BGE-124-V-128 - 1998-03-17 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr

Urteilskopf

124 V 128

21. Extrait de l'arrêt du 17 mars 1998 dans la cause FAMA, Caisse-maladie et accidents, Lausanne, contre P. et Tribunal administratif du canton de Genève
Regeste (de):

Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr anwendbaren Tarif.

Der Versicherte muss entweder an das kantonale Versicherungsgericht gelangen oder aber von der Krankenkasse verlangen, beim kantonalen Schiedsgericht Klage gegen den Arzt, dessen Rechnung im Streite steht, zu erheben.

Regeste (fr):

Art. 86 et 89 LAMal: voie de droit en cas de litige entre une caisse et un assuré sur le tarif applicable à un acte médical.

L'assuré doit ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral cantonal d'une action dirigée contre le médecin dont la note est contestée.

Regesto (it):

Art. 86 e 89 LAMal: rimedio di diritto nel caso di una lite opponente una cassa a un assicurato sul tema della tariffa applicabile a un atto medico.

L'assicurato deve o adire il tribunale cantonale delle assicurazioni o chiedere alla cassa di promuovere un'azione dinanzi al tribunale arbitrale cantonale contro il medico il cui onorario è contestato.

Sachverhalt ab Seite 128

BGE 124 V 128 S. 128

A.- P., née en 1933, domiciliée à Genève, a subi le 15 avril 1996 une ostéodensitométrie (minéralométrie) par son médecin traitant. Cet acte médical n'étant pas prévu dans le tarif-cadre cantonal genevois, le médecin a appliqué le tarif CNA, soit 391 francs. Par décision du 26 août 1996, confirmée le 23 septembre suivant à la suite d'une opposition de l'assurée, la FAMA, Caisse-maladie et accidents (la FAMA), n'a accepté de prendre cette facture à sa charge que jusqu'à concurrence de 97 fr. 45, en se référant à une recommandation émanant du Concordat des assureurs-maladie suisses.
B.- P. a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Genève, en concluant implicitement à ce que la FAMA fût condamnée à lui rembourser l'intégralité de la facture présentée par son médecin. Par jugement du 8 avril 1997, la Cour cantonale a admis partiellement le recours et fixé à 377 fr. 50 le montant des prestations à charge de la FAMA.
C.- Cette dernière interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition.
BGE 124 V 128 S. 129

L'assurée intimée conclut implicitement au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
Erwägungen

Extrait des considérants:

1. Ainsi que la recourante le reconnaît, dans le cas particulier, l'examen subi par l'intimée - une ostéodensitométrie (minéralométrie) - est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Le litige ne porte donc que sur le tarif applicable à cet examen radiologique, la valeur de cette prestation n'ayant pas encore été fixée par le Conseil d'Etat genevois conformément à l'art. 47 al. 1 LAMal, en l'absence d'une convention tarifaire. L'examen radiologique qui est à l'origine du litige ayant eu lieu le 15 avril 1996, la contestation doit être tranchée à la lumière du nouveau droit (art. 103 al. 1 LAMal a contrario).
2. Il convient tout d'abord de déterminer la voie de droit à suivre dans un tel cas. Selon la jurisprudence développée sous l'empire de la LAMA, lorsqu'un assuré avait une contestation avec une caisse-maladie sur l'application d'un tarif, il pouvait ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances (art. 30 et 30bis LAMA) ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral (art. 25 al. 3 LAMA) d'une action dirigée contre le médecin dont la note était contestée (ATF 97 V 20; RAMA 1995 no K 971 p. 181 consid. 2). Ce système juridictionnel n'a pas été modifié par la LAMal. En particulier, les deux voies de droit (recours devant le tribunal cantonal des assurances et action devant le tribunal arbitral) ont été maintenues (cf. les art. 86 et 89 LAMal). Dès lors, la jurisprudence précitée conserve toute sa valeur dans le cadre du nouveau droit. Aussi est-ce à bon droit que le Tribunal administratif du canton de Genève est entré en matière sur le recours de l'assurée.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 47 Fehlen eines Tarifvertrages - 1 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
¹	Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
²	Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.159
³	Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 103 Versicherungsleistungen - 1 Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
¹	Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
²	Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 103 Versicherungsleistungen - 1 Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
¹	Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
²	Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.

KUVG:	25 30 30^bis
KVG:	47 86 86^e 89 103