Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 101/03
Arrêt du 22 juillet 2004
IIIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffier : M. Beauverd
Parties
S.________, recourant,
contre
Caisse-maladie CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, intimée
Instance précédente
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
(Jugement du 23 avril 2003)
Faits:
A.
S.________ était assuré auprès de la caisse-maladie CPT (ci-après : la caisse), notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Par lettre du 25 août 2000, le docteur H.________, spécialiste en médecine interne et maladies des voies respiratoires, a informé la caisse que l'assuré prénommé souffrait d'un syndrome d'apnée du sommeil d'une fréquence moyenne de dix épisodes par heure. Bien que le traitement habituel de ce genre d'affection consistât en une intervention chirurgicale ou dans l'application, durant le sommeil, d'un masque (appareil CPAP) sur le nez et la bouche, ce médecin préconisait la confection et la mise en place d'un appareil buccal d'avancement mandibulaire de type SERENOX. Ce choix était motivé par le fait que l'appareil CPAP, relativement encombrant, représentait un handicap lors des nombreux voyages professionnels auxquels l'intéressé était astreint.
Le docteur J.________, médecin-dentiste, a procédé à la confection et à la mise en place d'un tel appareil au mois de septembre 2000. Le coût de ce traitement s'est élevé à 1'700 fr.
Saisie d'une demande de prise en charge de ces frais, la CPT l'a rejetée le 13 novembre 2000.
Dans un certificat du 15 mars 2001, le docteur J.________ a attesté que le syndrome d'apnée du sommeil était dû à une dysgnathie sous la forme d'une occlusion de type classe II d'angle, accompagnée de supraclusie très prononcée et rétrognathie inférieure. Par décision du 10 juillet 2001, confirmée par décision sur opposition du 30 mai 2002, la caisse a réitéré son refus de prendre en charge le traitement du docteur J.________. Elle a considéré, en résumé, que la dysgnathie entraînait une forme très légère de syndrome d'apnée du sommeil, sans caractère de maladie au sens de la loi.
B.
Saisi d'un recours contre la décision sur opposition, le Tribunal des assurances du canton de Vaud l'a rejeté par jugement du 23 avril 2003.
C.
S.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à la prise en charge par la caisse des frais du traitement administré par le docteur J.________.
La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales, Domaine Maladie et accident (intégré, depuis le 1er janvier 2004, à l'Office fédéral de la santé publique), a renoncé à se déterminer sur celui-ci.
Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue (ATF 121 V 366 consid. 1b).
2.
Le litige porte sur la prise en charge par la caisse, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais du traitement administré par le docteur J.________, médecin-dentiste, consistant dans la confection et la mise en place d'un appareil de type SERENOX, soit un appareil buccal d'avancement mandibulaire destiné à prévenir et combattre l'apnée du sommeil.
3.
3.1 La caisse intimée et le premier juge ont considéré que la confection et la pose d'une prothèse mandibulaire en vue du traitement de l'apnée du sommeil constituaient des soins dentaires au sens des art. 31 al. 1 let. a
LAMal et 17 let. f OPAS. La juridiction cantonale s'est fondée pour cela sur le fait que le prestataire de soins intervenu en l'occurrence était médecin-dentiste.
3.2 En ce qui concerne les notions de traitements dentaire et médical, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le point d'application du traitement et le but thérapeutique visé par ce dernier figurent au premier rang des critères permettant de délimiter ces deux catégories de traitements (ATF 128 V 145 consid. 4b).
Sous l'angle du critère du point d'application, sont des traitements dentaires - comme déjà selon la jurisprudence constante rendue sous l'empire de la LAMA - principalement les mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire, à savoir le traitement des dents, de l'appareil de soutien de la dent (parodonte), ainsi que les soins aux organes destinés à recevoir une prothèse dentaire (ATF 128 V 145 s. consid. 4b/aa, 120 V 195 consid. 2b).
Quant au critère du but thérapeutique, il est déterminé au regard de la partie du corps ou de la fonction qui doit être directement soignée ou restaurée (ATF 128 V 146 consid. 4b/bb).
Ainsi, dans un cas concret, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la pose d'une gouttière facilitant le broyage des aliments, destinée à décharger la musculature et l'articulation de la mâchoire, était certes appliquée à l'appareil masticatoire mais avait pour but thérapeutique le traitement de l'arthrose affectant la mâchoire. Dans ce cas, le critère du but thérapeutique avait plus de poids, de sorte que ledit traitement constituait un traitement médical (ATF 128 V 146 consid. 4b/cc).
3.3 Vu ce qui précède, bien que le traitement ici en cause ait été administré par un médecin-dentiste, on ne saurait partager le point de vue de la juridiction cantonale selon lequel ledit traitement constitue des soins dentaires. En effet, selon la jurisprudence, les dentistes sont assimilés aux médecins en ce qui concerne les mesures thérapeutiques pratiquées dans la cavité buccale, qui ne constituent pas des soins dentaires au sens étroit mais qui, ce nonobstant, sont dispensées presque exclusivement par des dentistes (ATF 128 V 147 consid. 5a, 135). Or, sous l'angle du point d'application, la confection et la mise en place de l'appareil de type SERENOX ne peuvent être assimilées à un traitement thérapeutique du système masticatoire (traitement des dents, du parodonte ou des organes destinés à recevoir une prothèse dentaire), bien qu'en définitive l'appareil se trouve dans la bouche. Sous l'angle du but thérapeutique, la confection et la mise en place de cet appareil ne visent pas la fonction masticatoire, mais la fonction respiratoire, entravée par l'apnée du sommeil dont souffre le recourant. Ainsi, le docteur J.________ a bien précisé que la confection et la mise en place de l'appareil étaient destinées à traiter un problème
médical sans aucune intervention sur les dents ou le système masticatoire et avaient pour fonction de libérer les voies respiratoires supérieures de façon simple et non invasive (lettre du 11 janvier 2001).
4.
4.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1
LAMal). Ces prestations comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b
LAMal). Selon l'art. 52 al. 1 let. a
LAMal, le département édicte des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques (ch. 3). Faisant usage de cette compétence, le département a édicté la liste des moyens et appareils (LiMA, annexe 2 à l'OPAS). Celle-ci n'est pas publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS; art. 20 al. 3
OPAS).
Cette liste des moyens et appareils à la charge des caisses-maladie est exhaustive (RAMA 2002 KV 196 p. 7).
4.2 En l'espèce, l'appareil buccal d'avancement mandibulaire du type SERENOX n'est pas mentionné dans la LiMA et ne correspond pas à la description d'un groupe de produits mentionné dans ladite liste (cf. art. 20 al. 1
OPAS).
Par ailleurs, le recourant ne fait valoir aucun argument justifiant que le juge examine si l'absence de mention de l'appareil en cause est contraire à la loi ou à la Constitution. Au demeurant, le Tribunal fédéral des assurances doit faire preuve d'une grande retenue lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30 s. consid. 6a; RAMA 2002 KV 196 p. 12 consid. 3c/bb, et les références).
4.3 Quant aux précédents dont se prévaut le recourant, ils ne sont pas pertinents. Les arrêts publiés aux ATF 125 V 16 et 124 V 196, ainsi qu'à la RAMA 1998 KV 33 p. 282 traitent du rétablissement de la fonction masticatoire dans le cadre de la prise en charge d'un traitement dentaire au sens étroit (art. 31
LAMal). Par ailleurs, à l'arrêt ATF 128 V 143, le Tribunal fédéral des assurances a seulement constaté que la pose d'une gouttière facilitant le broyage des aliments, destinée à décharger la musculature et l'articulation de la mâchoire, constituait un traitement médical, dont la caisse-maladie avait à répondre dans le cadre de l'art. 25
LAMal. En revanche, il ne s'est pas prononcé sur l'étendue concrète de la prise en charge par l'assureur-maladie.
Vu ce qui précède, la caisse était fondée, par sa décision sur opposition du 30 mai 2002, à dénier à l'assuré le droit à la prise en charge du traitement administré par le docteur J.________. Le jugement entrepris n'est dès lors pas critiquable et le recours se révèle mal fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 22 juillet 2004
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
p. la Présidente de la IIIe Chambre: Le Greffier:
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 101/03
Arrêt du 22 juillet 2004
IIIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffier : M. Beauverd
Parties
S.________, recourant,
contre
Caisse-maladie CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, intimée
Instance précédente
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
(Jugement du 23 avril 2003)
Faits:
A.
S.________ était assuré auprès de la caisse-maladie CPT (ci-après : la caisse), notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Par lettre du 25 août 2000, le docteur H.________, spécialiste en médecine interne et maladies des voies respiratoires, a informé la caisse que l'assuré prénommé souffrait d'un syndrome d'apnée du sommeil d'une fréquence moyenne de dix épisodes par heure. Bien que le traitement habituel de ce genre d'affection consistât en une intervention chirurgicale ou dans l'application, durant le sommeil, d'un masque (appareil CPAP) sur le nez et la bouche, ce médecin préconisait la confection et la mise en place d'un appareil buccal d'avancement mandibulaire de type SERENOX. Ce choix était motivé par le fait que l'appareil CPAP, relativement encombrant, représentait un handicap lors des nombreux voyages professionnels auxquels l'intéressé était astreint.
Le docteur J.________, médecin-dentiste, a procédé à la confection et à la mise en place d'un tel appareil au mois de septembre 2000. Le coût de ce traitement s'est élevé à 1'700 fr.
Saisie d'une demande de prise en charge de ces frais, la CPT l'a rejetée le 13 novembre 2000.
Dans un certificat du 15 mars 2001, le docteur J.________ a attesté que le syndrome d'apnée du sommeil était dû à une dysgnathie sous la forme d'une occlusion de type classe II d'angle, accompagnée de supraclusie très prononcée et rétrognathie inférieure. Par décision du 10 juillet 2001, confirmée par décision sur opposition du 30 mai 2002, la caisse a réitéré son refus de prendre en charge le traitement du docteur J.________. Elle a considéré, en résumé, que la dysgnathie entraînait une forme très légère de syndrome d'apnée du sommeil, sans caractère de maladie au sens de la loi.
B.
Saisi d'un recours contre la décision sur opposition, le Tribunal des assurances du canton de Vaud l'a rejeté par jugement du 23 avril 2003.
C.
S.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à la prise en charge par la caisse des frais du traitement administré par le docteur J.________.
La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales, Domaine Maladie et accident (intégré, depuis le 1er janvier 2004, à l'Office fédéral de la santé publique), a renoncé à se déterminer sur celui-ci.
Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue (ATF 121 V 366 consid. 1b).
2.
Le litige porte sur la prise en charge par la caisse, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais du traitement administré par le docteur J.________, médecin-dentiste, consistant dans la confection et la mise en place d'un appareil de type SERENOX, soit un appareil buccal d'avancement mandibulaire destiné à prévenir et combattre l'apnée du sommeil.
3.
3.1 La caisse intimée et le premier juge ont considéré que la confection et la pose d'une prothèse mandibulaire en vue du traitement de l'apnée du sommeil constituaient des soins dentaires au sens des art. 31 al. 1 let. a
|
SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen |
||||||
| Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: | ||||||
| durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder | ||||||
| durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder | ||||||
| zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. | ||||||
| Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b [1] verursacht worden sind. | ||||||
| [1] Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b. | ||||||
3.2 En ce qui concerne les notions de traitements dentaire et médical, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le point d'application du traitement et le but thérapeutique visé par ce dernier figurent au premier rang des critères permettant de délimiter ces deux catégories de traitements (ATF 128 V 145 consid. 4b).
Sous l'angle du critère du point d'application, sont des traitements dentaires - comme déjà selon la jurisprudence constante rendue sous l'empire de la LAMA - principalement les mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire, à savoir le traitement des dents, de l'appareil de soutien de la dent (parodonte), ainsi que les soins aux organes destinés à recevoir une prothèse dentaire (ATF 128 V 145 s. consid. 4b/aa, 120 V 195 consid. 2b).
Quant au critère du but thérapeutique, il est déterminé au regard de la partie du corps ou de la fonction qui doit être directement soignée ou restaurée (ATF 128 V 146 consid. 4b/bb).
Ainsi, dans un cas concret, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la pose d'une gouttière facilitant le broyage des aliments, destinée à décharger la musculature et l'articulation de la mâchoire, était certes appliquée à l'appareil masticatoire mais avait pour but thérapeutique le traitement de l'arthrose affectant la mâchoire. Dans ce cas, le critère du but thérapeutique avait plus de poids, de sorte que ledit traitement constituait un traitement médical (ATF 128 V 146 consid. 4b/cc).
3.3 Vu ce qui précède, bien que le traitement ici en cause ait été administré par un médecin-dentiste, on ne saurait partager le point de vue de la juridiction cantonale selon lequel ledit traitement constitue des soins dentaires. En effet, selon la jurisprudence, les dentistes sont assimilés aux médecins en ce qui concerne les mesures thérapeutiques pratiquées dans la cavité buccale, qui ne constituent pas des soins dentaires au sens étroit mais qui, ce nonobstant, sont dispensées presque exclusivement par des dentistes (ATF 128 V 147 consid. 5a, 135). Or, sous l'angle du point d'application, la confection et la mise en place de l'appareil de type SERENOX ne peuvent être assimilées à un traitement thérapeutique du système masticatoire (traitement des dents, du parodonte ou des organes destinés à recevoir une prothèse dentaire), bien qu'en définitive l'appareil se trouve dans la bouche. Sous l'angle du but thérapeutique, la confection et la mise en place de cet appareil ne visent pas la fonction masticatoire, mais la fonction respiratoire, entravée par l'apnée du sommeil dont souffre le recourant. Ainsi, le docteur J.________ a bien précisé que la confection et la mise en place de l'appareil étaient destinées à traiter un problème
médical sans aucune intervention sur les dents ou le système masticatoire et avaient pour fonction de libérer les voies respiratoires supérieures de façon simple et non invasive (lettre du 11 janvier 2001).
4.
4.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1
|
SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit |
||||||
| Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. | ||||||
| Diese Leistungen umfassen: | ||||||
| die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; | ||||||
| Ärzten oder Ärztinnen, | ||||||
| Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, | ||||||
| Pflegefachpersonen, | ||||||
| Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; | ||||||
| die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; | ||||||
| einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; | ||||||
| die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; | ||||||
| den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; | ||||||
| ... | ||||||
| den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29); | ||||||
| einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; | ||||||
| die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln. | ||||||
| [1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 35176847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). | ||||||
|
SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit |
||||||
| Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. | ||||||
| Diese Leistungen umfassen: | ||||||
| die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; | ||||||
| Ärzten oder Ärztinnen, | ||||||
| Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, | ||||||
| Pflegefachpersonen, | ||||||
| Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; | ||||||
| die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; | ||||||
| einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; | ||||||
| die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; | ||||||
| den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; | ||||||
| ... | ||||||
| den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29); | ||||||
| einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; | ||||||
| die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln. | ||||||
| [1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 35176847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). | ||||||
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SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 52 Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände |
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| Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6: | ||||||
| erlässt das EDI:eine Liste der Analysen mit Tarif,eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin,Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25a Absätze 1bis und 2 verwendet werden; | ||||||
| eine Liste der Analysen mit Tarif, | ||||||
| eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin, | ||||||
| Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25a Absätze 1bis und 2 verwendet werden; | ||||||
| erstellt das BAG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). | ||||||
| Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [3]) werden zusätzlich Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach Artikel 14ter Absatz 5 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 [4] über die Invalidenversicherung zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen. [5] | ||||||
| Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen nach Absatz 1 in Rechnung gestellt werden. [6] Das EDI bezeichnet die im Praxislaboratorium des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach Artikel 46 vereinbart werden kann. [7] Es kann zudem die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände nach Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 bezeichnen, für die ein Tarif nach Artikel 46 vereinbart werden kann. [8] | ||||||
| [1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b), in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 630; BBl 2019 6071). [3] SR 830.1 [4] SR 831.20 [5] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 705; BBl 2017 2535). [6] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b), in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 630; BBl 2019 6071). [7] Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [8] Dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 345; BBl 2020 4825). | ||||||
|
SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 20 [1] Grundsatz |
||||||
| Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die: | ||||||
| auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin oder, sofern es sich um Mittel und Gegenstände nach Artikel 4 Buchstabe c handelt, auf Anordnung eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden; oder | ||||||
| auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG [2] angewendet werden. | ||||||
| Die Vergütung von Mitteln und Gegenständen, die durch Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 KVG im Rahmen ihrer Tätigkeit nicht nach Absatz 1 Buchstabe b angewendet werden, wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt. | ||||||
| [1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2021, in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 347). [2] SR 832.10 | ||||||
Cette liste des moyens et appareils à la charge des caisses-maladie est exhaustive (RAMA 2002 KV 196 p. 7).
4.2 En l'espèce, l'appareil buccal d'avancement mandibulaire du type SERENOX n'est pas mentionné dans la LiMA et ne correspond pas à la description d'un groupe de produits mentionné dans ladite liste (cf. art. 20 al. 1
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SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 20 [1] Grundsatz |
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| Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die: | ||||||
| auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin oder, sofern es sich um Mittel und Gegenstände nach Artikel 4 Buchstabe c handelt, auf Anordnung eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden; oder | ||||||
| auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG [2] angewendet werden. | ||||||
| Die Vergütung von Mitteln und Gegenständen, die durch Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 KVG im Rahmen ihrer Tätigkeit nicht nach Absatz 1 Buchstabe b angewendet werden, wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt. | ||||||
| [1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2021, in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 347). [2] SR 832.10 | ||||||
Par ailleurs, le recourant ne fait valoir aucun argument justifiant que le juge examine si l'absence de mention de l'appareil en cause est contraire à la loi ou à la Constitution. Au demeurant, le Tribunal fédéral des assurances doit faire preuve d'une grande retenue lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30 s. consid. 6a; RAMA 2002 KV 196 p. 12 consid. 3c/bb, et les références).
4.3 Quant aux précédents dont se prévaut le recourant, ils ne sont pas pertinents. Les arrêts publiés aux ATF 125 V 16 et 124 V 196, ainsi qu'à la RAMA 1998 KV 33 p. 282 traitent du rétablissement de la fonction masticatoire dans le cadre de la prise en charge d'un traitement dentaire au sens étroit (art. 31
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SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen |
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| Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: | ||||||
| durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder | ||||||
| durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder | ||||||
| zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. | ||||||
| Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b [1] verursacht worden sind. | ||||||
| [1] Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b. | ||||||
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SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit |
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| Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. | ||||||
| Diese Leistungen umfassen: | ||||||
| die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; | ||||||
| Ärzten oder Ärztinnen, | ||||||
| Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, | ||||||
| Pflegefachpersonen, | ||||||
| Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; | ||||||
| die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; | ||||||
| einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; | ||||||
| die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; | ||||||
| den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; | ||||||
| ... | ||||||
| den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29); | ||||||
| einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; | ||||||
| die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln. | ||||||
| [1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 35176847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). | ||||||
Vu ce qui précède, la caisse était fondée, par sa décision sur opposition du 30 mai 2002, à dénier à l'assuré le droit à la prise en charge du traitement administré par le docteur J.________. Le jugement entrepris n'est dès lors pas critiquable et le recours se révèle mal fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 22 juillet 2004
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
p. la Présidente de la IIIe Chambre: Le Greffier:
Répertoire des lois
LAMal 25
LAMal 31
LAMal 52
OPAS 20
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RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie |
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| L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. | ||||||
| Ces prestations comprennent: | ||||||
| les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; | ||||||
| des médecins, | ||||||
| des chiropraticiens, | ||||||
| des infirmiers, | ||||||
| des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; | ||||||
| les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; | ||||||
| une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; | ||||||
| les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; | ||||||
| le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; | ||||||
| ... | ||||||
| le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); | ||||||
| une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; | ||||||
| les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. | ||||||
| [1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 35176847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). | ||||||
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RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 31 Soins dentaires |
||||||
| L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: | ||||||
| s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou | ||||||
| s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou | ||||||
| s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. | ||||||
| Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b [1]. | ||||||
| [1] Actuellement: art. 1a al. 2 let. b. | ||||||
|
RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils |
||||||
| Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6: | ||||||
| le DFI édicte:une liste des analyses avec tarif,une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2; | ||||||
| une liste des analyses avec tarif, | ||||||
| une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien, | ||||||
| des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2; | ||||||
| l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). | ||||||
| Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA [3]), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité [4] sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition. [5] | ||||||
| Les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés à l'assurance obligatoire des soins qu'au plus d'après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l'al. 1. [6] Le DFI désigne les analyses effectuées dans le laboratoire du cabinet médical pour lesquelles le tarif peut être convenu conformément à l'art. 46. [7] Il peut également désigner les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques visés à l'al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels un tarif peut être convenu conformément à l'art. 46. [8] | ||||||
| [1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [3] RS 830.1 [4] RS 831.20 [5] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l'AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363). [6] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [8] Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695). | ||||||
|
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 20 [1] Principe |
||||||
| L'assurance octroie une rémunération pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques qui visent à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences et qui: | ||||||
| sont remis par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal sur prescription d'un médecin ou, lorsqu'il s'agit de moyens et appareils au sens de l'art. 4, let. c, sur prescription d'un chiropracticien et sont utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement, ou qui | ||||||
| sont utilisés sur prescription d'un médecin dans le cadre des soins au sens de l'art. 25a LAMal [2]. | ||||||
| La rémunération des moyens et appareils qui sont utilisés par des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35, al. 2, LAMal dans le cadre de leurs activités mais dont l'utilisation ne relève pas de l'al. 1, let. b, est fixée dans les conventions tarifaires avec celle de l'examen ou du traitement correspondant. | ||||||
| [1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 347). [2] RS 832.10 | ||||||
Décisions dès 2000