Urteilskopf

125 V 106

15. Arrêt du 24 février 1999 dans la cause M. contre Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie et Tribunal cantonal des assurances, Sion
Regeste (de):

Art. 72 Abs. 3 und 5, Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 KVV: Taggeldanspruch. - Der Taggeldanspruch setzt die Aufrechterhaltung des Versicherungsverhältnisses voraus. - Grundsätzlich endet das Versicherungsverhältnis mit der endgültigen Erschöpfung des Taggeldanspruchs automatisch. Im konkreten Fall war der Taggeldanspruch indessen nicht erloschen, weil die Taggelder wegen Überentschädigung gekürzt worden waren, was auf Grund von Art. 72 Abs. 5 KVG eine Verlängerung der Entschädigungsdauer zur Folge hatte.

Regeste (fr):

Art. 72 al. 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
et 5
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
, art. 78 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
LAMal; art. 122
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal: droit à l'indemnité journalière. - Le droit aux indemnités journalières est lié au maintien du rapport d'assurance. - En principe, le rapport d'assurance cesse automatiquement avec l'épuisement définitif du droit aux indemnités journalières. En l'espèce, le droit aux indemnités journalières n'était pas épuisé, car celles-ci étaient réduites pour cause de surindemnisation, ce qui entraînait une prolongation de la période d'indemnisation conformément à l'art. 72 al. 5
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
LAMal.

Regesto (it):

Art. 72 cpv. 3 e
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
5, art. 78 cpv. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
LAMal; art. 122
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal: diritto all'indennità giornaliera. - Il diritto alle indennità giornaliere presuppone la sussistenza di un rapporto assicurativo. - Di massima il rapporto assicurativo cessa automaticamente con l'esaurimento definitivo del diritto alle indennità giornaliere. Non esaurito nella fattispecie il diritto alle indennità perché ridotte in seguito a sovrindennizzo: conseguente prolungamento dei termini relativi alla concessione delle prestazioni giusta l'art. 72 cpv. 5
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
LAMal.

Sachverhalt ab Seite 107

BGE 125 V 106 S. 107

A.- M. était assurée auprès de la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie (ci-après: la caisse) pour une indemnité journalière de 100 francs, à partir du onzième jour d'incapacité de travail en cas de maladie ou d'accident. Les primes à sa charge s'élevaient à 175 francs par mois pour l'année 1997. Dès le 14 décembre 1993, elle a subi des périodes d'incapacité de travail, totale ou partielle, et elle a de ce fait bénéficié de l'indemnité assurée. Par lettre du 25 février 1997, la caisse a établi à l'intention de l'assurée un décompte final d'où il résultait que le droit à l'indemnité serait épuisé le 4 mars 1997 (720 jours x 100 francs). Pour cette raison, la caisse déclarait résilier l'assurance d'une indemnité journalière pour le 31 mars 1997.
B.- Par décision du 14 mai 1997, l'assurée a été mise au bénéfice d'une rente entière de l'assurance-invalidité avec effet au 1er février 1995. Selon cette décision, un montant de 19'644 francs, prélevé sur les arrérages échus, devait être versé à la Mutuelle Valaisanne, pour cause de surindemnisation. Auparavant, par lettre du 7 mai 1997, la caisse avait écrit à l'assurée pour lui fournir le décompte exact de la surindemnisation et pour l'informer qu'elle avait droit au remboursement du montant précité de 19'644 francs, sous la forme d'indemnités journalières de 56 fr. 35, jusqu'à épuisement du capital. Le versement de cette indemnité était subordonné à des conditions fixées en ces termes par la caisse: "Vous avez la possibilité de bénéficier de ce montant journalier jusqu'à épuisement du capital restant précité en continuant votre affiliation auprès de notre caisse à titre individuel pour l'assurance "Perte de gain" aux conditions suivantes:
Proposition pour une assurance "perte de gain" (BC):
En vigueur: dès le 1er avril 1997
Indemnité journalière assurée: fr. 100.--, délai d'attente 10 jours Risque: maladie-accident
Cotisation mensuelle 1997: fr. 175.--

BGE 125 V 106 S. 108

En cas d'intérêt de votre part, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous retourner, à l'aide de l'enveloppe-réponse ci-jointe par courrier recommandé dans les trente jours, la déclaration d'adhésion annexée dûment datée et signée.
Passé ce délai et sans réponse de votre part, nous considérerons que vous renoncez à faire usage de ce droit et maintiendrons la fin de votre assurance (BC) au 31 mars 1997".
L'assurée n'a pas retourné à la caisse la déclaration d'adhésion requise dans le délai de trente jours qui lui était imparti à cet effet. Le 16 mai 1997, elle a demandé à la caisse, par téléphone, des renseignements au sujet du décompte de surindemnisation. Par lettre du 28 juillet 1997 elle a expliqué à la caisse qu'elle avait tardé à retourner les documents demandés, parce qu'elle désirait auparavant obtenir des renseignements complémentaires. Nonobstant ces explications, la caisse a signifié à l'assurée, par décision du 6 août 1997, qu'elle maintenait l'"annulation" de l'assurance d'une indemnité journalière pour le 31 mars 1997 et qu'en conséquence elle ne verserait pas l'indemnité journalière de 56 fr. 35. Saisie d'une opposition de l'assurée, elle l'a rejetée par une nouvelle décision, du 27 novembre 1997.
C.- Par jugement du 9 mars 1998, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé contre cette décision par l'assurée. En bref, il a retenu que celle-ci avait eu un délai de réflexion suffisamment long pour remplir une nouvelle demande d'affiliation. La caisse était donc en droit de mettre fin à l'assurance d'une indemnité journalière pour le 31 mars 1997, ce qui entraînait automatiquement la cessation du versement de l'indemnité, étant donné le lien qui existe entre l'affiliation à une caisse et le paiement des prestations assurées.

D.- M. interjette un recours de droit administratif en concluant, avec suite de dépens, à l'annulation de ce jugement et en demandant au tribunal d'inviter la caisse à établir un nouveau décompte du droit aux indemnités journalières en sa faveur, compte tenu de la surindemnisation résultant du versement d'une rente d'invalidité. La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé à son sujet.
Erwägungen

Considérant en droit:

1. Selon l'art. 102 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 102 Bestehende Versicherungsverhältnisse
1    Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Kranken­pflege- und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese Versicherungen mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht.
2    Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistun­gen, Zusatzversicherungen), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Ge­set­zes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist ver­pflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren. Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.
3    Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverhältnisse bei Krankenkassen, die ihre Anerkennung verlieren und das Versicherungsgeschäft als Versicherungs­einrichtung im Sinne des VAG313 fortführen (Art. 99), fal­len mit Inkrafttreten dieses Gesetzes dahin. Die Ver­sicherten können jedoch ihre Fortführung verlangen, wenn die Versicherungsein­richtung die entsprechende Ver­sicherung weiterhin anbietet.
4    Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versiche­rern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, fallen mit dessen Inkraft­treten dahin. Über diesen Zeitpunkt hinaus bezahlte Prämien werden zurücker­stattet. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren.
5    Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versiche­rern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der freiwilligen Taggeldversicherung gedeckt werden, können innert eines Jahres nach dessen Inkrafttreten auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der Versiche­rungsnehmerin dem neuen Recht angepasst werden, wenn der Versicherer die frei­willige Taggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführt.
LAMal, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités
BGE 125 V 106 S. 109

journalières qu'elles avaient pratiquées selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996). Demeure cependant réservée la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la durée du versement d'indemnités journalières en cours lors de l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément à l'art. 103 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 103 Versicherungsleistungen
1    Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2    Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversiche­rungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
LAMal (voir à ce sujet le message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 196; arrêt C. du 7 août 1998, consid. 1 non publié dans la RAMA 1998 no KV 45 p. 430). Cette éventualité n'est pas en discussion ici. Ainsi donc, dans la mesure où sont litigieuses des indemnités journalières à partir du mois de mars 1997, il convient d'appliquer au cas d'espèce les dispositions de la LAMal, comme l'ont d'ailleurs fait à juste titre les premiers juges.
2. a) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journalières d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie ne peut supprimer ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est devenu invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assuré de toucher les indemnités journalières durant la période légale d'indemnisation est l'interdiction de la surindemnisation (ATF 120 V 60 consid. 1 et les références citées; voir aussi l'art. 122 al. 2 let. c
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal, ainsi que Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 124 ad bb).
b) Aux termes de l'art. 72 al. 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
LAMal, les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. Lorsque l'indemnité journalière est réduite par suite de surindemnisation (art. 78 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
LAMal; art. 122
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal), notamment quand elle se trouve en concours avec une rente de l'assurance-invalidité, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes; les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
LAMal). Cette réglementation reprend la pratique jurisprudentielle développée sous l'empire de l'ancien droit à propos de l'art. 12bis al. 4
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
LAMA (ATF 120 V 64 consid. 3e, ATF 98 V 75, 81; RAMA 1989 no K 823 p. 391). Ainsi, à une réduction de 50 pour cent de l'indemnité doit correspondre une durée de versement de 1440 jours compris dans une période de 1800 jours consécutifs, le calcul étant effectué rétrospectivement, à partir du jour où l'indemnité à été accordée pour la dernière fois (BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie
BGE 125 V 106 S. 110

sociale suisse, thèse Genève 1993, p. 330 sv.; Duc, Quelques réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 261). c) En l'espèce, l'assurée avait, dans un premier temps, épuisé entièrement son droit à l'indemnité (720 jours x 100 francs). Le versement ultérieur d'une rente de l'assurance-invalidité a entraîné (dès le 1er février 1995) une surindemnisation, qui a justifié le remboursement par l'assurance-invalidité à la caisse d'une somme de 19'644 francs. De ce fait, l'assurée avait le droit, en principe, de recevoir encore de la caisse l'équivalent des prestations auxquelles elle aurait pu prétendre à défaut de surindemnisation, soit des indemnités journalières jusqu'à épuisement du capital remboursé par l'assurance-invalidité. Il s'agit donc de savoir si, comme l'ont retenu les premiers juges, la caisse était fondée à refuser le versement de ces indemnités au motif que l'assurée n'avait pas conclu en temps utile une nouvelle assurance d'indemnités journalières.
3. Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c; voir aussi BORELLA, op.cit., pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est aussi applicable sous le régime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le législateur n'ayant pas apporté de changement sur ce point (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 42; Duc, loc.cit., p. 254; contra: Maurer, op.cit., p. 42). Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas échéant, de déterminer à quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 67 Beitritt
1    Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 KVAG219 oder Artikel 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen.220
2    Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Kran­kenpflegeversicherung.
3    Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von:
a  Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen;
b  Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder;
c  Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder.
LAMal, celui-ci s'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré de l'assurance ou par son exclusion, qui peut être prononcée par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, op.cit., p. 108 ss.; EUGSTER, loc.cit., ch. 360). L'assurance prend également fin - du moins en l'absence de disposition statutaire contraire - avec l'épuisement définitif du droit aux indemnités journalières, sous réserve de l'art. 74 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 74 Taggeld bei Mutterschaft
1    Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Tag­geld auszurichten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten ver­sichert war.
2    Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Es darf nicht auf die Dauer der Bezugsberech­tigung nach Artikel 72 Absatz 3 angerechnet werden und ist auch nach deren Aus­schöpfung zu leisten.
LAMal (EUGSTER, loc.cit., ch. 360; Duc, loc.cit., p. 267; cf. aussi BORELLA, op.cit., p. 328). Dans un tel cas, le rapport d'assurance cesse automatiquement, c'est-à-dire sans qu'une déclaration de volonté formatrice de l'une ou l'autre des parties soit nécessaire (EUGSTER, loc.cit., ch. 22).
BGE 125 V 106 S. 111

4. Les conditions d'assurance de l'intimée ne dérogent pas aux principes ci-dessus exposés. En particulier, selon l'art. 17 des conditions particulières de l'assurance collective d'une indemnité journalière, la couverture d'assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque le droit aux indemnités est épuisé. En l'espèce, il y a cependant lieu de constater que le droit aux indemnités journalières n'était pas épuisé au 31 mars 1997, puisque, précisément, la période d'indemnisation se trouvait prolongée pour cause de surindemnisation, conformément à l'art. 72 al. 5
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 72 Leistungen
1    Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis    Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.222
2    Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG223) ist.224 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.
3    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.225
4    Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5    Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.226 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.
6    Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.227
LAMal. En l'absence d'une résiliation de la part de la recourante, celle-ci restait de plein droit assurée pour l'assurance d'indemnités journalières. Elle n'avait donc pas à conclure une nouvelle assurance et n'était pas tenue de donner suite - que ce soit dans un délai de trente jours ou après - à l'avis comminatoire de la caisse du 7 mai 1997.
La communication, contenue dans la lettre 25 février 1997, par laquelle la caisse a informé l'assurée qu'elle résiliait l'assurance pour le 31 mars suivant, avait uniquement une valeur déclarative; cette résiliation n'a acquis aucune force de chose décidée au sens matériel. Du reste, la lettre en question n'était pas une décision formelle susceptible d'entrer en force à défaut de faire l'objet d'une opposition de l'assurée (art. 80
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 80
1    Versicherungsleistungen wer­den im formlosen Ver­fahren nach Artikel 51 ATSG239 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Ar­tikel 49 Absatz 1 ATSG auch für er­heb­liche Leistungen.240
2    ...241
3    Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
et 85
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 85 ) - Der Versicherer darf den Er­lass eines Einspracheent­schei­des nicht von der Erschöpfung ei­nes in­ternen In­stanzenzuges abhängig ma­chen.
LAMal). Sans doute la caisse ne savait-elle pas, à ce moment-là, que l'assurée allait être mise au bénéfice d'une rente d'invalidité (encore qu'elle savait que l'intéressée avait présenté une demande de rente à cette assurance). Mais elle avait en mains tous les éléments nécessaires lorsque qu'elle a rendu sa décision du 6 août 1997: à cette époque, elle ne pouvait que constater que le droit de l'assurée à l'indemnité journalière n'était pas épuisé, en raison de la surindemnisation, ce qui impliquait le maintien du rapport d'assurance. En conséquence, elle ne pouvait se libérer prématurément de ses obligations à l'égard de l'assurée. Celle-ci, pour sa part, restait tenue au paiement des primes fixées par l'assureur.
Il s'ensuit que le recours est bien fondé. La cause doit ainsi être renvoyée à la caisse pour qu'elle rende une nouvelle décision sur le montant de l'indemnité à laquelle la recourante peut prétendre.
5. (Frais et dépens)
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : 125 V 106
Date : 24. Februar 1999
Publié : 31. Dezember 1999
Tribunal : Bundesgericht
Statut : 125 V 106
Domaine : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Regeste : Art. 72 Abs. 3 und 5, Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 KVV: Taggeldanspruch. - Der Taggeldanspruch setzt die Aufrechterhaltung


Répertoire des lois
LAMA: 12bis
LAMal: 67 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 67 Adhésion
1    Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal221.222
2    Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.
3    L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assu­rance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
a  employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
b  organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
c  organisations de travailleurs, pour leurs membres.
72 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 72 Prestations
1    L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités jour­nalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
1bis    Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d'incapacité de travail.224
2    Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capa­cité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA225).226 À défaut d'accord con­traire, le droit prend nais­sance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des presta­tions peut être différé moyennant une réduction correspon­dante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journa­lière est subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée mini­male du versement de l'indemnité journalière.
3    Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L'art. 67 LPGA n'est pas applicable.227
4    En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en consé­quence est versée pendant la durée prévue à l'al. 3. La couverture d'assu­rance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.
5    Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d'une surindemnisation au sens de l'art. 78 de la présente loi et de l'art. 69 LPGA, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complè­tes.228 Les délais relatifs à l'octroi des in­demni­tés journalières sont prolongés en fonc­tion de la réduction.
6    L'art. 19, al. 2, LPGA n'est applicable que lorsque l'employeur a participé au financement de l'assurance d'indemnités journalières. Sont réservés d'autres arran­gements contractuels.229
74 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 74 Indemnités journalières en cas de maternité
1    En cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois.
2    Les indemnités journalières doivent être versées pendant 16 semaines, dont au moins 8 après l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'art. 72, al. 3, et doivent être allouées même si cette durée est expirée.
78 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 78 Coordination des prestations - Le Conseil fédéral peut régler la coordination des indemnités journalières; il veille à ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d'hospitalisation.
80 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 80
1    Les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'art. 51 LPGA241. En dérogation à l'art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s'applique égale­ment aux prestations importantes.242
2    ...243
3    Il ne peut subordonner la communication de sa décision à l'obligation d'épuiser la voie interne de recours qu'il a prévue.
85 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 85 ) - L'assureur ne peut subordonner la communication de sa décision sur opposition à l'obligation d'épuiser une voie interne de recours.
102 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 102 Rapports d'assurance existants
1    Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiqué selon l'an­cien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la pré­sente loi.
2    Les dispositions des caisses relatives aux prestations pour soins excédant le cata­logue selon l'art. 34, al. 1, (prestations statutaires, assurances complé­mentai­res) doi­vent être adaptées au nouveau droit dans le délai d'une année dès l'en­trée en vigueur de la loi. Les droits et les obligations des assurés sont régis par l'an­cien droit tant que l'adaptation n'est pas effectuée. La caisse doit offrir à ses assurés des con­trats qui prévoient une couverture d'assurance ayant au moins la même étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu'alors. Les périodes d'assu­rance accomplies sous l'ancien droit sont prises en compte lors de la fixation des primes.
3    Les rapports d'assurance existant, selon l'ancien droit, avec des caisses qui perdent leur reconnaissance et qui continuent de pratiquer l'assurance en tant qu'institution d'assurance au sens de la LSA315 (art. 99), sont caducs dès l'entrée en vigueur de la présente loi. L'assuré peut toute­fois demander le maintien de ses rapports d'assu­rance pour autant que l'institution d'assurance offre une assurance correspondante.
4    Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caisses-maladie reconnues pour des risques couverts par l'assurance obligatoire des soins selon la présente loi sont caducs dès l'entrée en vigueur de celle-ci. Les primes payées pour la période postérieure à l'entrée en vigueur de la loi seront restituées. Les prestations d'assurance dues pour des accidents survenus avant l'entrée en vigueur de la loi sont allouées d'après les anciens contrats.
5    Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caisses reconnues pour des risques couverts par l'assurance facultative d'indemnités jour­nalières selon la présente loi peuvent, dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de celle-ci, être adaptés au nouveau droit si le preneur d'assurance le demande et si l'assureur pratique l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens de la pré­sente loi.
103
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 103 Prestations d'assurance
1    Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.
2    Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières au­près de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations.
OAMal: 122
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 122
1    Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivan­tes:
a  les frais de diagnostic et de traitement supportés par l'assuré;
b  les frais de soins supportés par l'assuré et d'autres frais non couverts dus à la maladie.
2    Lorsqu'une personne est assurée auprès de plus d'un assureur-maladie pour des indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les limites de la surindem­nisation sont celles de l'art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indem­nités journalières qu'il assure par rapport au total des indemnités journalières assu­rées.
Répertoire ATF
102-V-65 • 120-V-58 • 125-V-106 • 98-V-75
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
indemnité journalière • rapport d'assurance • assurance d'une indemnité journalière • déclaration d'adhésion • incapacité de travail • assureur-maladie • mois • perte de gain • entrée en vigueur • rente d'invalidité • 1995 • tribunal des assurances • information • membre d'une communauté religieuse • prolongation • condition d'assurance • forme et contenu • calcul • notion • recours de droit administratif
... Les montrer tous
FF
1992/I/196