BGE-130-V-464 - 2004-08-19 - DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA) - Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Obbligo di prestazione in caso di dislocazione dei denti...

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 33 Designazione delle prestazioni

Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.

Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.

Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.

Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

Urteilskopf

130 V 464

69. Urteil i.S. A. gegen SWICA Gesundheitsorganisation und Verwaltungsgericht des Kantons Bern K 86/02 vom 19. August 2004

Regeste (de):

Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV: Leistungspflicht bei verlagerten Weisheitszähnen.

Bei verlagerten Weisheitszähnen genügt wegen der einfacheren Behandlungsmöglichkeiten nicht jede Pathologie, die bei andern verlagerten Zähnen eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtfertigt (Erw. 4).

Regeste (fr):

Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. a ch. 2 OPAS: Obligation de prestation en cas de dislocation des dents de sagesse.

En cas de dislocation des dents de sagesse, tout phénomène pathologique qui, dans les autres cas de dislocation dentaire, justifie une prise en charge des frais par l'assurance obligatoire des soins, n'est pas suffisant compte tenu des possibilités de traitement plus simples (consid. 4).

Regesto (it):

Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Obbligo di prestazione in caso di dislocazione dei denti del giudizio.

Considerate le possibilità di trattamento più semplici in caso di dislocazione dei denti del giudizio non basta l'esistenza di ogni tipo di fenomeno patologico per giustificare un'assunzione delle spese a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie che invece si giustificherebbe per altre dislocazioni dentarie (consid. 4).

Sachverhalt ab Seite 465

BGE 130 V 464 S. 465

A. Die 1970 geborene A. ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Sie liess sich am 13. November 1998 von Dr. med. dent. S. die Weisheitszähne 28 und 38 (links) entfernen. Die Rechnung über den Betrag von Fr. 924.35 sandte sie der SWICA zur Rückerstattung. Diese anerkannte mit Verfügung vom 6. Mai 1999 Fr. 140.95 als Pflichtleistung für eine bei dieser Gelegenheit durch den Arzt vorgenommene Behandlung einer Hautveränderung, lehnte aber die Übernahme der restlichen Kosten von Fr. 783.40 für die Entfernung der beiden Weisheitszähne und die Behandlung der damit verbundenen Pathologie ab. Mit Einspracheentscheid vom 15. März 2000 hielt die SWICA an ihrem Standpunkt fest.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 28. Juni 2002 ab, im Wesentlichen mit der Begründung, eine eindeutige Verlagerung der beiden entfernten Weisheitszähne sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Ebenso sei gestützt auf die Berichte der von der SWICA konsultierten Ärzte eine follikuläre Zyste nicht vorhanden. Der von Dr. med. dent. S. geltend gemachte chronische Druckschmerz mit Ausstrahlung im Horizontalbereich des Unterkiefers links sowie die rezidivierenden pericoronalen Infekte an den Weisheitszähnen sodann entsprächen nicht einem pathologischen Geschehen im Sinne der Rechtsprechung.

C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt A., die Behandlung sei als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzuerkennen und die entsprechenden Kosten seien ihr zurückzuerstatten. Zur Begründung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. dent. S. Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

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In weiteren Eingaben äussern sich Dr. med. dent. S. sowie die SWICA zur Frage der Entschädigung der gutachterlichen Tätigkeit des Arztes.

D. Am 19. August 2004 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. (Keine Anwendbarkeit des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000; vgl. BGE 129 V 4 Erw. 1.2)

2.

2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die

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schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17 -19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).

3.

3.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).

3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss alt Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern

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aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 127 V 391 und 328).

4.

4.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden. Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern. So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.

4.2 Verlagerte Weisheitszähne nehmen - wie im oben erwähnten Grundsatzgutachten mit Ergänzungsbericht dargelegt - gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung ein, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne aber grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem

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Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b).

4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.

4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und

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bei welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V 328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01). Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne wies das Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391, Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00). Der Umstand, dass bei verlagerten Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser Umstand erstmals Bedeutung.

5. Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen. Wie die SWICA in diesem Zusammenhang zu Recht kritisiert, beruft sich Dr. med. dent. S. vorliegend auf Feststellungen, die er anlässlich der Operation gemacht hat und welche von der Kasse nicht überprüft werden können. Es liegt in der Natur der Sache, dass der operierende Arzt, der zunächst über die Unterlagen (vor allem Röntgenbilder) verfügt, welche im konkreten Fall auch der Kasse zugänglich waren, zusätzlich Gelegenheit hat, bei der Operation weitere Feststellungen zu machen und damit einen Informationsvorsprung geniesst. Dieser Umstand darf jedoch - wie dies die SWICA geltend macht - nicht dazu führen, dass sich die Kassen ausser Stande sehen, die Kostenpflicht für die Leistung zu überprüfen. Es ist Sache der Krankenversicherer, in Zusammenarbeit mit den Zahnärzten und Kieferchirurgen, auch unter Beizug der Eidgenössischen Kommission für Grundsatzfragen der Krankenversicherung (Art. 37c KVV), zu formulieren, welcher

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Grundlagen sie bedürfen, um die Kontrolle gemäss Art. 57 Abs. 6 KVG wirksam durchführen zu können. Dies kann sich nicht auf Unterlagen beschränken, die bereits heute regelmässig vorhanden sind, sondern muss sich auch auf Grundlagen erstrecken, die ein Zahnarzt oder Kieferchirurg, der Leistungen erbringt, für welche ein Krankenversicherer aufkommen soll, mit vernünftigem Aufwand zusätzlich bereitstellen kann.

6.

6.1 Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne 28 und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des Dr. med. dent. M., des Dr. med. dent. P., des Prof. Dr. med. I. und des Dr. med. dent. S. nicht durchwegs die gleiche Ansicht über den Begriff der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. dent. S. die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof. Dr. med. I. von einer "relativ geringen" - aber somit vorhandenen - Verlagerung.

6.2 Was den Krankheitswert anbelangt, diagnostizierte Dr. med. dent. S. rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikuläre Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent. M. lediglich von der typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P. und I. sahen auf dem Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und bezeichneten die Diagnose diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr. med. I. (Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der Pericoronitis handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems. Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden betroffenen Weisheitszähne. Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. dent. S. diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben, weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen) Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage hervorgeht - nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss

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Erw. 4 hievor gegeben sein muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu überbinden.

7. (Gerichtskosten und Parteientschädigung)

130 V 464 19. agosto 2004 31. dicembre 2004 Tribunale federale 130 V 464 DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA)

Oggetto Art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. a cifra 2 OPre: Obbligo di prestazione in caso di dislocazione dei denti...

DE FR IT EN

Registro di legislazione

Registro DTF

124-V-185 127-V-328 127-V-391 129-V-1 129-V-80 130-V-464

Weitere Urteile ab 2000

K_12/01 K_23/00 K_86/02 K_89/98

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio
	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal [1]). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
	a.	malattie dentarie:granuloma dentario interno idiopatico,dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
		1.	granuloma dentario interno idiopatico,
		2.	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
	b.	malattie del parodonto (parodontopatie):parodontite prepuberale,parodontite giovanile progressiva,effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
		1.	parodontite prepuberale,
		2.	parodontite giovanile progressiva,
		3.	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
	c.	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,osteopatie dei mascellari,cisti (senza legami con elementi dentari),osteomieliti dei mascellari;
		1.	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
		2.	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
		3.	osteopatie dei mascellari,
		4.	cisti (senza legami con elementi dentari),
		5.	osteomieliti dei mascellari;
	d.	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,anchilosi,lussazione del condilo e del disco articolare;
		1.	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
		2.	anchilosi,
		3.	lussazione del condilo e del disco articolare;
	e.	malattie del seno mascellare:rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,fistola oro-antrale;
		1.	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
		2.	fistola oro-antrale;
	f.	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:sindrome dell'apnea del sonno,turbe gravi di deglutizione,asimmetrie cranio-facciali gravi.
		1.	sindrome dell'apnea del sonno,
		2.	turbe gravi di deglutizione,
		3.	asimmetrie cranio-facciali gravi.

[1] RS 832.10

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 18 Malattie sistemiche [1]
	1.	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal [2]):
		a. [3]	malattie del sistema sanguigno:neutropenia, agranulocitosi,anemia aplastica grave,leucemie,sindromi mielodisplastiche (SMD),diatesi emorragiche.
			1.	neutropenia, agranulocitosi,
			2.	anemia aplastica grave,
			3.	leucemie,
			4.	sindromi mielodisplastiche (SMD),
			5.	diatesi emorragiche.
		b.	malattie del metabolismo:acromegalia,iperparatiroidismo,ipoparatiroidismo idiopatico,ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
			1.	acromegalia,
			2.	iperparatiroidismo,
			3.	ipoparatiroidismo idiopatico,
			4.	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
		c.	altre malattie:poliartrite cronica con lesione ai mascellari,morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,artrite psoriatica con lesione ai mascellari,sindrome di Papillon-Lefèvre,sclerodermia,AIDS,psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
			1.	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
			2.	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
			3.	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
			4.	sindrome di Papillon-Lefèvre,
			5.	sclerodermia,
			6.	AIDS,
			7.	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
		d.	malattie delle ghiandole salivari;
		e. [4]	...
	2.	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia. [5]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [2] RS 832.10 [3] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [4] Abrogata dalla cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, con effetto dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [5] Introdotto dalla cifra I dell'O del DFI del 2 lug. 2002 (RU 2002 3013). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 28 nov. 2017, in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 7151).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 19 [1] Cure dentarie [2]
	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal [3]) in caso di:
	a.	sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
	b.	interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
	c.	radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
	d.	endocardite;
	e. [4]	sindrome dell'apnea da sonno.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 9 lug. 1998, in vigore dal 1° gen. 1999 (RU 1998 2923). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 (RU 2014 1251). [3] RS 832.10 [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del DFI del 16 mag. 2014, in vigore dal 1° lug. 2014 (RU 2014 1251).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 2 [1]

[1] Abrogato dall'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178, 766, 1994 V 897; 1999 3896).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 37c [1]

[1] Abrogato dalla cifra I dell'O del 27 giu. 2007, con effetto dal 1° gen. 2008 (RU 2007 3573).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 57 Medici di fiducia
	1.	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale. [1]
	2.	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
	3.	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
	4.	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
	5.	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
	6.	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA [2], al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89. [3]
	7.	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati. [4]
	8.	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

[1] Nuovo testo del per. la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [2] RS 830.1 [3] Nuovo testo del per. giusta l'all. n. 11 della LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).