestations facture systématiquement certaines procédures de manière excessive, requiert intrinsèquement une différenciation selon les tableaux cliniques ou les indications (consid. 5.7.2 et 5.7.3). En violation de la loi, les factures des fournisseurs de prestations omettent fréquemment les indications diagnostiques, comme c'est le cas également ici (consid. 5.7.4). Les documents demandés compensent partiellement ce déficit; les divergences récurrentes entre l'indication et le processus réalisé peuvent expliquer un écart statistique (consid. 5.7.5 et 5.7.6). Dans cette mesure, la remise de dossiers est proportionnée (consid. 5.7.7).

Regesto (it):

Art. 32 cpv. 1, art. 42 cpv. 3, 3bis, 4 e 5, art. 56 cpv. 1 e 2, art. 57, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a, art. 59a cpv. 1 e 3, art. 84 cpv. 1 e 2, art. 84a cpv. 1 lett. a LAMal; art. 30-30c, art. 59 cpv. 1, art. 59abis e art. 76 OAMal; art. 6 cpv. 1 e 3 LVAMal; controllo sistematico a posteriori dell'economicità delle prestazioni ospedaliere ambulatoriali a livello di procedure (posizioni tariffarie); edizione degli atti dei fornitori di prestazioni per verificare con un campione rappresentativo le indicazioni mediche delle prestazioni fatturate; priorità del metodo di confronto statistico rispetto alla valutazione analitica degli atti dei pazienti.

Oggetto della controversia (consid. 2.1). Quadro giuridico e metodi di controllo dell'economicità delle prestazioni (consid. 2.2.1 e 2.2.2). Obbligo dei fornitori di prestazioni di dare informazioni, in particolare la diagnosi; questione del sistema di codifica appropriato. Preparazione e utilizzo dei dati (consid. 2.2.3).

L'edizione degli atti contestati (risultati radiologici e attribuzione medica di 55 fatture anonimizzate di tomografie assiali computerizzate) non include dati personali e non viola il segreto medico dei pazienti (consid. 3).

Trasferimento delle competenze di controllo degli assicuratori malattie a un fornitore di servizi nell'ambito del trattamento dei dati (consid. 4.1). Sulla questione se gli atti debbano essere trasferiti a un servizio medico fiduciario o se il fornitore di servizi possa disporre di tale servizio (consid. 4.2).

Un esame individuale a campione rappresentativo, basato su 55 fatture ed estrapolato dall'insieme delle prestazioni, non è sufficiente a giustificare una domanda di restituzione che comprenda tutte le prestazioni fornite nell'ambito delle voci tariffarie in questione (cfr. DTF 150 V 178; consid. 5.5). Le valutazioni analitiche sono contrarie al principio del controllo efficace ed efficiente (sistematico) dell'economicità delle prestazioni (consid. 5.6). I diritti all'informazione degli assicuratori malattie previsti dalla legge si esercitano solo nel contesto dell'applicazione del metodo statistico (confronto dei costi medi) (consid. 5.7.1). La valutazione fondata sui dati per stabilire se un fornitore di prestazioni applica sistematicamente tariffe eccessive per determinate procedure richiede in modo intrinseco una differenziazione secondo i quadri clinici o le indicazioni (consid. 5.7.2 e 5.7.3). Contrariamente alla legge, le fatture dei fornitori di prestazioni omettono spesso le informazioni diagnostiche, come nel caso in rassegna (consid. 5.7.4). I documenti richiesti compensano parzialmente questa carenza; le discrepanze che si verificano regolarmente tra l'indicazione e la procedura eseguita possono spiegare uno scarto statistico (consid. 5.7.5 e 5.7.6). A questo proposito, l'edizione degli atti è proporzionata (consid. 5.7.7).

Sachverhalt ab Seite 33

BGE 151 V 30 S. 33

A. Die Tarifsuisse AG erbringt Dienstleistungen für Krankenversicherer in den Bereichen Tarifstrukturen, Leistungseinkauf (u.a. Aushandlung von Preisen für die Leistungserbringung im ambulanten und stationären Bereich) und Leistungsmanagement (Wirtschaftlichkeitsprüfung, Tarifcontrolling). Sie nimmt unter anderem für ihre Muttergesellschaft, den Krankenkassenverband Santésuisse, Kontroll- und Interventionsaufgaben gemäss dem Krankenversicherungsgesetz wahr. Die A. AG betreibt das Spital B. und fakturiert den Krankenversicherern im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) unter zwei Zahlstellenregister- (ZSR-)Nummern. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2019 teilte die Tarifsuisse AG der A. AG mit, gemäss einer provisorischen Auswertung habe sie Computertomographien der Wirbelsäule (TARMED-Position 39.4100) im Vergleich der Jahre 2017 und 2019 mehr als sieben Mal häufiger zulasten der Krankenversicherer verrechnet. Zudem sei praktisch dieselbe Anzahl von "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" (Tarifposition 39.4030) und "CT Neurokranium" (Tarifposition 39.4020) verrechnet worden. Dies erwecke den Eindruck, dass die beiden Leistungen häufig zusammen erbracht und fakturiert würden. Die um eine Stellungnahme gebetene A. AG signalisierte Gesprächsbereitschaft. Die Tarifsuisse AG teilte ihr am 28. Mai 2020 mit, sie beabsichtige, die fakturierten Computertomographien anhand der gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) detailliert zu analysieren. In diesem Zusammenhang bat die Tarifsuisse AG die Leistungserbringerin unter Hinweis auf die gesetzliche Auskunftspflicht (Art. 42 Abs. 3 KVG), zu 55 anonymisierten Rechnungen (hauptsächlich aus den Jahren 2018 und 2019), die sie von Krankenversicherern erhalten hatte, jeweils "eine Kopie der Befundung sowie des ärztlichen
BGE 151 V 30 S. 34

Auftrages des Zuweisers" zuhanden ihres Vertrauensarztes einzureichen. Da die Rechnungen hinsichtlich Namen, Adressen, Patienten- und Versichertennummern anonymisiert seien, bitte man darum, die einzureichenden Dokumente jeweils mit der Rechnungsnummer und dem Jahrgang des Patienten zu ergänzen, damit die betreffenden medizinischen Informationen den Rechnungen zugeordnet werden könnten. Die Tarifsuisse AG übermittelte der A. AG auf deren Verlangen hin die Vollmachten der vertretenen Versicherer. Gleichzeitig kündigte sie an, die Akteneinsicht über ihren vertrauensärztlichen Dienst abzuwickeln, auch wenn dies an sich nicht erforderlich sei. Es gelte indes sicherzustellen, dass die medizinischen Argumente des Leistungserbringers von Anfang an genügend berücksichtigt würden. Die A. AG entgegnete, sie könne die Dokumentation zu den 55 Rechnungen nicht an die Tarifsuisse AG herausgeben, weil diese keine Aufgaben der sozialen Krankenversicherung wahrnehme und demzufolge auch nicht über einen Vertrauensarzt im Sinn des KVG verfüge. Abgesehen davon sei die verlangte summarische Aktenherausgabe für die Rechnungskontrolle im Einzelfall weder geeignet noch erforderlich. Im Rahmen der fallspezifischen Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit von ärztlichen Behandlungen händige der Leistungserbringer medizinische Daten nur an den Vertrauensarzt des betroffenen Versicherers aus, damit der Schutz der Persönlichkeitsrechte der Patienten gewahrt bleibe. Für eine Diskussion der Abrechnungspraxis bei Computertomographien stehe man weiterhin zur Verfügung.
B.

B.a Verschiedene Krankenversicherer (und die Gemeinsame Einrichtung KVG nach Art. 18 KVG) reichten beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern am 30. November 2020 ein Schlichtungsgesuch ein. Sie beantragten, die A. AG sei zu verpflichten, der Tarifsuisse AG Einsicht in die medizinischen Akten zu 55 Rechnungen zu geben. Weiter verlangten die Gesuchsteller die Rückerstattung von Honorarzahlungen betreffend die Leistungsgruppen "CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" für den Zeitraum 1. Januar 2016 bis 31. August 2020. Die Vermittlungsverhandlung vom 6. Mai 2021 erbrachte keine Einigung, weshalb der Vorsitzende des Schiedsgerichts den Gesuchstellern die Klagebewilligung erteilte.
BGE 151 V 30 S. 35

B.b Mit Klage vom 29. Juli 2021 beantragten die Krankenversicherer dem Schiedsgericht, die A. AG sei zu verpflichten, der Tarifsuisse AG als Vertreterin des jeweils zuständigen Versicherers sämtliche notwendigen Auskünfte über die im Schlichtungsgesuch genannten Falldossiers zu erteilen. Mindestens seien ihr zu jeder Rechnung Kopien der radiologischen Befundung sowie des ärztlichen Auftrags des Zuweisers zu überlassen, dies je "auf eine Art und Weise, welche die eindeutige Zuordnung der Befundung zur jeweiligen Rechnung ermöglicht". Eventuell habe die Beklagte Auskünfte über die Dossiers zu allen Rechnungen hinsichtlich Leistungsgruppen "CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" aus einer (durch das Gericht zu bestimmenden) vollen Woche des Jahres 2019 zu erteilen. Danach sei der Klägerschaft Gelegenheit zur Anpassung der Rechtsbegehren zu geben. Ferner forderten die Krankenversicherer (bezogen auf zwei ZSR-Nummern der A. AG) für den Zeitraum 1. Januar 2016 bis 31. August 2020 Beträge über insgesamt Fr. 3'082'783.55 zurück; im Einzelnen verlangten sie betreffend "CT Wirbelsäule" Fr. 1'736'181.99 und Fr. 603'009.17 sowie betreffend "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" Fr. 515'370.65 und Fr. 228'221.74. Nachforderungen blieben vorbehalten.
C. Das kantonale Schiedsgericht schränkte das Verfahren vorerst auf die Frage der Auskunftserteilung ein und hiess die Klage der Krankenversicherer mit Teilurteil vom 27. Januar 2022 gut. Es verpflichtete die A. AG, der Tarifsuisse AG sämtliche notwendigen Auskünfte über die Dossiers zu den 55 Rechnungen zu erteilen. Die Unterlagen seien an einen von der Tarifsuisse AG bezeichneten Arzt herauszugeben.
D. Die A. AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt die Aufhebung des angefochtenen Urteils vom 27. Januar 2022 und die Feststellung, dass sie nicht zur Auskunftserteilung verpflichtet sei. Eventuell sei das angefochtene Urteil teilweise aufzuheben und festzustellen, dass sie nicht zur Auskunftserteilung verpflichtet sei, soweit die Auskünfte Versicherte derjenigen (namentlich bezeichneten) Beschwerdegegnerinnen betreffen, die mit der A. AG Fallmanagement-Vereinbarungen abgeschlossen haben.
Die Krankenversicherer beantragen, die Beschwerde sei abzuweisen.
BGE 151 V 30 S. 36

Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

2.

2.1 Strittig ist, ob die Beschwerdeführerin als Betreiberin eines Spitals, das ambulante bildgebende Diagnostik anbietet und zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrechnet, im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 und 59 KVG) verpflichtet werden darf, medizinische Unterlagen an die Vertreterin der klagenden Krankenversicherer (resp. an deren ärztlichen Dienst) herauszugeben, damit diese überprüfen kann, inwieweit die Durchführung von Computertomographien in 55 Fällen medizinisch notwendig war. Es handelt sich einerseits um Leistungen der TARMED-Position "CT Wirbelsäule" und anderseits um Leistungen der Tarifposition "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis", die zusätzlich zu einem "CT Neurokranium" verrechnet wurden. Die Kassen begründen dieses Editionsbegehren mit einem (im Anschluss an eine Änderung von Tarifregeln beobachteten) starken Anstieg verrechneter Leistungen. Anhand der herausverlangten Unterlagen zu 55 Leistungsfällen, in denen der Tarifsuisse AG Rechnungen in anonymisierter Form vorliegen, beabsichtigt diese herauszufinden, ob resp. zu welchem Teil die betreffenden Computertomographien im Sinn von Art. 32 KVG unzweckmässig resp. unwirtschaftlich waren, um gegebenenfalls eine (hängige) Rückforderung von Vergütungen nachträglich substantiieren zu können (Art. 56 Abs. 2 zweiter Satz und Art. 89 Abs. 3 KVG).
2.2 Das strittige Begehren auf Aktenherausgabe bezieht sich auf das Grunderfordernis, dass Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, zweckmässig und wirtschaftlich sein und den tariflichen Vorgaben entsprechen müssen; Honorare, die für unwirtschaftliche Leistungen bezogen wurden, können zurückgefordert werden (sogleich E.2.2.1). Gilt es zu kontrollieren, ob ein Leistungserbringer im Zusammenhang mit bestimmten ambulanten Leistungen das Gebot der Wirtschaftlichkeit einhält, so kann dies mittels verschiedener Methoden bewerkstelligt werden (E. 2.2.2). Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, die zur Erfüllung dieser Kontrollaufgabe nötigen Daten mitzuteilen (E. 2.2.3).
BGE 151 V 30 S. 37

2.2.1

2.2.1.1 Nach Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG müssen ärztliche Untersuchungen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a KVG) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Vorliegend interessieren die Merkmale der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Diese hängen eng zusammen: Zweckmässig ist die Leistung, die im konkreten Fall medizinisch indiziert ist und gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken nach objektiven Kriterien den besten Nutzen aufweist (BGE 130 V 299 E. 6.1, BGE 130 V 532 E. 2.2; BGE 123 V 53 E. 2c/bb; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 9 zu Art. 32 KVG). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit im krankenversicherungsrechtlichen Sinn wird in Art. 56 Abs. 1 KVG umschrieben. Danach muss sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Unter verschiedenen zweckmässigen Vorkehren gilt die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich (BGE 139 V 135 E. 4.4.3; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar, KVG/KVAG, 2020, N. 8 zu Art. 56 KVG). Unnötige therapeutische oder diagnostische Massnahmen sind unzweckmässig und damit ohne Weiteres auch unwirtschaftlich. Insofern bezieht in Fällen wie dem vorliegenden, wo die Indikation einer bestimmten Massnahme infrage gestellt wird, die Wirtschaftlichkeitskontrolle das Erfordernis der Zweckmässigkeit mit ein.
2.2.1.2 Art. 56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar, KVG/KVAG, 2020, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der
BGE 151 V 30 S. 38

Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen ist (HÄNER, a.a.O., N. 17 f. und 28 zu Art. 59 KVG).
2.2.2 Das strittige Editionsbegehren erfolgt im Hinblick auf eine systematische Kontrolle der Wirtschaftlichkeit bestimmter Leistungen und der Einhaltung von Tarifvorgaben. Die betroffenen Versicherer führen diese Kontrolle nicht je für sich, sondern gemeinsam durch (HÄNER, a.a.O., N. 17 zu Art. 59 KVG). Bei der Tarifanwendungskontrolle prüfen die Krankenversicherer vor allem, ob einzelne Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertraglichen Vereinbarungen sowie mit den für bestimmte Leistungen bestehenden gesetzlichen Vorgaben übereinstimmen (vgl. Urteil 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 3.1; Urteil K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.1.2; DARIO PICECCHI, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, S. 205 Rz. 496). Derweil bezieht sich die Wirtschaftlichkeitskontrolle auf Art und Umfang der medizinischen Dienstleistungen. Sie kann Einzelrechnungen zum Gegenstand haben, die ad hoc oder nachträglich daraufhin überprüft werden, ob eine Massnahme im konkreten Fall medizinisch indiziert ist, im Verhältnis zu allfälligen alternativen Massnahmen den besten Nutzen aufweist und bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste ist; mengenmässig muss sie sich auf das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass beschränken. Angesichts der enormen Zahl von Leistungsfällen, die die Krankenversicherer zu bearbeiten haben, nimmt der Anteil der automatisch verarbeiteten Fakturen stetig zu (Urteil 9C_663/ 2023 vom 24. Juni 2024 E. 5.2.2 und 5.3 mit Hinweis auf LARISA PETROV, Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach KVG [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2024, S. 47 Rz. 92 ff.;zur Entwicklung in Richtung eines automatisierten Tarifcontrollings: vgl. PETROV, a.a.O., S. 137 Rz. 344 ff.; POLEDNA/GÄCHTER, Artificial Intelligence, Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung, Jusletter 29. Januar 2018 Rz. 4).
BGE 151 V 30 S. 39

Umso wichtiger ist es, bei Hinweisen auf Unregelmässigkeiten eine systematische nachträgliche Wirtschaftlichkeitskontrolle vornehmen zu können, die das Behandlungsverhalten eines Leistungserbringers innerhalb eines definierten Bereichs und bestimmten Zeitraums erfasst (PETROV, a.a.O., S. 54 f. Rz. 113 ff.). Gegenstand einer systematischen Wirtschaftlichkeitskontrolle kann die Praxistätigkeit insgesamt sein (Ebene Leistungserbringer), wie es in den sog. Überarztungsfällen geschieht (vgl. BGE 150 V 129), aber auch die Tätigkeit auf der Ebene einer Prozedur (Leistung nach Tarifposition). Letzteres ist hier Gegenstand der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Die Beschwerdegegnerinnen beabsichtigen, u.a. gestützt auf die streitgegenständlichen Informationen der Frage nachzugehen, ob die Beschwerdeführerin in bestimmten medizinischen Konstellationen regelmässig Computertomographien anfertigen lässt und verrechnet, die nicht indiziert sind. Diese Prüfung erfolgt entweder auf statistischer Grundlage (Vergleich mit aggregierten Daten) oder in Form einer analytischen Einzelfallkontrolle (Auswertung von Patientendossiers, gegebenenfalls anhand einer Stichprobe; erwähntes Urteil 9C_663/2023 E. 5.3; unten E. 5.5 ff.).
2.2.3 Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, den Krankenversicherern die zur Erfüllung ihrer Kontrollaufgaben nötigen Daten mitzuteilen.
2.2.3.1 Der Informationsanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich zunächst auf Art. 42 Abs. 3 erster und zweiter Satz KVG. Danach stellt der Leistungserbringer dem Krankenversicherer (im System des tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zu. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Sodann sieht Art. 42 Abs. 4 KVG vor, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen kann, dies wenn nötig über seinen vertrauensärztlichen Dienst (Art. 42 Abs. 5 KVG; vgl. E. 4.2.3). Der Versicherer beurteilt, welche medizinischen Angaben notwendig sind (BGE 133 V 359 E. 6.5). Der Leistungserbringer ist verpflichtet und zugleich ermächtigt, die betreffenden Daten zu offenbaren (VOKINGER/ZOBL, in: Basler Kommentar, KVG/KVAG, 2020, N. 33 zu Art. 42 KVG).
Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG beziehen sich in ihrem systematischen Kontext zunächst auf die Rechnungsprüfung im Einzelfall, darüber hinaus aber auch auf die - hier interessierenden -
BGE 151 V 30 S. 40

systematischen Formen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, so auch betreffend bestimmter Prozeduren (Häufigkeit der Verrechnung einer Tarifposition im Verhältnis zu Fallzahlen und Merkmalen der Morbidität in einem bestimmten Zeitraum; vgl. E. 5.7.3).
2.2.3.2 Auf den 55 Rechnungen, zu denen die Beschwerdegegnerinnen Angaben aus den jeweiligen Patientendossiers einfordern, fehlen Angaben zu den Gesundheitsproblemen, die mit den jeweiligen Computertomographien diagnostisch geklärt werden sollten; dies, obwohl Art. 42 Abs. 3bis erster Satz KVG (in Kraft seit 1. Januar 2013) den Leistungserbringern zusätzlich vorschreibt, auf ihren Rechnungen die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen kodiert aufzuführen. Bereits die Tarifpartner (Santésuisse und FMH) sahen vor, in den Rechnungen u.a. die Tarifpositionen und die Diagnosen nach dem vereinbarten Diagnosekode aufzuführen (Art. 11 Abs. 8 lit. e und g des Rahmenvertrags TARMED vom 5. Juni 2002). Diagnostische Angaben auf den Rechnungen sind für die hier interessierende systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle auf Ebene Leistungsposition von grosser Bedeutung, wenn diese auf statistischer Grundlage erfolgen soll (dazu unten E. 5.7.3). Art. 42 Abs. 3bis zweiter Satz KVG beauftragt den Bundesrat, unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten zu erlassen. Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV (SR 832.102) haben die Leistungserbringer in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3 bis KVG notwendig sind. Art. 59abis KVV gibt dem zuständigen Departement des Innern (EDI) auf, für die Rechnungstellung im ambulanten Bereich ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen und die für die Kodierung schweizweit anwendbaren Klassifikationen festzulegen.
Eine entsprechende Departementsverordnung liegt bisher nicht vor. Damit gilt weiterhin Abs. 2 der Übergangsbestimmung zur Änderung der KVV vom 4. Juli 2012 (in der seit 1. Januar 2015 in Kraft stehenden Fassung), wonach die Leistungserbringer bis zur Festlegung der für sie anwendbaren Klassifikationen durch das EDI u.a.
BGE 151 V 30 S. 41

im ambulanten Bereich die Diagnosen und Prozeduren nach den in den anwendbaren Tarifverträgen vereinbarten Modalitäten und Kodierungen weitergeben (VOKINGER/ZOBL, a.a.O., N. 28 zu Art. 42 KVG). Der erwähnte Rahmenvertrag TARMED vom 5. Juni 2002 enthält in seinem Anhang 4 den sog. Tessiner Code. Dabei handelt es sich um eine einfache Diagnose-Klassifikation für ambulante Behandlungen, die meist nur ein Organ oder ein breit gefasstes Krankheitsbild (z.B. Asthma oder Schlafstörungen) bezeichnet (vgl. SARAH BISCHOF, Datenschutz und Berufsgeheimnis im ambulanten Leistungsbereich, 2020, S. 132). Zu beachten ist, dass die diagnostischen Daten nicht nur für die Wirtschaftlichkeits- und tariforientierte Rechnungskontrolle, sondern auch für andere Zwecke (Informationsaustausch zwischen Leistungserbringern, öffentliche Gesundheitsstatistiken, epidemiologisches Monitoring, Qualitätsmessung, Weiterentwicklung der Tarifstrukturen, Risikoausgleich etc.) erhoben werden. Der Bundesrat beauftragte das Bundesamt für Statistik (BFS) am 26. April 2017 mit einem Bericht über die Kodierungsinstrumente zur Abbildung von ambulanten Patientendaten. Am 12. Januar 2023 veröffentlichte das BFS den Grundlagenbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in der ambulanten Gesundheitsversorgung (verfasst vom Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften [ZHAW]), der im Juli 2024 durch zwei Vertiefungsberichte ergänzt wurde (Vertiefungsbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren bei ambulanten Pauschalen; sowie Vertiefungsbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen in der ambulanten Versorgung in Norwegen; alle Berichte abrufbar unter www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/nomenklaturen/medkk/klassifikationen-ambulant.html). Der Grundlagenbericht hält fest, die schon seit Jahren gesetzlich vorgesehene Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in der ambulanten Versorgung werde nur bei den Prozeduren (Tarifpositionen) umgesetzt, nicht aber bei den Diagnosen. In der Schweiz würden heute vor allem in der spitalambulanten Versorgung oft gar keine Diagnosekodes auf Rechnungen erfasst, teilweise geschehe dies in unbrauchbarer (lückenhafter, ungenauer) Form (Grundlagenbericht, S. 9, 24 f., 27 ff.). Von den Verfassern des Grundlagenberichts interviewte Versicherer gaben an, nicht systematisch zu kontrollieren, ob ein Diagnosekode auf der Rechnung erfasst sei. Die Kodierung sei für die Behandler
BGE 151 V 30 S. 42

herausfordernd, zumal die Zeit und bei anspruchsvolleren Klassifikationen mitunter auch die notwendigen Kodierkenntnisse fehlten. Dieses Problem lasse sich u.a. mit einer möglichst einfachen und selbsterklärenden Diagnoseklassifikation und mit Hilfestellungen wie einer (etwa KI-gestützten) automatisierten Kodierung lösen. Zudem werde oft der Nutzen einer Kodierung nicht erkannt (Grundlagenbericht, S. 25 und 41 ff.). Allerdings betrachten das BFS und andere Akteure den einfach anwendbaren Tessiner Code wegen seines unzureichenden Detaillierungsgrades, aber auch aufgrund des Umstands, dass er nicht weiterentwickelt wird, nicht mehr als geeignetes Kodiersystem für die Übermittlung von Diagnosen auf Rechnungsebene (Art. 42 Abs. 3bis KVG). Die internationalen Klassifikationssysteme der Weltgesundheitsorganisation - die ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) und (nur für die Grundversorgung) die ICPC-2 (International Classification of Primary Care ) - erlauben eine detailliertere Kodierung; die ICD-10 stellt aber je nach Detaillierungsgrad hohe Anforderungen an eine korrekte Anwendung (vgl. Grundlagenbericht, a.a.O., S. 8 und 13 ff.; URS STOFFEL, Von Sinn und Unsinn der Verwendung eines Diagnosecodes, Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ] 18/2023 S. 24 f.). DerBerufsverband der Schweizer Ärzteschaft FMH hat daher im Herbst 2021 das Projekt SCD (Swiss classification groups of disease and related health problems) lanciert. Mithilfe der medizinischen Fachgesellschaften wurden auf den Klassifikationssystemen ICD-10 und ICPC-2 beruhende Diagnosesets definiert, die mit 15 bis 25 Diagnosen pro Fachgebiet auskommen, die etwa 80 bis 90 Prozent des jeweiligen Behandlungsspektrums abdecken. Der Kodieraufwand soll gering sein. Den Leistungserbringern steht es frei, ergänzend für nicht im Diagnoseset SCD enthaltene Diagnosen solche nach ICD-10 oder ICPC-2 zu verwenden (STOFFEL, a.a.O., S. 25).
2.2.3.3 Der für die Wirtschaftlichkeitskontrolle bestimmte Datenfluss erfolgt nicht nur mittels der Rechnungen. Im 6. Abschnitt des KVG ("Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen") verpflichtet Art. 59a Abs. 1 und 3 KVG die Leistungserbringer, dem BFS die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Dabei handelt es sich u.a. um Betriebsdaten (etwa Leistungsangebot und medizinisch-technische Infrastruktur [Art. 59a Abs. 1 lit. a KVG
BGE 151 V 30 S. 43

und Art. 30 lit. a Ziff. 1 und 3 KVV]), um (anonymisierte) Patientendaten (u.a. Diagnosen, Morbiditätsgrad, soziodemografische Merkmale [Art. 59a Abs. 1 lit. c KVG und Art. 30 lit. c Ziff. 2 KVV]) sowie um Leistungsdaten (namentlich Leistungstyp, Untersuchungen und Behandlungen, Leistungsvolumen [Art. 59a Abs. 1 lit. d KVG und Art. 30 lit. d KVV]). Das BFS stellt die (gegebenenfalls bearbeiteten) Angaben den Behörden und Organen, die das KVG vollziehen, im Hinblick auf deren jeweilige Aufgaben zur Verfügung (Art. 59a Abs. 3 KVG und Art. 30b Abs. 1 KVV); neben den Versicherern handelt es sich um das Bundesamt für Gesundheit (BAG; für verschiedene Aufsichtsfunktionen), die Eidgenössische Qualitätskommission (Art. 58b f. KVG), die Kantone (z.B. für Spitalplanung) und den Preisüberwacher. Den Versicherern gibt das BFS Betriebs-, Patienten- und Leistungsdaten weiter, sofern diese für den Vollzug der Bestimmungen zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, erforderlich sind (Art. 30b Abs. 1 lit. c KVV). Das Bundesamt regelt die Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten der Leistungserbringer nach Art. 59a KVG in einem Bearbeitungsreglement (Art. 30c KVV; abrufbar unter www.bfs.admin.ch/bfs/de/ home/statistiken/kataloge-datenbanken.assetdetail.30186148.html). Der in Art. 59a KVG und Art. 30b Abs. 1 lit. c KVV grundsätzlich vorgesehene Datenfluss wird indessen zweifach eingeschränkt: Zum einen werden Leistungs- und Patientendaten der Spitäler im ambulanten Bereich an die Versicherer bloss in (auf Betriebsebene) aggregierter Form weitergeleitet; Einzeldaten sind nicht zur Weitergabe an die Versicherer vorgesehen (Art. 30b Abs. 3 KVV; Tab. 15 bis 18 des Bearbeitungsreglements). Zum andern werden Patientendaten betreffend die Morbidität (Diagnosekode etc.) nur im stationären Bereich (vgl. Tab. 13 f. des Bearbeitungsreglements), nicht aber im ambulanten Bereich erfasst (vgl. Tab. 16 und 18 des Bearbeitungsreglements). Insoweit können Leistungsdaten nicht nach Krankheitsbildern ausgewertet werden. Damit ist der "Datenumlauf" nach Art. 59a KVG und Art. 30 ff . KVV eher für die klassische Wirtschaftlichkeitsprüfung der gesamten Tätigkeit eines Leistungserbringers ("Überarztung"; vgl. BGE 150 V 129) von Nutzen, bei der nicht nach Behandlungsfällen resp. Leistungspositionen differenziert werden muss.

BGE 151 V 30 S. 44

2.2.3.4 Der im Hinblick auf eine systematische Kontrolle auf der Ebene von Leistungspositionen (hier der fraglichen Arten von Computertomographien) geltend gemachte Herausgabeanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich nach dem Gesagten vornehmlich auf Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG.
2.3 Auf dem Boden der dargelegten Rechtslage gilt es nun, den erhobenen Rügen folgend zu prüfen, ob eine Herausgabe der streitgegenständlichen Unterlagen den Persönlichkeitsschutz der betroffenen Patienten tangiert (E. 3). Anschliessend ist die Übertragung der Wirtschaftlichkeitskontrolle von den Krankenversicherern (resp. ihren Verbänden) an die Tarifsuisse AG zu betrachten. Die Beschwerdeführerin hält dies vor allem hinsichtlich der Delegation vertrauensärztlicher Befugnisse für unzulässig (E. 4). Unter Gesichtspunkten der gesetzlichen Grundlage und der Verhältnismässigkeit fragt sich, ob die strittige Aktenherausgabe geeignet ist, zu einer Wirtschaftlichkeitskontrolle beizutragen, und ob sich das Editionsbegehren insoweit überhaupt auf Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG stützen kann (E. 5). Schliesslich ist zu beurteilen, ob sog. Fallmanagement-Vereinbarungen, die einzelne Krankenversicherer mit der Beschwerdeführerin abgeschlossen haben, die strittige Aktenherausgabe gleichsam übersteuern (nicht publ. E. 6).
3. Gegenstand der rechtlichen Auseinandersetzung ist zunächst die Frage, ob geschützte Personendaten involviert sind.
3.1 Die Tarifsuisse AG legte der Beschwerdeführerin 55 hinsichtlich Namen, Adressen, Patienten- und Versichertennummern anonymisierte, nummerierte Rechnungen der Beschwerdeführerin vor, die sie von Krankenversicherern erhalten hatte, und bat sie, zu jeder Rechnung eine Kopie der radiologischen Befundung sowie des ärztlichen Auftrags des Zuweisers zuhanden ihres Vertrauensarztes einzureichen. Damit die medizinischen Informationen den Rechnungen zugeordnet werden könnten, sollten die einzureichenden Dokumente mit der Rechnungsnummer und dem Jahrgang des Patienten gekennzeichnet sein.
3.2 Die beschwerdeführende Leistungserbringerin anerkennt ein Recht der Krankenversicherer, die betreffenden Unterlagen anzufordern, um damit eine Einzelfallkontrolle der vorgelegten 55 Rechnungen vorzunehmen. Sie wehrt sich aber gegen die Herausgabe dieser Akten an eine andere Stelle als die vertrauensärztlichen Dienste der betroffenen Krankenversicherer und argumentiert, die
BGE 151 V 30 S. 45

"hochsensitiven" Informationen seien unter dem Titel der informationellen Selbstbestimmung grundrechtlich besonders geschützt (z.B. BGE 147 I 346 E. 5.3 f.). Die Unterlagen enthielten beispielsweise Angaben zu schweren Erkrankungen oder andere besonders schützenswerte Personendaten. Sie, die Beschwerdeführerin, sei als Leistungserbringerin mitsamt ihren Organen und Hilfspersonen an das straf-, datenschutz- und gesundheitsrechtlich fundierte Patientengeheimnis gebunden. Die von der Klägerschaft angerufenen gesetzlichen Bestimmungen (Art. 42 Abs. 3 und 4 , Art. 84 KVG sowie Art. 6 Abs. 1 KVAG) bildeten keine ausreichende Grundlage für die verlangte Auskunftserteilung an die Tarifsuisse AG oder an einen von dieser bezeichneten Arzt (Art. 36 Abs. 1 BV). Die Krankenversicherer halten dagegen, die Pflicht des Leistungserbringers, die zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit benötigten Angaben dem Schuldner der Vergütung mitzuteilen (Art. 42 Abs. 3 KVG), sei nur in begründeten (Einzel-)Fällen eingeschränkt (Art. 42 Abs. 5 KVG). Die Beschwerdeführerin verweigere die Herausgabe der verlangten Daten pauschal, was nicht angehe.
3.3 Der von den Kassen resp. deren Verband eingesetzte Dienstleister Tarifsuisse AG beabsichtigt, die medizinischen Informationen aus den streitgegenständlichen Unterlagen (radiologischer Befund, Auftrag des zuweisenden Arztes) mit den jeweiligen Rechnungen zu verknüpfen, um gestützt darauf die Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Tarifkonformität der vergüteten Leistungen zu prüfen. Die an die Tarifsuisse AG übergebenen 55 Rechnungen sind anonymisiert, was Namen, Adressen, Patienten- und Versicherungsnummer betrifft. Die medizinischen Dokumente, deren Herausgabe die Tarifsuisse AG von der Beschwerdeführerin verlangt, sollen einzig mit den Identifikationsmerkmalen Patientenjahrgang und Rechnungsnummer gekennzeichnet sein, damit sie den Rechnungen zugeordnet werden können. Die mit den zusätzlichen Unterlagen ergänzten Rechnungen enthalten insgesamt keine Angaben, die auf eine bestimmte versicherte Person schliessen lassen. Da die einzelnen Rechnungen von den je zuständigen Kassen bearbeitet und gegebenenfalls kontrolliert wurden, sind bei der Tarifsuisse AG keine individuell zurechenbaren Abrechnungsdaten vorhanden, die mit den bekanntzugebenden Daten verknüpft werden könnten. Bei der beabsichtigten Auswertung bleibt die Anonymität der Patienten erhalten.
3.4 Folglich tangiert die strittige Aktenedition das Patientengeheimnis nicht. Die anonymisierten Rechnungen und dazugehörenden
BGE 151 V 30 S. 46

medizinischen Informationen enthalten keine Personendaten im Sinn von Art. 5 lit. a des Bundesgesetzes vom 25. September 2020 über den Datenschutz (DSG; SR 235.1; LIVIO BUNDI, in: Basler Kommentar, KVG/KVAG, 2020, N. 11 zu Art. 59a KVG). Die von der Beschwerdeführerin angerufenen Vorschriften zum Persönlichkeitsschutz (Art. 42 Abs. 5 und Art. 84a Abs. 1 KVG) erweisen sich daher als nicht einschlägig.
4. In organisationsrechtlicher Hinsicht beanstandet die Beschwerdeführerin die Übertragung von Kontrollbefugnissen von den Krankenversicherern auf die Tarifsuisse AG (sogleich E. 4.1). Ferner macht sie geltend, die Daten müssten zwingend an einen vertrauensärztlichen Dienst (Art. 57 KVG) gehen. Die Tarifsuisse AG verfüge nicht über einen solchen (E. 4.2).
4.1

4.1.1 Das kantonale Schiedsgericht verpflichtet die Beschwerdeführerin zu Auskünften, die zur Überprüfung der Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Tarifkonformität von in 55 Fakturen verrechneten Computertomographien notwendig sind. Die Unterlagen seien direkt an die Tarifsuisse AG resp. an einen von ihr bezeichneten Arzt herauszugeben. Die Krankenversicherer blieben für allfällige Verletzungen des Datenschutzes durch den beauftragten Dienstleister verantwortlich. Die Beschwerdeführerin wendet ein, die einzelnen Krankenkassen allein seien die richtigen Adressaten; dies angesichts der hohen datenschutzrechtlichen Standards für die Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung. Anders als die einzelnen Kassen erfülle die Tarifsuisse AG weder die strengen Bewilligungsvoraussetzungen nach Art. 5 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) noch unterstehe sie der Aufsicht des BAG (Art. 34 KVAG). Die Aufsicht dürfe nach dem Willen des Gesetzgebers nicht umgangen werden, indem Tätigkeiten auf Dritte ausgelagert werden, die der Aufsicht nicht unterstehen (Botschaft vom 15. Februar 2012 zum KVAG, BBl 2012 1959). Verträge über die Delegation wesentlicher Aufgaben - so auch der Leistungs- resp. Rechnungsprüfung - müssten der Aufsichtsbehörde BAG eingereicht werden (Art. 7 Abs. 2 der Verordnung vom 18. November 2015 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [KVAV; SR 832.121]). Einentsprechender "Delegationsvertrag" zwischen den
BGE 151 V 30 S. 47

Beschwerdegegnerinnen und der Tarifsuisse AG liege nicht vor. Zudem ermächtigten Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG den Leistungserbringer nicht, Daten direkt an Dienstleister der Krankenkassen bekanntzugeben. Im Verhältnis zu diesen fehlten die etablierten, zum Schutz der Patientendaten gesicherten Übertragungskanäle, wie sie zu den Krankenkassen und deren Vertrauensärzten existierten. Insgesamt fehle eine gesetzliche Grundlage für Datenlieferungen an die Tarifsuisse AG.
4.1.2 Unter anderem zwecks Analyse der Kostenentwicklung sowie Kontrolle und Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen können die Versicherer nach Art. 76 KVV Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen und die dafür in Rechnung gestellten Vergütungen gemeinsam bearbeiten (vgl. Art. 84 Abs. 1 und 2 KVG). Bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle handelt es sich um eine der Aufgaben, die die Versicherer gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG an ein anderes Unternehmen der Versicherungsgruppe, an einen Verband der Versicherer oder an einen Dritten übertragen dürfen, sofern sichergestellt ist, dass die Aufsicht dadurch nicht eingeschränkt wird (Art. 6 Abs. 3 KVAG; vgl. auch Art. 7 Abs. 2 KVAV). Von dieser Möglichkeit der Aufgabendelegation an Dritte haben die Versicherer Gebrauch gemacht. Keine Rolle spielt dabei, dass die Tarifsuisse AG - als im Bereich der Datenverarbeitung tätige Dienstleisterin - eine Tochtergesellschaft des Krankenkassenverbands Santésuisse ist, einige der klagenden Versicherer jedoch dem konkurrierenden Verband Curafutura (oder im Fall der Gemeinsamen Einrichtung KVG keinem Verband) angehören.
4.1.3 Im Rahmen einer nach Art. 6 Abs. 1 KVAG delegierten Wirtschaftlichkeitskontrolle wird die Tarifsuisse AG zur Funktionsträgerin der Krankenversicherung. Damit muss sie Zugang zu den Daten erhalten, die sie zur Erfüllung der betreffenden Aufgabe benötigt. Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG ermächtigt die Krankenversicherer denn auch, einem anderen mit der Durchführung des KVG betrauten Organ (wenn nötig in Abweichung von der Schweigepflicht nach Art. 33 ATSG) die für die Erfüllung einer gesetzlichen Aufgabe erforderlichen Daten bekanntzugeben, wenn diese für die Erfüllung der nach KVG oder KVAG übertragenen Aufgaben erforderlich sind und kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht (dazu E. 3). Als Dritte im Sinn von Art. 6 Abs. 1 KVAG ist die Tarifsuisse AG gleich wie ein Krankenversicherer berechtigt, einschlägige Auskünfte
BGE 151 V 30 S. 48

entgegenzunehmen. Die Schweigepflicht nach Art. 33 ATSG greift ihr gegenüber nicht (vgl. zur Schweigepflicht gegenüber Dritten KURT PÄRLI, in: Basler Kommentar, ATSG, 2020, N. 11 f. zu Art. 33 ATSG; ANNE-SYLVIE DUPONT, in: Commentaire romand, LPGA, 2018, N. 14 ff. zu Art. 33 ATSG; UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 27 zu Art. 33 ATSG). Ebenso wenig ist erkennbar, inwiefern die Übertragung der Wirtschaftlichkeitskontrolle an die Tarifsuisse AG die Aufsicht beeinträchtigen sollte.

4.1.4 Insoweit ist die streitgegenständliche Herausgabe der einverlangten Unterlagen direkt an die Tarifsuisse AG, ohne Umweg über die Kassen, rechtmässig.
4.2 Die Beschwerdeführerin macht indessen zusätzlich geltend, die Übertragung dieser Aufgabe scheitere daran, dass es zu deren Erfüllung einen vertrauensärztlichen Dienst im Sinn von Art. 57 KVG brauche, die Tarifsuisse AG (als Tochtergesellschaft des Verbands Santésuisse) aber nicht über einen solchen verfügen könne, da sie selbst keine Krankenkasse und auch kein Krankenkassenverband sei.
4.2.1 Vertrauensärzte beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Die vertrauensärztlichen Dienste sind in ihrem Urteil unabhängig; weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 5 KVG). Sie sollen namentlich sicherstellen, dass mit vertraulichen (ärztlichen) Informationen treuhänderisch umgegangen wird (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93, 190). In ihrer beratenden Funktion etwa bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle sorgen sie aber auch für die nötige fachliche Qualität der medizinischen Beurteilungsgrundlagen.
4.2.2 Die Vorinstanz verwirft die Auffassung der Leistungserbringerin, die medizinischen Unterlagen dürften nur an die vertrauensärztlichen Dienste der im Einzelfall zuständigen Krankenkassen ausgehändigt werden. Die Delegation von Aufgaben nach Art. 6 Abs. 1 KVAG umfasse jedenfalls die Entgegennahme medizinischer Daten durch einen Arzt, der in seiner Tätigkeit und Stellung einem vertrauensärztlichen Dienst gleichgestellt sei.
BGE 151 V 30 S. 49

Die beschwerdeführende Leistungserbringerin wendet ein, in Rechtsprechung und Lehre sei anerkannt, dass der vertrauensärztliche Dienst eine "Filterfunktion" im Interesse des Persönlichkeitsschutzes zugunsten der Patienten resp. Versicherten versehe. Für die Bestellung eines Vertrauensarztes gälten besondere Anforderungen (vgl. Art. 57 Abs. 1 und 2 KVG). Ein ärztlicher Berater der Tarifsuisse AG habe nicht die Eigenschaft eines Vertrauensarztes im Sinn von Art. 57 KVG und könne auch nicht einem solchen gleichgestellt werden. Die Delegation vertrauensärztlicher Aufgaben an eine Instanz, die die Vorgaben nach Art. 57 KVG nicht erfülle, sei unzulässig. Die gesetzlichen Anforderungen an einen vertrauensärztlichen Dienst könnten leicht umgangen werden, wenn die Krankenversicherer die Möglichkeit hätten, entsprechende Aufgaben mit einer einfachen Vollmacht an einen beliebigen Dritt-Dienstleister resp. an einen von diesem angestellten (oder von ihm bezeichneten) Arzt zu delegieren. Die Möglichkeit der Delegation nach Art. 6 Abs. 1 KVAG erfasse nur Aufgaben des Versicherers selbst, nicht diejenigen seines vertrauensärztlichen Dienstes.
4.2.3 Die Beschwerdeführerin bezieht sich auf die "Filterfunktion" eines vertrauensärztlichen Dienstes in Bezug auf medizinische Daten (dazu VOKINGER/ZOBL, a.a.O., N. 36 ff. zu Art. 42 KVG; YVONNE HUMMEL, in: Basler Kommentar, KVG/KVAG, 2020, N. 64 zu Art. 57 KVG; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [nachfolgend: SBVR], in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 486 Rz. 266). Danach wahren die Vertrauensärzte die Persönlichkeitsrechte der Versicherten, u.a. indem sie gemäss Art. 57 Abs. 7 KVG den zuständigen Stellen der Versicherer nur Informationen weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden. Nach Art. 42 Abs. 5 KVG ist der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt zu geben. Diese Bestimmungen sind hier schon deshalb gegenstandslos, weil die streitgegenständlichen medizinischen Unterlagen die jeweilige versicherte Person nicht identifizierbar machen. Sie enthalten deshalb keine Personendaten im Sinn des DSG (oben E. 3.4). Die Situation, in der ein Vertrauensarzt - als "Scharnier" im Dreiecksverhältnis zwischen versicherter Person, behandelndem Arzt und Krankenkasse (EVA DRUEY JUST, Recht und Medizin: Vertrauensärztliche
BGE 151 V 30 S. 50

Dienste in der Krankenversicherung, HAVE 2023 S. 287 f.) - den Informationsfluss zum Schutz vertraulicher Patientenrechte triagieren muss, ist hier nicht gegeben.
4.2.4 Delegieren die Krankenversicherer die kassenübergreifende Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 6 Abs. 1 KVAG an einen Verband oder Dritten, so werden auch die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Befugnisse übertragen. Das eingesetzte Kontrollorgan muss über die nötige medizinische Fachkompetenz verfügen. Für die fachliche Beurteilung der übergebenen (Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG) sowie der noch zu ermittelnden medizinischen Daten (vgl. KASPAR GERBER, Der Vertrauensarzt in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung, SZS 2019 S. 80) greift der beauftragte Verband oder Dritte seinerseits auf ausgewiesenen ärztlichen Sachverstand zurück. Angesichts des Umstands, dass es hier einzig um die medizinische Einordnung anonymer Daten geht, muss es sich nicht zwingend um einen nach sämtlichen Voraussetzungen von Art. 57 Abs. 1 und 2 KVG bestellten vertrauensärztlichen Dienst handeln. Ärztliche Hilfspersonen der Tarifsuisse AG sind im Rahmen der übertragenen Wirtschaftlichkeitskontrolle ebenso Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wie die vertrauensärztlichen Dienste der einzelnen Krankenversicherer (vgl. BGE 127 V 43 E. 2d; HUMMEL, a.a.O., N. 8 ff. zu Art. 57 KVG; EUGSTER, SBVR, a.a.O., S. 480 Rz. 246), wenn sie die Versicherer in medizinischen Fachfragen beraten (Art. 57 Abs. 4 KVG).
5. Die Beschwerdeführerin macht geltend, es sei unverhältnismässig, sie zur Offenlegung der verlangten Informationen zu verpflichten.
5.1 Sie hält gegen die vorinstanzliche Auffassung, die Pflicht zur Datenherausgabe bestehe unabhängig davon, ob die klagenden Versicherer diese Daten benötigten, um einzelne Positionen zurückzufordern oder um eine Hochrechnung zu erstellen. Die Beschwerdeführerin rügt, die Klägerschaft habe unterlassen darzulegen, wozu die beantragte Auskunft verwendet werden solle. Die Datenlieferungspflicht der Leistungserbringer erstrecke sich auf das, was zur Prüfung der einzelnen Leistungen geeignet und erforderlich sei. Die Klägerschaft verlange aber nicht die Rückerstattung im Fall von 55 Rechnungen, sondern fordere Vergütungen in Höhe von mehreren Millionen Franken zurück mit der Begründung, die Kosten für die fraglichen Leistungen seien in den vergangenen Jahren auf das
BGE 151 V 30 S. 51

Siebenfache angestiegen. Es fehle aber jede Begründung dazu, wie und warum von einer möglichen Unrechtmässigkeit der 55 Rechnungen auf eine Rückforderung in der eingeklagten Höhe zu schliessen sei. Nach den Ausführungen der Beschwerdegegnerinnen bleibe auch unklar, für welche Art der Prüfung die beantragten Auskünfte verwendet werden sollten. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeitskontrolle bleibe im Dunkeln.
5.2

5.2.1 Die Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit und die zugrundeliegende Wirtschaftlichkeitsprüfung beruhen auf einer Rechtsbeziehung öffentlich-rechtlicher Natur (BGE 135 V 124 E. 4.3.1; VASELLA, a.a.O., N. 30 zu Art. 56 KVG). Das Gesetz gibt den Kassen resp. deren Verbänden für die Umsetzung ihrer Kontrollbefugnisse Auskunftsrechte, die für die Leistungserbringer verpflichtend wirken (Art. 42 Abs. 3 , 3bis und 4 KVG; vgl. auch Art. 59a Abs. 1 KVG; Art. 30 KVV; oben E. 2.2.3). Dabei sind die rechtsstaatlichen Grundsätze zu beachten, namentlich das Gebot der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV; BGE 148 II 475 E. 5). Über die auf der Rechnung standardmässig aufzuführenden Angaben (Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 3bis KVG) hinaus kann der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Diese Auskünfte müssen - unter Berücksichtigung der administrativen Belastung für den Leistungserbringer - objektiv geeignet und erforderlich sein, um die Wirtschaftlichkeitsprüfung (resp. die Rechnungskontrolle) durchführen zu können (BGE 133 V 359 E. 6.5). Sind die Eignung und Erforderlichkeit gegeben, dürfte die Mitteilung relevanter Daten regelmässig auch zumutbar (d.h. im engeren Sinn verhältnismässig) sein, zumal das Gesetz die betreffende Abwägung in Art. 42 Abs. 3 , 3bis und 4 KVG vorwegnimmt und eine angemessene Umsetzung des Datenflusses verlangt (vgl. auch Art. 59 ff . KVV sowie Art. 42 Abs. 5 KVG). In Fällen, in denen die Verhältnismässigkeit nicht gegeben ist, fehlt es letztlich bereits an einer gesetzlichen Grundlage für eine Datenherausgabe. Soweit es noch um personenbezogene Rechnungsdaten geht, gilt der datenschutzrechtliche Grundsatz der Zweckbindung. Danach dürfen Personendaten nur zu einem bestimmten und für die betroffene Person erkennbaren Zweck beschafft werden; sie dürfen nur so bearbeitet werden, dass es mit diesem Zweck vereinbar ist
BGE 151 V 30 S. 52

(Art. 6 Abs. 3 DSG). Ist dies nicht der Fall - d.h. bringen die Angaben im Rahmen der gegebenen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Nutzen -, so ist die Datenerhebung weder durch Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz KVG noch durch Art. 42 Abs. 4 KVG gedeckt. Dies gilt bei der hier strittigen Aktenedition mit ausschliesslich anonymisierten Patienten- und Leistungsdaten ebenso, weil das Verhältnismässigkeitsgebot auch im Verhältnis zum Leistungserbringer (namentlich mit Blick auf dessen administrative Belastung; BGE 133 V 359 E. 6.5) besteht.
5.2.2 Das strittige Editionsbegehren ist daher nur zulässig, wenn die betreffenden Daten bei einer systematischen Wirtschaftlichkeitskontrolle der Leistungspositionen "CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel [etc.]" (in Kombination mit einem "CT Neurokranium") tatsächlich verwendet werden können.
5.3 Die Beschwerdegegnerinnen wollen damit einem aus ihrer Sicht auffälligen Abrechnungsverhalten der Beschwerdeführerin nachgehen. Gemäss ihren Ausführungen in der Klageschrift nehmen sie an, die Beschwerdeführerin habe im Hinblick auf eine kostendämpfende Anpassung der TARMED-Tarifstruktur ein neues Leistungserfassungssystem eingeführt. Dieses missachte tarifliche Regeln, indem zu erwartende Mindereinnahmen durch eine "optimierte" Fakturierung kompensiert würden. Hintergrund dieser Vermutung ist eine Anpassung des TARMED, die der Bundesrat im Rahmen seiner subsidiären Kompetenz (Art. 43 Abs. 4 -5bis KVG) im Herbst 2017 vorgenommen hat (Verordnung vom 20. Juni 2014 über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung [SR 832.102.5], in der seit 1. Januar 2018 in Kraft stehenden Fassung). Die Klägerschaft geht davon aus, die Vergütung füreine CT-Hauptleistung (Bildreihe) sei um rund 22 Prozent gesunken (zu den Einzelheiten vgl. BAG, Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung, Inhalt der Änderungen und Kommentar, Oktober 2017, S. 10 f. und 20 f., abrufbar unter www.bag.admin.ch/bag/de/home/ versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte1.html). Sie verweist auf eine im Herbst 2019 publizierte, zuhanden des BAG erstellte Studie "Effizienzpotenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen" der ZHAW und der INFRAS Forschung und Beratung. Die Autoren kommen zum Schluss, im Bereich der
BGE 151 V 30 S. 53

Radiologie habe der technische Fortschritt in Kombination mit starren Tarifen zu einer systematischen Übervergütung von bildgebenden diagnostischen Verfahren im ambulanten Bereich geführt und damit einen permanenten Anreiz zur Mengenausweitung geschaffen. Mit Blick auf die Anzahl der in Referenzländern (Niederlande, Dänemark, Frankreich) durchgeführten CT- und MRI-Untersuchungen betrage das (jährliche) Effizienzpotential (d.h. die Möglichkeit, ein bestimmtes Ergebnis - hier den gegebenen Gesundheitszustand der Bevölkerung - auch mit geringeren Kosten zu erreichen) im Bereich der ambulanten Radiologie bei einer bedarfsgerechten Versorgung in der Schweiz im Mittel 261 Mio. Franken, mithin ca. 30 Prozent des Totals der entsprechenden KVG-pflichtigen Leistungen von 859 Mio. Franken pro Jahr (Studie, a.a.O., S. 18, 48 f. und 89). Die tariflichen Rahmenbedingungen können sich im Übrigen verändern, soweit inskünftig Einzelleistungstarife durch ambulante Patientenpauschalen abgelöst werden sollten (vgl. dazu Art. 43 Abs. 5 ff . KVG in der seit 1. Januar 2023 in Kraft stehenden Fassung [Revision vom 18. Juni 2021, Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a]; Gesuch der Tarifpartner um Genehmigung der Version 1.0 der Patientenpauschaltarifstruktur, Teilgenehmigung des Bundesrates vom 19. Juni 2024 per 1. Januar 2026).
5.4 Die Krankenversicherer beantragen in der Klageschrift vom 29. Juli 2021, es seien der Tarifsuisse AG für jede der vorgelegten 55 Rechnungen mindestens Kopien der radiologischen Befundung sowie des ärztlichen Auftrags des Zuweisers zu überlassen, dies je auf eine Art und Weise, welche die eindeutige Zuordnung der Befundung zur jeweiligen Rechnung ermöglicht. Zugleich stellen sie verschiedene bezifferte Rückforderungen betreffend im Zeitraum Januar 2016 bis August 2020 vergütete Leistungen ("CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel [etc.]") im Gesamtbetrag von mehr als drei Mio. Franken und beantragen, es sei ihnen Gelegenheit zu geben, die Rechtsbegehren nach Eingang der Auskünfte anzupassen. Die Klägerschaft begründet diese Anträge wie folgt: Anlass für die Editionsanfrage sei ein markanter Anstieg der Fakturierung der Tarifposition "CT Wirbelsäule" im Jahr 2019 gewesen. Man sei verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen zu überprüfen. Mit Blick auf die Ausgangslage bestehe sogar der konkrete Verdacht einer tarifwidrigen Fakturierung (Art. 44 KVG). Zum Rückforderungsanspruch bringen die Klägerinnen vor, hinsichtlich der
BGE 151 V 30 S. 54

Leistungsposition "CT Wirbelsäule" sei in den Jahren 2018 bis 2020 aufgrund von Erfahrungen und Vergleichswerten sowie der Einschätzung des Vertrauensarztes von einem rechtmässig fakturierbaren Betrag von Fr. 300'000.-, resp. Fr. 200'000.-, resp. Fr. 100'000.- pro Jahr auszugehen. Setze man diese Beträge ins Verhältnis zu den effektiv fakturierten Beträgen, ergebe sich für jedes Jahr ein individueller Prozentsatz, um den die Leistungen schätzungsweise zu kürzen resp. zurückzufordern seien. Hinsichtlich der Tarifposition "CT Gesichtsschädel [etc.]" sei die Annahme getroffen worden, dass die fakturierten Leistungen in 50 Prozent der Fälle medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Aus den Rechnungen allein würden tarifwidrige Fallkonstellationen nicht ersichtlich; es sei nicht verboten, die infrage stehenden Tarifpositionen zu kumulieren. Deshalb müssten zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit resp. Tarifkonformität weitere Akten herangezogen werden. Sobald die geforderten Informationen zu den 55 Rechnungen vorlägen, könne geprüft werden, ob wiederholt fehlerhaft fakturiert worden sei, z.B. indem zusätzliche, nicht indizierte Computertomographien durchgeführt, angeordnet oder dokumentiert worden seien. Verweigere sich die Leistungserbringerin der Offenlegung der eingeforderten Auszüge aus den Patientenakten, sei eine ermessensweise Schätzung der Rückforderung angezeigt. Sofern das Schiedsgericht es für notwendig halte, könne die Beurteilung auch anhand einer zufälligen Auswahl von Fällen erfolgen, die aufgrund ihrer hinreichenden Anzahl für die Grundgesamtheit repräsentativ sei. Diesfalls habe die Beklagte die notwendigen Auskünfte resp. Dossiers betreffend "CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel [etc.]" einer durch das Gericht zu bestimmenden ganzen Woche (nach Rechnungsdatum) aus dem Jahr 2019 einzureichen.
5.5

5.5.1 Die Beschwerdegegnerinnen beabsichtigen eine nachträgliche, systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle auf der Ebene von Leistungspositionen (vgl. E. 2.2.2). Sie wollen die dafür nötigen Daten durch eine analytische Einzelfallprüfung ermitteln, indem sie anhand der ihnen vorliegenden Rechnungen und der noch zu erhebenden Unterlagen eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchführen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 116/03 vom 23. November 2004 E. 5.1). Soweit ersichtlich nicht angedacht ist eine statistische, datenbasierte Prüfung (vgl. unten E. 5.7)
BGE 151 V 30 S. 55

auf Grundlage der (aggregierten) Angaben des Leistungserbringers (Art. 42 Abs. 3 , 3bis und 4 KVG oder Art. 59a Abs. 1 KVG; vgl. aber E. 2.2.3.3 f.).
5.5.2 Das Urteil 9C_201/2023 vom 3. April 2024 (BGE 150 V 178) erging vor einem ähnlichen Hintergrund. Die Vorinstanz hatte dort die aufgrund einer Rechnungskontrolle zu den Tarifpositionen "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" und "MRI Neurokranium Übersicht" erhobene Klage der Krankenkassen gegen ein Spital wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln betreffend die Jahre 2016 bis 2018 gutgeheissen und den Leistungserbringer zur Rückerstattung von Fr. 1'688'511.34 (entsprechend 80 Prozent des in Rechnung gestellten Betrages) verpflichtet. Die Rückforderung wurde anhand der Hochrechnung einer Stichprobe von 40 Fällen (bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Leistungsabrechnungen aus der Behandlungsperiode 2016 bis 2018) ermittelt.
Das Bundesgericht betonte in diesem Präjudiz zunächst (BGE 150 V 178 E. 7.5), dass die Stichproben nach dem Zufallsprinzip gezogen werden müssen. Zur Grösse der Stichprobe hielt es fest, diese mache nur 0,37 Prozent der Grundgesamtheit aus. Eine derart kleine Stichprobe erlaube offensichtlich keine zuverlässigen Rückschlüsse auf die Gegebenheiten in der Grundgesamtheit. Dies umso mehr, als diese verschiedenste Krankheitsbilder umfasse (u.a. Multiple Sklerose, Demenz, Epilepsie und Schizophrenie, Vorbereitung von chirurgischen Eingriffen und Strahlentherapien, Abklärungen betreffend Augenhöhlen, Gefässe und Schlaganfall). Die Frage, ob neben einem MRI "Neurokranium Übersicht" jeweils zusätzlich ein MRI "Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" indiziert war, könne nicht einheitlich für alle Indikationen beantwortet werden. Es bestehe keine Gewähr, dass der Anteil der Krankheitsbilder in der Stichprobe demjenigen der Grundgesamtheit entspreche. Um ein zuverlässigeres Ergebnis zu erhalten, das auch die einzelnen Fallgruppen im richtigen Verhältnis berücksichtige, müsse die Stichprobe wesentlich mehr Fälle umfassen und allenfalls nach Unterkategorien gebildet werden. Das Bundesgericht schloss (zit. Urteil 9C_201/2023 E. 8.1, nicht publ. in: BGE 150 V 178), die konkrete Stichprobe vermittle zwar im Rahmen der Rechnungskontrolle erste Anhaltspunkte dafür, dass zu viele MRI des Gesichtsschädels erstellt und verrechnet worden sein könnten. Als nicht repräsentative Stichprobe bilde sie aber keine geeignete Grundlage für die Festsetzung des Rückforderungsbetrages.
BGE 151 V 30 S. 56

5.5.3 Eine Hochrechnung liefert anhand einer Stichprobe Schätzwerte für eine wesentlich grössere Menge (Grundgesamtheit). Die Stichprobe muss ihrer Zusammensetzung nach repräsentativ sein, die Auswahl der in die Stichprobe einbezogenen Daten nach dem Zufallsprinzip erfolgen. Die Stichprobe muss auch genügend gross sein; je kleiner sie ist, desto unsicherer und ungenauer ist das Ergebnis der Hochrechnung (sog. Konfidenzniveau). Das Schätzverfahren hängt u.a. von der Beschaffenheit der Grundgesamtheit und dem Erkenntnisziel ab (z.B. gewichtende Unterteilung einer heterogenen, unterschiedliche Krankheitsbilder enthaltenden Grundgesamtheit in homogene Untergruppen [geschichtete Stichproben, stratified sampling]; dazu LARISA PETROV, Grenzen der wirtschaftlichen Durchführung der repräsentativen Einzelfallprüfung [nachfolgend: Jusletter], Jusletter 24. Juni 2024 Rz. 17 ff.; allgemein zu den Vorgaben für eine verwertbare Hochrechnung: BGE 150 V 178 E. 7.3 f. mit Hinweisen). Beim eingeklagten Betrag handelt es sich um eine zwecks Fristwahrung erhobene, noch unsubstantiierte Schätzung. Die der Tarifsuisse AG vorliegenden Rechnungen taugen auch unter antizipierter Berücksichtigung der streitgegenständlichen zusätzlichen Unterlagen weder unter quantitativen noch unter qualitativen Gesichtspunkten für eine verwertbare Hochrechnung. Eine Stichprobe von 55 Rechnungen reicht angesichts der (von den Beschwerdegegnerinnen nicht bezifferten) Grundgesamtheit aller einschlägigen Computertomographien aus einem Zeitraum von über zwei Jahren wohl bei Weitem nicht aus. Wieviele Leistungsfälle tatsächlich erforderlich sind, um den üblicherweise anzustrebenden Konfidenzbereich von 95 Prozent zu erreichen, muss nicht nur deshalb offenbleiben, weil die Grundgesamtheit der einschlägigen Abrechnungen und weitere Parameter, die das Schätzverfahren bestimmen (vgl. PETROV, Jusletter, a.a.O., Rz. 15 ff.), nicht aktenkundig sind. In qualitativer Hinsicht fehlen etwa Angaben darüber, ob und wie eine zufällige Auswahl sichergestellt worden ist. Es ist nicht auszuschliessen, dass unter den 55 Rechnungen, die aus einem Zeitraum von mehr als zwei Jahren und von verschiedenen Versicherern stammen, überproportional viele "Verdachtsfälle" vertreten sind, also eine nicht repräsentative Selektion vorliegt. Die Repräsentativität der getroffenen Auswahl erscheint auch deswegen fraglich, weil nicht erkennbar ist, ob die verschiedenen Krankheitsbilder, bei denen einschlägige
BGE 151 V 30 S. 57

Computertomographien indiziert sind, entsprechend ihrem tatsächlichen Anteil an der Grundgesamtheit abgebildet sind (vgl. BGE 150 V 178 E. 7.5; unten E. 5.6.4). Im Übrigen fallen die zur Substantiierung herangezogenen 55 Rechnungen, die von 2018 bis Januar 2020 datieren, nicht vollständig in den klageweise definierten Rückforderungszeitraum (Januar 2016 bis August 2020). Die Beschwerdegegnerinnen stellen fest, die einschlägigen Fakturierungen hätten im Vergleich der Jahre 2017 und 2019 um mehr als das Siebenfache zugenommen, und vermuten, die Beschwerdeführerin kompensiere so Mindereinnahmen, die infolge einer (im Herbst 2017 vom Bundesrat verordneten) Änderung der Tarifstruktur auf Anfang 2018 eingetreten seien (oben E. 5.3). Verhält es sich so, wäre ein solcher "Fakturierungsbruch" (PETROV, Jusletter, a.a.O., Rz. 32) im Wesentlichen ab 2018 zu erwarten gewesen. Die Beschwerdegegnerinnen beziehen die entsprechend begründete unwirtschaftliche Leistungserbringung aber schon auf die zwei vorangegangenen Jahre 2016 und 2017. Für diesen Teil der Rückforderungsperiode ist die Stichprobe (Rechnungen ab 2018) mithin auch in zeitlicher Hinsicht nicht repräsentativ.
5.5.4 Verglichen mit BGE 150 V 178, wo die Sache zur Untersuchung einer hinreichend grossen und qualitativ tauglichen Stichprobe an die Vorinstanz zurückgewiesen wurde (oben E. 5.5.2), erscheint die Datenlage hier noch weniger verlässlich. Die Repräsentativität der bisher vorliegenden 55 Rechnungen ist völlig offen; als Stichprobe für eine Hochrechnung genügen sie nicht. Daran ändert der Eventualantrag in der beim kantonalen Schiedsgericht eingereichten Klage vom 29. Juli 2021 nichts. Die Beschwerdegegnerinnen verlangen im Eventualstandpunkt die Herausgabe von Unterlagen bezüglich aller Rechnungen aus einer (durch das Gericht zu bestimmenden) vollen Woche. Dies gewährleistet zwar eine Zufallsauswahl, erfüllt aber nicht die übrigen qualitativen und quantitativen Voraussetzungen einer Hochrechnung.

5.6

5.6.1 Das strittige Editionsbegehren als solches ist mithin nicht geeignet, die eingeklagte Rückerstattung zu substantiieren. Dies muss allerdings nicht zur Aufhebung des angefochtenen (Teil-)Urteils führen. Gegenstand dieses Verfahrens ist, im Gegensatz zur erwähnten BGE 150 V 178, nicht die Rechtmässigkeit der Rückforderung,
BGE 151 V 30 S. 58

sondern erst einmal nur die (auszugsweise) Herausgabe von Patientendossiers zu einer Auswahl von Rechnungen.
5.6.2 Die streitgegenständliche Aktenedition ist recht- und verhältnismässig, wenn die aus den betreffenden Unterlagen gezogenen Erkenntnisse für eine anschliessende Wirtschaftlichkeitskontrolle sinnvoll verwendbar sein können. Eine Untersuchung der mit medizinischen Angaben aus Patientendossiers ergänzten Rechnungen kann durchaus Anhaltspunkte vermitteln, wie es sich mit dem Verdacht der Beschwerdegegnerinnen verhält, Computertomographien seien in bestimmten Konstellationen zu häufig verrechnet worden (vgl. erwähntes Urteil 9C_201/2023 E. 8.1, nicht publ. in: BGE 150 V 178). Damit das strittige Editionsbegehren zulässig ist, müssen diese Anhaltspunkte verwertbar sein. Es ist indessen zweifelhaft, ob die Vornahme einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zielführend sein wird, selbst wenn sie auf breiterer Grundlage erfolgt.
5.6.3 Die Auswertung im Stichprobeverfahren ist mit einem grossen administrativen und fachlichen Aufwand für Kostenträger und Leistungserbringer verbunden, wenn die Stichprobe quantitativ und qualitativ repräsentativ und im Hinblick auf eine Rückforderung beweisrechtlich verwertbar sein soll. Um eine hochrechnungsfähige Stichprobe zu erlangen, müssten viele aufwendige Einzelfallbeurteilungen durchgeführt werden, ähnlich denjenigen, wie sie im Bedarfsfall vor einer Leistungszusprechung praktiziert werden (vgl. FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Sozialversicherungsrecht im Wandel, 1992, S. 539). Ausgehend vom Beispiel eines Stichprobeverfahrens aus der statistischen Fachliteratur (TAHIR EKIN, Statistics and Health Care Fraud, 2019, S. 60 ff. [zitiert nach PETROV, Jusletter, a.a.O., Rz. 22]) schätzt PETROV, im Fall des zitierten Urteils 9C_201/2023 (BGE 150 V 178; oben E. 5.5.2) müssten (bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen) ca. 486 Patientendossiers geprüft werden. In einer Modellrechnung schätzt die Autorin den Kostenaufwand (administrative Aufwände des Kostenträgers und des Leistungserbringers, medizinische Prüfung und Dokumentation durch den Vertrauensarzt, juristische Prüfung und Dokumentation seitens Kostenträger) auf ca. Fr. 180'000.- (Fr. 370.- pro Dossier), mithin auf mehr als zehn Prozent der dortigen Forderungssumme von Fr. 1'688'511.34 (PETROV, Jusletter, a.a.O., Rz. 24 ff.).
BGE 151 V 30 S. 59

Wenn sich Effizienzpotentiale abzeichnen (vgl. oben E. 5.3), so etwa weil (wie hier) der Anschein besteht, die Häufigkeit einer therapeutischen oder diagnostischen Leistung werde möglicherweise nicht nach medizinischen Gesichtspunkten, sondern durch Änderungen der tariflichen Rahmenbedingungen bestimmt, ist es aus Gründen einer wirksamen und effizienten Verwendung der Versicherungsprämien geboten, die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im betreffenden Segment nach Möglichkeit flächendeckend, bei allen einschlägigen Leistungserbringern zu evaluieren. Jedoch muss der Aufwand, den die Krankenversicherer bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle betreiben, seinerseits verhältnismässig und damit wirtschaftlich sein (Art. 19 Abs. 1 KVAG; Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 129 f.; Urteil 9C_663/2023 vom 24. Juni 2024 E. 5.2.3; IOANNIS ATHANASOPOULOS, Fehlbare Leistungserbringer in der Krankenversicherung, 2013, S. 60 Rz. 134 und S. 191 Rz. 399 ff.). Wie erwähnt ist die kollektive Wirtschaftlichkeitskontrolle analytischer Art unter Umständen schon dann überaus aufwendig, wenn es um einen einzigen Leistungserbringer geht. Umso mehr noch drängt sich der Rückgriff auf eine effizientere Methode dort auf, wenn - etwa bei beobachteten "Fakturierungsbrüchen" (E. 5.5.3 a.E.) - eine Wirtschaftlichkeitskontrolle aller im fraglichen Bereich tätigen Leistungserbringer angezeigt ist.
5.6.4 Nach dem Gesagten läuft eine analytische Methodik dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider. Angesichts der hohen Kosten einer kassenübergreifenden Wirtschaftlichkeitskontrolle von bestimmten Leistungen können die Versicherer so ihrem Kontrollauftrag kaum flächendeckend nachkommen. Dies ist auch unter dem Aspekt der Gleichbehandlung der Leistungserbringer problematisch. Ein analytisches Verfahren, das auf der Beurteilung einzelner Behandlungsdossiers des untersuchten Leistungserbringers beruht, sollte schon deshalb nur behelfsweise infrage kommen. Hier ist eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zudem schwer umsetzbar, weil mangels diagnostischer Angaben auf den Rechnungen keine genügenden statistischen Daten über die Morbidität vorliegen. Diese Daten werden nur in der stationären Versorgung systematisch erfasst (oben E. 2.2.3.3). Die Anforderung, dass eine zur Hochrechnung geeignete Stichprobe hinsichtlich ihrer
BGE 151 V 30 S. 60

Zusammensetzung die effektive Verteilung der Krankheitsbilder in der Grundgesamtheit berücksichtigen muss (oben E. 5.5.2 f.; BGE 150 V 178 E. 7.5), wird damit verfehlt.
5.6.5 Mit Blick auf das Folgende kann jedoch offenbleiben, ob eine Verwertung von Informationen aus den streitgegenständlichen Unterlagen in einer analytischen Auswertung in jedem Fall scheitern müsste.
5.7 Für die Wirtschaftlichkeitskontrolle auf Ebene von Leistungen (Prozeduren) drängt sich grundsätzlich die Anwendung einer statistischen Vergleichsmethode auf. Es bleibt daher zu klären, ob die fraglichen Unterlagen in einem solchen Rahmen nutzbringend verwendbar sein können.
5.7.1 Ein statistischer Vergleich mit den einschlägigen Durchschnittskosten anderer medizinischer Einrichtungen (dazu EUGSTER, SBVR, a.a.O., S. 676 ff. Rz. 876 ff.; VASELLA, a.a.O., N. 139 ff. zu Art. 56 KVG) ermöglicht eine wirksamere und umfassendere (weil nicht nur punktuelle) Kontrolle, ob die Gebote der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und die Tarifstrukturregeln in der Breite eingehalten werden. Die gesetzlichen Dokumentationspflichten sind denn auch auf die Anwendung einer statistischen Vergleichsmethode ausgelegt. Die Informationsrechte der Krankenversicherer können - über die Rechnungskontrolle im Einzelfall hinaus - überhaupt nur bei einem solchen Verfahren zum Tragen kommen; bei einer repräsentativen Rechnungskontrolle mit Hochrechnung (unter dem Titel der Wirtschaftlichkeitskontrolle) blieben sie ungenutzt.
5.7.2 Angesichts der Nachteile einer analytischen Prüfung mit repräsentativen Stichproben plädiert PETROV in der bereits erwähnten Besprechung von BGE 150 V 178 (Jusletter, a.a.O.) für ein datenbasiertes Vorgehen. Anhand der Individualdaten auf den Rechnungen könne erhoben werden, wie sich die durchschnittliche Tarifanwendung des Leistungserbringers in Bezug auf eine bestimmte Behandlung (z.B. MRI Neurokranium) verhalte, und somit auch, welche Kombinationen von Tarifpositionen im Kontext der Behandlung fakturiert würden resp. wie oft die beiden infrage stehenden Positionen gemeinsam fakturiert würden (auch rechnungsübergreifend). Ebenso könne die durchschnittliche Tarifanwendung einer homogenen Vergleichsgruppe analysiert und so die Tarifanwendungshäufigkeit resp. Kombinationshäufigkeit von Tarifziffern der Vergleichsgruppe ausgewiesen werden. Durch Gegenüberstellung der Tarifanwendung sei

BGE 151 V 30 S. 61

überprüfbar, ob der Leistungserbringer systematisch von der Vergleichsgruppe abweiche. Die Häufigkeit einer Anwendung oder Kombination von Anwendungen in der Vergleichsgruppe könne als Referenzwert für eine wirtschaftliche Tarifanwendung dienen. Darüber hinaus ermögliche ein Abgleich der Tarifanwendung mit der Behandlungsrealität es einzuschätzen, inwiefern eine frequente Fakturierung der jeweiligen Tarifziffer medizinisch plausibel erscheine (PETROV, Jusletter, a.a.O., Rz. 27 ff.). Die Autorin schränkt indessen ein, das vorgeschlagene datenbasierte Vorgehen setze voraus, dass die "Morbiditäts-Variabilität bereits ausreichend berücksichtigt" sei (PETROV, Jusletter, a.a.O., Rz. 30 Fn. 34).
5.7.3 Im Rahmen der Beratungen zur am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Revision des KVG vom 23. Dezember 2011 (Parlamentarische Initiative Tarmed. Subsidiäre Kompetenz des Bundesrats) ging die Sprecherin der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK) im Hinblick auf den neu einzufügenden Abs. 3bis und den neuzufassenden Abs. 4 von Art. 42 KVG davon aus, die Angaben über Prozeduren und Diagnosen seien für die Beurteilung einer verrechenbaren Leistung entscheidend (Votum Humbel, AB 2011 N 1672). Diese Auffassung setzte sich gegen die Meinung der ständerätlichen Kommissionsminderheit durch, auf die betreffenden Änderungen sei zu verzichten, zumal anonymisierte, pseudonymisierte oder aggregierte Daten pro Leistungserbringer für eine Wirtschaftlichkeitskontrolle genügten (Votum Maury Pasquier, AB 2011 S 1104). Gemäss dem Grundlagenbericht von BFS und ZHAW zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in der ambulanten Gesundheitsversorgung (oben E. 2.2.3.2) ermöglicht die statistische Erfassung von Diagnosen systematische Vergleiche zwischen Leistungserbringern und deren Leistungen (Benchmarking). Könnten Diagnosen eindeutig Leistungen zugeordnet werden, ermögliche dies zusätzlich, die Wirtschaftlichkeit auf Ebene der Leistungen (Behandlungen) umfassend zu beurteilen (Grundlagenbericht, a.a.O., S. 24 und 37). Anspruch eines (auf eine Leistung oder Leistungsgruppe bezogenen) statistischen Durchschnittskostenvergleichs muss es also sein, die Anzahl (oder eine bestimmte Kombination) von Leistungen (sog. Prozeduren), die der überprüfte Leistungserbringer innerhalb eines bestimmten Zeitraums bei bestimmten Krankheitsbildern zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung pro Patient
BGE 151 V 30 S. 62

abgerechnet hat, den entsprechenden Durchschnittsdaten von vergleichbaren Leistungserbringern gegenüberzustellen. Die Bestimmungen von Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz, Abs. 3bis und Abs. 4 KVG schaffen die Voraussetzungen dafür, dass die durchgeführten Prozeduren (hier: Computertomographien gemäss zu untersuchenden Tarifpositionen) zum Zweck eines sachgerechten Vergleichs diagnostizierten Krankheitsbildern (hier z.B. Frakturen, Hirninfarkten, Tumoren, Gefässanomalien oder entzündlichen Veränderungen) zugeordnet werden können, für die die betreffende Prozedur indiziert ist. Die gesetzlich vorgeschriebenen Angaben, darunter die Diagnose, können als Morbiditätsdaten in einen Datenbestand einfliessen, der mit den aggregierten Leistungen (nach Tarifposition) des Leistungserbringers verknüpft wird.
5.7.4 Entgegen der klaren gesetzlichen Vorschrift fehlen die benötigten diagnostischen Angaben häufig, so auch auf den aktenkundigen Rechnungen der Beschwerdeführerin; dies, obwohl der einfach zu handhabende Tessiner Code (bis zum Abschluss der laufenden Bemühungen um eine auf die Kodierung von Diagnosen zugeschnittene Klassifikation [vgl. oben E. 2.2.3.2]) wenigstens eine grobe Einordnung der zu untersuchenden Leistungen nach Krankheitsbildern erlauben würde. Damit fehlt es an einem für die Anwendung einer statistischen Methode wichtigen Datenbestand. Entsprechend ist wohl auch das Vorgehen der Krankenversicherer zu erklären, bloss eine Anzahl konkreter Dossiers auswerten zu wollen.
5.7.5 Angesichts des Umstands, dass eine datenbasierte, vergleichende Wirtschaftlichkeitskontrolle vorläufig noch nicht nach Krankheitsbildern differenzieren kann, stellt sich die Frage, ob die strittige Aktenedition zu Erkenntnissen führt, die im Rahmen einer sonstigen datenbasierten Prüfung (oben E. 5.7.2) verwertbar und nutzbringend sein können. Mangels erfasster Diagnosen fehlt wie erwähnt die Möglichkeit, die Computertomographien nach Indikationen zu gruppieren und insofern statistisch vergleichbar zu machen. Die Ergänzung von 55 Rechnungen der Beschwerdeführerin mit den dazugehörenden radiologischen Befundungen und ärztlichen Zuweisungen ist an sich zwar nicht statistisch relevant, gleicht aber immerhin das erwähnte Manko teilweise aus: Sollte die Auswertung konkreter Dossiers wiederholt Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgeführter Prozedur zutage fördern, könnte eine allfällige statistische Abweichung gegebenenfalls im Sinn des Verdachts interpretiert
BGE 151 V 30 S. 63

werden, der Leistungserbringer verhalte sich im statistisch ermittelten Umfang unwirtschaftlich, indem er bestimmte Typen von Computertomographien systematisch kumuliert, ohne dass dies medizinisch indiziert wäre.
5.7.6 Verhielte es sich tatsächlich so, entspräche ein solches unwirtschaftliches Handeln allenfalls einem verbreiteten Muster. Deshalb wäre vor einem entsprechenden statistischen Vergleich unter Umständen zu prüfen, ob der Referenzwert der Vergleichsgruppe auf den tarifvertraglich festzulegenden (Art. 56 Abs. 5 KVG) Standards beruht, nach denen das Ziel einer qualitativ hochstehenden Versorgung im betreffenden Bereich auf zweckmässige und wirtschaftliche Weise erreicht werden soll (vgl. für den Bereich der Qualitätssicherung Art. 58a Abs. 3 KVG; vgl. PETROV, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 157 Rz. 396). Das entsprechend bereinigte Ergebnis des Durchschnittskostenvergleichs kann prinzipiell Grundlage einer Rückforderung bilden. Einer Einigung der Tarifpartner resp. dem pflichtgemässen Ermessen des Schiedsgerichts (Art. 89 KVG) überlassen blieben die Bestimmung einer allfälligen Toleranzmarge sowie etwaige Korrekturen aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall, jedenfalls solange allein auf die durchschnittliche Tarifanwendung des Leistungserbringers und einer Vergleichsgruppe abgestellt - und nicht nach Krankheitsbildern differenziert - wird.

5.7.7 Im Sinn des in E. 5.7.5 Gesagten ist es gesetzeskonform und verhältnismässig, die Beschwerdeführerin zur Herausgabe der betreffenden Unterlagen zu verpflichten, um die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der dokumentierten Computertomographien exemplarisch zu erörtern.
5.8 Zusammengefasst zeigt sich, dass die strittige Anforderung der radiologischen Befundungen und der ärztlichen Zuweisungen zu 55 Rechnungen für eine Hochrechnung keinen Nutzen erbringen würde (E. 5.5). Die Unterlagen können freilich Anhaltspunkte für einen unzweckmässigen Einsatz von Computertomographien aufzeigen. Das Editionsbegehren der Beschwerdegegnerinnen deckt sich allerdings nur dann mit den Informationspflichten der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitskontrolle, wenn es in einem solchen Verfahren auch verwertbar ist. Aus verschiedenen Gründen ist fraglich, ob ein analytisches Vorgehen (repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung) grundsätzlich
BGE 151 V 30 S. 64

zielführend sein kann (E. 5.6). Es besteht indessen die - im Gesetz angelegte - Option einer statistischen, datenbasierten Prüfung. Allerdings fehlt es dort an den gesetzlich vorgesehenen diagnostischen Angaben. Namentlich die herausverlangten ärztlichen Indikationsstellungen vermögen dieses Defizit teilweise auszugleichen. Deshalb ist das Editionsbegehren letztlich zulässig (E. 5.7).

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 57 Medici di fiducia - 1 Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
¹	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
²	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
³	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
⁴	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
⁵	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
⁶	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA189, al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89.190
⁷	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.191
⁸	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
¹	Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
^a	nell'ammonimento;
^b	nella restituzione in tutto od in parte dell'onorario percepito per prestazioni inadeguate;
^c	nella multa sino a 20 000 franchi; nonché
^d	in caso di recidiva, nell'esclusione temporanea o definitiva dall'attività a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
²	La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l'articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.
³	Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:
^a	l'inosservanza dell'imperativo di economicità secondo l'articolo 56 capoverso 1;
^b	l'inadempimento o il non corretto adempimento dell'obbligo d'informazione secondo l'articolo 57 capoverso 6;
^c	l'inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;
^d	l'inosservanza della protezione tariffale secondo l'articolo 44;
^e	il fatto di non aver traslato sconti secondo l'articolo 56 capoverso 3;
^f	la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;
^g	la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all'articolo 42;
^h	il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.
⁴	Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge.209

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 59^a Dati dei fornitori di prestazioni - 1 I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull'applicazione delle disposizioni della presente legge relative all'economicità e alla qualità delle prestazioni. Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:
¹	I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull'applicazione delle disposizioni della presente legge relative all'economicità e alla qualità delle prestazioni. Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:
^a	il genere di attività, l'infrastruttura e le installazioni nonché la forma giuridica;
^b	il numero e la struttura dei dipendenti e dei posti di formazione;
^c	il numero e la struttura dei pazienti, in forma anonima;
^d	il genere, l'entità e i costi delle prestazioni fornite;
^e	gli oneri, i proventi e il risultato d'esercizio;
^f	gli indicatori medici della qualità.
²	Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.
³	I dati vengono rilevati dall'Ufficio federale di statistica. Per ogni fornitore di prestazioni i dati di cui al capoverso 1 necessari per l'esecuzione della presente legge sono messi a disposizione dell'UFSP, del Sorvegliante dei prezzi, dell'Ufficio federale di giustizia, dei Cantoni e degli assicuratori, nonché degli organi menzionati nell'articolo 84a. I dati sono pubblicati.
⁴	Il Consiglio federale emana prescrizioni dettagliate sulla rilevazione, il trattamento, la trasmissione e la pubblicazione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 84 Trattamento di dati personali - 1 Gli organi incaricati di eseguire, controllare o sorvegliare la presente legge o la LVAMal287 possono trattare o far trattare dati personali, compresi dati personali degni di particolare protezione, di cui necessitano per adempiere i compiti conferiti loro dalla presente legge o dalla LVAMal, segnatamente per:288
¹	Gli organi incaricati di eseguire, controllare o sorvegliare la presente legge o la LVAMal287 possono trattare o far trattare dati personali, compresi dati personali degni di particolare protezione, di cui necessitano per adempiere i compiti conferiti loro dalla presente legge o dalla LVAMal, segnatamente per:288
^a	sorvegliare l'osservanza dell'obbligo di assicurarsi;
^b	calcolare e riscuotere i premi;
^c	stabilire il diritto alle prestazioni, nonché calcolarle, versarle e coordinarle con quelle di altre assicurazioni sociali;
^d	stabilire il diritto a riduzioni dei premi conformemente all'articolo 65289, nonché calcolarle e concederle;
^e	far valere una pretesa di regresso nei confronti di terzi responsabili;
^f	sorvegliare l'esecuzione della presente legge;
^g	allestire statistiche;
^h	assegnare o verificare il numero AVS;
ⁱ	calcolare la compensazione dei rischi.
²	Per adempiere tali compiti, possono inoltre trattare o far trattare dati personali che permettono segnatamente di valutare la salute, la gravità dell'infermità fisica o psichica, i bisogni e la situazione economica dell'assicurato.292

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 84^a Comunicazione di dati - 1 Purché nessun interesse privato preponderante vi si opponga, gli organi incaricati di applicare la presente legge o di controllarne o sorvegliarne l'esecuzione possono comunicare i dati, in deroga all'articolo 33 LPGA294:295
¹	Purché nessun interesse privato preponderante vi si opponga, gli organi incaricati di applicare la presente legge o di controllarne o sorvegliarne l'esecuzione possono comunicare i dati, in deroga all'articolo 33 LPGA294:295
^a	ad altri organi incaricati di applicare la presente legge o la LVAMal, nonché di controllarne o sorvegliarne l'esecuzione, qualora ne necessitino per adempiere gli obblighi conferiti loro dalla presente legge o dalla LVAMal;
^b	agli organi di altre assicurazioni sociali, qualora, in deroga all'articolo 32 capoverso 2 LPGA, l'obbligo di comunicazione sia sancito da una legge federale;
^bbis	agli organi di un'altra assicurazione sociale per assegnare o verificare il numero AVS;
^c	alle autorità competenti per l'imposta alla fonte, conformemente agli articoli 88 e 100 della legge federale del 14 dicembre 1990298 sull'imposta federale diretta (LIFD), nonché alle rispettive disposizioni cantonali;
^d	agli organi della statistica federale, conformemente alla legge federale del 9 ottobre 1992299 sulla statistica federale;
^e	agli organi incaricati di allestire statistiche per l'esecuzione della presente legge, qualora i dati siano necessari all'adempimento di tale obbligo e l'anonimato degli assicurati sia garantito;
^f	alle competenti autorità cantonali, qualora i dati rientrino nel campo d'applicazione dell'articolo 22a e siano necessari per la pianificazione degli ospedali e delle case di cura e per l'esame delle tariffe;
^g	alle autorità istruttorie penali, qualora ne necessitino per denunciare o impedire un crimine;
^gbis	al Servizio delle attività informative della Confederazione (SIC) o agli organi di sicurezza dei Cantoni a destinazione del SIC, qualora sussista una minaccia concreta per la sicurezza interna o esterna secondo l'articolo 19 capoverso 2 della legge federale del 25 settembre 2015302 sulle attività informative;
^h	in singoli casi e su richiesta scritta e motivata:
^h1	alle autorità d'assistenza sociale, qualora ne necessitino per determinare o modificare prestazioni, chiederne la restituzione o prevenire pagamenti indebiti,
^h2	ai tribunali civili, qualora ne necessitino per giudicare una controversia relativa al diritto di famiglia o successorio,
^h3	ai tribunali penali e alle autorità istruttorie penali, qualora ne necessitino per accertare un crimine o un delitto,
^h4	agli uffici d'esecuzione, conformemente agli articoli 91, 163 e 222 della legge federale dell'11 aprile 1889303 sulla esecuzione e sul fallimento,
^h5	alle autorità di protezione dei minori e degli adulti, conformemente all'articolo 448 capoverso 4 del Codice civile305,
^h6	... 307
²	...308
³	In deroga all'articolo 33 LPGA, i dati d'interesse generale in relazione all'applicazione della presente legge possono essere pubblicati. L'anonimato degli assicurati dev'essere garantito.309
⁴	In deroga all'articolo 33 LPGA, gli assicuratori sono autorizzati a comunicare i dati necessari alle autorità d'assistenza sociale o ad altre autorità cantonali competenti in caso di inadempienze nei pagamenti da parte dell'assicurato, se quest'ultimo, benché diffidato, non paga premi o partecipazioni ai costi, scaduti.310
⁵	Negli altri casi, in deroga all'articolo 33 LPGA, i dati possono essere comunicati a terzi alle condizioni seguenti:311
^a	per i dati non personali: se la comunicazione è giustificata da un interesse preponderante;
^b	per i dati personali: se, nel caso specifico, la persona interessata ha dato il suo consenso scritto o, qualora non sia possibile ottenerlo, le circostanze permettono di presumere che la comunicazione dei dati sia nell'interesse della persona assicurata.
⁶	Possono essere comunicati solo i dati necessari per l'obiettivo perseguito.
⁷	Il Consiglio federale disciplina le modalità di comunicazione e d'informazione della persona interessata.
⁸	I dati sono di norma comunicati per scritto e gratuitamente. Il Consiglio federale può prevedere la riscossione di un emolumento qualora sia necessario un particolare dispendio di lavoro.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 30 Dati dei fornitori di prestazioni - I fornitori di prestazioni comunicano all'Ufficio federale di statistica (UST) i seguenti dati conformemente all'articolo 59a capoverso 1 della LAMal, purché necessari al controllo dell'economicità e della qualità delle loro prestazioni ai sensi della LAMal:
^a	dati sull'attività (art. 59a cpv. 1 lett. a LAMal), segnatamente:
^a1	genere di attività e offerta di prestazioni,
^a2	sedi,
^a3	infrastruttura medico-tecnica,
^a4	forma giuridica e tipo di contributo pubblico;
^b	dati sul personale (art. 59a cpv. 1 lett. b LAMal), segnatamente:
^b1	effettivo del personale,
^b2	offerta di formazione e perfezionamento,
^b3	dati sul volume degli impieghi e sulla funzione, nonché caratteristiche sociodemografiche,
^b4	dati sul personale in formazione e perfezionamento;
^c	dati sui pazienti (art. 59a cpv. 1 lett. c LAMal), segnatamente:
^c1	consultazioni ambulatoriali, ammissioni e dimissioni, giorni di cura e occupazione dei letti,
^c2	diagnosi, tasso di morbilità, tipo di ammissione e dimissione, bisogno di cure e caratteristiche sociodemografiche;
^d	dati sulle prestazioni (art. 59a cpv. 1 lett. d LAMal), segnatamente:
^d1	genere di prestazione, esami e terapie,
^d2	volume delle prestazioni;
^e	dati sui costi per prestazioni ospedaliere (art. 59a cpv. 1 lett. d LAMal), segnatamente prezzi di costo e ricavi per ciascun caso;
^f	dati finanziari (art. 59a cpv. 1 lett. e LAMal), segnatamente:
^f1	costi d'esercizio risultanti dalla contabilità finanziaria, dalla contabilità dei salari e dalla contabilità delle immobilizzazioni,
^f2	ricavi d'esercizio risultanti dalla contabilità finanziaria,
^f3	risultato d'esercizio risultante dalla contabilità finanziaria;
^g	indicatori medici della qualità (art. 59a cpv. 1 lett. f LAMal), segnatamente dati la cui analisi permette di trarre conclusioni sulla misura in cui le prestazioni mediche sono fornite in maniera efficace, efficiente, adeguata, sicura, incentrata sul paziente, tempestiva e rispettosa delle pari opportunità.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 59 Fatturazione in generale - 1 I fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni conformemente all'articolo 42 capoverso 3 e 3bis della legge. Devono fornire in particolare le indicazioni seguenti:
¹	I fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo della rimunerazione e dell'economicità delle prestazioni conformemente all'articolo 42 capoverso 3 e 3bis della legge. Devono fornire in particolare le indicazioni seguenti:
^a	le date delle cure;
^b	le prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante;
^c	le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile;
^d	il numero d'identificazione della tessera d'assicurato ai sensi dell'articolo 3 capoverso 1 lettera f dell'ordinanza del 14 febbraio 2007235 sulla tessera d'assicurato per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^e	il numero AVS236.
²	Il fornitore di prestazioni emette due fatture separate per le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per le altre prestazioni.
³	Per le analisi, la fatturazione al debitore della rimunerazione è effettuata esclusivamente dal laboratorio che ha eseguito l'analisi. Le tariffe forfettarie secondo gli articoli 43 capoversi 5-5quater e 49 LAMal rimangono salve.237
^3bis	Per le prestazioni di cure di cui all'articolo 25a LAMal, la fattura inviata al debitore della rimunerazione specifica se le prestazioni sono state fornite con o senza prescrizione o mandato medico.238
⁴	I fornitori di prestazioni assicurano che le loro fatture siano chiare per gli assicurati e che in particolare indichino in modo comprensibile il genere, la durata e il contenuto delle cure. 239

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 76 Dati concernenti le prestazioni fornite - Gli assicuratori possono trattare in comune i dati relativi al genere e all'entità delle prestazioni fornite dai diversi fornitori di prestazioni, come pure quelli relativi alle rimunerazioni fatturate per queste prestazioni, allo scopo esclusivo di:
^a	analizzare i costi e la loro evoluzione;
^b	controllare e garantire l'economicità delle prestazioni ai sensi dell'articolo 56 della legge;
^c	approntare le convenzioni tariffali.

SR 832.12 Legge federale del 26 settembre 2014 concernente la vigilanza sull'assicurazione sociale contro le malattie (Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, LVAMal) - Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie LVAMal Art. 6 Delega di compiti - 1 Gli assicuratori possono delegare compiti a un'altra impresa del gruppo assicurativo, a una federazione di assicuratori o a terzi.
¹	Gli assicuratori possono delegare compiti a un'altra impresa del gruppo assicurativo, a una federazione di assicuratori o a terzi.
²	Non possono essere delegati:
^a	la direzione generale e il controllo da parte del consiglio di amministrazione;
^b	i rimanenti compiti dirigenziali fondamentali, ivi compresa l'emanazione di decisioni ai sensi dell'articolo 49 della legge federale del 6 ottobre 200011 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
³	Gli assicuratori devono garantire che la vigilanza sui compiti delegati possa essere esercitata senza restrizioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 18 - 1 Gli assicuratori creano un'istituzione comune nella forma di una fondazione. L'atto di fondazione e i regolamenti dell'istituzione devono essere approvati dal Dipartimento federale dell'interno (DFI)43. Se gli assicuratori non creano l'istituzione comune, vi provvede il Consiglio federale. Esso emana le necessarie prescrizioni se gli assicuratori non s'accordano sulla gestione dell'istituzione.
¹	Gli assicuratori creano un'istituzione comune nella forma di una fondazione. L'atto di fondazione e i regolamenti dell'istituzione devono essere approvati dal Dipartimento federale dell'interno (DFI)43. Se gli assicuratori non creano l'istituzione comune, vi provvede il Consiglio federale. Esso emana le necessarie prescrizioni se gli assicuratori non s'accordano sulla gestione dell'istituzione.
²	L'istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece degli assicuratori insolvibili conformemente all'articolo 51 LVAMal44.45
^2bis	L'Istituzione comune decide delle domande di esenzione dall'obbligo di assicurazione di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito.46
^2ter	Essa assegna a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e che non hanno assolto tempestivamente l'obbligo di assicurazione.47
^2quater	Essa assiste i Cantoni nell'applicazione della riduzione dei premi a favore degli assicurati residenti in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito, conformemente all'articolo 65a.48
^2quinquies	Essa effettua la riduzione dei premi conformemente all'articolo 66a.49
^2sexies	Essa può assumere dai Cantoni ulteriori compiti d'esecuzione contro indennità.50
^2septies	Essa gestisce il fondo per i controlli postdonazione di cui all'articolo 15b della legge dell'8 ottobre 200451 sui trapianti.52
³	Il Consiglio federale può assegnare all'istituzione comune altri compiti, segnatamente in materia d'esecuzione di obblighi internazionali.
⁴	Gli assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti d'interesse generale, segnatamente d'ordine amministrativo e tecnico.
⁵	Per finanziare l'esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori devono versare contributi all'istituzione comune, a carico dell'assicurazione sociale malattie. L'istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di pagamento tardivo, un interesse di mora. L'importo dei contributi e dell'interesse di mora è stabilito dai regolamenti dell'istituzione comune.53
^5bis	La Confederazione assume il finanziamento dei compiti di cui ai capoversi 2bis-2quinquies.54
⁶	Il Consiglio federale disciplina il finanziamento dei compiti assegnati all'istituzione comune giusta il capoverso 3.
⁷	L'istituzione comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Beneficia dell'esenzione fiscale secondo l'articolo 80 LPGA55.56
⁸	Ai ricorsi al Tribunale amministrativo federale contro decisioni dell'istituzione comune secondo i capoversi 2bis, 2ter e 2quinquies è applicabile per analogia l'articolo 85bis capoversi 2 e 3 della legge federale del 20 dicembre 194657 sull'assicurazione per la vecchiaia e i superstiti.58

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 30^b Trasmissione dei dati dei fornitori di prestazioni - 1 L'UST trasmette ai seguenti destinatari i dati elencati qui di seguito:
¹	L'UST trasmette ai seguenti destinatari i dati elencati qui di seguito:
^a	all'UFSP: i dati di cui all'articolo 30, se necessari per l'esame delle tariffe (art. 43, 46 cpv. 4 e 47 LAMal), per le comparazioni tra ospedali (art. 49 cpv. 8 LAMal), per il controllo dell'economicità e della qualità delle prestazioni (art. 32, 58 e 59 LAMal), per la definizione dei criteri e dei principi metodologici per determinare i numeri massimi (art. 55a cpv. 2 LAMal) e per la pubblicazione dei dati (art. 59a cpv. 3 LAMal);
^abis	alla Commissione federale per la qualità: i dati necessari per l'adempimento dei compiti di cui all'articolo 58c LAMal;
^b	alle autorità cantonali competenti:
^b1	i dati di cui all'articolo 30, se necessari per la pianificazione degli ospedali, delle case per partorienti e delle case di cura (art. 39 LAMal),
^b2	i dati di cui all'articolo 30 lettere a, d ed e, se necessari per l'esame delle tariffe (art. 43, 46 cpv. 4 e art. 47 LAMal),
^b3	i dati di cui all'articolo 30, se necessari per determinare i numeri massimi (art. 55a LAMal),
^b4	i dati di cui all'articolo 30, se necessari per valutare i costi delle cure (art. 55b LAMal);
^c	agli assicuratori: i dati di cui all'articolo 30 lettere a, c, d ed e, se necessari per eseguire le disposizioni in merito al controllo dell'economicità delle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	al Sorvegliante dei prezzi: i dati di cui all'articolo 30, se necessari per l'esame dei prezzi e delle tariffe del sistema sanitario nel quadro dell'articolo 14 della legge federale del 20 dicembre 1985123 sulla sorveglianza dei prezzi.
²	Esso garantisce l'anonimato del personale secondo l'articolo 30 lett. b e dei pazienti secondo l'articolo 30 lett. c durante la trasmissione dei dati personali.
³	I dati di cui all'articolo 30 sono trasmessi per principio in forma aggregata a livello di azienda. I dati di cui all'articolo 30 lettere b-e e g sono trasmessi come dati individuali ai seguenti destinatari:
^a	all'UFSP;
^b	alle autorità cantonali competenti per la pianificazione degli ospedali, delle case per partorienti e delle case di cura.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 58^b Commissione federale per la qualità - 1 Per realizzare i suoi obiettivi in materia di sviluppo della qualità, il Consiglio federale istituisce una commissione (Commissione federale per la qualità) e ne nomina i membri.
¹	Per realizzare i suoi obiettivi in materia di sviluppo della qualità, il Consiglio federale istituisce una commissione (Commissione federale per la qualità) e ne nomina i membri.
²	Il Consiglio federale assicura la rappresentanza equa dei Cantoni, dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori, degli assicurati, delle organizzazioni dei pazienti nonché degli specialisti.
³	La Commissione federale per la qualità emana un regolamento interno. Vi disciplina segnatamente la propria organizzazione e la procedura per adottare le decisioni. Il regolamento interno necessita dell'approvazione del Dipartimento.
⁴	La Commissione federale per la qualità emana un regolamento sull'impiego delle risorse. Vi disciplina segnatamente il calcolo delle remunerazioni e degli aiuti finanziari. Il regolamento necessita dell'approvazione del Dipartimento.
⁵	La Commissione federale per la qualità pubblica le proprie decisioni in forma adeguata.

SR 235.1 Legge federale del 25 settembre 2020 sulla protezione dei dati (LPD) LPD Art. 5 Definizioni - Nella presente legge s'intende per:
^a	dati personali: tutte le informazioni concernenti una persona fisica identificata o identificabile;
^b	persona interessata: la persona fisica i cui dati personali sono oggetto di trattamento;
^c	dati personali degni di particolare protezione:
^c1	i dati concernenti le opinioni o attività religiose, filosofiche, politiche o sindacali,
^c2	i dati concernenti la salute, la sfera intima o l'appartenenza a una razza o a un'etnia,
^c3	i dati genetici,
^c4	i dati biometrici che identificano in modo univoco una persona fisica,
^c5	i dati concernenti perseguimenti e sanzioni amministrativi e penali,
^c6	i dati concernenti le misure d'assistenza sociale;
^d	trattamento: qualsiasi operazione relativa a dati personali, indipendentemente dai mezzi e dalle procedure impiegati, segnatamente la raccolta, la registrazione, la conservazione, l'utilizzazione, la modificazione, la comunicazione, l'archiviazione, la cancellazione o la distruzione di dati;
^e	comunicazione: la trasmissione di dati personali o il fatto di renderli accessibili;
^f	profilazione: trattamento automatizzato di dati personali consistente nell'utilizzazione degli stessi per valutare determinati aspetti personali di una persona fisica, in particolare per analizzare o prevedere aspetti concernenti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze, gli interessi, l'affidabilità, il comportamento, i luoghi di permanenza e gli spostamenti di tale persona;
^g	profilazione a rischio elevato: profilazione che comporta un rischio elevato per la personalità o i diritti fondamentali della persona interessata poiché comporta un collegamento tra dati che permette di valutare aspetti essenziali della personalità di una persona fisica;
^h	violazione della sicurezza dei dati: violazione della sicurezza in seguito alla quale, in modo accidentale o illecito, dati personali vengono persi, cancellati, distrutti, modificati oppure divulgati o resi accessibili a persone non autorizzate;
ⁱ	organo federale: autorità o servizio della Confederazione, oppure persona cui sono affidati compiti federali;
^j	titolare del trattamento: il privato o l'organo federale che, singolarmente o insieme ad altri, determina lo scopo e i mezzi del trattamento;
^k	responsabile del trattamento: il privato o l'organo federale che tratta dati personali per conto del titolare del trattamento.

SR 832.12 Legge federale del 26 settembre 2014 concernente la vigilanza sull'assicurazione sociale contro le malattie (Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, LVAMal) - Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie LVAMal Art. 5 Condizioni di autorizzazione - Gli assicuratori devono:
^a	rivestire la forma giuridica della società anonima, della società cooperativa, dell'associazione o della fondazione;
^b	avere sede in Svizzera;
^c	disporre di un'organizzazione e di una gestione garanti dell'osservanza delle prescrizioni legali;
^d	disporre di un capitale di partenza sufficiente, essere sempre in grado di soddisfare gli obblighi finanziari e, in particolare, disporre delle riserve necessarie;
^e	disporre di un ufficio di revisione esterno abilitato;
^f	esercitare l'assicurazione sociale malattie secondo il principio della mutualità e garantire la parità di trattamento degli assicurati; destinano a soli scopi d'assicurazione sociale malattie i fondi provenienti da quest'ultima;
^g	offrire l'assicurazione sociale malattie anche alle persone tenute ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito; in casi particolari, l'autorità di vigilanza può esentare, su richiesta, taluni assicuratori da questo obbligo;
^h	esercitare l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera conformemente alla LAMal10;
ⁱ	accettare, nei limiti del corrispettivo raggio d'attività territoriale, ogni persona tenuta ad assicurarsi o avente diritto a stipulare un'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera;
^j	essere in grado di adempiere tutti gli altri requisiti della presente legge e della LAMal.

SR 832.12 Legge federale del 26 settembre 2014 concernente la vigilanza sull'assicurazione sociale contro le malattie (Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, LVAMal) - Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie LVAMal Art. 34 Compiti, poteri e competenze dell'autorità di vigilanza - 1 L'autorità di vigilanza sorveglia l'esercizio dell'assicurazione sociale malattie. Ha in particolare i compiti seguenti:
¹	L'autorità di vigilanza sorveglia l'esercizio dell'assicurazione sociale malattie. Ha in particolare i compiti seguenti:
^a	vigila sul rispetto delle disposizioni della presente legge e della LAMal26;
^b	controlla che sia garantita un'attività irreprensibile;
^c	vigila sul rispetto del piano d'esercizio;
^d	vigila affinché gli assicuratori siano solvibili, costituiscano le riserve e gli accantonamenti nel rispetto delle prescrizioni, amministrino e investano gli elementi patrimoniali in modo corretto, e affinché tutti i redditi di capitale siano destinati all'assicurazione sociale malattie;
^e	protegge gli assicurati contro gli abusi.
²	Provvede affinché gli assicuratori soddisfino durevolmente le condizioni di autorizzazione previste dalla legge. Se le condizioni non sono più soddisfatte, l'autorità di vigilanza esige il ripristino della situazione legale.
³	L'autorità di vigilanza può impartire istruzioni agli assicuratori per l'applicazione uniforme del diritto federale ed effettuare ispezioni presso di essi. Le ispezioni possono essere effettuate senza preavviso. All'autorità di vigilanza deve essere accordato il libero accesso a tutte le informazioni che essa ritiene pertinenti nell'ambito dell'ispezione in corso.
⁴	Per verificare il rispetto della presente legge l'autorità di vigilanza può in ogni momento far capo a terzi. I costi possono essere addebitati all'impresa sottoposta a vigilanza se al momento del controllo sono constatate irregolarità o atti illeciti. Le persone incaricate sono esonerate dall'obbligo del segreto nei confronti dell'autorità di vigilanza.
⁵	L'esercizio delle assicurazioni di cui all'articolo 2 capoverso 2 soggiace alla vigilanza della FINMA conformemente alla LSA27. L'autorità di vigilanza e la FINMA coordinano le loro attività di vigilanza. Esse si informano reciprocamente non appena abbiano notizia di eventi importanti per l'altra autorità di vigilanza.

SR 832.121 Ordinanza del 18 novembre 2015 concernente la vigilanza sull'assicurazione sociale contro le malattie (Ordinanza sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, OVAMal) - Ordinanza sulla vigilanza sull'assicurazione malattie OVAMal Art. 7 Termini in caso di modifiche del piano d'esercizio - 1 Le domande di modifica del raggio d'attività territoriale, le nuove disposizioni sulle forme particolari dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e sull'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera, nonché le condizioni generali di assicurazione devono essere presentate all'autorità di vigilanza cinque mesi prima dell'inizio della loro validità. L'autorità di vigilanza può abbreviare tale termine.
¹	Le domande di modifica del raggio d'attività territoriale, le nuove disposizioni sulle forme particolari dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e sull'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera, nonché le condizioni generali di assicurazione devono essere presentate all'autorità di vigilanza cinque mesi prima dell'inizio della loro validità. L'autorità di vigilanza può abbreviare tale termine.
²	I contratti o altri accordi per delegare compiti essenziali, segnatamente l'esame delle prestazioni, la riscossione, la contabilità e l'amministrazione delle polizze, devono essere presentati all'autorità di vigilanza due mesi prima dell'inizio della loro validità.

SR 235.1 Legge federale del 25 settembre 2020 sulla protezione dei dati (LPD) LPD Art. 6 Principi - 1 I dati personali devono essere trattati in modo lecito.
¹	I dati personali devono essere trattati in modo lecito.
²	Il trattamento deve essere conforme ai principi della buona fede e della proporzionalità.
³	I dati personali possono essere raccolti soltanto per uno scopo determinato e riconoscibile per la persona interessata; possono essere trattati ulteriormente soltanto in modo compatibile con tale scopo.
⁴	I dati personali sono distrutti o resi anonimi appena non sono più necessari per lo scopo del trattamento.
⁵	Chi tratta dati personali deve accertarsi della loro esattezza. Deve prendere tutte le misure adeguate per rettificare, cancellare o distruggere i dati inesatti o incompleti rispetto allo scopo per il quale sono stati raccolti o trattati. L'adeguatezza delle misure dipende segnatamente dal tipo e dall'entità del trattamento dei dati come pure dai rischi derivanti dal trattamento per la personalità o i diritti fondamentali della persona interessata.
⁶	Laddove sia una condizione necessaria per il trattamento, il consenso della persona interessata è valido soltanto se, dopo debita informazione, è dato in modo libero in riferimento a uno o più trattamenti specifici.
⁷	È necessario l'espresso consenso per:
^a	il trattamento di dati personali degni di particolare protezione;
^b	la profilazione a rischio elevato da parte di privati;
^c	la profilazione da parte di un organo federale.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.12 Legge federale del 26 settembre 2014 concernente la vigilanza sull'assicurazione sociale contro le malattie (Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, LVAMal) - Legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie LVAMal Art. 19 Costi amministrativi - 1 Gli assicuratori devono contenere i costi amministrativi dell'assicurazione sociale malattie entro i limiti propri ad una gestione economica. Sono considerati costi amministrativi segnatamente i costi dell'attività degli intermediari e quelli della pubblicità.
¹	Gli assicuratori devono contenere i costi amministrativi dell'assicurazione sociale malattie entro i limiti propri ad una gestione economica. Sono considerati costi amministrativi segnatamente i costi dell'attività degli intermediari e quelli della pubblicità.
²	L'assicuratore indica separatamente nel conto annuale i costi per la pubblicità e le provvigioni degli intermediari.
³	...17

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 58^a - 1 Le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori concludono convenzioni sullo sviluppo della qualità (convenzioni sulla qualità) valide per tutta la Svizzera.
¹	Le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori concludono convenzioni sullo sviluppo della qualità (convenzioni sulla qualità) valide per tutta la Svizzera.
²	Le convenzioni sulla qualità disciplinano almeno:
^a	le misurazioni della qualità;
^b	le misure di sviluppo della qualità;
^c	la collaborazione fra le parti contraenti per la definizione di misure di miglioramento;
^d	la verifica del rispetto delle misure di miglioramento;
^e	la pubblicazione delle misurazioni della qualità e delle misure di miglioramento;
^f	le sanzioni in caso di violazione della convenzione;
^g	la presentazione di un rapporto annuo sullo stato di sviluppo della qualità all'attenzione della Commissione federale per la qualità e del Consiglio federale.
³	Le regole per lo sviluppo della qualità si rifanno ai fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
⁴	Le convenzioni sulla qualità necessitano dell'approvazione del Consiglio federale.
⁵	Se le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori non si accordano su una convenzione sulla qualità, il Consiglio federale stabilisce le regole riguardanti gli ambiti di cui al capoverso 2 lettere a-e e g.
⁶	I fornitori di prestazioni si attengono alle regole stabilite nelle convenzioni sulla qualità.
⁷	Il rispetto delle regole per lo sviluppo della qualità è una delle condizioni per esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.