105 V 176
41. Arrêt du 8 octobre 1979 dans la cause Honrado contre Caisse-maladie et accidents de la Société suisse des hôteliers "Hotela" et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):
- Art. 12-12ter KUVG.
- Zur Pflicht des Versicherten, den Gesundheitsschaden zu vermindern, insbesondere wenn es um therapeutische Massnahmen geht, die ihm angeraten werden.
Regeste (fr):
- Art. 12 -12ter LAMA.
- De l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage, s'agissant notamment de mesures thérapeutiques qui lui sont conseillées.
Regesto (it):
- Art. 12-12ter LAMI.
- Del dovere dell'assicurato di ridurre il danno alla salute, quando gli sono consigliati provvedimenti terapeutici.
Sachverhalt ab Seite 176
BGE 105 V 176 S. 176
A.- Victoria Lopez, née en 1943, décédée le 4 juillet 1978 après avoir été mariée à Francisco Honrado, était assurée de son vivant auprès de la Caisse-maladie de la Société suisse des hôteliers (Caisse Hotela) pour les soins médicaux et pour une indemnité journalière. Atteinte d'une grave affection cardiaque, elle dut cesser totalement le travail le 10 septembre 1975 pour ne jamais le reprendre. La caisse précitée lui versa l'indemnité assurée jusqu'au 30 avril 1976. Elle refusa de le faire au-delà de cette date, invoquant l'attitude de la prénommée, qui n'entendait alors pas se soumettre à une opération qu'elle jugeait trop dangereuse et trop aléatoire. La caisse précitée ne rendit pas de décision formelle dans ce sens; elle informa l'intéressée de ses intentions par simple lettre du 14 mai 1976, confirmée le 23 août 1976 après que l'intéressée eut été examinée par le professeur R.
B.- Victoria Lopez protesta le 15 décembre 1976 auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud contre la suspension de son droit aux indemnités journalières. Elle soutenait qu'on ne pouvait pas sanctionner ainsi son refus de se soumettre à une intervention chirurgicale telle que celle qui lui avait été conseillée (remplacement de la valve aortique par
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une prothèse; ouverture du rétrécissement mitral ou même remplacement de la valve mitrale en cas d'atteinte trop grave; mise en place éventuelle d'une prothèse supplémentaire en raison d'une lésion tricuspidienne secondaire). Après avoir pris l'avis du professeur R. qui estimait qu'en juillet 1976 l'opération susmentionnée comportait un risque d'échec ne dépassant "guère 4% et encore" et qu'elle présentait 20 à 40% de chances pour une reprise complète du travail ainsi que 70 à 90% de chances pour une reprise à quelque 50%, le Tribunal des assurances du canton de Vaud entra en matière et admit partiellement le recours le 13 avril 1978: il reconnut à l'intéressée le droit aux pleines indemnités jusqu'au 31 décembre 1976, et aux indemnités réduites de 50% dès le 1er janvier 1977. Les premiers juges ont considéré en bref: qu'un refus ou une réduction des prestations peuvent être opposés à un assuré qui n'entend pas se prêter à une opération à laquelle on peut raisonnablement exiger qu'il se soumette, cela même en l'absence de disposition statutaire le prévoyant expressément, en application du principe général du droit des assurances qui prescrit au lésé de contribuer à l'atténuation du dommage; que l'intervention chirurgicale conseillée ne présentait qu'un risque "faible à modéré", en juillet 1976, et était par conséquent exigible au regard du résultat attendu de cette opération; que, si celle-ci avait été effectuée, l'assurée n'aurait de toute façon pas pu travailler jusqu'à la fin de 1976; que, dès le 1er juillet 1977, on pouvait tenir pour vraisemblable que l'intéressée n'aurait pu exercer qu'une activité de 50%, l'octroi dès cette date de prestations réduites dans cette mesure apparaissant par conséquent équitable.
C.- Francisco Honrado a interjeté recours de droit administratif le 19 septembre 1978, après le décès de son épouse. Il conclut au paiement des indemnités non réduites dès février 1978, alléguant que sa femme avait accepté à cette époque de se faire opérer, comme l'établissait le fait qu'elle avait subi des examens préparatoires en mars 1978 déjà. La caisse intimée conclut au rejet du recours, que l'Office fédéral des assurances sociales propose en revanche d'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. L'assurée étant décédée, c'est son mari qui a interjeté recours de droit administratif. Il était légitimé à le faire dans
BGE 105 V 176 S. 178
l'intérêt pécuniaire de la succession (cf. ATF 99 V 58, ainsi que p. ex. l'arrêt du 24 mai 1978 en la cause Zuliani).
2. Le premier titre de la LAMA ne contient aucune disposition enjoignant aux assurés de se soumettre à une mesure thérapeutique apte à réduire le dommage assuré (p. ex. une opération de nature à rendre inutile la poursuite d'un traitement ambulatoire ou à permettre une reprise de l'activité lucrative). Or il s'agit là, comme le relèvent les premiers juges, d'un principe essentiel du droit des assurances, rappelé parfois expressément par la loi: les art. 10 al. 2
SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 10 Inizio ed estinzione del diritto - 1 Il diritto ai provvedimenti di reinserimento per preparare all'integrazione professionale e ai provvedimenti professionali nasce al più presto al momento in cui l'assicurato rivendica il diritto alle prestazioni conformemente all'articolo 29 capoverso 1 LPGA107. |
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1 | Il diritto ai provvedimenti di reinserimento per preparare all'integrazione professionale e ai provvedimenti professionali nasce al più presto al momento in cui l'assicurato rivendica il diritto alle prestazioni conformemente all'articolo 29 capoverso 1 LPGA107. |
2 | Il diritto agli altri provvedimenti d'integrazione e ai provvedimenti di reintegrazione di cui all'articolo 8a nasce non appena i provvedimenti sono opportuni considerati l'età e lo stato di salute dell'assicurato.108 |
3 | Il diritto si estingue nel momento in cui l'assicurato anticipa la riscossione della totalità della rendita di vecchiaia in virtù dell'articolo 40 capoverso 1 LAVS109, ma al più tardi alla fine del mese in cui raggiunge l'età di riferimento secondo l'articolo 21 capoverso 1 LAVS.110 |
SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 31 |
SR 833.1 Legge federale del 19 giugno 1992 sull'assicurazione militare (LAM) LAM Art. 18 Obbligo di sottoporsi a una cura - 1 ...56 |
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1 | ...56 |
2 | Sono considerati ragionevolmente esigibili ai sensi dell'articolo 21 capoverso 4 e dell'articolo 43 capoverso 2 LPGA57, in particolare, i provvedimenti sanitari necessari per scopi diagnostici o che promettono con grande probabilità un miglioramento notevole.58 |
3 | In caso di rifiuto di provvedimenti sanitari ragionevolmente esigibili destinati all'accertamento diagnostico, l'assicurazione militare è responsabile unicamente se è provato con probabilità preponderante che l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio (art. 6). |
4 | L'assicurato che rifiuta di sottoporsi a provvedimenti sanitari terapeutici ragionevolmente esigibili ha diritto unicamente alle prestazioni che avrebbero ancora dovuto essergli versate se tali provvedimenti fossero stati applicati. |
5 | ...59 |
6 | L'assicurazione militare sopporta il rischio di tutti i provvedimenti sanitari. |
SR 833.1 Legge federale del 19 giugno 1992 sull'assicurazione militare (LAM) LAM Art. 18 Obbligo di sottoporsi a una cura - 1 ...56 |
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2 | Sono considerati ragionevolmente esigibili ai sensi dell'articolo 21 capoverso 4 e dell'articolo 43 capoverso 2 LPGA57, in particolare, i provvedimenti sanitari necessari per scopi diagnostici o che promettono con grande probabilità un miglioramento notevole.58 |
3 | In caso di rifiuto di provvedimenti sanitari ragionevolmente esigibili destinati all'accertamento diagnostico, l'assicurazione militare è responsabile unicamente se è provato con probabilità preponderante che l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio (art. 6). |
4 | L'assicurato che rifiuta di sottoporsi a provvedimenti sanitari terapeutici ragionevolmente esigibili ha diritto unicamente alle prestazioni che avrebbero ancora dovuto essergli versate se tali provvedimenti fossero stati applicati. |
5 | ...59 |
6 | L'assicurazione militare sopporta il rischio di tutti i provvedimenti sanitari. |
SR 833.1 Legge federale del 19 giugno 1992 sull'assicurazione militare (LAM) LAM Art. 39 Rimborso di altre spese - 1 Possono essere concessi sussidi alle spese per gli abiti da lavoro e gli attrezzi personali dovute all'avvio di un'attività lucrativa dipendente. |
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1 | Possono essere concessi sussidi alle spese per gli abiti da lavoro e gli attrezzi personali dovute all'avvio di un'attività lucrativa dipendente. |
2 | L'assicurazione militare assume le spese di trasporto connesse con il trasloco, se l'assicurato deve trasferire il proprio domicilio in seguito a un mutamento del luogo di lavoro dovuto all'invalidità. |
3 | Con riserva della consegna di mezzi ausiliari (art. 21), l'assicurato ha diritto al rimborso delle spese supplementari, causate dall'invalidità, per recarsi al lavoro o tornare dal medesimo ovvero per l'esercizio della professione. |
SR 833.1 Legge federale del 19 giugno 1992 sull'assicurazione militare (LAM) LAM Art. 39 Rimborso di altre spese - 1 Possono essere concessi sussidi alle spese per gli abiti da lavoro e gli attrezzi personali dovute all'avvio di un'attività lucrativa dipendente. |
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1 | Possono essere concessi sussidi alle spese per gli abiti da lavoro e gli attrezzi personali dovute all'avvio di un'attività lucrativa dipendente. |
2 | L'assicurazione militare assume le spese di trasporto connesse con il trasloco, se l'assicurato deve trasferire il proprio domicilio in seguito a un mutamento del luogo di lavoro dovuto all'invalidità. |
3 | Con riserva della consegna di mezzi ausiliari (art. 21), l'assicurato ha diritto al rimborso delle spese supplementari, causate dall'invalidità, per recarsi al lavoro o tornare dal medesimo ovvero per l'esercizio della professione. |
3. Il faut dès lors examiner si l'on pouvait exiger de l'assurée qu'elle se soumît à l'intervention chirurgicale qui lui avait été proposée en 1976 et comportait, en juillet de cette année, un risque opératoire que le professeur R. estimait "à 4% et encore". Or, dans d'autres domaines des assurances sociales, le
BGE 105 V 176 S. 179
Tribunal fédéral des assurances a déjà eu l'occasion de juger que l'on ne pouvait pas imposer à un assuré une opération présentant un danger de mort (ATFA 1945 p. 147, en matière d'assurance militaire). Plus récemment, il a considéré que n'était pas exigible l'opération d'une hernie médicalement indiquée, alors qu'une précédente intervention de même nature avait entraîné chez le patient deux embolies pulmonaires dangereuses pour sa vie (ATFA 1965 p. 35, en matière d'assurance-invalidité; cf. art. 31 al. 2
SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 31 |
SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 31 |
SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 31 |
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours est admis et le jugement cantonal, réformé dans le sens que l'assurée a eu droit, de son vivant, aux prestations non réduites de la caisse au-delà du 31 décembre 1976, conformément aux considérants.