147 V 16
3. Auszug aus dem Urteil der I. sozialrechtlichen Abteilung i.S. A. gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva) (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 8C_569/2019 vom 28. August 2020
Regeste (de):
- Art. 43
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten.
1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. 1bis Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 2 Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. 3 Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV)
UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.
1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. 2 Der Versicherer leistet einen Beitrag an: a ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; b nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. - Art. 43
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten.
1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. 1bis Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 2 Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. 3 Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. - Art. 10 Abs. 3
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG)
UVG Art. 10 Heilbehandlung - 1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf:
1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: a die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital; b die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; c die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; d die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; e die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. 2 Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.30 3 Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.31 SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV)
UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.
1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. 2 Der Versicherer leistet einen Beitrag an: a ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; b nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. - Die Unfallversicherung hat im Rahmen des Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV)
UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.
1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. 2 Der Versicherer leistet einen Beitrag an: a ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; b nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist.
Regeste (fr):
- Art. 43 LPGA; art. 18 al. 1 OLAA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2016; évaluation du droit aux soins à domicile.
- L'art. 43 LPGA ne prescrit aucune méthode spécifique, aucune procédure précise et détaillée, ni aucun standard pour évaluer les besoins individuels et concrets en soins à domicile. Pour cela, il faudrait une prescription normative, qui ne saurait être créée par le biais de la jurisprudence et qui requiert l'intervention de l'autorité chargée d'édicter les ordonnances (consid. 7.4). Regeste b
- Art. 10 al. 3 LAA en relation avec l'art. 18 al. 1 OLAA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2016.
- L'assurance-accidents doit payer dans le cadre de l'art. 18 al. 1 OLAA la totalité des coûts des besoins concrets réclamés (consid. 9.3).
Regesto (it):
- Art. 43 LPGA; art. 18 cpv. 1 OAINF nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2016; accertamento del diritto all'assistenza e cure a domicilio.
- L'art. 43 LPGA non prevede alcun obbligo legale di usare un determinato metodo, di una procedura definita o di uno standard per accertare il bisogno di cure individuale concreto. Al riguardo sarebbe necessario un'indicazione normativa specifica, che però non può essere stabilita in via giurisprudenziale, ma andrebbe creata dall'autorità competente a emanare l'ordinanza (consid. 7.4). Regesto b
- Art. 10 cpv. 3 LAINF combinato con l'art. 18 cpv. 1 OAINF nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2016.
- L'assicurazione contro gli infortuni nel quadro dell'art. 18 cpv. 1 OAINF deve rimborsare l'integralità delle spese dei bisogni concretamente pretesi (consid. 9.3).
Sachverhalt ab Seite 17
BGE 147 V 16 S. 17
A. Der 1987 geborene A. erlitt bei einem Motorradunfall am 8. Juli 2010 multiple schwere Verletzungen, unter anderem ein schweres Schädel-Hirn-Trauma. Seither ist er gelähmt (Tetraspastik) und auf Pflege angewiesen, wobei er seit 2013 unter der Woche im Heim (B.) lebt. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva) als zuständiger obligatorischer Unfallversicherer liess am 11. November 2013 durch die Hilfsmittelberatung für Behinderte (SAHB; C., Beraterin, dipl. Pflegefachfrau HF) eine Abklärung von Pflegeleistungsbedarf und Hilflosigkeit vornehmen. Mit Verfügung vom 31. Januar 2014 anerkannte sie einen Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % ab Februar 2014 sowie - ab
BGE 147 V 16 S. 18
demselben Zeitpunkt - einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit mittleren Grades. Zudem sprach sie dem Versicherten für Hauspflege Fr. 1'449.- monatlich zu. Auf Einsprache des Versicherten hin anerkannte die Suva eine schwere Hilflosigkeit; demgegenüber sah sie für eine Erhöhung des Pflegeaufwandes keinen Grund, da bereits mehr anerkannt worden sei als beansprucht werde; die beantragte Erstattung der Kosten eines Berichts des Kompetenzzentrums für Pflegerecht vom 27. Februar 2014 lehnte sie ab. Nach Aufforderung durch das beschwerdeweise angegangene Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen prüfte die Suva die Entschädigung der Hauspflege neu. Mit Einspracheentscheid vom 18. November 2016 sprach sie A. in teilweiser Gutheissung der Einsprache ab 1. Februar 2014 einen monatlichen Pflegebeitrag von Fr. 2'239.- zu. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab, da sie dem Bericht des Kompetenzzentrums für Pflegerecht vom 27. Februar 2014 (D., dipl. Pflegefachfrau HF) nicht folgte. Dessen Kosten übernahm sie nicht, hingegen zeigte sie sich "entgegenkommenderweise bereit", zusätzlich zur regulären Physiotherapie den Zeitaufwand für das Mobilisationstraining gemäss dem SAHB-Bericht zu berücksichtigen, woraus sich (bei einem gesamten Aufwand von 10,1 Stunden pro Woche) der gesprochene Beitrag ergab.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde des Versicherten wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 6. August 2019 ab.
C. A. lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, die Suva sei in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids zu verpflichten, ihm ab 1. Februar 2014 eine Pflegeentschädigung für 211,59 Minuten pro Tag (153,56 Minuten nach Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
BGE 147 V 16 S. 19
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut, soweit es darauf eintritt.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Im Streit liegt die Frage, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzt hat, indem es den von der Suva letztlich auf 10,1 Stunden pro Woche festgesetzten und mit monatlich Fr. 2'239.- vergüteten Aufwand für Hauspflege bestätigt hat. (...)
4.
4.1
4.1.1 Hauspflegeleistungen im Sinne von Art. 18
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 14 - Sachleistungen sind insbesondere die Heilbehandlung (Krankenpflege), die Hilfsmittel, die individuellen Vorsorge- und Eingliederungsmassnahmen sowie Aufwendungen für Transporte und ähnliche Leistungen, die von den einzelnen Sozialversicherungen geschuldet oder erstattet werden. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 10 Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer - Als Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer gelten Personen, die in unselbstständiger Stellung Arbeit leisten und dafür massgebenden Lohn nach dem jeweiligen Einzelgesetz beziehen. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 64 Heilbehandlung - 1 Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen. |
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1 | Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen. |
2 | Sind die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: |
a | der Militärversicherung; |
b | der Unfallversicherung; |
c | der Invalidenversicherung; |
d | der Krankenversicherung. |
3 | Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist. |
4 | Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger kommt ferner für ausserhalb seines Leistungsbereichs liegende Gesundheitsschäden auf, die während einer stationären Heilbehandlung auftreten und nicht getrennt behandelt werden können. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 15 Allgemeines - Geldleistungen sind insbesondere Taggelder, Renten, jährliche Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigungen und Zulagen zu solchen, nicht aber der Ersatz für eine von der Versicherung zu erbringende Sachleistung. |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
|
1 | Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
2 | Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht. |
3 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95 |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann. |
|
1 | Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann. |
2 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86 |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
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1 | Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
2 | Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht. |
3 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95 |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann. |
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1 | Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann. |
2 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86 |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
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1 | Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
2 | Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht. |
3 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95 |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von: |
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a | Bundesrecht; |
b | Völkerrecht; |
c | kantonalen verfassungsmässigen Rechten; |
d | kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen; |
e | interkantonalem Recht. |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann. |
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1 | Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann. |
2 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86 |
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
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1 | Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. |
2 | Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht. |
3 | Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95 |
6.
6.1 Der Beschwerdeführer rügt zunächst eine Verletzung von Art. 44
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 44 Gutachten - 1 Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: |
|
1 | Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: |
a | monodisziplinäres Gutachten; |
b | bidisziplinäres Gutachten; |
c | polydisziplinäres Gutachten. |
2 | Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten bei einem oder mehreren unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren Namen bekannt. Diese kann innert zehn Tagen aus den Gründen nach Artikel 36 Absatz 1 Sachverständige ablehnen und Gegenvorschläge machen. |
3 | Mit der Bekanntgabe der Namen stellt der Versicherungsträger der Partei auch die Fragen an den oder die Sachverständigen zu und weist sie auf die Möglichkeit hin, innert der gleichen Frist Zusatzfragen in schriftlicher Form einzureichen. Der Versicherungsträger entscheidet abschliessend über die Fragen an den oder die Sachverständigen. |
4 | Hält der Versicherungsträger trotz Ablehnungsantrag an den vorgesehenen Sachverständigen fest, so teilt er dies der Partei durch Zwischenverfügung mit. |
5 | Bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Fachdisziplinen vom Versicherungsträger, bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c von der Gutachterstelle abschliessend festgelegt. |
6 | Sofern die versicherte Person es nicht anders bestimmt, werden die Interviews in Form von Tonaufnahmen zwischen der versicherten Person und dem Sachverständigen erstellt und in die Akten des Versicherungsträgers aufgenommen. |
7 | Der Bundesrat: |
a | kann für Gutachten nach Absatz 1 die Art der Vergabe des Auftrages an eine Gutachterstelle regeln; |
b | erlässt Kriterien für die Zulassung von medizinischen und neuropsychologischen Sachverständigen für alle Gutachten nach Absatz 1; |
c | schafft eine Kommission mit Vertreterinnen und Vertretern der verschiedenen Sozialversicherungen, der Gutachterstellen, der Ärzteschaft, der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen, der Wissenschaft sowie der Patienten- und Behindertenorganisationen, welche die Zulassung als Gutachterstelle, das Verfahren zur Gutachtenerstellung und die Ergebnisse der medizinischen Gutachten überwacht. Die Kommission spricht öffentliche Empfehlungen aus. |
BGE 147 V 16 S. 20
Weder sei der Name der vorgesehenen Gutachterin mitgeteilt noch die Möglichkeit für ergänzende Fragen gewährt worden.
6.2 Soweit er sich in diesem Zusammenhang darauf beruft, dass die SAHB als privatrechtlicher Verein gemäss ihrem - auch dem Handelsregister zu entnehmenden - Zweck nicht zu solchen Abklärungen berechtigt sei, verfängt dies nicht. Denn es ist nicht ersichtlich, geschweige denn dargetan, inwiefern die Missachtung des Vereinszwecks bei der Vergabe des entsprechenden Abklärungsauftrags dessen Nichtigkeit oder die Nichtverwertbarkeit des betreffenden Berichts zur Folge hätte. Was sodann die gerügte Verletzung der gemäss Art. 44
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 44 Gutachten - 1 Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: |
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1 | Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: |
a | monodisziplinäres Gutachten; |
b | bidisziplinäres Gutachten; |
c | polydisziplinäres Gutachten. |
2 | Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten bei einem oder mehreren unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren Namen bekannt. Diese kann innert zehn Tagen aus den Gründen nach Artikel 36 Absatz 1 Sachverständige ablehnen und Gegenvorschläge machen. |
3 | Mit der Bekanntgabe der Namen stellt der Versicherungsträger der Partei auch die Fragen an den oder die Sachverständigen zu und weist sie auf die Möglichkeit hin, innert der gleichen Frist Zusatzfragen in schriftlicher Form einzureichen. Der Versicherungsträger entscheidet abschliessend über die Fragen an den oder die Sachverständigen. |
4 | Hält der Versicherungsträger trotz Ablehnungsantrag an den vorgesehenen Sachverständigen fest, so teilt er dies der Partei durch Zwischenverfügung mit. |
5 | Bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Fachdisziplinen vom Versicherungsträger, bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c von der Gutachterstelle abschliessend festgelegt. |
6 | Sofern die versicherte Person es nicht anders bestimmt, werden die Interviews in Form von Tonaufnahmen zwischen der versicherten Person und dem Sachverständigen erstellt und in die Akten des Versicherungsträgers aufgenommen. |
7 | Der Bundesrat: |
a | kann für Gutachten nach Absatz 1 die Art der Vergabe des Auftrages an eine Gutachterstelle regeln; |
b | erlässt Kriterien für die Zulassung von medizinischen und neuropsychologischen Sachverständigen für alle Gutachten nach Absatz 1; |
c | schafft eine Kommission mit Vertreterinnen und Vertretern der verschiedenen Sozialversicherungen, der Gutachterstellen, der Ärzteschaft, der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen, der Wissenschaft sowie der Patienten- und Behindertenorganisationen, welche die Zulassung als Gutachterstelle, das Verfahren zur Gutachtenerstellung und die Ergebnisse der medizinischen Gutachten überwacht. Die Kommission spricht öffentliche Empfehlungen aus. |
SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) IVV Art. 57 Verwaltungskosten der Ausgleichskassen - 1 Die Ausgleichskassen erheben von den Arbeitgebern, selbständigerwerbenden und nichterwerbstätigen Versicherten Verwaltungskostenbeiträge; es gelten die gleichen Ansätze wie in der Alters- und Hinterlassenenversicherung. |
|
1 | Die Ausgleichskassen erheben von den Arbeitgebern, selbständigerwerbenden und nichterwerbstätigen Versicherten Verwaltungskostenbeiträge; es gelten die gleichen Ansätze wie in der Alters- und Hinterlassenenversicherung. |
2 | Allfällige Zuschüsse an die Verwaltungskosten der Ausgleichskassen aus dem Ausgleichsfonds werden durch das EDI festgesetzt. |
SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) IVV Art. 69 Allgemeines - 1 Die IV-Stelle prüft, nötigenfalls unter Mitwirkung der gemäss Artikel 44 zuständigen Ausgleichskasse, die versicherungsmässigen Voraussetzungen. |
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1 | Die IV-Stelle prüft, nötigenfalls unter Mitwirkung der gemäss Artikel 44 zuständigen Ausgleichskasse, die versicherungsmässigen Voraussetzungen. |
2 | Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so beschafft die IV-Stelle die erforderlichen Unterlagen, insbesondere über den Gesundheitszustand, die Tätigkeit, die Arbeits- und Eingliederungsfähigkeit des Versicherten sowie die Zweckmässigkeit bestimmter Eingliederungsmassnahmen. Zu diesem Zwecke können Berichte und Auskünfte verlangt, Gutachten eingeholt, Abklärungen an Ort und Stelle vorgenommen sowie Spezialisten der öffentlichen oder privaten Invalidenhilfe beigezogen werden. ...296 |
3 | Die IV-Stellen können die Versicherten zu einer Besprechung aufbieten. Der Besprechungstermin ist innert angemessener Frist mitzuteilen.297 |
4 | ...298 |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 44 Gutachten - 1 Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: |
|
1 | Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: |
a | monodisziplinäres Gutachten; |
b | bidisziplinäres Gutachten; |
c | polydisziplinäres Gutachten. |
2 | Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten bei einem oder mehreren unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren Namen bekannt. Diese kann innert zehn Tagen aus den Gründen nach Artikel 36 Absatz 1 Sachverständige ablehnen und Gegenvorschläge machen. |
3 | Mit der Bekanntgabe der Namen stellt der Versicherungsträger der Partei auch die Fragen an den oder die Sachverständigen zu und weist sie auf die Möglichkeit hin, innert der gleichen Frist Zusatzfragen in schriftlicher Form einzureichen. Der Versicherungsträger entscheidet abschliessend über die Fragen an den oder die Sachverständigen. |
4 | Hält der Versicherungsträger trotz Ablehnungsantrag an den vorgesehenen Sachverständigen fest, so teilt er dies der Partei durch Zwischenverfügung mit. |
5 | Bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Fachdisziplinen vom Versicherungsträger, bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c von der Gutachterstelle abschliessend festgelegt. |
6 | Sofern die versicherte Person es nicht anders bestimmt, werden die Interviews in Form von Tonaufnahmen zwischen der versicherten Person und dem Sachverständigen erstellt und in die Akten des Versicherungsträgers aufgenommen. |
7 | Der Bundesrat: |
a | kann für Gutachten nach Absatz 1 die Art der Vergabe des Auftrages an eine Gutachterstelle regeln; |
b | erlässt Kriterien für die Zulassung von medizinischen und neuropsychologischen Sachverständigen für alle Gutachten nach Absatz 1; |
c | schafft eine Kommission mit Vertreterinnen und Vertretern der verschiedenen Sozialversicherungen, der Gutachterstellen, der Ärzteschaft, der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen, der Wissenschaft sowie der Patienten- und Behindertenorganisationen, welche die Zulassung als Gutachterstelle, das Verfahren zur Gutachtenerstellung und die Ergebnisse der medizinischen Gutachten überwacht. Die Kommission spricht öffentliche Empfehlungen aus. |
6.3 In der Beschwerde wird weder eine offensichtliche Unrichtigkeit dieser Feststellungen dargetan noch eine Verletzung von Bundesrecht durch das kantonale Gericht aufgezeigt. Abgesehen von den noch zu behandelnden Einwänden gegen die verwendete Methode bringt der Beschwerdeführer nichts vor, was gegen die fachliche Kompetenz der Abklärungsperson spräche oder deren
BGE 147 V 16 S. 21
Unbefangenheit in Zweifel zu ziehen vermöchte. Was die wiederum angesprochene Einflussnahme durch die Beschwerdegegnerin auf die Abklärungsstelle anbelangt, bleibt die Beschwerde jede Konkretisierung schuldig, was ihren Vorwurf der Hinterlist als eher verfehlt erscheinen lässt. Davon abgesehen fehlt der Nachweis, dass eine solche wie auch immer geartete Einflussnahme gerade im hier zu beurteilenden Fall erfolgt sein könnte, weshalb es müssig scheint, über deren Inhalt zu spekulieren. Gegenteiliges ergäbe sich im Übrigen auch nicht aus der E-Mail des Geschäftsführers der SAHB vom 25. Januar 2019, abgesehen davon, dass es sich dabei um ein unzulässiges neues Beweismittel handelt, das ausser Acht zu bleiben hat (vgl. nicht publ. E. 4.2). Denn es ist nicht ansatzweise dargetan, dass seine Einreichung nicht bereits im vorinstanzlichen Verfahren möglich gewesen bzw. erst durch den angefochtenen Gerichtsentscheid veranlasst worden wäre. Damit bleibt es in diesem Punkt bei den vorinstanzlichen Erwägungen: Der Beschwerdeführer und sein Rechtsvertreter liessen sich vorbehaltlos auf die betreffende Abklärung ein. Deren Durchführung erfolgte im Beisein nicht nur des Rechtsvertreters, sondern ebenso der Eltern des Beschwerdeführers sowie der Leitung des mit seiner Pflege befassten Dienstes. Dementsprechend bestand Gelegenheit zur Einflussnahme auf die Abklärung und zu deren Ergänzung. Dass sich der Beschwerdeführer dabei kein Gehör verschaffen konnte oder allfällige Interventionen von seiner Seite aufgrund der behaupteten Vorgaben seitens der Beschwerdegegnerin abgeblockt oder unterlaufen worden wären, ist nicht erstellt. Deshalb führt der Umstand, dass die Vergabe des Abklärungsauftrags nicht in jeder Hinsicht formell korrekt erfolgt sein mochte, für sich weder zur Unverwertbarkeit des in der Folge verfassten Berichts noch zur Abschwächung seines Beweiswerts. Endlich und davon abgesehen fällt auf, dass sich der Beschwerdeführer mit seinen erst in der vorinstanzlichen Replik erhobenen formellen Einwänden reichlich Zeit liess. Insofern fragt sich, ob dies mit dem aus dem Grundsatz von Treu und Glauben fliessenden Gebot, festgestellte Verfahrensmängel rechtzeitig bzw. unverzüglich anzurufen (vgl. BGE 125 V 373 E. 2b/aa S. 375; Urteil 9C_511/2014 vom 26. September 2014 E. 3.3), noch zu vereinbaren wäre.
7.
7.1 Wie schon angedeutet, rügt der Beschwerdeführer die erfolgte Abklärung insbesondere in methodischer Hinsicht. Der tatsächliche Pflegebedarf, wie er im Abklärungszeitpunkt bestanden habe, sei
BGE 147 V 16 S. 22
ohne Beizug eines anerkannten Abklärungsinstruments erhoben worden. Auch wenn es diesbezüglich für den Bereich der Unfallversicherung (anders als in der Krankenversicherung) an spezifischen gesetzlichen Vorgaben fehle, gebiete Art. 43
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
|
1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
7.2 Der Beschwerdeführer verweist im Zuge seiner Vorbringen, namentlich mit Blick auf das von ihm favorisierte Abklärungsinstrument RAI-HC (Resident Assessment Instrument - Homecare) auch auf die einschlägige Rechtsprechung: Demnach handelt es sich beim betreffenden Instrumentarium der Spitex RAI-HC - wie das Bundesgericht im krankenversicherungsrechtlichen Kontext erkannt hat - um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für das Gericht nicht verbindlich, doch kann es sie bei seiner Entscheidung berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (BGE 136 V 172 E. 4.3.3 S. 178 [mit Hinweis auf BGE 124 V 351 E. 2e S. 354 betreffend ein anderes Instrument]; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3). Dasselbe wurde vom Bundesgericht im Rahmen einer Streitigkeit betreffend Art. 18
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
|
1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
7.3 Das kantonale Gericht hat diese Rechtsprechung in seinem Entscheid aufgenommen. Darüber hinaus hat es erkannt, dass das Unfallversicherungsrecht, im Gegensatz zum Krankenversicherungsrecht (Art. 8
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 8 Ärztlicher Auftrag oder ärztliche Anordnung - 1 Im ärztlichen Auftrag oder in der ärztlichen Anordnung bestimmt der Arzt oder die Ärztin, ob der Patient oder die Patientin Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b oder Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG77 benötigt. Darin können bestimmte Leistungen im Sinne von Artikel 7 Absatz 2 als notwendig erklärt werden.78 |
|
1 | Im ärztlichen Auftrag oder in der ärztlichen Anordnung bestimmt der Arzt oder die Ärztin, ob der Patient oder die Patientin Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b oder Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG77 benötigt. Darin können bestimmte Leistungen im Sinne von Artikel 7 Absatz 2 als notwendig erklärt werden.78 |
2 | Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung für folgende Höchstdauer erteilen: |
a | bei Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: maximal neun Monate; |
b | bei Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG: maximal zwei Wochen. |
3 | Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat von der versicherten Person dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern. |
4 | Aufträge und Anordnungen nach Absatz 2 Buchstabe a können verlängert werden. |
SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) IVV Art. 69 Allgemeines - 1 Die IV-Stelle prüft, nötigenfalls unter Mitwirkung der gemäss Artikel 44 zuständigen Ausgleichskasse, die versicherungsmässigen Voraussetzungen. |
|
1 | Die IV-Stelle prüft, nötigenfalls unter Mitwirkung der gemäss Artikel 44 zuständigen Ausgleichskasse, die versicherungsmässigen Voraussetzungen. |
2 | Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so beschafft die IV-Stelle die erforderlichen Unterlagen, insbesondere über den Gesundheitszustand, die Tätigkeit, die Arbeits- und Eingliederungsfähigkeit des Versicherten sowie die Zweckmässigkeit bestimmter Eingliederungsmassnahmen. Zu diesem Zwecke können Berichte und Auskünfte verlangt, Gutachten eingeholt, Abklärungen an Ort und Stelle vorgenommen sowie Spezialisten der öffentlichen oder privaten Invalidenhilfe beigezogen werden. ...296 |
3 | Die IV-Stellen können die Versicherten zu einer Besprechung aufbieten. Der Besprechungstermin ist innert angemessener Frist mitzuteilen.297 |
4 | ...298 |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 1 - 1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. |
|
1 | Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. |
2 | Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen: |
a | Medizinalrecht und Tarifwesen (Art. 53-57); |
abis | Nebentätigkeiten (Art. 67a) der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva); |
b | Registrierung von Unfallversicherern (Art. 68); |
c | Verfahren über geldwerte Streitigkeiten zwischen Versicherern (Art. 78a); |
d | Verfahren über die Anerkennung von Ausbildungskursen und die Erteilung von Ausbildungsnachweisen (Art. 82a). |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
|
1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
BGE 147 V 16 S. 23
betreffenden Abklärungsergebnisse könnten grundsätzlich aber auch die im Rahmen der privaten Pflegebedarfsabklärung mittels RAI-HC erhobenen Werte berücksichtigt werden.
7.4
7.4.1 Diese Erwägungen lassen sich aus Sicht des Bundesrechts nicht bemängeln, woran die beschwerdeweisen Vorbringen nichts ändern, dies umso weniger, als sie teils wiederum mit unzulässigen Noven unterlegt werden. Wie der Beschwerdeführer selber einräumt, fehlt es an einer spezifischen unfallversicherungsrechtlichen Vorgabe hinsichtlich der anzuwendenden Abklärungsmethode (vgl. E. 7.2 oben), womit ein wesentlicher Unterschied zur Rechtslage insbesondere im Krankenversicherungsbereich besteht (vgl. Art. 7 Abs. 1
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
|
1 | Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
a | von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); |
b | von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); |
c | von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58 |
2 | Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: |
a | Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60 |
a1 | Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen, |
a2 | Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, |
a3 | Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; |
b | Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: |
b1 | Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), |
b10 | Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, |
b11 | pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, |
b12 | Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, |
b13 | pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, |
b14 | Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; |
b2 | einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, |
b3 | Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, |
b4 | Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), |
b5 | Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, |
b6 | Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, |
b7 | Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, |
b8 | enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, |
b9 | Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, |
c | Massnahmen der Grundpflege: |
c1 | Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, |
c2 | Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. |
2bis | bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: |
a | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann. |
b | Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67 |
2ter | Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68 |
3 | Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69 |
4 | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70 |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 8a Bedarfsermittlung - 1 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat. |
|
1 | Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat. |
1bis | Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a und c, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen.81 |
2 | Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt. Erteilt dieser oder diese die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt oder die Ärztin dies als notwendig erachtet. |
3 | Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes. |
4 | Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben. |
5 | Das für die Bedarfsermittlung verwendete Instrument muss die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG82 mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen. |
6 | Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen. |
7 | Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung. |
8 | Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt.83 |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
|
1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
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1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
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1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
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1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 43 Abklärung - 1 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
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1 | Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. |
1bis | Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.32 |
2 | Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen. |
3 | Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. |
BGE 147 V 16 S. 24
Rechtsprechung, sondern durch den zuständigen Verordnungsgeber zu schaffen wäre, wobei auch diesfalls - analog zum Krankenversicherungsrecht - wohl nicht einfach ein bestimmtes Bedarfsermittlungssystem vorgeschrieben würde. Deshalb geht auch die Forderung des Beschwerdeführers von vornherein fehl, dass in seinem Fall zwingend das Instrument RAI-HC zu nutzen gewesen wäre; gleiches gilt für den Einwand, wonach die beigezogene Pflegefachfrau über kein entsprechendes Zertifikat verfüge.
7.4.2 Davon abgesehen ist schliesslich auch an dieser Stelle nochmals hervorzuheben, dass die von der Beschwerdegegnerin beigezogene Abklärungsperson als dipl. Pflegefachfrau HF über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügte, was die Einschätzung des individuell-konkreten Pflegebedarfs vor Ort anbelangt. Ihre Erhebungen führte sie, wie schon vermerkt, im Austausch mit den Eltern und der Leiterin des Pflegedienstes sowie unter Einbezug des damaligen Rechtsvertreters durch. Damit bestand insgesamt Gewähr für eine hinreichend verlässliche Abklärung, in deren Rahmen sich auch allfällige erfahrungsbedingte interpersonelle Differenzen bezüglich des konkreten Bedarfs erkennen und bereinigen liessen. Und was sodann die Beurteilung des Beweiswerts des dabei verfassten Berichts oder Gutachtens betrifft, kann sich der Rechtsanwender an den Vorgaben orientieren, wie sie sich insbesondere im Bereich der Invalidenversicherung (analog zur Rechtsprechung zur Beweiskraft von Arztberichten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) zur Abklärung des Betreuungsaufwandes vor Ort etabliert haben (BGE 128 V 93 E. 4 S. 93 f.; Urteil 9C_802/2018 vom 25. Januar 2019 E. 5.1; vgl. ferner BGE 140 V 453 E. 3.2.1 S. 547 betreffend Hilflosigkeit sowie allgemein: URS MÜLLER, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, Rz. 1611 ff., insb. Rz. 1613).
7.5
7.5.1 Was die dabei erhobenen Ergebnisse anbelangt, hat sich das kantonale Gericht im Rahmen seiner Beweiswürdigung damit befasst. Dabei hat es auch die vom Beschwerdeführer veranlasste Bedarfsermittlung durch das Kompetenzzentrum für Pflegerecht (D.) einer näheren Prüfung unterzogen. Diese ergab unter Verwendung des Abklärungsinstruments RAI-HC laut vorinstanzlicher Feststellung für den Beschwerdeführer einen Pflegebedarf von 3,53 Stunden pro Tag. Das gründe auf standardisierten (statistischen) Zeitangaben und entspreche nicht dem tatsächlichen (konkreten) Pflegebedarf,
BGE 147 V 16 S. 25
wie ihn C. (SAHB) im Beisein der vorerwähnten Beteiligten widerspruchslos erhoben habe.
7.5.2 Im Detail stellte das kantonale Gericht weiter fest, dass der Beschwerdeführer gemäss den SAHB-Erhebungen zwei Mal pro Woche (Dienstag und Freitag) geduscht und an den anderen Tagen gewaschen werde. Für die Morgenroutine habe C. einen Zeitaufwand von 75 Minuten veranschlagt (08:00 bis 09:15 Uhr). Dazu gehöre das Anziehen der Schuhe, der Transfer in den Duschstuhl, das Entkleiden, das Duschen, das Trocknen, die Hautkontrolle und -pflege (Dekubitusprophylaxe und Ekzembehandlung), das Anziehen des Urinal-Kondoms und die Befestigung der Urinalableitung, ferner das Anziehen, der Transfer in den Rollstuhl und die Befestigung der Beinschienen. Die RAI-HC-basierte Abklärung von D. weist demgegenüber gemäss vorinstanzlicher Feststellung folgende Zeiten aus: Duschen: 40 Minuten, An- und Auskleiden: 15 Minuten, Mobilisation in und aus dem Rollstuhl: 15 Minuten, Anlegen des Urinals: 8 Minuten, Ekzem eincrèmen: 5 Minuten, Dekubitusprophylaxe: 10 Minuten, Beinschienen anbringen: 5 Minuten, Anziehen der orthopädischen Schuhe: 5 Minuten. Das ergebe einen Zeitaufwand von 103 Minuten, wobei das Verabreichen des Klistiers alle drei Tage (10 Minuten) noch nicht berücksichtigt sei. Der so ermittelte Zeitaufwand lasse sich - so das kantonale Gericht - nicht mit dem tatsächlichen Zeitplan im Pflegeheim vereinbaren. Laut Stellungnahme von D. vom 5. Dezember 2016 habe sie bei den aufgelisteten Zeiten nicht nur die reine Zeit der jeweiligen Verrichtung einberechnet, sondern den für die Verrichtung als Ganzes benötigten Zeitaufwand; das umfasse bspw. bei der Verabreichung eines Klistiers auch das Entkleiden, die Drehung in Seitenlage und zurück sowie das Ankleiden. Dem hat das kantonale Gericht entgegengehalten, dass bei der Pflege Synergien genutzt würden, sodass etwa das Ent- und Ankleiden nicht bei jeder Verrichtung (Klistier, Eincrèmen von Ekzemen, Urinal-Kondom) mitgerechnet werden müsse. Das erkläre gemäss Vorinstanz unter anderem auch die Unterschiede im erhobenen Zeitaufwand. Der RAI-HC-basiert erhobene Bedarf möge zwar für die einzelnen Verrichtungen korrekt sein, gebe aber im gesamten Kontext nicht die tatsächlichen Verhältnisse wieder. Zudem lägen unerklärliche Abweichungen von der SAHB-Abklärung vor; so habe C. unter Einbezug der Beteiligten zweimaliges wöchentliches Duschen erhoben, sodass nicht einleuchte, weshalb D. von drei Malen ausgehe.
BGE 147 V 16 S. 26
7.5.3 Zusammenfassend schloss das kantonale Gericht, dass nicht auf die vom Beschwerdeführer angerufene Bedarfsabklärung von D. abgestellt werden könne. Weder lägen formelle Gründe vor noch bestünden Anhaltspunkte, die gegen den von C. (SAHB) ermittelten Zeitaufwand sprächen. Daher könne von Weiterungen, namentlich von einem Gerichtsgutachten, abgesehen werden.
7.6 Diese Würdigung orientiert sich an den bundesgerichtlichen Vorgaben gemäss Urteil 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013, wonach die RAI-HC-basierten Abklärungsergebnisse dann herangezogen werden können, wenn sie eine einzelfallgerechte Lösung ermöglichen (vgl. E. 7.2 oben). Insofern ist das kantonale Gericht mit seinen Erwägungen und insbesondere dem Einbezug des vom Beschwerdeführer präsentierten Gutachtens grundsätzlich korrekt verfahren. Was die konkreten Abklärungsergebnisse und deren vergleichsweise Gegenüberstellung im Einzelnen angeht, hat das kantonale Gericht damit Feststellungen zum Sachverhalt getroffen, die im vorliegenden Verfahren nur auf offensichtliche Unrichtigkeit oder auf Bundesrechtswidrigkeit hin überprüfbar sind (E. 4.1.1 oben). Ersteres wäre vom Beschwerdeführer in einer Weise darzutun, die dem qualifizierten Rügeprinzip (Art. 106 Abs. 2
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an. |
|
1 | Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an. |
2 | Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist. |
7.7 Damit ist nicht abschliessend darüber befunden, wie es sich mit der Frage der Bundesrechtskonformität der getroffenen Feststellungen unter dem Gesichtspunkt des spezifischen Abklärungsbedarfs gemäss Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
|
1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
BGE 147 V 16 S. 27
welche Pflegeleistungen der Beschwerdeführer aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht beanspruchen kann, was zwischen den Parteien umstritten ist.
8.
8.1 Der Beschwerdeführer hält dafür, dass gemäss Art. 18
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 21 Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente - 1 Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
|
1 | Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
a | an einer Berufskrankheit leidet; |
b | unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann; |
c | zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf; |
d | erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. |
2 | Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. ...61 |
3 | Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird. |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
|
1 | Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
a | von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); |
b | von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); |
c | von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58 |
2 | Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: |
a | Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60 |
a1 | Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen, |
a2 | Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, |
a3 | Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; |
b | Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: |
b1 | Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), |
b10 | Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, |
b11 | pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, |
b12 | Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, |
b13 | pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, |
b14 | Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; |
b2 | einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, |
b3 | Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, |
b4 | Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), |
b5 | Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, |
b6 | Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, |
b7 | Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, |
b8 | enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, |
b9 | Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, |
c | Massnahmen der Grundpflege: |
c1 | Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, |
c2 | Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. |
2bis | bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: |
a | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann. |
b | Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67 |
2ter | Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68 |
3 | Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69 |
4 | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70 |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
8.2
8.2.1 Die einzelnen Sozialversicherer haben, sofern in ihren Bereichen überhaupt eine entsprechende gesetzliche Grundlage besteht, unter dem Titel der Hauspflege nicht für die Gesamtheit dieser Massnahmen aufzukommen, sondern nur so weit, als für die verschiedenen Formen der Hauspflege eine Leistungspflicht gesetzlich oder verordnungsrechtlich normiert ist. Dies entspricht gefestigter Rechtsprechung, in dieser expliziten Form - soweit ersichtlich - seit BGE 116 V 41 E. 5b S. 47 f., und hat seinen Niederschlag (ungeachtet des zwischenzeitlichen Inkrafttretens des revidierten Krankenversicherungsrechts und des ATSG) auch in jüngeren Urteilen gefunden (vgl. Urteil 9C_200/2018 vom 17. Dezember 2018 E. 3.2.2).
8.2.2 Vor dem Hintergrund der verschiedenen Sozialversicherungszweige mit je verschiedenen Rechtsgrundlagen erscheint der Begriff der Hauspflege als vielschichtig (vgl. ebenfalls bereits BGE 116 V 41 E. 5a S. 47). Er umfasst zunächst die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause erbrachten - Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung, die von einem Arzt oder einer Ärztin vollzogen oder angeordnet werden. Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die
BGE 147 V 16 S. 28
aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 21 Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente - 1 Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
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1 | Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
a | an einer Berufskrankheit leidet; |
b | unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann; |
c | zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf; |
d | erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. |
2 | Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. ...61 |
3 | Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird. |
8.2.3 In Zusammenhang mit Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 10 Heilbehandlung - 1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
|
1 | Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
a | die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital; |
b | die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; |
c | die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; |
d | die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; |
e | die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. |
2 | Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.30 |
3 | Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.31 |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 10 Heilbehandlung - 1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
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1 | Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
a | die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital; |
b | die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; |
c | die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; |
d | die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; |
e | die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. |
2 | Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.30 |
3 | Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.31 |
BGE 147 V 16 S. 29
8.2.4 Im Verhältnis zur Entschädigung für schwere Hilflosigkeit, die dem Beschwerdeführer gemäss Einspracheentscheid vom 14. August 2014 anerkanntermassen ebenfalls zusteht, gilt sodann Folgendes:
8.2.4.1 Rechtsprechungsgemäss erfasst der Begriff der dauernden Pflege, die zusätzlich zur Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen Lebensverrichtungen verlangt wird (Art. 38 Abs. 2
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 38 Höhe - 1 Die monatliche Hilflosenentschädigung beträgt bei Hilflosigkeit schweren Grades das Sechsfache, bei Hilflosigkeit mittleren Grades das Vierfache und bei Hilflosigkeit leichten Grades das Doppelte des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes. |
|
1 | Die monatliche Hilflosenentschädigung beträgt bei Hilflosigkeit schweren Grades das Sechsfache, bei Hilflosigkeit mittleren Grades das Vierfache und bei Hilflosigkeit leichten Grades das Doppelte des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes. |
2 | Die Hilflosigkeit gilt als schwer, wenn der Versicherte vollständig hilflos ist. Dies ist der Fall, wenn er in allen alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies der dauernden Pflege oder der persönlichen Überwachung bedarf. |
3 | Die Hilflosigkeit gilt als mittelschwer, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln: |
a | in den meisten alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist oder |
b | in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf. |
4 | Die Hilflosigkeit gilt als leicht, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln: |
a | in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist oder |
b | einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf oder |
c | einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders aufwendigen Pflege bedarf oder |
d | wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann. |
5 | Der Versicherer kann für Hilflosigkeit, die nur zum Teil auf einen Unfall zurückzuführen ist, von der AHV oder der IV den Betrag der Hilflosenentschädigung beanspruchen, den diese Versicherungen dem Versicherten ausrichten würden, wenn er keinen Unfall erlitten hätte. |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
8.2.4.2 Daraus folgt, dass die Grundpflege bzw. die "akzessorische Grundpflege", wie sie beschwerdeweise genannt wird, in der Tat nicht in jedem Fall bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt wird. Ob dem so ist oder ob dafür noch eine Leistungspflicht nach
BGE 147 V 16 S. 30
Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
8.3
8.3.1 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass im Rahmen von Art. 18
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 10 Heilbehandlung - 1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
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1 | Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
a | die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital; |
b | die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; |
c | die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; |
d | die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; |
e | die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. |
2 | Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.30 |
3 | Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.31 |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 21 Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente - 1 Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
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1 | Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
a | an einer Berufskrankheit leidet; |
b | unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann; |
c | zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf; |
d | erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. |
2 | Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. ...61 |
3 | Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 14 - Sachleistungen sind insbesondere die Heilbehandlung (Krankenpflege), die Hilfsmittel, die individuellen Vorsorge- und Eingliederungsmassnahmen sowie Aufwendungen für Transporte und ähnliche Leistungen, die von den einzelnen Sozialversicherungen geschuldet oder erstattet werden. |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 21 Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente - 1 Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
|
1 | Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
a | an einer Berufskrankheit leidet; |
b | unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann; |
c | zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf; |
d | erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. |
2 | Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. ...61 |
3 | Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird. |
8.3.2
8.3.2.1 Die damit verbundene Begrenzung der Hauspflege nach Art. 18
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
|
1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
BGE 147 V 16 S. 31
Behandlungspflege besteht bzw. die Zuordnung zu dieser näher liegt als diejenige zu einer alltäglichen Lebensverrichtung (vgl. insb. E. 7.3 und 7.4 des Urteils 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 und die dort beurteilten Vorkehren).
8.3.2.2 Ebenso wenig besteht ein Widerspruch zwischen diesem Urteil und dem Urteil 9C_200/2018 des Bundesgerichts vom 17. Dezember 2018, wo eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für die strittige Grundpflege nichtmedizinischer Art ausgeschlossen wurde. Dies geschah just in expliziter Abgrenzung von derjenigen für medizinische Hauspflege - im Sinne der Behandlungspflege - gemäss Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 21 Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente - 1 Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
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1 | Nach der Festsetzung der Rente werden dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er: |
a | an einer Berufskrankheit leidet; |
b | unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann; |
c | zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf; |
d | erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. |
2 | Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. ...61 |
3 | Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird. |
8.3.3 Es ist unklar, ob der Beschwerdeführer mit den von ihm erwähnten "akzessorischen" oder "präventiven" Pflegeleistungen eine anders konturierte Kategorie ins Spiel bringt. Soweit er damit auf jene Grundpflegeleistungen abzielt, die - wie beschwerdeweise ausgeführt - notwendigerweise zu einem medizinischen Behandlungskomplex zählten, bleibt offen, was genau dazu gehören soll und ob nicht schon die bisherige Rechtsprechung ihren Einbezug gebieten würde. Eine nähere Konkretisierung in der Beschwerde wäre umso gebotener gewesen, als die Vorinstanz eben gerade auch solche Pflegeleistungen der akzessorischen Grundpflege zuordnet, die "im Anschluss an die Behandlungspflege" anfallen und die - da keiner ärztlichen Anordnung bedürfend - von der medizinischen Pflege auszunehmen seien. An anderer Stelle hält sie fest, dass Verrichtungen, die in den Bereich der nichtmedizinischen Pflege fallen und bereits von der Hilflosenentschädigung abgegolten würden, bei der Aufwanderhebung korrekterweise nicht erhoben wurden. Das kann auf Anhieb Anlass zu Missverständnissen geben. Allerdings lässt die Vorinstanz nicht den geringsten Zweifel daran aufkommen, dass sie die unter Verweis auf Art. 7 Abs. 2 lit. c
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
|
1 | Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
a | von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); |
b | von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); |
c | von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58 |
2 | Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: |
a | Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60 |
a1 | Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen, |
a2 | Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, |
a3 | Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; |
b | Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: |
b1 | Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), |
b10 | Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, |
b11 | pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, |
b12 | Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, |
b13 | pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, |
b14 | Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; |
b2 | einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, |
b3 | Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, |
b4 | Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), |
b5 | Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, |
b6 | Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, |
b7 | Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, |
b8 | enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, |
b9 | Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, |
c | Massnahmen der Grundpflege: |
c1 | Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, |
c2 | Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. |
2bis | bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: |
a | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann. |
b | Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67 |
2ter | Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68 |
3 | Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69 |
4 | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70 |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
BGE 147 V 16 S. 32
8.3.4 Demnach wäre der Beschwerdeführer gehalten gewesen, nebst der Konkretisierung des Begriffs der akzessorischen Pflegeleistung vor allem darzulegen, welche konkreten Vorkehren bei der Bedarfserhebung oder bei der Festsetzung des Leistungsumfangs in seinem Fall zu Unrecht nicht einbezogen worden seien. Das tut er nicht, obwohl dies erst eine Beurteilung im Lichte der von der Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätze erlauben würde. Stattdessen erschöpfen sich seine Ausführungen in allgemeinen Vorbringen ohne näheren Bezug zum konkreten Fall, dies unter Verwendung einer Terminologie, die ihrerseits unscharf bleibt. Dabei trifft der Vorwurf, dass das kantonale Gericht die Grundpflegeleistungen zu Unrecht generell von der Leistungspflicht des Unfallversicherers ausnehme, insofern nicht zu, als diese "Ausnahme" nach den in dieser Hinsicht klaren vorinstanzlichen Erwägungen nur für diejenige nichtmedizinische Pflege gelten soll, die bereits durch die Hilflosenentschädigung erfasst wird. Im Übrigen hat das kantonale Gericht - wie soeben gezeigt - keineswegs verkannt, dass im Rahmen von Art. 18
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
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1 | Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55 |
a | von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); |
b | von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); |
c | von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58 |
2 | Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: |
a | Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60 |
a1 | Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen, |
a2 | Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, |
a3 | Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; |
b | Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: |
b1 | Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), |
b10 | Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, |
b11 | pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, |
b12 | Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, |
b13 | pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, |
b14 | Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; |
b2 | einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, |
b3 | Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, |
b4 | Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), |
b5 | Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, |
b6 | Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, |
b7 | Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, |
b8 | enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, |
b9 | Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, |
c | Massnahmen der Grundpflege: |
c1 | Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, |
c2 | Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. |
2bis | bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: |
a | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann. |
b | Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67 |
2ter | Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68 |
3 | Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69 |
4 | Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70 |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 64 Heilbehandlung - 1 Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen. |
|
1 | Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen. |
2 | Sind die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: |
a | der Militärversicherung; |
b | der Unfallversicherung; |
c | der Invalidenversicherung; |
d | der Krankenversicherung. |
3 | Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist. |
4 | Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger kommt ferner für ausserhalb seines Leistungsbereichs liegende Gesundheitsschäden auf, die während einer stationären Heilbehandlung auftreten und nicht getrennt behandelt werden können. |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
BGE 147 V 16 S. 33
8.3.5 Nach diesen Erwägungen ist weder dargetan noch ohne Weiteres ersichtlich, dass die im vorliegenden Fall von der Beschwerdegegnerin veranlasste Abklärung des Pflegebedarfs in Verletzung von Bundesrecht erfolgt wäre. Dementsprechend besteht auch kein Grund zur Annahme, dass das kantonale Gericht bundesrechtswidrige Feststellungen getroffen hätte, weshalb von Weiterungen im Beweis, namentlich von der beantragten Begutachtung, abgesehen werden kann.
9.
9.1 Der Beschwerdeführer beanstandet schliesslich die Abgeltung der anerkannten Leistung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25a Pflegeleistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: |
a | von einer Pflegefachperson erbracht werden; |
b | in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, erbracht werden; oder |
c | auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden.81 |
1bis | Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.82 |
2 | Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital gemeinsam von einem Arzt oder einer Ärztin und einer Pflegefachperson angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a) vergütet.83 Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.84 |
3 | Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können.85 |
3bis | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamt-schweizerisch geltende Verträge zur Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der Pflegeleistungen ab, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden. Sie vereinbaren Massnahmen zur Korrektur bei ungerechtfertigtem Mengenwachstum. Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht einigen, so regelt der Bundesrat die Einzelheiten.86 |
3ter | Bei der Bezeichnung der Leistungen nach Absatz 3 berücksichtigt der Bundesrat den Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen und von Personen, die palliative Pflege benötigen.87 |
3quater | Der Bundesrat regelt das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und Ärztinnen und den Pflegefachpersonen.88 |
4 | Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest. |
5 | Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.89 |
9.2 Soweit er im gleichen Zug auch die im Rahmen von Art. 18 Abs. 2
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
9.3
9.3.1 Was die Vergütung nach Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 14 - Sachleistungen sind insbesondere die Heilbehandlung (Krankenpflege), die Hilfsmittel, die individuellen Vorsorge- und Eingliederungsmassnahmen sowie Aufwendungen für Transporte und ähnliche Leistungen, die von den einzelnen Sozialversicherungen geschuldet oder erstattet werden. |
BGE 147 V 16 S. 34
[UVG], 2018, N. 7 zu Art. 10
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 10 Heilbehandlung - 1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
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1 | Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
a | die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital; |
b | die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; |
c | die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; |
d | die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; |
e | die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. |
2 | Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.30 |
3 | Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.31 |
9.3.2 Gemäss Art. 10 Abs. 3
SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 10 Heilbehandlung - 1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
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1 | Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: |
a | die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital; |
b | die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; |
c | die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; |
d | die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; |
e | die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. |
2 | Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.30 |
3 | Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.31 |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
9.3.3 Weshalb das Bundesgericht im Urteil 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 in E. 7.1 ohne weitere Ausführungen, unter Hinweis auf BGE 116 V 41 E. 6c S. 49, erwog, dass die Vergütung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25a Pflegeleistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: |
|
1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: |
a | von einer Pflegefachperson erbracht werden; |
b | in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, erbracht werden; oder |
c | auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden.81 |
1bis | Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.82 |
2 | Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital gemeinsam von einem Arzt oder einer Ärztin und einer Pflegefachperson angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a) vergütet.83 Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.84 |
3 | Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können.85 |
3bis | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamt-schweizerisch geltende Verträge zur Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der Pflegeleistungen ab, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden. Sie vereinbaren Massnahmen zur Korrektur bei ungerechtfertigtem Mengenwachstum. Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht einigen, so regelt der Bundesrat die Einzelheiten.86 |
3ter | Bei der Bezeichnung der Leistungen nach Absatz 3 berücksichtigt der Bundesrat den Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen und von Personen, die palliative Pflege benötigen.87 |
3quater | Der Bundesrat regelt das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und Ärztinnen und den Pflegefachpersonen.88 |
4 | Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest. |
5 | Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.89 |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:128 |
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a | die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; |
b | die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes; |
c | die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung; |
d | die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes; |
e | die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest; |
f | den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden; |
g | den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung; |
h | das Verfahren der Bedarfsermittlung; |
i | den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. |
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7a Beiträge - 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: |
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1 | Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: |
a | für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 76.90 Franken; |
b | für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 63.00 Franken; |
c | für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 52.60 Franken.72 |
2 | Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. |
3 | Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: |
a | bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.60 Franken; |
b | bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 19.20 Franken; |
c | bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 28.80 Franken; |
d | bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 38.40 Franken; |
e | bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 48.00 Franken; |
f | bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 57.60 Franken; |
g | bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 67.20 Franken; |
h | bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 76.80 Franken; |
i | bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 86.40 Franken; |
j | bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 96.00 Franken; |
k | bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 105.60 Franken; |
l | bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 115.20 Franken.73 |
4 | Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht. |
BGE 147 V 16 S. 35
Ansätzen gemäss Art. 7a Abs. 1
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7a Beiträge - 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: |
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1 | Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: |
a | für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 76.90 Franken; |
b | für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 63.00 Franken; |
c | für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 52.60 Franken.72 |
2 | Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. |
3 | Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: |
a | bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.60 Franken; |
b | bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 19.20 Franken; |
c | bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 28.80 Franken; |
d | bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 38.40 Franken; |
e | bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 48.00 Franken; |
f | bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 57.60 Franken; |
g | bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 67.20 Franken; |
h | bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 76.80 Franken; |
i | bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 86.40 Franken; |
j | bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 96.00 Franken; |
k | bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 105.60 Franken; |
l | bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 115.20 Franken.73 |
4 | Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht. |
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25a Pflegeleistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: |
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1 | Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: |
a | von einer Pflegefachperson erbracht werden; |
b | in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, erbracht werden; oder |
c | auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden.81 |
1bis | Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.82 |
2 | Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital gemeinsam von einem Arzt oder einer Ärztin und einer Pflegefachperson angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a) vergütet.83 Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.84 |
3 | Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können.85 |
3bis | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamt-schweizerisch geltende Verträge zur Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der Pflegeleistungen ab, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden. Sie vereinbaren Massnahmen zur Korrektur bei ungerechtfertigtem Mengenwachstum. Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht einigen, so regelt der Bundesrat die Einzelheiten.86 |
3ter | Bei der Bezeichnung der Leistungen nach Absatz 3 berücksichtigt der Bundesrat den Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen und von Personen, die palliative Pflege benötigen.87 |
3quater | Der Bundesrat regelt das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und Ärztinnen und den Pflegefachpersonen.88 |
4 | Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest. |
5 | Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.89 |
9.4 Unter diesen Umständen ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die Kostenvergütung für die strittige Hauspflege im Rahmen von Art. 18 Abs. 1
SR 832.202 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV) UVV Art. 18 Hilfe und Pflege zu Hause - 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
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1 | Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 199535 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. |
2 | Der Versicherer leistet einen Beitrag an: |
a | ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird; |
b | nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist. |