Urteilskopf

105 V 176

41. Arrêt du 8 octobre 1979 dans la cause Honrado contre Caisse-maladie et accidents de la Société suisse des hôteliers "Hotela" et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):

Art. 12-12ter KUVG. Zur Pflicht des Versicherten, den Gesundheitsschaden zu vermindern, insbesondere wenn es um therapeutische Massnahmen geht, die ihm angeraten werden.

Regeste (fr):

Art. 12 -12ter LAMA. De l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage, s'agissant notamment de mesures thérapeutiques qui lui sont conseillées.

Regesto (it):

Art. 12-12ter LAMI. Del dovere dell'assicurato di ridurre il danno alla salute, quando gli sono consigliati provvedimenti terapeutici.

Sachverhalt ab Seite 176

BGE 105 V 176 S. 176

A.- Victoria Lopez, née en 1943, décédée le 4 juillet 1978 après avoir été mariée à Francisco Honrado, était assurée de son vivant auprès de la Caisse-maladie de la Société suisse des hôteliers (Caisse Hotela) pour les soins médicaux et pour une indemnité journalière. Atteinte d'une grave affection cardiaque, elle dut cesser totalement le travail le 10 septembre 1975 pour ne jamais le reprendre. La caisse précitée lui versa l'indemnité assurée jusqu'au 30 avril 1976. Elle refusa de le faire au-delà de cette date, invoquant l'attitude de la prénommée, qui n'entendait alors pas se soumettre à une opération qu'elle jugeait trop dangereuse et trop aléatoire. La caisse précitée ne rendit pas de décision formelle dans ce sens; elle informa l'intéressée de ses intentions par simple lettre du 14 mai 1976, confirmée le 23 août 1976 après que l'intéressée eut été examinée par le professeur R.
B.- Victoria Lopez protesta le 15 décembre 1976 auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud contre la suspension de son droit aux indemnités journalières. Elle soutenait qu'on ne pouvait pas sanctionner ainsi son refus de se soumettre à une intervention chirurgicale telle que celle qui lui avait été conseillée (remplacement de la valve aortique par
BGE 105 V 176 S. 177

une prothèse; ouverture du rétrécissement mitral ou même remplacement de la valve mitrale en cas d'atteinte trop grave; mise en place éventuelle d'une prothèse supplémentaire en raison d'une lésion tricuspidienne secondaire). Après avoir pris l'avis du professeur R. qui estimait qu'en juillet 1976 l'opération susmentionnée comportait un risque d'échec ne dépassant "guère 4% et encore" et qu'elle présentait 20 à 40% de chances pour une reprise complète du travail ainsi que 70 à 90% de chances pour une reprise à quelque 50%, le Tribunal des assurances du canton de Vaud entra en matière et admit partiellement le recours le 13 avril 1978: il reconnut à l'intéressée le droit aux pleines indemnités jusqu'au 31 décembre 1976, et aux indemnités réduites de 50% dès le 1er janvier 1977. Les premiers juges ont considéré en bref: qu'un refus ou une réduction des prestations peuvent être opposés à un assuré qui n'entend pas se prêter à une opération à laquelle on peut raisonnablement exiger qu'il se soumette, cela même en l'absence de disposition statutaire le prévoyant expressément, en application du principe général du droit des assurances qui prescrit au lésé de contribuer à l'atténuation du dommage; que l'intervention chirurgicale conseillée ne présentait qu'un risque "faible à modéré", en juillet 1976, et était par conséquent exigible au regard du résultat attendu de cette opération; que, si celle-ci avait été effectuée, l'assurée n'aurait de toute façon pas pu travailler jusqu'à la fin de 1976; que, dès le 1er juillet 1977, on pouvait tenir pour vraisemblable que l'intéressée n'aurait pu exercer qu'une activité de 50%, l'octroi dès cette date de prestations réduites dans cette mesure apparaissant par conséquent équitable.
C.- Francisco Honrado a interjeté recours de droit administratif le 19 septembre 1978, après le décès de son épouse. Il conclut au paiement des indemnités non réduites dès février 1978, alléguant que sa femme avait accepté à cette époque de se faire opérer, comme l'établissait le fait qu'elle avait subi des examens préparatoires en mars 1978 déjà. La caisse intimée conclut au rejet du recours, que l'Office fédéral des assurances sociales propose en revanche d'admettre.
Erwägungen

Considérant en droit:

1. L'assurée étant décédée, c'est son mari qui a interjeté recours de droit administratif. Il était légitimé à le faire dans
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l'intérêt pécuniaire de la succession (cf. ATF 99 V 58, ainsi que p. ex. l'arrêt du 24 mai 1978 en la cause Zuliani).

2. Le premier titre de la LAMA ne contient aucune disposition enjoignant aux assurés de se soumettre à une mesure thérapeutique apte à réduire le dommage assuré (p. ex. une opération de nature à rendre inutile la poursuite d'un traitement ambulatoire ou à permettre une reprise de l'activité lucrative). Or il s'agit là, comme le relèvent les premiers juges, d'un principe essentiel du droit des assurances, rappelé parfois expressément par la loi: les art. 10 al. 2
SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
IVG Art. 10 Beginn und Ende des Anspruchs
1    Der Anspruch auf Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung sowie auf Massnahmen beruflicher Art entsteht frühestens im Zeitpunkt der Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Artikel 29 Absatz 1 ATSG82.
2    Der Anspruch auf die übrigen Eingliederungsmassnahmen und die Massnahmen zur Wiedereingliederung nach Artikel 8a entsteht, sobald die Massnahmen im Hinblick auf Alter und Gesundheitszustand der versicherten Person angezeigt sind.83
3    Der Anspruch erlischt spätestens am Ende des Monats, in welchem die versicherte Person vom Rentenvorbezug nach Artikel 40 Absatz 1 AHVG84 Gebrauch macht oder in welchem sie das Rentenalter erreicht.
et 31 al. 1
SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
IVG Art. 31 Herabsetzung oder Aufhebung der Rente
1    Kann eine rentenberechtigte Person neu ein Erwerbseinkommen erzielen oder ein bestehendes Erwerbseinkommen erhöhen, so wird die Rente nur dann im Sinne von Artikel 17 Absatz 1 ATSG173 revidiert, wenn die Einkommensverbesserung jährlich mehr als 1500 Franken beträgt.
2    ...174
LAI prescrivent à l'ayant-droit de faciliter toutes les mesures prises en vue de sa réadaptation à la vie professionnelle, voire de tenter d'améliorer sa capacité de gain de sa propre initiative; les art. 18 al. 3
SR 833.1 Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über die Militärversicherung (MVG)
MVG Art. 18 Behandlungspflicht
1    ...54
2    Zumutbar im Sinne von Ar­tikel 21 Absatz 4 und Ar­tikel 43 Absatz 2 ATSG55 ist eine medizini­sche Mass­nahme na­mentlich, wenn sie zu dia­gnostischen Zwec­ken nötig ist oder mit hoher Wahr­scheinlich­keit eine erhebliche Besserung ver­spricht.56
3    Lehnt der Versicherte eine zumutbare diagnostische medizinische Massnahme ab, so haftet die Militärversicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit über­wie­gender Wahrscheinlichkeit während des Dienstes verursacht oder verschlimmert worden ist (Art. 6).
4    Weigert sich der Versicherte, eine zumutbare therapeutische medizinische Mass­nahme durchführen zu lassen, so werden nur jene Leistungen ausgerichtet, welche noch hätten entrichtet werden müssen, wenn die Massnahme angewandt worden wäre.
5    ...57
6    Die Militärversicherung trägt das Risiko aller medizinischen Massnahmen.
et 4
SR 833.1 Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über die Militärversicherung (MVG)
MVG Art. 18 Behandlungspflicht
1    ...54
2    Zumutbar im Sinne von Ar­tikel 21 Absatz 4 und Ar­tikel 43 Absatz 2 ATSG55 ist eine medizini­sche Mass­nahme na­mentlich, wenn sie zu dia­gnostischen Zwec­ken nötig ist oder mit hoher Wahr­scheinlich­keit eine erhebliche Besserung ver­spricht.56
3    Lehnt der Versicherte eine zumutbare diagnostische medizinische Massnahme ab, so haftet die Militärversicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit über­wie­gender Wahrscheinlichkeit während des Dienstes verursacht oder verschlimmert worden ist (Art. 6).
4    Weigert sich der Versicherte, eine zumutbare therapeutische medizinische Mass­nahme durchführen zu lassen, so werden nur jene Leistungen ausgerichtet, welche noch hätten entrichtet werden müssen, wenn die Massnahme angewandt worden wäre.
5    ...57
6    Die Militärversicherung trägt das Risiko aller medizinischen Massnahmen.
ainsi que 39 al. 4
SR 833.1 Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über die Militärversicherung (MVG)
MVG Art. 39 Weiterer Kostenersatz
1    An die mit der Aufnahme einer unselbständigen Erwerbstätigkeit verbundenen Kos­ten für Berufskleider und persönliche Werkzeuge können Beiträge gewährt wer­den.
2    Muss ein Versicherter infolge invaliditätsbedingten Wechsels des Arbeitsplatzes seinen Wohnsitz verlegen, so übernimmt die Militärversicherung die Transport­­kosten für den Umzug.
3    Der Versicherte hat unter Vorbehalt der Hilfsmittelleistungen (Art. 21) Anspruch auf Ersatz invaliditätsbedingter Mehrkosten für den Arbeitsweg oder für die Berufs­ausübung.
LAM permettent d'exiger d'un patient militaire qu'il se soumette à une intervention apte à entraîner une amélioration notable, ou qu'il accepte un changement d'activité propre à améliorer notablement sa capacité de gain; dans l'assurance-chômage, l'assuré a l'obligation de faire son possible pour trouver par lui-même une activité convenable et d'accepter une telle activité que lui propose l'Office du travail (art. 29 al. 1 let. e
SR 833.1 Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über die Militärversicherung (MVG)
MVG Art. 39 Weiterer Kostenersatz
1    An die mit der Aufnahme einer unselbständigen Erwerbstätigkeit verbundenen Kos­ten für Berufskleider und persönliche Werkzeuge können Beiträge gewährt wer­den.
2    Muss ein Versicherter infolge invaliditätsbedingten Wechsels des Arbeitsplatzes seinen Wohnsitz verlegen, so übernimmt die Militärversicherung die Transport­­kosten für den Umzug.
3    Der Versicherte hat unter Vorbehalt der Hilfsmittelleistungen (Art. 21) Anspruch auf Ersatz invaliditätsbedingter Mehrkosten für den Arbeitsweg oder für die Berufs­ausübung.
et f LAC). Par ailleurs, MAURER (Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2e édition, 1963, p. 198, note 74a en particulier) admet que ce principe trouve son application dans l'assurance-accidents obligatoire également. Il ne saurait en aller autrement dans l'assurance-maladie, cela même si les dispositions internes d'une caisse ne contiennent aucune règle dans ce sens. La Cour de céans a du reste déjà jugé que certains principes fondamentaux de l'assurance s'imposent aux caisses quelle que soit la teneur de leurs statuts (voir p. ex. ATF 98 V 8, 144, RJAM 1977 No 285, p. 83, en matière de sanctions; ATFA 1967 p. 123, 1968 p. 5, ATF 96 V 8, RJAM 1971 No 113, p. 225, en matière de réserves en cours d'affiliation; RJAM 1973 No 174, p. 126, en matière de compensation; ATFA 1967 p. 5, ATF 101 V 225, RJAM 1971 No 98, p. 123, 1973 No 178, p. 157, 1976 No 252, p. 115, en matière de restitution de l'indu).
3. Il faut dès lors examiner si l'on pouvait exiger de l'assurée qu'elle se soumît à l'intervention chirurgicale qui lui avait été proposée en 1976 et comportait, en juillet de cette année, un risque opératoire que le professeur R. estimait "à 4% et encore". Or, dans d'autres domaines des assurances sociales, le
BGE 105 V 176 S. 179

Tribunal fédéral des assurances a déjà eu l'occasion de juger que l'on ne pouvait pas imposer à un assuré une opération présentant un danger de mort (ATFA 1945 p. 147, en matière d'assurance militaire). Plus récemment, il a considéré que n'était pas exigible l'opération d'une hernie médicalement indiquée, alors qu'une précédente intervention de même nature avait entraîné chez le patient deux embolies pulmonaires dangereuses pour sa vie (ATFA 1965 p. 35, en matière d'assurance-invalidité; cf. art. 31 al. 2
SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
IVG Art. 31 Herabsetzung oder Aufhebung der Rente
1    Kann eine rentenberechtigte Person neu ein Erwerbseinkommen erzielen oder ein bestehendes Erwerbseinkommen erhöhen, so wird die Rente nur dann im Sinne von Artikel 17 Absatz 1 ATSG173 revidiert, wenn die Einkommensverbesserung jährlich mehr als 1500 Franken beträgt.
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LAI, selon lequel des mesures qui impliquent un risque pour la vie ou la santé ne sont pas raisonnablement exigibles). Dans l'assurance-accidents, MAURER (op. cit., p. 198, en particulier note 75) admet que l'assuré doit se soumettre à une intervention qui, selon l'expérience, n'offre pas de difficultés, ne présente pas un danger pour la vie, entraînera avec certitude ou grande vraisemblance la guérison totale ou une amélioration importante de l'affection et, par là, un accroissement notable de la capacité de gain, et enfin ne provoque pas de souffrances excessives. On ne peut qu'appliquer ces critères dans le domaine de l'assurance-maladie aussi. Ils conduisent à nier en l'occurrence le caractère exigible de l'opération conseillée à l'assurée, opération dont la gravité, malgré les chances de réussite retenues par le professeur R., est généralement reconnue et dont on ne saurait dire qu'elle n'implique, même faite dans de bonnes conditions, aucun danger pour la vie du patient. Dans ces circonstances, il y a lieu d'admettre le recours et d'ordonner le versement de l'indemnité journalière non réduite au-delà du 31 décembre 1976 (et non pas seulement dès le 1er février 1978, comme le demande le recourant; cf. art. 132 let. c
SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
IVG Art. 31 Herabsetzung oder Aufhebung der Rente
1    Kann eine rentenberechtigte Person neu ein Erwerbseinkommen erzielen oder ein bestehendes Erwerbseinkommen erhöhen, so wird die Rente nur dann im Sinne von Artikel 17 Absatz 1 ATSG173 revidiert, wenn die Einkommensverbesserung jährlich mehr als 1500 Franken beträgt.
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OJ), sans qu'il soit nécessaire d'examiner encore si les probabilités de récupération de la capacité de travail et de gain eussent permis elles aussi d'imposer la mesure recommandée à l'assurée. Il incombera à la caisse de rendre une nouvelle décision chiffrant les prestations encore dues, au regard notamment de l'art. 12bis al. 3
SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
IVG Art. 31 Herabsetzung oder Aufhebung der Rente
1    Kann eine rentenberechtigte Person neu ein Erwerbseinkommen erzielen oder ein bestehendes Erwerbseinkommen erhöhen, so wird die Rente nur dann im Sinne von Artikel 17 Absatz 1 ATSG173 revidiert, wenn die Einkommensverbesserung jährlich mehr als 1500 Franken beträgt.
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LAMA.

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours est admis et le jugement cantonal, réformé dans le sens que l'assurée a eu droit, de son vivant, aux prestations non réduites de la caisse au-delà du 31 décembre 1976, conformément aux considérants.
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : 105 V 176
Date : 08. Oktober 1979
Publié : 31. Dezember 1979
Tribunal : Bundesgericht
Statut : 105 V 176
Domaine : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Regeste : Art. 12-12ter KUVG. Zur Pflicht des Versicherten, den Gesundheitsschaden zu vermindern, insbesondere wenn es um therapeutische


Répertoire des lois
LAC: 29
LAI: 10 
SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI)
LAI Art. 10 Naissance et extinction du droit
1    Le droit aux mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle et aux mesures d'ordre professionnel prend naissance au plus tôt au moment où l'assuré fait valoir son droit aux prestations conformément à l'art. 29, al. 1, LPGA81.
2    Le droit aux autres mesures de réadaptation et aux mesures de nouvelle réadaptation au sens de l'art. 8a prend naissance dès qu'elles sont indiquées en raison de l'âge et de l'état de santé de l'assuré.82
3    Le droit s'éteint au plus tard à la fin du mois pendant lequel l'assuré a fait usage de son droit de percevoir une rente anticipée, conformément à l'art. 40, al. 1, LAVS83, ou à la fin du mois au cours duquel il a atteint l'âge de la retraite.
31
SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI)
LAI Art. 31 Réduction ou suppression de la rente
1    Si un assuré ayant droit à une rente perçoit un nouveau revenu ou que son revenu existant augmente, sa rente n'est révisée conformément à l'art. 17, al. 1, LPGA173 que si l'amélioration du revenu dépasse 1500 francs par an.
2    ...174
LAM: 18 
SR 833.1 Loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)
LAM Art. 18 Obligation de se soumettre à un traitement
1    ...53
2    Des mesures médicales sont raisonnablement exigibles au sens des art. 21, al. 4, et art. 43, al. 2, LPGA54 notamment lorsqu'elles sont nécessaires pour établir le diag­nostic ou qu'elles permettent d'espérer avec un haut degré de vraisemblance une amélioration notable.55
3    En cas de refus de mesures médicales raisonnablement exigibles destinées à établir le diagnostic, l'assurance militaire n'est responsable que s'il est prouvé au degré de vraisemblance prépondérante que l'affection a été causée ou aggravée pendant le service (art. 6).
4    L'assuré qui refuse de se soumettre à des mesures thérapeutiques médicales rai­son­nablement exigibles n'a droit qu'aux prestations qui lui seraient revenues si ces mesures avaient été appliquées.
5    ...56
6    L'assurance militaire supporte le risque de toutes les mesures médicales.
39
SR 833.1 Loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)
LAM Art. 39 Remboursement d'autres frais
1    Des contributions peuvent être accordées à l'assuré qui commence une activité lucrative dépendante et qui, pour ce faire, a besoin de vêtements de travail et d'outils personnels.
2    Si, du fait d'un changement du lieu de travail dû à son invalidité, l'assuré doit transférer son domicile, l'assurance militaire prend en charge les frais de transport liés au déménagement.
3    Sous réserve de la remise de moyens auxiliaires (art. 21), l'assuré a droit au rem­boursement des frais supplémentaires dus à son invalidité, pour se rendre au travail et en revenir ou pour exercer sa profession.
LAMA: 12  12bis  12ter
OJ: 132
Répertoire ATF
101-V-225 • 105-V-176 • 96-V-8 • 98-V-8 • 99-V-58
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
indemnité journalière • vaud • tribunal des assurances • recours de droit administratif • tribunal fédéral des assurances • droit des assurances • examinateur • décision • danger de mort • preuve facilitée • aa • bénéfice • titre • prestation • nouvelles • office du travail • activité lucrative • indu • soins médicaux • ayant droit
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