BGE-137-V-31 - 2011-01-04 - ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA) - Art. 25 LAMal; art. 20 et 20a OPAS; liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 OPAS); traitement médical au moyen d'une

Urteilskopf

137 V 31

4. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Avenir gegen R. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 9C_697/2010 vom 4. Januar 2011

Regeste (de):

Art. 25 KVG; Art. 20 und 20a KLV; Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 KLV); ärztliche Behandlung mittels Michiganschiene.

Die direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbundenen Leistungen sind nicht kostenvergütungspflichtig; nicht unter die obligatorische Leistungspflicht fallen namentlich sämtliche unter Ziff. L 4177 des Zahnarzttarifs abgerechneten Leistungen (Präzisierung der Rechtsprechung gemäss BGE 136 V 84; E. 2).

Regeste (fr):

Art. 25 LAMal; art. 20 et 20a OPAS; liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 OPAS); traitement médical au moyen d'une attelle Michigan.

Les prestations directement en lien avec l'attelle Michigan et sa fabrication ne sont pas obligatoirement remboursables; ne relèvent notamment pas de l'obligation de verser des prestations toutes celles décomptées sous le chiffre L 4177 du tarif dentaire (précision de la jurisprudence publiée aux ATF 136 V 84; consid. 2).

Regesto (it):

Art. 25 LAMal; art. 20 e 20a OPre; elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp; Allegato 2 OPre); terapia medica con placca di Michigan.

Le prestazioni direttamente connesse con la placca di Michigan e con la sua realizzazione non sono obbligatoriamente rimborsabili; non ricadono in particolare sotto l'obbligo di prestazione segnatamente tutte le prestazioni fatturate sotto la cifra L 4177 della tariffa dentaria (precisazione della giurisprudenza pubblicata in DTF 136 V 84; consid. 2).

Sachverhalt ab Seite 31

BGE 137 V 31 S. 31

A. Mit Verfügung vom 4. November 2009 und bestätigendem Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 verneinte die Avenir Versicherungen (nachfolgend: Avenir) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung den Anspruch der R. auf Vergütung der Kosten einer Therapie mittels Michiganschiene (Aufbissbehelf zwecks Entlastung der Kiefermuskeln und -gelenke), soweit die Kosten von insgesamt Fr. 966.25 für die Michiganschiene als solche
BGE 137 V 31 S. 32

(Tarifposition Ziff. L 4177: "Michigan-Schiene" [Fr. 269.70]) und die damit in engem Zusammenhang stehenden medizinischen Massnahmen betreffend (Tarifpositionen Ziff. 4075: Zentrikregistrat [Fr. 34.10]; Ziff. 4090: Abformung des Kiefers Zahnarzt [Fr. 74.40]; Kosten Labor extern: Fr. 588.05). Hinsichtlich der in der zahnärztlichen Gesamtrechnung zusätzlich aufgeführten Kosten in der Höhe von Fr. 254.20 (Tarifpositionen Ziff. 4001: Befundaufnahme beim Recallpatienten [Fr. 43.40]; Ziff. 4160: MAP Anamnese und Aufklärung [Fr. 27.90]; Ziff. 4165: Muskelbefund [Fr. 49.60]; Ziff. 4186: Instruktion Physiotherapie [Fr. 83.70]; Ziff. 4190: MAP-Nachkontrolle [Fr. 49.60]) hatte die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit Abrechnung vom 27. Juli 2009 anerkannt.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde der R. mit dem Antrag auf Kostenübernahme in der Höhe von Fr. 966.25 (abzüglich 10 % Selbstbehalt) hiess das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid vom 30. Juni 2010 in dem Sinne teilweise gut, dass es den Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 aufhob und die Sache zum Erlass eines neuen Entscheids im Sinne der Erwägungen an die Avenir zurückwies; in der Begründung stellte das Gericht fest, die Krankenkasse habe "zusätzlich zu den bereits vergüteten Kosten von Fr. 254.20 noch Fr. 134.85 zu übernehmen".

C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Avenir, in Aufhebung des kantonalen Entscheids vom 30. Juni 2010 sei der Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 zu bestätigen. Die Versicherte und die Vorinstanz beantragen die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit hat auf eine Vernehmlassung verzichtet. Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

2. Unstrittig handelt es sich bei der Therapie mittels Michiganschiene nicht um eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31), sondern um eine von einem Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG (BGE 128 V 143).

BGE 137 V 31 S. 33

Streitig und zu prüfen ist der Umfang der Leistungspflicht gemäss Art. 25 KVG, insbesondere die Kostenvergütungspflicht bezüglich der vom Zahnarzt unter der Tarifposition Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" (Tarifvertrag zwischen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer [heute: santésuisse]) berechneten Leistung (Rechnung vom 1. Juli 2009).
2.1 Gemäss BGE
136 V 84 unterliegt die unter Ziff. L 4177 des Zahnarzttarifs erwähnte Michiganschiene, sofern ihre Verwendung - wie hier (E. 2 Ingress) - vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung angeordnet wird, der Positivlistenpflicht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV. Da sie in der abschliessenden Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV) nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig; die eigentlichen Behandlungskosten sind dagegen laut erwähntem Bundesgerichtsurteil gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG zu vergüten. Ob solche im konkreten Fall angefallen waren, hatte das Bundesgericht nicht zu prüfen (E. 5 in fine): "Da der hier umstrittene Rechnungsbetrag in der Höhe von Fr. 563.20 nach Lage der Akten allein die spezifischen Kosten für Material und Herstellung der Schiene (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) umfasst, ist die Leistungspflicht insgesamt zu verneinen. Nicht weiter zu prüfen ist hier, ob und inwieweit im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene zusätzlich eigentliche Behandlungskosten beim Zahnarzt angefallen sind (Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen, Kontrollen, etc.), welche gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG von der Kasse zu vergüten wären." Im Urteil 9C_827/2009 vom 25. Februar 2010 war ein für eine Michiganschiene in Rechnung gestellter Betrag von Fr. 592.70 streitig (Zahnarzt- und Zahntechnikerkosten). Das Bundesgericht verneinte - mit derselben Begründung wie im gleichentags ergangenen BGE 136 V 84 - den Anspruch auf Übernahme der Kosten der Michiganschiene (gemäss Tarifposten Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene") durch die obligatorische Krankenversicherung, wobei es präzisierend festhielt (E. 5): "Dies betrifft die Kosten für die Schiene selbst und deren Anfertigung im Zahntechniklabor, welche sich gemäss den letztinstanzlich unbestritten gebliebenen, nicht offensichtlich unrichtigen Feststellungen der Vorinstanz auf Fr. 592.70 belaufen; dagegen ist die Beschwerdegegnerin
BGE 137 V 31 S. 34

zutreffend davon ausgegangen und ist unstrittig, dass die im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene angefallenen eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG vergütungspflichtig sind."
2.2 Im Lichte der vorstehend dargelegten Rechtsprechung gehen das kantonale Gericht und die Beschwerdeführerin zutreffend davon aus, dass die im vor- und letztinstanzlich umstrittenen Rechnungsbetrag von Fr. 966.25 enthaltenen Kosten nur insoweit von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, als sie nicht Material und Anfertigung der Michiganschiene selbst betreffen, sondern als "eigentliche Behandlungskosten" zu qualifizieren sind. Als nicht leistungspflichtige Anfertigungskosten werden übereinstimmend die in der Honorarrechnung des behandelnden Zahnarztes vom 1. Juli 2009 aufgeführten Tarifpositionen Ziff. 4075 (Zentrikregistrat [Bissnahme]: Fr. 34.10) und Ziff. 4090 (Abformung durch Zahnarzt: Fr. 74.40) sowie die Kosten für "Labor extern" in der Höhe von Fr. 588.05 eingestuft. Dies ist nicht zu beanstanden und mit Blick auf die Parteivorbringen nicht weiter erläuterungsbedürftig. Was den im umstrittenen Rechnungsbetrag verbleibenden, unter der Tarifposition Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" berechneten Betrag von Fr. 269.70 betrifft, verneint die Krankenkasse die Leistungspflicht integral mit der Begründung, es handle sich ausschliesslich um die - gemäss BGE 136 V 84 nicht vergütungspflichtigen - Kosten für die Schiene selbst. Im angefochtenen Entscheid wird demgegenüber die Hälfte dieses Betrags (Fr. 134.85) als von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende Behandlungskosten eingestuft. Die Position Ziff. L 4177 sei - so die Begründung der Vorinstanz - in den Erläuterungen zum Zahnarzttarif 94 (Ausgabe 2001) unter "3. Schienentherapie" aufgeführt; gemäss Vorspann zu den Positionen 4175-4182 seien diese "ohne allfällige Bissnahme, inkl. Abdruck, Eingliederung und Instruktion" tarifiert. Der behandelnde Zahnarzt stufe die Leistungen unter der Position Ziff. L 4177 als "rein zahnärztliche Leistung ein" (im Rahmen einer amtlichen Erkundigung eingeholtes Schreiben vom 8. Juni 2006). Dem sei bezüglich "Eingliederung und Instruktion" (nicht aber "Abdruck") beizupflichten; bei Letzteren handle es sich um Kosten im Zusammenhang mit der "Anpassung" der Schiene und damit gemäss BGE 136 V 84 E. 5 um eigentliche Behandlungskosten, welche der Vergütungspflicht nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG unterstünden.

BGE 137 V 31 S. 35

2.3 Es trifft zu, dass das Bundesgericht in den unter E. 2.1 hievor erwähnten Urteilen als vergütungspflichtige Behandlungskosten im Rahmen der Therapie mittels Michiganschiene beispielhaft auch die "Anpassungen" genannt hat (BGE 135 V 84 [recte: BGE 136 V 84] E. 5 S. 95; 9C_827/2009 E. 5 in fine). Für sich betrachtet lässt die gewählte Formulierung Raum für die dargelegte vorinstanzliche Interpretation und Schlussfolgerung (E. 2.2 hievor). Aufgrund der Umschreibung des Streitgegenstands (BGE 136 V 84 E. 3 S. 87 f.; Urteil 9C_827/2009 E. 3) und des Dispositivs in den erwähnten zwei Fällen erscheint jedoch klar, dass das Bundesgericht sämtliche unter der Tarifposition Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" berechneten Leistungen als Nicht-Pflichtleistung beurteilt hat. Analog war bereits im Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 101/03 vom 22. Juli 2004 betreffend Behandlung mittels Serenox-Schiene entschieden worden: Dort war Streitgegenstand "la confection et la mise en place" (a.a.O., E. 2. und 4.3) einer Serenox-Schiene im Gesamtbetrag von Fr. 1'700.-; das Eidg. Versicherungsgericht lehnte die Kostenübernahme mangels Erwähnung der Serenox-Schiene in der MiGeL integral ab. Zu verweisen ist zudem auf BGE 136 V 84 E. 4.2.3 in fine, wonach angesichts der Subsumtion der Michiganschiene unter die listenpflichtigen Gegenstände nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 KLV eine obligatorische Kostenübernahme für dieses Produkt gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG ausser Betracht fällt, da die Tatbestände Art. 25 Abs. 2 lit. a und b KVG sich in Bezug auf ein- und dasselbe Leistungselement als Rechtsgrund der Leistungspflicht gegenseitig ausschliessen. Die Tarifposition Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" ist mit den darin enthaltenen Posten Abdruck, Eingliederung und Instruktion - wie grundsätzlich alle im Zahnarzttarif genannten Einzelpositionen resp. Ziffern (vgl. auch www.sso.ch -> Recht/Tarif -> Zahnarzt-Tarif) - sachlich als eine Einzelleistung zu qualifizieren; die Unterteilung in verschiedene, einerseits nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG kostenvergütungs- und andererseits nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG nicht kostenvergütungspflichtige Leistungselemente ist systemwidrig. Im Übrigen entbehrt es auch der Logik, die Anpassung (samt "Eingliederung und Instruktion") eines Gegenstands der obligatorischen Kostenvergütung zu unterstellen, der selbst nicht leistungspflichtig ist. Es verhält sich (unter umgekehrten Vorzeichen) ähnlich wie bei Brillengläsern oder Kontaktlinsen, deren Anpassung nicht separat als ärztliche Leistung vergütet wird, sondern im Listenpreis der MiGeL inbegriffen ist (Ziff. 25.02
BGE 137 V 31 S. 36

MiGeL; vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 35/01 vom 25. März 2003). BGE 136 V 84 ist nach dem Gesagten wie folgt zu präzisieren: Im Rahmen der Michiganschiene-Therapie gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende ärztliche Leistungen sind nur diejenigen, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Darunter fallen z.B. die - auch in casu übernommenen (vgl. oben Sachverhalt, lit. A) - Diagnosen, die Befunderstellung sowie die Nachkontrollen; nicht dazu gehören dagegen namentlich die Leistungen gemäss Tarifpositionen Ziff. L 4177 ("Michigan-Schiene", inkl. Abdruck, Eingliederung und Instruktion), Ziff. 4075 (Zentrikregistrat) und Ziff. 4090 (Abformung durch den Zahnarzt) sowie die Kosten des Zahntechniklabors.
2.4 Aufgrund vorstehender Erwägung ist die vorinstanzlich bezüglich der Tarifposition Ziff. L 4177 bejahte Leistungspflicht als bundesrechtswidrig (Art. 95 BGG) einzustufen und die Beschwerde der Avenir gutzuheissen.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 20 Principe - 1 L'assurance octroie une rémunération pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques qui visent à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences et qui:
¹	L'assurance octroie une rémunération pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques qui visent à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences et qui:
^a	sont remis par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal sur prescription d'un médecin ou, lorsqu'il s'agit de moyens et appareils au sens de l'art. 4, let. c, sur prescription d'un chiropracticien et sont utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement, ou qui
^b	sont utilisés sur prescription d'un médecin dans le cadre des soins au sens de l'art. 25a LAMal207.
²	La rémunération des moyens et appareils qui sont utilisés par des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35, al. 2, LAMal dans le cadre de leurs activités mais dont l'utilisation ne relève pas de l'al. 1, let. b, est fixée dans les conventions tarifaires avec celle de l'examen ou du traitement correspondant.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 20^a Liste des moyens et appareils - 1 Les moyens et appareils rémunérés conformément à l'art. 20, al. 1, sont répertoriés dans la liste visée à l'annexe 2 par groupe de produits.209
¹	Les moyens et appareils rémunérés conformément à l'art. 20, al. 1, sont répertoriés dans la liste visée à l'annexe 2 par groupe de produits.209
²	...210
³	La liste des moyens et appareils n'est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de OFSP211.212

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.